lunes, 9 de abril de 2012

Cuando algo sale mal en la atención médica..a quien hay que culpar?

 La mayoría de los medios de comunicación de importancia  tienen una sección Salud donde se discuten temas  de interés general vinculados a la medicina a cargo de destacados profesionales.
Por otra parte es de justicia reconocer la colaboración de  los medios  en campañas informativas ,  preventivas y  en la discusión de problemas de salud pública.
Pero los medios tienen dos grandes temas de interés  :
La aparición de una droga o un procedimiento casi milagroso  : la cura del cáncer anunciada cada vez que un científico identifica una molécula o  proezas quirúrgicas que van desde trasplantes  a  la separación de siameses.
2-La  malpraxis médica-En este último caso generalmente se  presupone la existencia de  culpa en el medico actuante y se produce un  embate periodístico contra colegas  que como se ha señalado muchas veces no se realiza contra  los más repugnantes criminales
Repetidamente también escuchamos a los colegas decir que las cosas no pueden seguir así, que hay que hacer algo ...Sin embargo parece ser que estamos muy lejos de encontrar la solución.
La relación entre la medicina y los medios de comunicación ha sido históricamente  complicada si podemos considerar como comunicadores o por lo menos generadores de opinión pública a filósofos, escritores y poetas.
Heráclito  (llamado el Oscuro, o el Sollozante) en el siglo 475 AC decía que los médicos atormentaban a los pacientes y eran tan malos como las enfermedades que pretendían curar. Otros ilustres pensadores que vinieron después no se quedaron atrás:
Moliére declaraba que  "los médicos eran  seres pomposos que tratan de impresionar hablando en latín y que usan los enemas y la sangría sin curar a nadie "
EL BMJ dedico un artículo a exhumar las caricaturas que la prensa dedicaba a los médicos en el siglo pasado bajo una luz poco favorable.
En esta se ve al medico discutiendo con su esposa la renuencia de un paciente a pagar sus honorarios porque no había mejorado.
Los titulares de la prensa extranjera incluyendo reputadas publicaciones que se ofenderían de ser acusadas de sensacionalismo suelen ser tendenciosos,  con  frases  llamativas.. y lamentablemente imágenes provocadoras,que explotan la vulnerabilidad de las víctimas
En esta imagen Willie King, amputado por error de la pierna equivocada esta siendo entrevistado por los medios. 

 (Por razones de sensibilidad elegimos no poner las fotos tomadas a un padre que es sorprendido mientras llega desesperado al hospital donde acababa de morir su hijo publicadas en un periódico europeo un par de años atrás)

Este anuncio televisivo invita a ver un programa llamado Killed by care--porque muchos cientos de personas mueren por errores médicos....


El llamativo anuncio de una publicación inglesa ironiza con su título´Paciente sale vivo del hospital...

Por otra parte las noticias no se extinguen .. periódicamente aparecen artículos como Los médicos mas infamede la década donde se mencionan los nombres de aquellos que tuvieron la mala fortuna de cometer un error.
Sin embargo los medios se atribuyen el mérito de haber logrado grandes mejoras en la seguridad del paciente gracias a sucesivas campañas....un artículo del BMJ titulado "Como los medios de USA hicieron de la seguridad del paciente una prioridad"  comienza con estas palabras:
Hasta que los periodistas   "descubrieron "  la seguridad del paciente este tema estaba olvidado por la sociedad y por la clase médica....El periodismo se ha atribuido en sucesivas oleadas el poner sobre el tapete varios temas:
  • 1950 cuestionamiento de las amigdalectomías
  • 1966-1971 cuestionamiento de cirugías innecesarias
  • 1980 Seguridad para la anestesia que habría surgido después de un programa televisivo  "6000 personas morirán o quedarán con secuelas permanentes por la anestesia", emitido por la cadena acb en EEUU y después del cual se habría constituido la Anesthesia Patient Safety Foundation.
  •  En los años 90 la insistencia de los medios en Gran Bretaña habría tenido gran importancia en la lucha contra las infecciones hospitalarias (superbug)
  •  1995 y 96 la muerte de Betsy Lehman y el caso de Williy King habrían sido desencadenantes para que la seguridad del paciente pasara a primer plano.
Hace unos años Atul Gawande, cirujano norteamericano, asesor de la OMS y prolifico autor de libros sobre la seguridad del paciente escribió estas frases:
Cuando algo sale mal en la asistencia médica ¿a quien hay que culpar?
La respuesta tradicional del periodismo es bien clara: al médico.
Si la prensa encuentra que una perdona ha muerto por una atención inadecuada, la reacción es predecible.El reclamo pide la cabeza del médico incompetente o por lo menos la revocación de su título
Ahí podía estar yo, dice cada uno de nosotros,
porque todos cometemos errores, pero solo unos pocos son expuestos públicamente.
En esta instancia deseamos compartir  las recomendaciones que la MPS de Gran Bretaña imparte a sus asociados. (La MPS debe ser la única aseguradora que ofrece asesoramiento aun a quienes no pertenecen a ella.)
1-Cuando la acusación es individual,estamos frente a una persona sumamente vulnerable, a la que comúnmente nos referimos como la segunda víctima.
Presenta sentimientos de aflicción y culpa,dudas de su capacidad, pérdida de confianza,temor respecto a su carrera, a la opinión de los colegas, a las consecuencias legales.No encuentra demasiado apoyo y puede incluso tener problemas familiares derivados de la tensión a que está(n) sometidos.
En estas condiciones , nadie está preparado para enfrentar el acoso de los medios. Un médico que ha trabajado en las peores condiciones, que ha enfrentado situaciones críticas de vida o muerte...no está entrenado en estas habilidades.
De su fortaleza interior debe sacar fuerzas como un Ave Fénix.
  • Los psicólogos llaman magnificación a la actitud donde se potencia la respuesta positiva frente a la adversidad,designa a los que se agrandan en los momentos cruciales de peligro y 
  • ataraxia a la tolerancia y filtrado a la presión interior y exterior que permite tener nervios de acero.
El primer consejo es: controlar las emociones sobre todo las mas primitivas: enojo y miedo :la ira nubla el juicio, el miedo  desorienta y agiganta el peligro.
Los expertos en combatir  no se asustan, los expertos en ganar no se encolerizan
Zugh Liang. El arte de la guerra
a-Si los medios lo interceptan en la calle
No corra ni se tape la cara, ofrezca una foto en actitud calma, no sonría, no se muestre hostil, defensivo o culpable
Totalmente prohibido: 
 *Hablar del paciente: está protegido por la confidencialidad aunque   él o sus familiares salgan a la prensa
 *Criticar al paciente o familiares debe cuidarse muy especialmente de no demostrar hostilidad hacia ellos
 +Mencionar problemas institucionales 
 *Criticar a otros colegas
Puede decir: que no puede contestar ahora
Decir sin comentarios se traduce como admisión de culpa
Si corresponde puede decir que

  •  su clínica siempre mantuvo un nivel de excelencia
  •   abierta a las preocupaciones de sus pacientes
  • y que le llama la atención enterarse por la prensa
b-Si recibe una llamada telefónica, del tipo de Hola, soy del diario XX y quiero hablar con usted por el paciente que operó y se murió desangrado...
 Es la primera noticia que tiene al respecto :  no entre en pánico!!
Que debe decir:
Quien es usted? que medio representa? que quiere exactamente saber ?deme su teléfono y lo vuelvo a llamar..
Manténgase calmo y profesional, no diga sin comentarios pero explique que no puede hablar por el deber de confidencialidad.
No se muestre irritado, recuerde que el periodista tratará de presionarlo para que diga algo que no quiso. Todo lo que diga será publicado.Si no quiere verlo NO LO DIGA
c-Si abre el diario y encuentra una noticia que lo deja muy mal parado
Si la historia no tiene errores fácticos: no haga nada,la prensa es muy hábil en el uso del lenguaje.
Deje que el asunto se extinga solo
Ejemplo: unos padres se quejaron porque su hijo habia recibido una vacuna por error siendo que ellos se negaban porque habían leído en alguna parte que podía provocar autismo.
El titular del diario decía Este médico condenó a nuestro hijo al autismo
Si la historia tiene errores fácticos usted tiene derecho a una rectificación por escrito ( el DR X no trabaja en esa institución ni atendió al Sr J)
2.Periodismo e institución.
En esta situación lo ideal es una persona idónea, no intimidable. Algunas instituciones tiene voceros a eso efectos pero generalmente responden los cargos de dirección.
Si la entrevista es en la radio: use toda su voz,la radio puede achatarla, no diga si o no pero de respuestas cortas y sencillas
Si la entrevista es en la TV: no use vestimenta o accesorios llamativos, mire al entrevistador, no a la cámara. siéntese derecho, no se balancee, nunca diga sin comentarios, no critique a nadie.
En todos los casos: no responda " sin comentarios " tenga cuidado con preguntas tramposas, no se enoje ni pierda el control de la situación, si lo interrumpen llévelo a la pregunta original.
Use términos sencillos, pero no vulgares,no emplee términos específicos, siglas o porcentajes, es mejor decir uno cada cuatro que 1/25 %
Ante una pregunta que no desea responder porque implica algo negativo puede decir:
 No tengo esa información aún
Ese aspecto está siendo evaluado,investigado, revisto...
No he recibido el reporte
Puede decir  :
Lo que sabemos..
Lo que se nos ha dicho..
Si le piden una declaración escrita: no debe exceder las 150 palabras, para evitar la edición por parte del periodista
a-Una declaración de colegas respaldando al acusado puede ser contraproducente dando lugar a acusaciones de corporativismo
b.Uno de los errores mas frecuentes es responzabilizar inmediatamente a una persona- En Madrid se dio el caso de una joven nurse que en su primer día de trabajo, sin orientación previa, en un cti neonatal confundió la vía de administración de la alimentación de un prematuro.Había sido convocada de urgencia por licencia de las titulares y no conocía el hospital ni los procedimientos,El director en conferencia de prensa dijo que era una terrible negligencia profesional ,el error gravísimo de una sola persona,con lo que el personal reaccionó con una huelga y un escándalo aun mayor.


martes, 3 de abril de 2012

Sospechosos, culpables e inocentes


Algunos artículos de interés
1-En el volumen Nº 51 del año 2006 de esta revista se publicó un artículo titulado Serial Murder by Healthcare Professionals que ofrece un exhaustivo estudio de de este tema desprovisto de todo sensacionalismo. Presenta  una revisión de la bibliografía existente  hasta ese momento y efectúa una búsqueda  Lexis Nexis,  (que es una biblioteca de base de datos  con acceso a casos legales y noticias ) para hacer el relevamiento y el análisis pormenarizado de los casos encontrados en el mundo


La autora principal es Beatrice Crofts  Yorker, (nurse, abogado y especialista en psiquiatría) que viene trabajando en el tema desde 1986 .Publicó uno de los primeros artículos sobre el tema    The legal side: nurses acused of murder en el American Journal of Nursing Vol 88 en 1988

Actualmente es decana del College of Health and Human Services  California State University  los Angeles .
El otro autor principal es el Dr Kenneth Kizer quien tuvo a su cargo la investigación de casos similares en los 90 en el Hospital de Veteranos.
Un resumen del artículo a continuación:
El asesinato serial por agentes sanitarios es un fenómeno poco comprendido pero que se encuentra  cada vez mas.Los casos tan publicitados del Dr Harold Shipman que mató 218 pacientes y del enfermero Charles Cullen que mató mas de 40 pacientes  hace que surja la pregunta  ¿como es posible que hayan seguido matando pacientes durante tanto tiempo?
En este punto voy a agregar un dato interesante : la primera persona en percatarse que algo estaba sucediendo fue la propietaria de una empresa de pompas fúnebres que noto la alta incidencia de fallecimientos en pacientes del Dr Shipman y lo comentó a una médica de la localidad.Ambas mujeres plantearon sus sospechas en la policía de la localidad y fueron descalificadas como "tonterías de mujeres" Poco después Shipman atentó contra la madre de un prominente abogado...y allí comenzó su caída
El objeto de este trabajo que analizó 90 casos es alertar sobre este fenómeno, alerta que debe ser extendida ya que la existencia de asesinos seriales requiere establecer estrategias,para su detección precoz y prevención atentos a como estos hechos influyen negativamente en la confianza del público
Sobre un total de 147 casos se identificaron para este estudio 90, excluyendo los crímenes cometidos por agentes sanitarios fuera dela relación médico paciente,los crímenes violentos por fuera del sistema sanitario, el suicidio asistido y las acusaciones ocasionales de eutanasia.El número de muertes no debe confundirse con el número de casos:317 muertes fueron calificadas como asesinatos, 130 condenas por intento de asesinato (pacientes que sufrieron paro cardio respiratorio,  (algunos que quedaron con daño cerebral permanente) y 2113 muertes fueron catalogadas como sospechosas pero no se pudieron comprobar.
Los países en que se identificaron estos hechos: EEUU (36)  Alemania  (14) Austria,,Bélgica Brasil , Canadá  Egipto Francia  Inglaterra-Gales (12) Holanda, Hungría Italia, Japón,Noruega Polonia,Rusia Zimbawe
La gráfica muestra la distribución por profesiones: el 86%corresponde a nurses, 54 del total. se encontraron ademas 16 auxiliares de enfermería , un terapista respiratorio ,dos médicos procesados y siete médicos esperando el resultado del juicio .
La distribución por sexos es pareja, son embargo llama la atención el número de nurses del sexo masculino dentro de una población mayoritariamente femenina.
(solo el 6% del total de nurses es del sexo masculino)
La gran mayoría de los crímenes se producían en hospitales, pero también en hogares de  ancianos y algunos criminales actuaban de dos sitios  al mismo tiempo.
las víctimas en general eran pacientes vulnerables,recién nacidos, niños , ancianos, pacientes debilitados o muy enfermos pero también hubo víctimas ambulatorias con su capacidad cognitiva intacta así como pacientes que aguardaban el alta.
Los métodos empleados : inyección de drogas 52%: insulina, cloruro de potasio, morfina, epinefrina, relajantes musculares, lidocaína, embolia gaseosa, sofocación, ahogamiento (introduccion de agua en los pulmones)
Motivos  : personalidades patológicas: algunos provocaban paros cardio respiratorios para poder actuar rápidamente y ser considerados como héroes por sus compañeros, otros disfutaban sadicamente de la muerte. 
Algunos investigadores  consideran que hay personalidades que requieren excitación y elaboran un síndrome parecido al de Munchhaussen by proxy (pseudologia fantastica)
Una minoría  actuaba  por motivos económicos ( tráfico de órganos -Rusia 2004  o convenios con empresas fúnebres Polonia -2004)
Aspectos legales
Demostrar la culpabilidad puede ser difícil ya que la ley ( en los países donde se produjeron estos hechos ( sobre todo Inglaterra  ) no consideran que las estadísticas tengan valor de prueba ) Cuatro de los acusados fueron sobreseídos por la justicia. y otros ocho liberados del cargo de homicidio debieron pagar indemnizaciones por la causa civil.
El testimonio de los compañeros puede ser desestimado por lo abogados de la defensa.En el caso de Orville Lynn, nurse en EEUU sus compañeros sabían que enfermo iba a morir en su turno: los que eran muy demandantes, daban mucho trabajo. Una enfermera dijo que no quería dejarlo solo porque temía que matase a alguno de sus pacientes, pero el abogado adujo que actuaban así por el stress y la necesidad de tener camas libres!!!
El informe toxicológico en fundamental:en el caso de Terry Rachals,acusada de 6 asesinatos, sospechosa de 10 más fue procesada por  el hallazgo de CLK en una jeringa . Como la paciente fue resucitada  la acusasión se hizo por intento de asesinato (assault) Los otros crímenes no pudieron ser probados.
Muchas investigaciones dependen de un examen toxicológico post mortem que ofrece muchas dificultades por la rápida degradación que sufren la mayoría de kas drogas.Es mas válido el hallazgo de jeringas que contengan trazas de las drogas y el ADN de las víctimas sobre todo si era una droga que no se empleaba en ese paciente.
Prevención. Una constante en estos casos es la falta de verificación de credenciales, muchos enfermeros habían sido despedidos de otros lugares, otros habían falsificado sus datos.
El medio ambiente hospitalario es propicio para la acción de estos criminales: hay drogas disponibles, pacientes con vías intravenosas, controles reducidos en los turnos de la noche y días feriados, personal flotante y sobre todo una política laxa a nivel de la administración.En muchos países  el hecho de que un trabajador sea acusado crea problemas legales muy importantes y los juicios por difamación representan un costo muy elevado.En algunos casos los administradores hostilizaron las investigaciones por temor a una mala publicidad para la institución,  a los juicios por parte de los familiares y a que se expusiera la debilidad de sus métodos de control interno.En el caso de Orville Lynn el comité de mortalidad del hospital que supuestamente debía reunirse  mensualmente..solo lo hizo una vez ..durante la investigación
Por el contrario en Georgia la epidemia de muertes duro solo tres meses, ya que la investigación llevada a cabo discretamente permitió aclarar las causas de los paros cardio respiratorios.


2 El State Board of Nursing de Arizona dedicó en septiembre de 2008 un volumen del Regulatory Journal   a este tema. De allí destacamos un artículo de la Nurse Valery Smith titulado
Health  Care Serial Offenders en el que presenta

1-las maneras de reconocer  una conducta criminal
2-la existencia de abuso sexual a los pacientes

Conductas comunes en los asesinos

  • Sus hábitos, aspecto y conducta no suelen llamar la atención en sus amigos, vecinos o familiares
  • Cometen el mismo tipo de crímenes repetidamente
  • Seleccionan a la víctimas por su vulnerabilidad y accesibilidad
  • Raras veces su conducta es impulsiva, suele ser calculada
  • Cuando confiesan suelen descargar la culpa sobre las víctimas o el sistema o declaran hacerlo por piedad

Elementos de alarma (red flags)

  • Antecedentes laborales dudosos
  • Mayor porcentaje de muertes  en su horario de trabajo
  • Suelen tener sobrenombres dados por sus compañeros que infunden sospechas.." Dr Kevorkian, jeringa mágica etc
  • Son sospechosamente acertados en predecir la muerte de los pacientes
  • Muertes inesperadas por la familia y el personal
  • Fueron vistos junto al paciente poco antes de morir
  • Están en el momento de la reanimación y se desempeñan bien 
  • Suelen faltar llos trazados  del ECG
  • Insisten en que se trata de una muerte por causa naturales
  • Los familiares habían presentado algún tipo de quejas sobre ellos
  • Usan drogas de difícil detección,las huellas suelen quedaren las jeringas o vías venosas.
  • No manifiestan ningún tipo de remordimiento

2- Abuso sexual en los pacientes

  • En el año 2008 un paciente parcialmente paralizado logró comunicar a su familia que había sido agredido  sexualmente por un enfermero. John Reims confesó que había abusado de por lo menos 100 pacientes a lo largo de sus 23 años de enfermero en 10 instituciones diferentes- La policía confirmó 14 casos, las víctimas incluían hombres y mujeres,la mayoría ancianos e imposibilitados.Sus compañeros relataron que solía cerrar la puerta y permanecer largo rato en las habitaciones de los pacientes y que aquellos que se podían hacer entender rechazaban ser asistidos por el.La dirección no había tomado medidas cuando los compañeros denunciaron sus sospechas.
  • También en el 2008  Fred Magondu  nurse, casado y padre de tres hijos, sin antecedentes fue procesado por violar repetidamente a un menor discapacitado de 14 años a quien cuidaba en su domicilio.

  •    

Recomendaciones

La responsabilidad de reconocer daño intencional debe estar en todos los niveles de la organización
Los supervisores deben instruir al personal sobre las señales de alerta (red  flags) mencionadas

  • El personal a su vez debe reconocer  una tendencia inusual de muertes inesperadas y complicaciones
  • Las quejas de los pacientes y familiares deben ser correctamente atendidas
  • y registradas
  • las investigaciones ante denuncias deben ser llevadas a cabo con rapidez y eficiencia a cargo de personas calificadas
  • Debe informarse a las autoridades correspondientes sobre la investigación
  • El sospechoso no puede renunciar durante las investigaciones
  • Las instituciones deben mantener control sobre drogas potencialmente peligrosas, no solo los psicofármacos y narcóticos.
3-El revés de la trama

En el número 3 del Volumen 15, marzo de 2012 se publica un interesante artículo titulado

Prevalence of Formal Accusations of Murder and Euthanasia against Physicians
El autor principal  es Nathan Goldstein
Profesor Agregado de Geriatria del Mount Sinai Hospital
Una encuesta por internet a  663 médicos de cuidados paliativos dio como resultado que la mitad de los que respondieron habían recibido en los últimos 5 años  quejas  por parte de familiares, otros médicos  o personal de la salud cuestionando el tratamiento paliativo recibido como eutanasia o  asesinato
Uno de cada cuatro médicos dijo que por lo menos un familiar , un amigo  o el propio paciente habían definido así el tratamiento recibido
25 médicos habían sido investigados formalmente  acusados de  apresurar la muerte del paciente. 13 por uso de opiáceos, en seis casos por usar medicación mientras se discontinuaba la respiración mecánica,
En ocho  casos la denuncia partió de otro miembro del equipo.
ninguno fue encontrado culpable pero sufrieron un fuerte impacto psicológico
Concluye enfatizando la necesidad de explicar al cuerpo sanitario y a la población que los tratamientos que se ofrecen para aliviar a los pacientes son éticos y legales

lunes, 27 de febrero de 2012

Cultura y resiliencia en la organización y en el liderazgo organizacional

Con la excepción de diversos   microsistemas,  (unidades de diálisis, centros de trasplantes e instituciones de pequeño y mediano porte ) que son citadas a menudo como ejemplo ,los resultados en la seguridad del paciente no han producido resultados .
Las medidas propuestas apuntan hacia interfases de la atención, control en los pases de guardia, identificación de los pacientes así como en impulsar protocolos y checklists resistidas muchas veces por representar un trabajo agregado a la labor cotidiana
La responsabilidad de  las instituciones en la seguridad del paciente ha quedado a menudo difuminada  como fallas latentes del sistema pero curiosamente se implantan medidas como el reporte de errores y  encuestas sobre cultura de seguridad...
sin tener la misma disposición para implementar un registro de las fallas percibidas por los agentes sanitarios y los usuarios.
Falta de personal, de insumos, reclamos por mejores condiciones de trabajo....y un largo etcétera.
Donde está el buzón para esas fallas?
Cualquiera que se haya desempeñado en una institución sabe a que nos referimos.
La propia agencia AHQR reconoció que a parte de haber reducido la jornada laboral de los residentes pocos cambios radicales se habían logrado en EEUU.
La otra fantasía pretende conocer la percepción de los trabajadores sobre la cultura de de seguridad  en su lugar de trabajo obviando  el hecho de que pocos de ellos están al tanto de lo que implica ese concepto y  de que antes de determinar el clima de seguridad debemos determinar  y las fallas latentes o explícitas que presenta y cual es la cultura propia de la institución
Muchos hospitales adolecen de diseños inadecuados, sea por estar en edificios centenarios sea porque los grandes complejos diseñados a posteriori presentan fallas que dificultan el acceso a determinados  servicios, implican grandes desplazamientos, en suma no están de acuerdo a la función que deben desempeñar :Salas de cirugía que no contemplan la circulación,no se planifica el  centro de materiales, salas de recuperación.
Hay accesos para discapacitados?
¿Está prevista la evacuación en  caso de incendios?
La higiene y seguridad del agua que se consume está controlada?( epidemia de legionella en un importante hospital de Nueva York)
Las cocinas están en condiciones sanitarias? salmonelas, escherichia...
Las habitaciones y los servicios están adecuadamente  higienizados?
Existe personal capacitado y suficiente en todas las áreas?
Se implementan cursos de orientación y educación permanente?
Las condiciones que impone la Joint Commission para acreditar un hospital parecen contemplar todos los aspectos, planta física, selección de personal, distribución de tareas etc. 
Sin embargo en fecha reciente (febrero 2012) una investigación llevada a cabo por Medicare para identificar los hospitales con problemas de seguridad encontró que muchas prestigiosas instituciones universitarias tenían mas complicaciones que los hospitales promedio
De la misma manera las evaluaciones recientes en la NHS señalan la cantidad de hospitales que están debajo del promedio asistencial, y hacen notar la mayor morbi-mortalidad que se presenta en los fines de semana
http://www.nhs.uk/news/2011/11November/Pages/2011-hospital-performance-data-analysed.aspx#commentCountLink
http://www.medicare.gov/Download/DownloadDB.asp
http://www.kaiserhealthnews.org/Stories/2012/February/13/medicare-hospital-patient-safety-records.aspx#.TzkY2LpO0_I.facebook
Se suele atribuir responsabilidad a la cultura de la organización definida como" el conjunto de valores, creencias, actitudes, normas de conducta que son compartidos por todos los integrantes de la organización.La manera en que la gente comprende, describe y da sentido a su trabajo y como define lo que es aceptable y legitimo en ese contexto. Es la personalidad de cada institución y se transmite como el ADN de una generación a otra. "
La organización en si está dotada de lo que se denomina resiliencia organizacional, la habilidad de manejar presiones y conflictos entre la seguridad y los objetivos de producción (Hale y Heiger ,2006 )
El problema está en que no siempre los valores que se incorporan son los correctos, pero están tan asimilados que es difícil corregirlos:  acá esto siempre se hizo así...
Se desarrollan así conductas de riesgo, que no son individuales sino colectivas toleradas porque privilegian la rapidez y la economía( no pesar a un paciente sino preguntarle el peso, preparar dos medicaciones al mismo tiempo, utilizar medicamentos de un paciente para otro,no rotular jeringas ni recipientes...La ISMP tiene registradas 72 conductas de riesgo..(pero hay muchas más)
La socióloga Diana Vaughn que investigó el desastre del Challenger definió como normalización de las desviaciones el proceso por el cual se dejan pasar pequeños detalles, se obvian de modo rutinario cuidados pre-establecidos , infundiendo la falsa creencia de que nada va a suceder.
Muchas iniciativas, destinadas a implementar prácticas seguras son de alguna manera "devoradas" por la cultura institucional. Amalberti señala a su vez que muchas de estas prácticas no se aplican en horas de la noche, o en los fines de semana
La cultura de la organización no se desarrolla de manera totalmente autónoma: gran parte de la responsabilidad obedece a la manera de gerenciarla.
Rhona Flint psicóloga especializada en seguridad de empresas  y consultora de la OMS en factores humanos atribuye la responsabilidad al gerenciamiento que privilegia la productividad sobre la seguridad y destaca el papel que cumple la resilencia gerencial:  capacidad , habilidad de los directivos y supervisores de manejar presiones severas y conflictos entre la producción u objetivos de la organización y la seguridad 

Según la JCAHO el 50% de las fallas obedecen a un liderazgo inefectivo .En el año 2009 declaró:
el liderazgo es una función crítica para promover atención médica segura y de calidad.En las organizaciones sanitarias el liderazgo es ejercido por las autoridades designadas y los principales agentes incluyendo los jefes del cuerpo clínico.Cuando sucede un hecho centinela el liderazgo ineficaz es responsable en el 50 % de los casos.

Reason define las organizaciones vulnerables como aquellas en que el objetivo es la productividad en desmedro de la seguridad. Cita el ejemplo de una enfermera que confunde el calculo en una bomba de infusión con daño para el paciente siendo que se utilizaban bombas de la misma fábrica pero con diferente manera de calcular las dosis. La organización consideró que era demasiado gasto sustituir las dos bombas recientemente adquiridas que se prestaban a confusión y optó por despedir a la enfermera.
Características de una organización vulnerable:

  • culpar al agente en el lado agudo
  • negar elementos sistémicos
  • objetivo final. la productividad
Cuando una organización está obligada a cumplir ciertas metas, como en el NHS se puede llegar a sacrificar la seguridad.
De ello dan fe  las numerosas protestas que se han dado en Gran Bretaña por las necesidades de cumplir metas establecidas,
Otras restricciones que se aplican y que no han sido explicitadas en EEUU son los controles ejercidos por las compañías aseguradoras  ( curiosamente no han sido objeto de análisis crítico aún ) :  por ejemplo los días de internación  son cuidadosamente monitoreados  con el riesgo que implica otorgar un alta prematura, o la realización indiscriminada de TC para resolver el diagnóstico de un dolor abdominal.

 ¿Que factores caracterizan una organización que atienda a la seguridad?

  • Compromiso de la alta gerencia
  • Estilo de la administración: visibilidad, transparencia, 
  • Canales de comunicación entre todos los niveles de la organización
  • Equilibrio entre productividad y seguridad
En las organizaciones llamadas patológicas o destructivas ( casos extremos ) se encontraron factores comunes

  • Confusión entre poder y liderazgo
  • Negativa a discutir problemas y a oír preocupaciones del personal
  • Persecución de personal que efectúa reclamos
  • Mal manejo   de posibles casos de negligencia y de las quejas de los pacientes
  • Atención por debajo de los standares establecidos en parte o la totalidad de la institución
  • Ausencia de monitoreo de calidad
  • Falta de credenciales del personal, formación insuficiente

Aun en las instituciones consideradas de mejor calidad suele producirse fallas...como ejemplos podemos preguntar

  • Como se distribuye el personal en las fechas " vulnerables", fines de semana, feriados?
  • Se contrata el personal con adecuados métodos de selección? Hay razones que obligan a contratar técnicos que puedan representar un riesgo?La carencia de enfermería en algunos países ha llevado a contratar suplentes temporarios que no  son previamente entrenados ni conocen la manera de trabajar en la institución, o no cuentan con las habilidades específicas ( caso de la enfermera suplente que en su primer día de trabajo paso una alimentación oral por via venosa a un recién nacido en un hospital universitario de Madrid ) o no se investigan antecedentes previos ( caso de la enfermera asesina Beverly  Allit en Inglaterra)
  • La infraestructura prevee todos los aspectos importantes  :accesibilidad  ,higiene, privacidad. ?


El concepto de clinical governance pretende abarcar todos los aspectos que debe reunir una organización sanitaria que para no extender demasiado este blog 
serán tratados próximamente.

sábado, 4 de febrero de 2012

Seguridad del paciente.. hacia un debate mas amplio 1 parte


Luego de la publicación del informe del IOM To err is human  hace mas de 10 años ... ¿que ha pasado con la seguridad del paciente? 
 A juzgar por las imágenes  que ilustran esta página no todo está solucionado.
La  primera foto fue tomada hace apenas unos días en EEUU durante una manifestación por reclamos del personal de enfermería de Kaiser Permanente, una de las mayores prestadoras de servicios del país en reclamos de mejores condiciones de trabajo y seguridad.
En la foto de abajo , tomada en Gran Bretaña en el año 2009, un grupo de familiares, en representación de 1200 pacientes fallecidos por fallas del sistema, reclaman ante las autoridades. (Staffordshire Trust )
No son hechos aislados, las denuncias por hechos adversos siguen saliendo a luz en la prensa en todas las latitudes.
Ya a los cinco años del informe del IOM editoriales de prestigiosas publicaciones se preguntaban porque no se producían las mejoras esperables, (Bibliografía al final de la nota) y recientemente han aparecido contundentes trabajos de investigación que confirman que si bien hay algunas mejoras en algunos puntos los resultados están lejos de ser lo esperable.
  • El primero de ellos encuentra que se  mantienen los mismos índices de errores en los mismos hospitales donde se analizaron  las historias clínicas en el pasado que dieron origen al informe.Temporal trends in rates of patient harm resulting  from medical care- Landringham, Ch, Parry Gareth Boners C  NEngland J Med 2010 363 2124-2134 Nover  2010
  • Este otro artículo señala que empleando los trigger tools en lugar del reporte de errores..la cifra de hechos adversos estimada previamente en cifras del 10 % promedio..se eleva a la tercera parte de las internaciones Global Trigger tool shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured. Classen D Resar Roger, griffin F.bret james heaalth Affaies April 2011 vol 10 Nº4, 581-589
  • Hace pocos días un nuevo estudio (febrero de 2012) empleó los indicadores de la AHRQ (PSI) para analizar 60 millones de hospitalizaciones en un periodo de 10 años encontrando que de los 20 indicadores analizados 7 habían disminuido, 7 habían aumentado su incidencia y 6 no habían cambiado por lo que concluye que se deben redoblar con urgencia los esfuerzos.Is patient safety improving? National trends in patient safety indicators: 1998–2007.Downey JR, Hernandez-Boussard T, Banka G, Morton JM. Health Serv Res.Vol 47, I 1pt2
El paradigma sobre el que se basó el modelo para la seguridad del paciente pretende asimilar la medicina con industrias "altamente confiables" fundamentalmente la aviación. Durante años se repitió como un mantra dicha aspiración y se trataron de utilizar las mismas estrategias que la aviación:


El reporte de errores que ha sido el caballito de batalla de la mayor parte de los programas de seguridad adolece de múltiples falencias:
*Resistencia de médicos e instituciones a denunciar sus errores, consecuencias graves para quien denuncia una situación o la falta de un colega 
*Reporte de muchos elementos insustanciales que aumentan el papeleo y consumen
 tiempo y recursos .En un artículo recientemente 

publicado  Is incident reporting effective in reducing medical errors and increasing patient safety? Robert Watcher uno de los mas prominentes autoridades en seguridad del paciente en EEUU sostiene que “una lección tomada de la aviación ha demostrado estar equivocada y sufrimos por ello sus consecuencias. 

La razón: un gran numero de reportes insustanciales, a cargo de enfermería (los médicos denuncian muy pocas veces) el tiempo y dinero consumido en el análisis de estos reportes y la falta de resultados. 

Kaveh Shojania publicó en el año 2008 “The Frustrating Case of Incident-Reporting Systems “ las organizaciones deben reconocer que la recolección de incidentes 
no constituye un fin en si misma, los datos importantes se pierden entre el ruido mundano de reportes irrelevantes…

*Varía según el método de recolección (auto reporte, reclamos por mala praxis, vistas ejecutivas,quejas de los pacientes, administradores de riesgo)
*En Gran Bretaña se instrumentó un sofisticado sistema que al cabo de un tiempo había recolectado muchos informes sin valor. Los datos mas importantes se pudieron obtener por triangulación con otros sistemas ( pe: caso de complicaciones en pacientes hemo coagulados) 
* Muchas de las recomendaciones que surgen del análisis de esos errores no son tenidos en cuenta nivel institucional 
La aviación y el ejército también proporcionaron  otras herramientas que se tratan de impulsar con entusiasmo desde las altas esferas. Siglas como RCA, HAR, CRM, SBAR se han popularizado así como las check list y los diversos protocolos y reglas.
Funcionan?A juzgar por las publicaciones no han dado los resultados esperados y representan una carga mas sobre los hombros del personal.Las ordenes y restricciones son a menudo violadas por necesidades inmediatas del servicio y por algo inherente a la naturaleza humana que pierde la noción del riesgo...o elige correrlo.Cada semana se reportan 40 cirugías del lado equivocado en EEUU a pesar de las check lists.( reporte de la Joint Commission, junio de 2011)
• La ingeniería de factores humanos: ha aportado elementos importantes al llamar la atención sobre el diseño del sistema sanitario que favorecen el error.El mejor ejemplo es el peligro que representan ampollas y medicamentos de envase similar y contenidos totalmente diferentes pero no se ha logrado una mejora definitiva de elementos tales como la infraestructura, la organización de actividades y la eliminación de factores de riesgo ( conexiones venosas, medicamentos de envase parecido, etc. ) a pesar de las campañas promovidas incluso desde la FDA y la OMS
• La cultura libre de culpa, no ha tenido en cuenta la responsabilidad (accountability) moral, civil o penal del agente. que deriva en juicios civiles y penales que conducen  a prisión por homicidio a personas que cometieron errores de clara causa sistémica.
Otras estrategias La OMS, la Comisión Europea para la Salud y muchas otras organizaciones en distintos países han trabajado en la difusión del conocimiento, en la promoción de técnicas seguras, en la organización de numerosas campañas, en la formación de profesionales en seguridad…(Campaña  higiene de manos, combatir las infecciones intra hospitalarias... Salvemos 1000.000 vidas, Protegiendo 5 millones de vidas del daño) etc pero se han logrado mejoras parciales.. (prevención de infecciones a través de las vías venosas, p.ej ) o temporarias...
 ¿Que es lo que esta pasando?
Una primera observación nos remite a ver que en todo este procesos destinado a captar errores, se trabajó sobre una interfase: la administración de medicamentos, la cirugía equivocada, los errores en la comunicación dejando de lado dos elementos muy importantes que tiene su propia " patología"
  •  La cultura institucional 
  • El agente sanitario (que serán tratadas en la próxima entrega del blog )
Laurent Degos
La segunda observación,corresponde a Laurent Degòs, presidente de la Haute Autorité de Santé de Francia  quien señala que   es necesario considerar en la seguridad del paciente la demora en la atención,lo que incluye tanto a los que no pueden acceder a la misma  sino también a aquellos que dentro de un sistema sanitario experimentan dificultades y demoras en el acceso a determinados tratamientos con la consiguiente pérdida de oportunidad. 
Un ejemplo esta dado por el tratamiento precoz del ataque cerebral:isquemia o hemorragia? y el tratamiento, trombólisis en caso de isquemia, que se instrumentó en Francia mediante una estrategia que combina  unidades de emergencia medica,  unidades neurovasculares, imagenológicas y la educación de los prestadores y que logró reducir significativamente las cifras de mortalidad y de secuelas.
De la misma manera el tratamiento del infarto de miocardio implica el acceso directo a unidades móviles para realizar ECG, trombolisis y directo acceso a la unidad de angioplastia.los tiempos transcurridos entre el comienzo del dolor y la reperfusión se incluyen en los criterios de evaluación profesional.
              La seguridad del paciente debe incluir el acceso a la atención
                             El acceso tardío es un hecho adverso

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