Confesando (y previniendo) nuestros errores.

" Uno de las mayores daños que se producen en la asistencia sanitaria no está dado por los errores que se cometen sino el hecho de que no se reconocen, se niegan ,se descartan, se ocultan o se investigan de manera tal que los pacientes o sus familiares pueden pasar muchos años buscando la verdad, la responsabilidad y la disculpa.” 1

Posiblemente dentro de unos años los especialistas  abundarán en artículos preguntando cómo era posible que los médicos (y las instituciones por añadidura) practicaran una sistemática política de ocultamiento frente a lo que eufemísticamente se ha dado en llamar  unanticipated outcomes,

No es un hecho del cual podremos sentirnos orgullosos.

El colectivo médico fue históricamente reacio a hablar libremente sobre errores o maniobras que podrían haber perjudicado a los pacientes,práctica que  se ha ejercido y mantenido de manera implícita y explicita  mediante el currículo oculto, las decisiones de los administradores de riesgo en los hospitales, las compañías de seguros.

La necesidad de transparencia ha llegado en la última década de la mano del informe del Instituto de Medicina  que habló públicamente de los errores, se admitió que no solo causaban muchas muertes.sino que esos errores eran evitables.

Paralelamente grupos de pacientes, asociaciones civiles que  reclamaban justicia y transparencia,  dieron lugar a la formación de organizaciones  como Sorry Works en EEUU,o  Being Open en Gran Bretaña

En el año 2001 la Joint Commission incluyó  este reconocimiento del error como una de las condiciones para la acreditación y en  2006 el National Quality Forum adhiere a esta propuesta requiriendo que las instituciones creen un entorno favorable  para ello.

 En el año 2014 en Inglaterra se promulgó la ley de Duty of Candour que impone la obligación de informar honestamente sobre un hecho adverso.

En  México la Ley General de Salud, incluye la obligación de dar información suficiente, oportuna y veraz a los pacientes. Es además un Derecho General de los Pacientes. 

En algunos estados de EEUU y Canadá existe la obligación legal de dar información veraz. Si bien no hay una ley general , universal al respecto muchos hospitales  ven con buenos ojos estas iniciativas porque una disculpa oportuna y un arreglo económico a puertas cerradas puede ser  más conveniente que un largo proceso judicial  

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La atribución el error a un único responsable es difícil: generalmente se trata de problemas sistémicos que ponen de manifiesto las fallas organizacionales de la institución..

Si revisamos algunos de los casos que tuvieron mayor repercusión mediática descubrimos: que en  el caso de Libby Zion el consultante dio indicaciones telefónicas sin ver a la paciente, uno de los residentes estaba agotado y se fue a dormir pasada la medianoche, la otra residente estuvo atendiendo las múltiples consultas del hospital ..y las enfermeras que la vigilaban no se percataron que la paciente estaba  en coma...Jossie King, una pequeña internada por quemaduras falleció a causa de la incoordinación entre servicios después que salió del CTI. Rory Stauton, recientemente fallecido por sepsis no fue diagnosticado al inicio por su pediatra, ni por los médicos de emergencia, amén de haberse perdido el examen solicitado: hemograma con leucocitosis....Son evidentemente fallas atribuibles a la cultura organizacional de cada institución.

Pero ¿qué sucede cuando el error se ha cometido a nivel individual, un error de diagnóstico, de medicación? Estamos dispuestos a reconocer que podemos cometer errores. ¿O es algo que sólo   sucede a los demás?

Richard  Smith el revoltoso ex editor del BMJ lo expresó rotundamente:  “Cada doctor que practica la medicina ha cometido errores. Algunos han cometido errores importantes que han llevado a la muerte a un paciente. Es parte de “ser un doctor “y no es en absoluto fácil “

No podemos manejar correctamente la admisión de un error si no comprendemos por qué lo hemos cometido.

 La enseñanza curricular no nos enseña sobre la naturaleza de los errores.

La formación recibida a lo largo de la carrera refuerza la necesidad, la obligación de ser infalible. Da pocas oportunidades a la duda, y no enseña por qué se cometen errores, ni a reconocer, nuestras fallas ni las fallas del sistema 

Hace más de 30 años un médico David Hilfiker 2 publicó en el New England Journal of Medicine  lo que debe ser la primera   pública  admisión de errores: Facing our Mistakes en  que señala inevitabilidad de cometer errores, el sufrimiento que ello implica para el médico y la  intrínseca inhabilidad para enfrentarlo. Hilfiker describe las causas: depender de un solo examen,  conocimiento insuficiente, descuido, o failure of will un término que implica el no hacer algo que debemos por cansancio   , distracción o apuro.

La identificación de los errores producidos por fallas en  los automatismos permitió comprender muchos de los accidentes en la salud: la confusión de medicamentos de nombres similares, la administración de sustancias por las vías equivocadas, 

Estos actos automáticos como la ceguera de la atención, los automatismos involuntarios son imposibles de predecir ,pueden presentarse en cualquier momento y en  las mejores personas que no  pueden explicar lo que pasó y no tienen  “excusa” legal

El reconocimiento de estos hecho dio lugar al establecimiento de sistemas mas seguros: las conexiones de gases de anestesia, la separación de las sustancias peligrosas del botiquín  y la lucha sin fin para que las industrias cambien el aspecto y el nombre de medicamentos de muy diferente función y muy similar empaque,

Los errores por fallas en el conocimiento y en la adquisición de habilidades ponen en evidencia las fallas de los sistemas educativos o de la organización de las instituciones. Lecciones  que aun no parecen haberse aprendido cuando vemos que residentes en  formación están a cargo de guardias prolongadas y de control de pacientes graves, inhibidos de llamar a sus superiores…

Como enfrentamos el error

Como dijimos al inicio es fundamental reconocer por què lo cometimos

Veamos algunos ejemplos

El médico ha estado tratando a un niño por un dolor abdominal que atribuyó a una gastroenteritis, en momentos en que había una epidemia,. Lo controla durante tres días sin que el niño mejore y la madre no lo trae de nuevo a la consulta, Una semana después le encuentra en el hospital. La madre le increpa que su hijo fue operado por una apendicitis evolucionada  que no supo diagnosticar a tiempo, ¿Cómo se siente?

John Banja profesor de ética lo describe como una mezcla de varios sentimientos: la necesidad fisiológica de  auto conservación, miedo de admitir el error que dañó a alguien, miedo a la reacción del paciente, miedo de perder el trabajo, miedo por la posibilidad de un juicio  de mala praxis, por la censura, miedo  a la publicidad negativa, a la desaprobación de sus colegas

. El que ha cometido un error claramente atribuible a su desempeño no puede evitar estos sentimientos..esto no puede ser..que he hecho,, por qué?

Y por lo tanto en ese momento no está en condiciones psicológicas adecuadas para dar una respuesta coherente.

 Se enfrenta, de manera inesperada a un familiar que le increpa visiblemente enojada su error de diagnóstico. 

¿Cómo reacciona?

Varias posibilidades-ninguna de ellas moralmente aceptable,

*Rechazar el error:-Cuando vi a su hijo seguramente no tenia apendicitis

*Echar la culpa a la víctima.-Debía tener el apéndice mal ubicado…

*Minimizar los resultados- Lo que importa es que ahora está bien

*Arrojar sospechas sobre el otro técnico: Me gustaría ver la anatomía patológica.

Si el medico reflexionara  sobre lo que  causo que el diagnostico no se hiciera de manera adecuada verìa que

*Su diagnòstico inicial surgió por disponibilidad heurística-tendencia a afirmarse en los mas prevalente, o en experiencias recientes,

Lo mantuvo, por otra CDA: anclaje: una vez que se hace el diagnosticoo la investigaciòn se cierra, 

A esto el podemos agregar la  búsqueda de informaciòn que confirme la hipótesis, un coprociultivo, una leucocitosis.

Nuestro medico fue vìctima de un razonamiento enmarcado en la CDR::

No se preguntò en ningún momento ¿Que otra cosa puede ser?

¿Que ha de responder a la madre, una vez comprendido el proceso que le llevò al error?

-Reconocerlo  

Aaron  Lazare, psiquiatra e investigador es posiblemente quien mas ha aportado al tema. Describe los cuatro componentes irremplazables de la disculpa:

1-Reconocer lo sucedido de manera completa

Señora, cuanto lamento que si bien vi a su hijo durante tres días, siempre pensé que tenia una infección intestinal debido ..

2-Explicación:teniendo en cuenta que no pueden agravar lo sucedido.. (su niño era muy difícil de examinar) No debe responsabilizarse al paciente sino aceptar la parte que nos corresponde. No me pareció que fuera un cuadro quirúrgico .lo que fue evidentemente un error de mi parte

3 Expresar remordimiento,(-honda sensación de pena ).y humildad.

Lamento mucho mi error.

Jamas mostrase arrogante; en todos los años de mi brillante carrera jamás cometi un error

4. Reparación: de acuerdo a cada caso -Digame en que puedo ayudarles..-

Un elemento muy importante esta dado por la relación que se había establecido previamente: si la familia o el paciente expresaron alguna duda y no fueron atendidos, si se percibió que la atención había sido insuficiente en algún aspecto.El no tomar en serio las preocupaciones del paciente hacen que la comunicación en el futuro sea más difícil .Los pacientes esperan una anamnesis completa, que se oigan sus inquietudes, que el examen físico sea completo. Si algo de esto ha fallado se le reprochará amargamente: le dije que estaba haciendo fiebre..que no se podía ir a casa,

Veamos otro caso

El cirujano operó   a un paciente complicado, que había consultado a lo largo de varios días sin que los diferentes médicos dieran  un diagnóstico preciso. 

Los familiares estaban sumamente enojados por la calidad de la atención y se lo manifestaron ruidosamente al cirujano,

La intervención fue complicada pero se llevó a cabo de manera correcta

.Se hizo como de costumbre el recuento del material blanco, por la instrumentista y la circulante. Sin embargo la evolución no era buena y una TC de control encontró una compresa en el abdomen,

El cirujano había confiado en el recuento de su equipo, pero dada la intervención y el estado inflamatorio de las vísceras no completo la exploración que habitualmente efectuaba después de la cirugía

Ahora enfrentaba un never event un error considerado imperdonable del que  era  responsable ante una familia hostil. y plantear además la necesidad de reintervenirlo

Disculpa:

 Reconocer lo sucedido de manera completa

 Buenos días Sra. y Sr XX me temo que no tengo buenas noticias, Ustedes se habrán preguntado por qué no está evolucionando bien y por qué le pedimos una TC,El hecho es que quedó una compresa en el abdomen.

-Explicación: teniendo en cuenta que no pueden agravar lo sucedido.

Siempre tenemos cuidado en .hacer un recuento meticuloso..No sé que puede haber sucedido  (es verdad) no echar culpas al equipo,

-Expresar remordimiento-

Debería haber buscado en el abdomen a pesar del recuento...me dio reparos en entrar a tocar vísceras friables y suturas recién hechas...lo cual fue un error

Reparación

Lo podemos re operar ahora mismo, pero si ustedes prefieren a otro cirujano ya me pongo en contacto con quien ustedes prefieran

Según Lazare la disculpa actúa sobre el paciente o familiares mediante una mezcla de sentimientos que incluyen la restauración de la propia dignidad, el alivio de que se reconozca la falta, la seguridad de seguir recibiendo atención y la satisfacción de ver sufrir al agresor.