LA CHECK LIST....PORQUE NO FUNCIONA SIEMPRE?

Pocos errores médicos despiertan tanto interés en los medios de comunicación como la cirugía llevada a cabo en el paciente equivocado, o en el lado equivocado. Algunos casos son emblemáticos, como el de Richard Flagg a quien se le extirpó el pulmón sano, o los casos reportados en Gran Bretaña en que se extirpó el único riñón sano a tres pacientes en diferentes centros.
La verdadera incidencia es desconocida ya que hay discrepancias en todos los artículos : desde algunos registros que la presentan como infrecuente hasta declarar 400 casos anuales en Gran Bretaña,(2005).

La Joint Commission (EEUU) recibe 8 denuncias al mes, pero se estima que su incidencia real es por lo menos 10 veces mayor.
Las especialidades más afectadas : ortopedia, cirugía pediátrica, oftalmología ( colocación de lentillas, cirugía de cataratas) otorinolaringología ,neurocirugía ( trepanaciones, cirugía oncológica ) urología, cirugía general, cirugía plástica.......

En el año 2003, la Joint Commission había divulgado el Protocolo Universal, con el objeto de prevenir estos errores (http://www.jointcommission.org/NR/rdonlyres/4DF76231-2CB8-461F-B858-C33E5D895C6D/0/UP_Poster_Spanish.pdf) y posteriormente la OMS ha divulgado la Check List (lista de control que toma como ejemplo la check list utilizada en la aviación ) para ser empleada en los procedimientos quirúrgicos.
Al igual que el Protocolo Universal tiene por objeto tomar las providencias necesarias para asegurar la identificación del paciente, el procedimiento a ser realizado, verificar el material a emplearse etc.
Entre otras cosas, la check list pretende promover el espíritu de equipo entre los técnicos y dar oportunidad a todos de expresar libremente sus reparos si algo no está bien.

El contenido de la lista puede consultarse en el sitio web de la OMS

ttp://www.who.int/patientsafety/safesurgery/ss_checklist/en/
Empleada inicialmente en ocho hospitales de muy distinto poder económico y recursos ,ubicados en diferentes partes del mundo, se mostró su eficacia al disminuir en un tercio las muertes y complicaciones quirúrgicas en todos ellos.
Sin embargo, pese a una intensa campaña y de los resultados obtenidos, la cirugía equivocada persiste en muchos hospitales del mundo desarrollado

En EEUU en un hospital de Rhode Island se llevaron a cabo tres neurocirugías del lado equivocado durante el año 2007, en California el Hospital Saint Joseph de Orange County también tuvo tres casos en el mismo año, en el 2008 el Beth Israel Deaconess Hospital presentó un incidente no especificado de cirugía equivocada, y en Minneapolis se extirpó el riñón sano de un paciente .
Estos son datos anecdóticos pero la Joint Commission ha visto que las cirugías equivocadas no disminuyen a lo largo del tiempo como muestran las gráficas adjuntas.

No sólo hay un aumento en el número de casos sino que la C.E sigue siendo el hecho centinela más frecuente. (Para ver mejor las gráficas cliquear sobre ellas)

En Inglaterra en el transcurso del 2007, se han registrado 15 neurocirugías del lado equivocado sobre 56 casos de cirugias equivocadas y un total de 654 errores que fueron detectados en el manejo de las listas .

En el año 2009 se registraron 14 biopsias del lado equivocado (mama, pulmón y riñón).

¿Por qué pasan estas cosas?

A primera vista parece muy difícil cometer un error cuando hay un meticuloso protocolo diseñado especialmente a prevenirlo...

Una explicación muy frecuente adjudica a los cirujanos el rechazo al empleo de la Check List.

*En uno de los casos de neurocirugía mencionados mas arriba (Rhode Island Hospita) el residente de tercer año encargado de una trepanación ignoró la lista, en otro caso el neurocirujano desoyó las advertencias de la nurse basándose en su memoria...

*Un ginecólogo insistió en extirpar los ovarios a una mujer que había sido coordinada para una histerctomia vaginal , sosteniendo ante el equipo que la paciente se lo había solicitado previamente en forma oral....

Esto ha plantado por otra parte la responsabilidad legal de las nurses que son testigos de un acto erróneo y no lo evitan...

Algunos cirujanos directamente obvian la lista y dadas las características propias de una cultura en que las jerarquías son inamovibles el cirujano toma la decisión final...omnipotencia, exceso de confianza..." Esto no me va a pasar a mí ."

En otros casos ha existido negligencia manifiesta..el esposo de una paciente que sufrió la extirpación de su riñón sano, y está en diálisis desde entonces, asegura que el médico pasó a su lado sin leer siquiera la historia de la paciente...

Errores en la interpretación de la lista

Una cirugía en el dedo equivocado se produjo porque se trataba de dos procedimientos en dos dedos diferentes..Se marcó solamente la mano...

Errores debidos a problemas cognitivos.

Sir Brian Toft (foto) es profesor en Seguridad del Paciente en la Universidad de Coventry, Inglaterra y ha desarrollado una interpretación sumamente interesante de estos fenómenos, que se deberían a lo que ha denominado automatismo involuntario.

Reproducimos parte del artículo Involuntary automaticy:a work-system induced risk to safe health care Toft B. Macie-Taylior, publicado en Health Services Mangement Research 18 211 :216 2005

"El automatismo es un concepto usado en psiología descripto como un proceso que toma lugar independientemente del control de la conciencia y la atención....El automatismo tiene un costo que se manifiesta en procedimientos que son altamente rutinizados pero que requieren estrecha atención tales como las check list verbales
En la aviación el copiloto lee el item que debe ser controlado por el piloto , lo que al repetirse muchas veces corre el riesgo de ser "ritualizado" y los componentes de la lista toman la forma de una letanía donde eventualmente el significado del mensaje se termina ignorando.

Esto se intensifica cuando los miembros del equipo se conocen bien y han desarrollado confianza uno en el otro, cuando hay presiones y distracciones

Hay varios ejemplos de este hecho en la aviación: en un Boing 737 que iba a aterrizar en Wyoming en el año 1983 el control de las ruedas falló: aterrizaron con las ruedas del avión sin descender
Otro accidente sucedió en Washington cuando un avión de Air Florida se hundió en el río Potomac por una confusión respecto a los alerones contra la nieve y el hielo...
Un estudio francés descubrió graves accidentes en radioterapia donde se utilizan permanentemente dobles controles orales

En suma: la evidencia sugiere que en los protocolos seguidos repetidamente , sobre todo los controles dobles orales el desempeño de los actores puede verse severamente afectado sin que sean conscientes de ello.

Responsabilidad ambigua

Otro factor a tener en cuenta es que dos miembros del equipo pueden descansar en el otro de modo que ninguno de ellos presta a la tarea toda su atención

Stress, distracciones, fatiga: todos estos factores son causa bien conocida de favorecer los errores-

Actualmente se está considerando que el automatismo involuntario puede ser una figura médicolegal que permita atenuar la responsabilidad de los actores.

HOSPITALES: EL LAVADO DE MANOS NO ES SUFICIENTE

En los últimos años hemos asistido a una intensa campaña para promover la higiene de manos en el personal de la salud. La aparición de cepas especialmente virulentas, resistentes a los antibióticos y un número en aumento de infecciones intrahospitalarias graves (estadías prolongadas, secuelas y muertes ) conmovieron a la opinión pública en la mayor parte de los paises.

De alguna manera se dejó la idea de que el lavado de manos era la única o más importante manera de evitar las infecciones, ubicando asi al agente en el lado agudo como el responsable último de la propagación de las infecciones.

Nadie puede negar la importancia de una correcta higiene de las manos( que ahora se ha hecho extensivo al antebrazo, eliminando entre otras cosas las túnicas de mangas largas) pero es necesario considerar muchos otros factores .

Las numerosas publicaciones que se refieren a la seguridad de los pacientes reiteran la importancia en temas puntuales : mantener las vias venosas centrales libres de infección, elevar la cabeza de los pacientes en respirador pero son muy pocos los artículos que se dedican a explorar las condiciones de higiene de los hospitales.

Hace mas de 50 años el Dr Carl W. Walter , cirujano pionero en el control de las infecciones intrahospitalarias declaraba: a causa de nuesdtra negligencia el 90 de los hospitales no son seguros...hay maneras efectivas de esteilizar los guantes, el instrumental, pero el problema lo constituyen las bacterias que rodean al paciente a causa de un defectuoso acondicionamiento del aire, de un piso que fue recientemente lavado con un mopo (mocho) sucio--los hospitales pagan tan poco a los empleados que solo los menos educados , que no conocen la diferencia entre"lavado" y libre de gérmenes,aceptan ese trabajo , ademas no reciben entrenamiento adecuado..los médicos confían demasiado en los antibióticos....

....http://www.time.com/time/magazine/article/0,9171,867585,00.html

Existen numerosos manuales sobre los procedimientos que deben emplearse en la higiene de los hospitales.. (en Gran Bretaña el NHS se ha publicado el Revised Healthcare Cleansing Manual, de 174 páginas ) el hecho es que pocas veces se implementan...

Ha sido la prensa quien a traves de varias notas ha divulgado las condiciones sanitarias en Estados Unidos, Gran Bretaña, Australia y las Asociaciones de Pacientes que reclaman ante notorias carencias de higiene.

En EEUU Betsy Mc Coughey ( que no es médico) estuvo a cargo del Comité de Reducción de Muertes por Infecciones de Nueva York y señaló que a diferencia de los restaurantes por ejemplo, que son examinados regularmente para ver si cumplen las normas higiénicas, los hospitales no reciben ese tipo de control. En 1970 el CCD (Centro para el Control de las Enfermedades )y la American Hospital Association resolvieron suspender esos exámenes por considerarlos costosos e inefectivos...

"La Joint Commission que se encarga de acreditar los hospitales cada tres años no verifica el grado de limpieza,de los hospitales ni determina como deben ser limpiados ni que niveles de bacterias se consideran aceptables, ni lo hacen los Departamentos Estatales de Salud ni las Organizaciones Federales para el Control y Prevención de las Enfermedades"

No son sólo las manos del médico quienes transmiten las infecciones: apenas lavadas se contaminan al entrar en contacto con superficies que no están limpias:

Porcentaje de contaminación alrededor del paciente:

*Ropa de cama: 60 % Ropa del paciente 58 %

* Mesa de luz 45% Pestillo del baño 28 %

* Aparato de presión 35 % Bomba de infusion 20 %

* Baranda de la cama 30 % Pestillo de la puerta 10 %

Eñ estafilococo meticilina resistente se encontró en el 26 % de los gabinetes de medicamentos en el Johns Hopkins Hospital en el 2007. No hay en la práctica ningún elemento intrahospitalario que no esté contaminado: teclados de computadora, teléfonos, cables de ECG...hasta en los quirófanos se han encontrado elementos que no fueron debidamente esterilizados.La misma autora ha denunciado la negativa de los hospitales de Nueva York a hacer público el numero de infecciones que registran....En California, las denuncias de los usuarios promovieron una investigación que demostró que la cuarta parte de los hospitales acreditados no tenían las condiciones necesarias de higiene...Los pacientes han denunciado a la prensa que al ingresar a las habitaciones encontraron suciedades en la cama, los pisos, las paredes..

En Gran Bretaña los porcentajes de infecciones graves son alarmantes y han motivado múltiples denuncias a la prensa..una de las más llamativas estuvo a cargo de un parlamentario, Lord Mancroft (foto) que "huyó" del hospital donde estaba internado por la notoria falta de higiene (abril del 2008)

La BBC introdujo a una periodista en el servicio de limpieza de un hospital de Gales (junio del 2008) quien filmó las infracciones que se cometían:

1- Fue contratada sin que se le pidiera ninguna referencia (criminal records)

2.No recibió ningún tipo de orientación o entrenamiento

3.Detectó severas fallas en los procedimientos

• Las nurses no indicaban como debia ser tratada cada área
• Los trabajadores no usaban guantes ni delantales descartables cuando estaban en contacto con pacientes aislados
• Se usaba el mismo mop (mocho) y los mismos trapos de piso en areas "normales" y aislamientos
• La comida era servida al lado de la ropa sucia
• Áeas cruciales que requerían una limpieza a fondo quedaban si hacerse por falta de tiempo
  BBC NEWS UK Wales South East Wales Dirty hospital practices revealed

Otro suceso escandaloso de dió cuando una inspección encontró muy graves omisiones en una serie de hospitales donde las epidemias por clostridium eran de gran magnitud. Se encontró que la ropa de cama, las habitaciones y los baños estaban en un estado desastroso...En noviembre de 2007 se hizo un examen de las condiciones de higiene en los hospitales y se publicaron los resultados sobre 51 hospitales :

Ninguno cumplía cabalmente los requisitos

• 7 fueron considerados "buenos"
• 35 regulares
• 9 malos

Entre las deficiencias se señalaron:

• Los equipos de limpieza no tenían claro sus deberes y responsabilidades
• No habia controles instrumentados para evaluar la limpieza
• La comida se preparaba en pequeñas cocinitas en las salas
• Los equipos de esterilización estaban dentro de los quirófanos..
• Mas de la mitad de los hospitales no sabia explicar como combatían al estafilococo meticilinoresistente....
• Estos hechos determinaron reacciones en el Parlamento y un monitoreo permanente del problema...

En Australia los propios trabajadores han demandado mayores controles e insumos para la limpieza..

Un colega español que tiene un blog donde relata su experiencia como paciente nos cuenta que en tres dias su habitación (compartida) no fue limpiada a fondo...En compensación, fue la encargada de la limpieza la única persona que le transmitió simpatía y " buena onda"

http://ram-seguridaddelpaciente.blogspot.com/

Pero existe un hecho de enorme importancia que viene siendo soslayado presumiblemente por factores económicos: la mejor manera de evitar las infecciones radica en evitar las habitaciones compartidas.

La habitación individual NO es un lujo.

El Hospital del Futuro ha sido motivo de estudio por diversos actores y se han llegado a muy interesantes conclusiones demostrando como el diseño influye en la evolución de los pacientes y es fundamental para prevenir los hechos adversos.

Dentro del tema que nos ocupa, la habitación compartida y la falta de renovación del aire son las causas que se señalan como responsables en gran parte en las infecciones intrahospitalarias

A todo esto..que pueden hacer los médicos?

Además del lavado de manos, el cuidado en la vestimenta ( supresión de la corbata, túnicas de manga corta, cambiar diariamente la ropa de trabajo ,desinfección de los instrumentos de trabajo, sobre todo el estetoscopio, manguito del aparato de presión, cableado de los ECG etc etc) pero mientras el macroambiente no cambie lo suficiente seguirán siendo medidas aisladas....

¿A quién pertenecen tus tejidos?

Henrietta Lacks fue una mujer negra y pobre cuya casa natal en una zona rural de Virginia ha desaparecido y cuya tumba no ha podido ser ubicada.

Murió en 1951 a los 31 años, de cáncer de cuello de útero dejando cinco hijos .

¿Que es lo que hace a Henrietta tan especial y porque se ha escrito un libro sobre ella que será publicado en febrero de este año?

Cuando Henrietta consultó en el Johns Hopkins Hospital en 1950, por flujo vaginal, los médicos que la atendían tomaron una muestra de sus tejidos para investigación que fue enviada al Dr Gey especialista en cultivo de tejidos.

Esto dió lugar a la producción de la primera línea celular viable y productiva conocida como HE-LA

El cultivo de células primarias o secundarias tiene una limitada producción,mientras que las celulas HE-LA han seguido proliferando .

Han sido muy importantes en el desarrollo de la vacuna de la poliomielitis llevada a cabo por Jonas Salk, para el estudio del cáncer, de los virus, han ayudado en procedimientos como la fertilización in vitro, la clonación,el mapeo genético.....y se venden y compran en cantidades multi millonarias porque han sido vastamente comercializadas.

La venta de esta linea celular ha hecho de Henrietta Lack " el ser humano mas valioso que haya vivido "
Sin embargo su familia nunca supo de la fortuna que se habia generado con la venta de la línea celular hasta que veinte años mas tarde fue citada para examenes de investigación ..sin realizar el consentimiento informado. Sus hijos actualmente siguen viviendo en condiciones precarias y no tienen siquiera posibilidades de acceder a un seguro médico.

¿Que posibilidades tienen de recurrir a la justicia?

De acuerdo a la jurisprudencia norteamericana ninguna

En 1976 John Moore un hombre de 33 años que vivía en Seattle, trabajador en un oleducto en Alaska, consultó en el servicio de hemato-oncología de la UCLA.

Tenia una forma de leucemia linfoide crónica conocida como de "hairy cells"Su médico tratante , el Dr Golde tenia una gran reputación porque habia realizado descubrimientos muy importantes en el campo de su especialidad.

Moore fue sometido a numerosas extracciones de sangre y médula ósea y finalmente se le realizó una esplenectomía (su bazo estaba enormemente agrandado)

Firmó el consentimiento informado para la intervención..pero no se le explicó ni se le pidió autorización para efectuar investigaciones posteriores con ese material.

El hecho es que la enfermedad que sufría Moore tenia la particularidad de segregar cantidades muy importantes de una linfoquina, proteína reguladora del sistema inmune.

Fue dado de alta pero se le indicó que debia efectuar controles periódicos en la UCLA, donde se siguieron efectuando extracciones periódicas de sangre, médula osea y semen.

En 1979 el Dr Golden y su ayudante Shirley Quan desarrollaron una línea celular Mo.line que permitia elaborar linfoquinas a un precio muy inferior a las elaboradas artificialmente.

En 1984 solicitaron la patente que fue garantizada por los regentes de la UCLA.

El Genetics Institute obtuvo el acceso privilegiado del descubrimiento antes de que se efectuara la patente a cambio de importantes sumas de dinero, proporcionado bajo la forma de acciones, salarios y otros beneficios.

Mientras tanto Moore estaba siendo presionado para seguir sus controles en la UCLA

Habia solicitado realizarlos en su ciudad natal por las dificultades y el costo que implicaba llegar hasta Los Angeles pero el Dr Golde se ofreció a pagar los gastos de traslado y alojamiento..en un exclusivo hotel.

Las sospechas de Moore llegaron a un climax cuando se le solicitó que firmara un consentimiento en que afirmaba no efectuar ningun reclamo, ni él ni sus herederos respecto a los beneficios que podían resultar de su línea celular o cualquier tipo de producto elaborado a través de sus muestras de sangre.

Moore consultó a un abogado quien confirmó sus sospechas al comprobar que el Dr Golde y su ayudante habian obtenido una patente basada en su linea celular.

Moore reclamo en juicio contra los médicos, los Regentes de la UCLA , el Genetic Institute y el Laboratorio Sandoz... y lo perdió!!!!

Su caso figura entre los fallos mas injustos del sistema americano e inspiró una novel de Michael Crichton "Next"

A partir de 1990 se considera que el consentimiento informado debería agregar una cláusula en que el médico tratante revele sus intereses personales, de investigación o económicos que puedan afectar su juicio.

En el año 2000 un grupo de familias de pacientes portadores de la enfermedad de Canavan ha demandado al Hospital de Niños de Miami por haber patentado el descubrimiento del gen que la produce.Los familiares habían acudido alli, con sus hijos aportando todo lo que fuera necesario para descubrir el gen con la idea que la información sería de libre acceso....

En las antípodas está el caso de Ted Slavin Ted Slavin's blood and the development of HBV vaccine
BS Blumberg, I Millman, and WT London , publicado en el NEJM January 17, 1985.189.

Ted Slavin era un hombre joven, hemofílico que se sometió a múltiples transfusiones de sangre durante su vida.

Cuando supo que su sangre tenía niveles muy altos del antígeno contra la hepatitis B lo comercializó con éxito, pero al mismo tiempo buscó un investigador para que desarrollara la vacuna contra la hepatitis B.

Lo encontró en la persona de Baruch Blumberg, (en la foto) premio Nobel de Medicina que había identificado el antígeno,y que trabajaba en el Fox Chase Cancer Center. Si Ud puede desarrollar la vacuna le doy gratuitamente mi sangre le dijo

Reproducimos las palabras de Baruch Blumberg en su libro In time of plague:

..." habíamos testeado la sangre de un joven hombre Ted Slavin que había recibido cientos de transfusiones de sangre y había desarrollado un nivel muy alto de antígenos de HBV. Durante toda su vida la enfermedad había sido una carga terrible , era un hombre inteligente y dinámico pero cada vez que alcanzaba éxito en su vida profesional era amenazado por un sangrado importante.

Ahora la situacion se había revertido: su sangre era fuente de riqueza. podía venderla a un alto precio a las compañías manufactureras.Fundó su propia compañia, con el nombre de Essencials Biological y mas tarde logró un alto cargo en una compañia mas importante.

Exploró diferentes formas de capitalizar sus recursos, formando una asociación similar a la de los paises productores de petróleo OPEC entre los pacientes de hemofilia y trató de que se le considerara un producto no renovable, como el petróleo para lograr ser exento de impuestos.

Donó generosamente cantidades para nuestra investigación en busca de una vacuna que permanece como testigo de la obra de este notable hombre"

Gracias al esfuerzo de estos hombres se desarrolló finalmente la vacuna contra la hepatitis B.

En abril de 2006 Rebecca Skloot publicó en el NY Times un artículo Taking the least of you

donde compara el caso de Moore con el de Slavin

"La diferencia estaba en la información:alguien le dijo a Slavin que sus tejidos eran valiosos y que los científicos podrían quererlos. De esa manera él podía controlar sus tejidos antes de que le fueran extraídos. En otras palabras fué informado antes de dar su consentimiento por lo tanto, no se trata tanto de determinar de quien son los tejidos sino de qué forma la ciencia está obligada legal y éticamente a informar"

Los peligros de la sonda nasogástrica

Un paciente de 47 años ingresa al Departamento de Emergencia en coma, que fue atribuido a una sobredosis . Se intuba y una vez estabilizado se decide efectuar un lavaje gástrico con carbón. La nurse pasa la sonda , no aspira contenido líquido pero inyecta con una jeringa 50 cc de aire que el residente ausculta en el epigastrio.Dado que el paciente estaba intubado, con un balón inflado en la tráquea y que el sonido del aire se auscultaba en el epigastrio se consideró que la sonda estaba en el estómago y se comenzó la infusión del carbón activado en sorbitol. Poco después el paciente presenta tos y cae la oxigenación. La placa de tórax mostró que la sonda estaba alojada en el bronquio izquierdo.Se retiró la sonda pero el paciente desarrolló una neumonitis seguida de numerosas complicaciones y falleció.

Historia publicada en AHRQ M&M octubre de 2003.

La colocación de una sonda en una oclusión intestinal da salida de liquido bilioso, pero en los casos de pacientes que la requieren por otros motivos las complicaciones por mala posición son mucho más frecuentes de lo que se cree

En la literatura existen descripciones de episodios exactamente iguales al ya mencionado por el intento de lavar el estomago en pacientes intoxicados, o de alimentar a pacientes neurológicos que no pueden expresarse.
Once muertos y un daño severo se produjeron en Gran Bretaña en el curso de 2 años, por lo que la NPSA emitió en el año 2005 un alerta a esos efectos haciendo hincapié en la escasa confiabilidad de los métodos tradicionales para comprobar su ubicación. Sin embargo, a pesar de esta advertencia desde agosto de 2005 a febrero de 2008 se registraron en Gran Bretaña 210 incidentes de ese tipo con cinco muertos, seis daños graves, seis daños moderados y nueve incidentes con daño menor.

La mala posicion de la sonda puede también ser debida a la perforación de faringe o el esófago, tanto en órganos sanos como previamente alterados por alguna patología, siendo lo mas frecuente el pasaje de la sonda al espacio pleural o a la cavidad abdominal

En el recién nacido la perforación de la hipofaringe se ha diagnosticado erróneamente como atresia del esófago.

Menos conocidos son los casos de migracion de la sonda a órganos tan diversos como el oido medio y el cráneo.

Los pacientes con severo trauma cráneofacial sobre todo los que presentan rinorrea de LCR son los mas expuestos ya que el seno esfenoidal o la placa cribiforme pueden estar lesionados y la inserción de una sonda por las fosas nasales es potencialmente peligrosa.

Las imagenes corresponden al artículo Genú et al. Inadvertent Intracranial Placement of an NG Tube. J Oral Maxillofac Surg 2004en las que se aprecia el recorrido de la sonda hacia el interior del cráneo

Recomendaciones de la National Patient Safety Agency para la verificación de la

posición de las sondas nasogástricas

www.npsa.nhs.uk/
patientsafety/alerts-and-directives/alerts/nasogastric-feedingtubes

• Determinar si el paciente esta recibiendo antiácidos o medicación o dieta que pueda elevar el pH
• Verificar el largo exterior de la sonda y las señales externas colocadas como reperes
• Aspirar 05. a 1cc de líquido. La obtención del aspirado puede facilitarse con el paciente en decúbito lateral, con una jeringa grande (20cc en niños, 50 cc en adultos) ya que la jeringas pequeñas ejercen demasda presión. Inyectar aire ( 1 a 2 cc en niños, 2 a 5 cc en adultos) para eliminar cualquier residuo y al mismo tiempo separarlo de la mucosa gástrica. Esta inyección de aire NO tiene propósitos diagnósticos.
• Comprobar el pH en papeles marcadores especificos ( no emplear papel de tornasol)
• Si el pH es menor de 5.5 se considera que se puede comenzar la alimentacion por esa via. No se han descripto casos de accidente con ese pH.
• Si el pH es de 6: no alimentar- Esperar una hora por la posibilidad de que haya alimentación enteral residual que pueda haber alterado el resultado o secreciones bronquiales.
• Si el paciente esta lúcido, recibe solo alimentación suplementaria se le puede dar un sorbo de liquido coloreado y controlar si viene en la aspiración.
• Si la situación persiste : consultar con el personal superior
• El control RX debe ser solicitado en algunos casos, no rutinariamente y el resultado debe ser leido por tecnicos adecuados.

Métodos que no deben ser usados

• Auscultación del aire insuflado. Son muy numerosos los casos en que se ha comprobado la inefectividad de este procedimiento
• Uso del papel de tornasol para determinar el pH ya que no ofrece suficientes garantías
• Ausencia de signos respiratorios : que una sonda fina puede no dar síntomas si esta ubicada en un bronquio, y una sonda gruesa en un paciente inconsciente tampoco.
• Burbujeo en el aspirado: el estómago también tiene gas
• Aspecto macroscópico del aspirado. se pueden confundir secreciones bronquiales con el contenido gástrico

El análisis de la historia del inicio a cargo del Dr Robert Wigton señala con agudeza donde esta el problema

" En este caso se trata de una falta de conocimiento, mas que de una falla técnica. Tanto la nurse como el residente ignoraban que el lavado gástrico con carbón en un paciente inconsciente es un procedimiemto que tiene un importante nivel de riesgo y que hay cosas que pueden marchar mal.

• no se dieron cuenta que la intubación del paciente no impediría una mala colocación de la sonda
• no sabían que el test de la insuflación no es confiable ya que el aire insuflado al bronquio se oye también en el epigastrio
• no conocían otros procedimiemtos para verificar la situación de la sonda. "

Sigue diciendo." inspeccioné el resto del hospital y comprobé que nurses y médicos tampoco tenían claro estos conceptos y compartían el mismo nivel de conocimientos que los protagonistas de este incidente.

Que es lo que está pasando? como podemos prevenir que esto siga sucediendo?

Debemos reconsiderar como se imparte la educación médica:la mayor parte de las manobras básicas se aprenden cuando se realizan por primera vez, muchas veces basadas en experiencia personal o anécdotica del entrenador y se sigue perfeccionado la técnica mientras se descuidan los aspectos cognitivos y faltan puestas al dia .

Que debe hacer la institución para el control de esta situación:

• entrenar a los técnicos
• implantar algoritmos :disponer de papel de control de ph, solicitar asistencia rx cuando necesaria"

El compromiso institucional debe abarcar todas las necesidades:. los insumos , personal y supervisión necesarios .Uno de los problemas que aparecieron en Gran Bretaña fue la dificultad de conseguir controles RX en el tiempo oportuno, (87 casos registrados)con la demora correspondiente en la alimentación enteral que a veces se extendía por mas de 24 horas.

Otros datos

En estos momentos la Universidad de Birmingham esta estudiando el empleo de las sondas gastricas en el recién nacido.

Se ha solicitado que las alimentaciones enterales registren su pH en el envase

El paciente equivocado

La BBC habia convocado a un reconocido experto en derecho informático, Guy Kewnes (a la derecha de la foto)para un reportaje televisivo quien se encontraba en la antesala del estudio. 
En la sala de espera general se encontraba Guy Goma, un emigrado congoleño ( a la izquierda de la foto) que esperaba una entrevista de trabajo para un puesto de ayudante de limpieza.

El encargado de la producción entró a la sala de espera y preguntó por Guy Kewnes. El nervioso aspirante a ayudante de limpieza oyó tan solo su primer nombre y entró al sala donde se esperaba al experto informático. La presentadora no lo conocía personalmente y dió inicio a la entrevista que duró varios minutos hasta que se hizo evidente que las respuestas del Sr. Goma no correspondían a lo esperado. Esto sucedió en marzo de 2006 y se ha transformado no sólo en una anécdota humorística sino en un ejemplo de lo que puede suceder cuando falla la identificación de las personas.

(El video de esa entrevista se puede ver en la siguiente dirección 20fhttp://news.bbc.co.uk/player/nol/newsid_4770000/newsid_4774100/4774179.stm?bw=nb&mp=wm&news=1&ms3=10&ms_javascript=true&bbcws=2

Una de las historias que aporta la AHRQ ( http webmm.ahrq.gov case ) es casi una reproducción de lo sucedido en la BBC. En palabras de la nurse que protagonizó el incidente :" tenía que llevar los pacientes de cirugía del día hacia el block quirúrgico. Le correspondia a la paciente NN de modo que tomé la historia de la paciente , le pregunté si era NN y si se iba a someter a determinado procedimiento y ella contestó que sí a ambas preguntas. No tuve la precaución de leer su pulsera identificatoria. En la mesa de operaciones la nurse de block descubrió que la paciente no era la indicada y que la historia que habia traido era de otra paciente. La joven estaba tan nerviosa que dijo que sí a cualquier cosa que le preguntaba y yo me equivoqué al no verificar de la manera correcta cual era su nombre. El hecho de que alguien dejara la historia en el sitio equivocado contribuyó a mi error.

En febrero de 2008 la Sra Higuera (en la foto) embarazada de tres meses consultó en un hospital en Arizona por genitorragias temiendo la posibilidad de un aborto. Fue conducida a una sala donde se le dijo que esperara y poco despues una nurse la condujo a radiologia donde se le efectuó una tomografía computada.¿Está segura de que es lo que necesito ? preguntó la paciente -El doctor quiere una tomografia de su abdomen, fue la respuesta.Media hora mas tarde la Sra Higuera y su esposo recibieron la visita de las autoridades del hospital quienes les comunicaron que si bien no habia elementos que hicieran pensar en un aborto la dosis de radiación que habia recibido el feto tenia efectos no predecibles sonbre su crecimiento y maduración posteriores.La Sra Higuera había sido llevada por error porque que su edad y primer nombre correpondían a otra paciente....

Este tipo de incidentes es tan solo una muestra de los múltiples errores que se pueden producir en la identificación del paciente a lo largo de la cadena asistencial.

Inglaterra registró 236 casos entre 2003 y 2005, NPCS (EEUU) mas de 100 en un lapso similar. No disponemos cifras en otros paises a excepción de artículos de la prensa que se refieren a casos puntuales: pacientes que han muerto por accidentes tranfusionales,o pacientes sometidos a la operación destinada a otro ,etc.

La identificación de los pacientes es una de las preocupaciones actuales de la OMS que propone soluciones e identifica las barreras que lo impiden. Puede leerse en el siguiente link que lamentablemente hasta ahora solo está disponible en la web en inglés.

who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PS-Solution2.pdf

De acuerdo a un análisis de NCPS los errores en la identificación se dan en :

Registro: existencia de varias historias clínicas, datos que no corresponden al paciente, examenes clínicos que son endosados en la historia equivocada.Se han descripto varios casos en que se confunden historias clínicas de familiares que combinan ambos apellidos con nombres similares, o de pacientes que tienen el mismo nombre y apellido, numero de registro equivocado , ilegible. En la mayor parte de los casos estos hechos son subsanados y no reportados a menos que haya sucedido un hecho adverso por lo que su verdadera incidencia no se conoce. La NCPF la establece en el 11 % de acuerdo a los datos aportados por el analisis de causa raiz de casos de errores en la identificación.

Transfusiones : 25 % en este mismo estudio. Es de señalar que en el medio donde se efectuó el estudio los residentes suelen ser los encargados de tomar la muestra de sangre

Medicación : 22 % Se han analizado en el blog Errores en la medicación

Procedimientos invasivos y cirugía :19 % (Aplicación del la check list)

Estudios imagenológicos 17 % (efectuar estudio en el paciente equivocado, enviar o rotular examenes de otro paciente)

Exámenes de laboratorio, muestras de anatomía patológica : 6% Un estudio efectuado sobre 21.000 biopsias demostró un indice de error en la identificación de 4,3 cada mil (Surgery, 2007,141.450:455)Un error en la identificación de biopsias de próstata requirió que los pacientes debiesen someterse a nuevas biposias. Mas de la mitad rehusó con las consecuencias de retraso enel diagnóstico y pérdida de la oportunidad del tratamiento.(NPCS Topics, junio 2003)

Mucho menos frecuente pero sigue sucediendo :

recién nacido entregado a la familia equivocada y la implantación de un embrión equivocado. En estos momentos se esta dando amplia publicidad a un caso de implantación errónea de embriones en Estados Unidos con el agravante de que una de las madres no puede repetir el embarazo...

El procedimiento de verificar verbalmente el nombre del paciente no es posible en varias circunstancias: niños, pacientes con alteraciones de la conciencia, confusión, problemas de audición, barreras idiomáticas.El consenso ha sido el de implantar cintas identificatorias como se ve en la figura.Ampliamente difundido por la OMS se emplea en la mayor parte de las instituciones.

La imagen corresponde al poster del programa que se implantó en Galicia a fin de que todos los hospitales de las provincias gallegas usaran el mismo tipo de identificación dentro del Plan de Identificación Inequivoca de los Pacientes Ingresados en los Hospitales Públicos de Galicia.(programa muy bien definido y puesto en práctica)

Las cintillas identificatorias han de reunir algunas condiciones:

*Sin latex*Resistentes a la humedad y al calor*Tinta indeleble, resistente al agua y a la abrasión*Fácil lectura*Flexibles, blandas *Adaptables a cada muñeca.Debe constar nombre completo, fecha de nacimiento, número de historia clínica o documento , sala , servicio al que perteneceY DEBEN SER LEIDAS .....Procedimientos mas sofisticados incluyen el código de barras y el soporte informático correspondiente que permiten entre otras cosas detectar alergias conocidas y controlar la medicación que está recibiendo .De todos modos el método más eficaz es la preocupación de cada técnico que interviene en cada instancia asistencial por verificar la identidad del paciente. Para que su asistencia sea lo mas segura posible se recomienda a los pacientes o familiares que estén al tanto de los estudios y tratamiento que van a recibir para que cuestionen todo aquello que no entra dentro de lo esperado como una ultima barrera a la producción de una confusión de identidades. En conversaciones informales con colegas hemos recibido numerosas observaciones en que él mismo o familiares cercanos estuvieron próximos a recibir una medicación o un procedimiento que no les era destinado (near misses) y el conocimiento de su tratamiento lo impidió.

Recomendamos la lectura de un artículo "The wrong patient"en que una paciente es sometida a un procedimiento invasivo destinado a otra mujer. En el transcurso esa cadena asistencial se detectan por lo menos 17 instancias en que pudo haberse detectado el error..

.http://www.annals.org/content/136/11/826.full.pdf+html

Error Diagnóstico en Medicina

La historia que habiamos dejado en suspenso en el blog anterior dejaba planteados varios interrogantes..que arrojaba el examen físico?

Paciente lúcida, pares craneanos sin alteraciones, fuerza y tono de MMSS sin alteraciones. Coordinación sin alteraciones

A nivel de los MMII, fuerza disminuida 4/5, tono moderadamente aumentado. reflejos plantares en extensión bilateralmente

Sensibilidad disminuida para estímulos dolorosos y peercepción vibratoria

Marcha espástica, incapacidad de mantenerse de pie y efectuar marcha tandem

La cateterizacion de la vejiga reveló una retención urinaria de 1.500 que no estaba asociada molestias subjetivas

La resonancia magnetica mostró que la paciente tenía una lesión invasiva a nivel de la duramadre que estrechaba el canal raquídeo desde T3-T4

Análisis

La paciente efectuó una primera consulta en la Emergencia de un hospital donde se atendió lo que se ha denominado chief complaint , la queja predominante, en este caso el dolor torácico.

Es razonable que se haya pensado descartar el sufrimiento miocárdico, ya que se ha tomado conciencia de que está siendo mucho mas común en el sexo femenino y que el diagnóstico tardío del mismo es una de las causas mas frecuentes de reclamo.

La preocupación por descartar el sintoma más importante llevó a soslayar el otro motivo de consulta: la dificultad para la marcha

¿Para quién era el sintoma mas importante? Evidentemente para el médico condicionado a descartar una de las consultas mas graves en la emergencia...

Una semana más tarde consulta en un Hospital docente donde se repiten los estudios hechos una semana atrás y al ser normales se etiqueta como dolor musculoesquelético..que es un diagnóstico de exclusión, vale decir, no es cardíaco...

Una semana más tarde reconsulta y ya se le considera "histriónica" ...Como la paciente llega por sus propios medios no se atiende a su reclamo de dificultad para la marcha..que sin embargo se describe como rígida

En este momento el residente llama la atención sobre la hipotonía del esfinter rectal que no se vincula a su dificultad para la marcha.

Oportunidad perdida de vincular la hipotonia del esfinter con los transtornos para la marcha

En su cuarta visita la paciente es nuevamente interrogada pero esta vez con mayor atención y precisando las características con una mente mas abierta.

Se hizo notar que si bien la paciente era brasilera todas las entrevistas incluyendo esta última se llevaron a cabo en inglés, que era su segunda lengua . Se deja en claro que las fallas en la anamnesis no se debieron a un problema idiomático.

Si el interrogatorio inicial se hubiese llevado a cabo de manera más completa, escuchando detenidamente la historia de la paciente, sin aplicar un razonamiento apresurado, basado en la primera impresión... Si alguien se hubiese detenido en preguntarse porque la paciente presentaba hipotonia del esfínter asociada ala marcha rígida...Si se hubiese recordado que los pacientes etiquetados como histrionicos, sicosómaticos, siquiátricos son con mucha frecuencia mal diagnosticados...

La presentación clínica de esta paciente no es una forma "típica" de lesión neurológica, pero tampoco está desprovista de elementos que adecuadamente interpretados hubiesen permitido llegar antes al diagnóstico.La interpretación inicial se identifica con lo que se ha denominado fast and frugal decisions, aquellas decisiones basadas en experiencias previas que surgen de manera instintiva , como un flash mental. También llamadas heuristicas o "la regla del pulgar" son las decisiones mas empleadas en la medicina sobre todo en la emrgencia y funcionan adecuadamente en la mayor parte de los casos...Pero cuando la presentación es atípica o el paciente es problemático suelen fallar.

¿Hubo en este caso pérdida de la oportunidad? Si nos referimos a la posibilidad de efectuar el diagnóstico oportuno hubo varias oportunidades perdidas..No sólo en la primera consulta donde se atendió al síntoma mas importante ( de acuerdo a la percepción del médico,) sino que en las consultas posteriores se la interpretó como histriónica y se ignorararon síntomas importantes como la marcha rígida y la hipotonía esfinteriana.

Desde el punto de vista médicolegal hay suficiente evidencia para considerar una atención médica por debajo de los estandares esperados.

El arte perdido del examen clínico

Es ya un lugar común en la literatura médica referirse a la manera de hacer medicina hoy dia .

Se invoca la presión del tiempo y la facilidad con que examenes paraclínicos sustituyen a una cuidadosa anamnesis y un meticuloso examen fisico.

Sin embargo no es un problema de tiempo exclusivamente..

Lisa Sanders, periodista televisiva que luego se graduó en medicina manifestaba su asombro sobre lo mal entrenados que estaban los médicos en el arte de la entrevista.(Actualmente goza de gran popularidad su libro Every patient tells a story )

Los progresos en laboratorio e imagenología han determinado la subvaloración del examen clínico.

Al mismo tiempo cabe preguntarse si hemos perdido confianza en nuestra habilidad para obtener datos del examen físico, o es un acto de comodidad o de hábito.

Por otra parte el examen fisico suele ser dirigido, no se examinan otras partes del cuerpo que no guardan relación directa con la consulta, cosa especialmente grave si se trata de pacientes que por alguna razon no pueden enumerar sus síntomas.

Los mayores recordamos al inicio de nuestra carrera las impresionantes clases de los maestros de la medicina con que tuvimos la suerte de conocer. Dentro la cirugía especialmente el Profesor Oscar Bermúdez cuya técnica de anamnesis y del examen físico persisten en el recuerdo .. En momentos en que no se disponía de técnicas sofisticadas hacia los diagnósticos más precisos con solo escuchar atentamente al paciente y examinarlo de manera magistral...

Es doloroso comprobar que esa maravillosa capacidad no se haya podido registrar para las generaciones posteriores y no haya recibido la difusión que hoy dia tiene en el primer mundo literatura como la arriba citada.

Las palabras de Sir William Osler (en la imagen que da inicio al blog )" Aprenda a oir, aprenda a ver, aprenda a oler y sepa que solo con la practica se hará un experto" siguen vigentes .

Como sea, lo positivo es que estamos asistiendo a una preocupación real para disminuir los errores diagnósticos por una via que privilegia el razonamiento clínico y la real preocupación por entender al paciente.

Error Diagnóstico en Medicina (DEM)

Entre el 21 y 22 de octubre de este año se llevó a cabo en la ciudad de Los Angeles el Segundo Congreso de DEM 
(Diagnostic Error in Medicine ( al que fuimos invitados presentando un poster sobre el tema)

Esta sociedad se constituyó en el año 2008, como una entidad independientede la SMDM (Society Medical Decision Making)

Está presidida por prominentes figuras de la medicina y la psicología cognitiva que llevan décadas estudiando los procesos del razonamiento clínico.

¿Hay alguna razón para que esta sociedad se haya propuesto dedicarse exclusivamente al tema del error diagnóstico?

En la última década se tuvo como paradigma el modelo sistémico en el que la responsabilidad individual estaba bastante atenuada. Estudios posteriores demostraron la incidencia elevada de errores diagnósticos en los que solo en una pequeña parte se encontraban factores sistémicos determinantes.
En esta gráfica se aprecia que la cuarta parte de las demandas por malpraxis se deben a errores diagnósticos (no efectuados o efectuados tardíamente, fuera de oportunidad terapéutica)También se ve que superan a los errores por medicación considerados habitualmente como los más frecuentes.Las áreas de mayor riesgo se dan en la emergencia y en la atención primaria.En la emergencia es clásico invocar elementos como el desconocimiento de antecedentes del paciente, la presión de un ambiente exigente y propenso a las distracciones pero más allá de esos factores hay otros muchos que estan siendo cuidadosamente estudiados.

Las sesiones se dividieron en torno a dos grandes temas

*Comprendiendo el error diagnóstico

*Reduciendo el el error diagnóstico

que se desarrollaron en paneles y conferencias que describimos mas abajo.

Por considerar de mayor interés los puntos salientes del congreso comenzaremos por ellos:

Análisis de Causa Raiz de un caso clínico

La discusión del caso se analizó posteriormente por un médico clínico, un científico cognitivo y

un experto en medicina legal

• Una mujer brasilera de 58 años, que vive en EEUU desde hace 15 años consulta por dolor torácico y dificultad para la marcha.Después de una semana de sufrimiento consulta en el departamento de emergencia de una gran hospital de Boston donde se le practica un exhaustivo examen cardiovascular que incluye EKG, enzimas cardiacas. ecocardiograma, test de esfuerzo que no muestran alteraciones.Es dada de alta pero una semana despues reconsulta por los mismos sintomas en otro gran hospital académico del area donde es sometida a los mismos examenes y vuelta a dar de alta. Una semana más tarde consulta nuevamente. En esta instancia tiene la etiqueta de "dolor torácico de origen musculesquelético." En esta su tercera consulta es vista por un residente que efectuó un tacto rectal como parte de un examen que busca detectar sangre en las materias y comprueba que el esfinter rectal es hipotónico.Llama al neurólogo para que evalúe ese hallazgo junto con la mencionada dificultad para la marcha.La paciente se refiere a esto como" no puedo caminar" sin embargo se le hace caminar y si bien se nota cierta rigidez en la marcha, no se le da importancia ya que las reconsultas previas la habian tipificado como histriónica .De todos modos el neurólogo, de acuerdo a un protocolo establecido solicita una resonancia magnetica que se coordina para un mes después.Una cuarta re consulta es llevada a cabo con mayor atención a los detalles, ( se hizo en inglés que era su segundo lenguaje con el que se expresaba fluidamente.)Relata que los sintomas se habian inicado insidiosamente un mes atrás, con un dolor torácicopermanente que ubicaba en el medio del esternón, de media a moderada intensidad, con sensación de presión, sin cambios inducidos por agentes paliativos.No refería irradiaciones pero describía que el dolor envolvía todo su pecho, como una banda hacia la espalda.Respecto a su afirmación de " no puedo caminar " significaba "no puedo caminar como solía hacerlo" Cuando se le pidió que lo describiera en detalle refirió que su trabajo como limpiadora en un edificio requería subir y bajar varios pisos muchas veces al dia y señaló que la mayor dificultad la encontraba al bajar las escaleras.Negaba diplopia si bien a veces se sentía inestable al bajar las escaleras.

Que consideraciones le merece la historia hasta este punto? Que se espera encontrar en el examen fisico? En el proximo blog seguimos con este caso.

La serie de conferencias fue seguida por la formación de grupos de trabajo sobre los siguientes temas

• Error en la percepción visual
• Diagnóstico en circustancias críticas: como enfocarlo
• Errores en condiciones comunes (que estamos integrando, dirigido por Pat Croskerry!! )
• Errores en screening y tests:problemas cognitivos y sistémicos
• Educación: construyendo un currículo de consenso

Cada grupo se compromete a trabajar coordinadamente y presentar sus conclusiones en el año siguiente...esto es posiblemente el aspecto mas interesante del congreso!!

Conferencias dictadas

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  Panel
  Dos décadas de razonamiento clínico. ¿Donde estamos ahora ? Drs Kassirer, Pauker, Eistein, Reyna Wong

Conferencias

• Sabemos como enseñar razonamiento clínico? Dr Kassirer
• *Lecciones desde el modelo dual de razonamiento. Dr Croskerry (foto)
• *Decisiones "fast an frugal"Prof Gassmeier
• AHRQ proyect.Complexity of neurological diagnosis. Dr Newman Toker
• AHRQ Proyect- Diagnosis error
• Crico/RMF Diagnostic Error proyect (Crico es una aseguradora)
• AHRQ Perspectives and priorities.
  
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  De acuerdo a una práctica ya común en estos eventos se llevó a cabo una conferencia a cargo de una víctima de los errores médicos

  El impacto del error diagnóstico. Perspectiva de un paciente y del proveedor
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  La disertante (foto) es la Sra Susan Sheridan, Champion de la Organización Patients for Patient Safety de la OMS .
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  Un hijo suyo sufre de retardo mental por un diagnóstico tardío de kernikterus y su esposo falleció por un error en el examen histológico de un tumor interpretado inicialmente como benigno.

En otro orden de cosas

Esperamos coordinar un taller sobre este tema a la brevedad! Tenemos excelente material que hay que aprovechar....