Errores sin explicación

Desde hace unas semanas la prensa de Inglaterra ha estado dedicada ha informar sobre el caso de un destacado cirujano que fue condenado a dos años y medio de prisión  por la muerte de un paciente .

Los medios de comunicación habitualmente ofrecen versiones incompletas y sesgadas de lo sucedido.Los familiares de la víctima ofrecen  lógicamente  la suya teñida de dolor  a la que la opinión publica agrega conceptos virulentos sobre el medico en cuestión y la medicina en general.Por su parte las agrupaciones médicas lamentan lo sucedido y señalan su solidaridad con el colega en apuros.

Nada nuevo

Sin embargo  han aparecido numerosos testimonios de ex pacientes y de personal que había trabajado con el doctor que se muestran muy sorprendidos  Manifiestan con vehemencia su afecto y reconocimiento por el trato dispensado,resaltando no solo su idoneidad profesional sino la dedicación que profesaba a sus pacientes llegando incluso a sacrificar sus vacaciones para no interrumpir el seguimiento de un paciente.
Una imagen que no corresponde a un profesional acusado de negligencia grave.

Con la información que se puede rastrear en internet-mas allá de las notas periodisticas-hemos podido saber algo mas sobre las condiciones en que se desempeñó el cirujano.

La historia completa:
Un paciente de 66 años intervenido por un reemplazo de rodilla presenta dolores abdominales en el post operatorio.Tiene dificultades en lograr que lo vea un cirujano y cuando este lo ve se produce una demora de 40 horas en operarlo.
El paciente tenia una perforación en  un  divertículo de sigmoides por lo que devino una peritonitis, sepsis y fallece en el postoperatorio inmediato,

El paciente: Si bien estaba atendido por el NHS se le había alojado en un hospital privado.(Alquiler de camas..)

El Hospital se anuncia en internet de una manera muy atractiva:

BMI The Clementine Churchill Hospital provides services to adults and children (over 16 years of age for inpatients, physiotherapy, critical care and Emergency Care Centre; all ages for outpatients and X-ray). The hospital has 120 beds with all rooms offering the privacy and comfort of en-suite facilities, satellite TV, Wi-Fi and telephone. The hospital has five theatres, a brand new endoscopy suite, a level III Intensive Care unit and offers a self-pay, walk-i

These facilities, combined with some of the latest technology and on-site support services, enable our consultants to undertake a wide range of procedures from routine investigations to complex surgery. This specialist expertise is supported by caring and professional medical staff, with dedicated nursing teams and resident medical officers on duty 24 hours a day, providing care within a friendly and comfortable environment.

En suma: 120 camas con TV satelital,Wi.fi y telefono, cinco quirófanos,CTI , los ultimos adelantos tecnologicos que permiten todos los procedimientos, enfermeria dedicada y medicos internos las 24 horas del dia..

La realidad:

El paciente había comenzado a sentir dolor en el abdomen varios dias despues de la cirugía.El dedicado personal de enfermeria no prestó atención a sus quejas  a pesar de los reclamos de la familia. Finalmente fue visto por el residente ( caring and professional resident medical officer) un medico búlgaro que llevaba dos semanas trabajando alli y no hablaba bien el inglés.

El residente interpretó las molestias que refería el paciente a una colitis inducida por los antibióticos que había estado tomando.Indicó analgésicos pero no avisó al cirujano que lo habia operado ni dejó observación alguna en la historia clínica

E   En el interrogatorio que se hizo despues admitió que no anotaba nada en la historia porque  que estaba demasiado ocupado atendiendo los 140 pacientes del hospital(¡¿no eran 120?) También reconoció que no había visto la cuadrícula de la temperatura donde se donde se apreciaba  un aumento de la temperatura, indicador de un proceso infeccioso.Al no recibir un atención tranquilizadora el propio  paciente llamó telefónicamente  a su cirujano quien convocó al consultante   para que  lo viese    

Un observador hizo notar que antes de que el cirujano fuera llamado existe responsabilidad en el medico bulgaro que a causa  ¿o no? de sus escasas habilidades con el lenguaje no comunicó la urgencia de la situación así como responsabilidad del cirujano que operó su rodilla y que no lo visitaba en el hospital.

Si hubiera ido hubiese podido notar el agravamiento del paciente y solicitado otro cirujano.

También se discute la pasividad del personal de enfermeria frente a un paciente que se deteriora sin que se tomen medidas inmediatas.

2-El cirujano que operó su rodilla solicito una RX de abdomen y la consulta con el cirujano general cuando esta estuviera disponible.

Esa radiografía estuvo disponible a las 21 de ese día. Fue vista por el consultante quien tuvo sus dudas sobre la existencia de un neumoperitoneo y pidio una TC.

( cuantas veces la Rx que pedimos NO se hace de pie sino acostado, cuantas veces la imagen es incompleta o de mala calidad..)

Aca es donde aparece la primera observación contra la calidad del tratamiento: pór que no pidio la TC con caracter urgente? por que se dejo coordinar para la mañana siguiente?

Esa pregunta no la podemos contestar sin conocer la interna de cada institución.

El cirujano dijo que no quería incomodar al paciente..dejandolo descansar..PRIMER ERROR
Asegura haber indicado hemocultivos y administración de antibióticos al residente búlgaro, cosa que este desmiente categóricamente.El doctor me ignoró completamente-dice.
SEGUNDO ERROR: no dejar nada escrito!!!
DESDE QUE EMPEZAMOS LA CARRERA SE NOS ADVIERTE DE LA IMPORTANCIA ASISTENCIAL Y MEDICOLEGAL DE LA HISTORIA CLINICA.Sin embargo estos hechos se siguen dando en todas partes..misterios ancestrales del comportamiento humano.
3-La tomografía se hace al dia siguiente a las dos de la tarde y el cirujano quiere coordinar al paciente.El hospital no provee anestesistas asi que el doctor comienza la busqueda telefónica...los hospitales privados no tienen anestesistas disponibles 
En el interin opera un paciente que tenía coordinado(EL NHS no diferencia aparentemente entre dos funciones y lo dificil que resulta atender una urgencia y una coordinación simultáneamente, maxime cuando el anestesista y el equipo no pueden cambiar de funciones...suspender la coordinacion tampoco es una opcion fácil teniendo en cuenta los meses que esperan los pacientes...Solamente consiguió reunir el equipo a las 10 de la noche...también hay un problema porque no se paga al personal por la actividad en el block (Bmi are in a dispute with the Royal College of Nursing hence not paying overtime to theatre staff so they would not have come into open theatres at night even though a 24 hour service. )

Intervenido a las 10 de la noche el panorama era sombrío: una peritonitis fecaloidea, sepsis y muerte al dia siguiente de la operación.
Llevado a juicio el dictamen es concluyente: el cirujano faltó a su deber; debía haber operado al paciente con caracter de urgencia,debió haber conseguido la TC esa misma noche.No se hace referencia al examen físico pero podemos suponer que una peritonitis fecaloidea provoca una reacción peritoneal  evidente y un estado infeccioso..
Ahora bien: hay muchas fallas sistemicas en esta historia, muchas fallas que todos conocemos y hemos vivido..pero lo preocupante es determinar por qué un cirujano de reconocida capacidad, de intachables antecedentes comete un error de estas características? Es un hombre de 67 años..esta cansado? tan cansado que decide posponer una TC  y la cirugía hasta el otro día? ha perdido la perspectiva?lo han englobado las condiciones desfavorables en que esta trabajando?
Hubo claramente un error en la toma de decisiones.¿Por qué'?
¿Sufrió lo que se ha dado en llamar failure of will, debilitamiento de la voluntad?

¿Evaluó mal el cuadro clínico? 
Me preocupa pensar que podamos  cometer algo parecido ..
¿Que cortocircuito mental, que lapso puede producir una conducta como esta?
¿Estamos libres de padecerla alguna vez?

  El secreto de tus ojos.  

                                         

      La importancia de los factores perceptuales

Lo vi con mis propios ojos, ver para creer, testigo ocular…todas estas frases señalan la confianza que depositamos en la información  que recogemos por medio de la visión.

Sin embargo ya en la antigüedad se conocían los trompe l´ oeil, que revestían una pared o un techo con deslumbrantes paisajes y las ilusiones ópticas que nos entretenían en nuestra infancia.

Más allá de las patologías orgánicas hay una serie de elementos que interfieren en cualquier parte del proceso de la visión, desde el momento en que se enfoca la mirada en un objeto hasta el procesamiento a nivel cerebral. 

El problema radica en que siendo mecanismos inconscientes y al no estar prevenidos podemos cometer un error de consecuencias graves sin explicación plausible.

De ahi que sea necesario conocer su existencia, las circusntancias en que pueden aparecer para estar alerta.

Una lista de las más conocidas:  

                                                                                  

• Ceguera de la atención: un fenómeno bien conocido, responsable de numerosos incidentes en la seguridad del paciente. Quien realiza una tarea no percibe algo que es claramente visible y después no puede explicarlo .La enfermera que toma un medicamento  equivocado y lo administra es el ejemplo más conocido: “estaba segura que leí el rotulo y era el correcto…pero después vi que no era así”

        Es un lapso en la atención que todos hemos experimentado más de una vez, en la              vida cotidiana  generalmente sin consecuencias graves.

• Ceguera al cambio  se produce cuando el observador no puede detectar un cambio introducido en el estímulo visual. Generalmente la atención está fijada en una parte de la imagen y el fondo generalmente puede sufrir cambios que pasan inadvertidos. Se observó que  en el cine: los espectadores atentos a los personajes no notaban el cambio en el escenario. 

 

• Reconocimiento en base a patrones previos

       Los números 12, 13 14 se confunden con  R B K 

• Fallas en la percepción por estar atentos a otro estimulo

       Los técnicos que vieron esta RX no advirtieron la existencia de un tutor metálico            que habia quedado en el torax atentos a la patología de base.

                                                                                  

• Busqueda satisfecha
• Representa una de las CDR (Cognitive Dispositions to Respond) mecanismo  mental por lo cual una vez encontrado un elemento se abandona la búsqueda dejando sin reconocer otro (fracturas, cuerpos extraños).
• Factores extrisecos

Es obvio que las distracciones, las interrupciones tienen un papel fundamental en la tarea del especialista..que no siempre es respetada como debería.

Especialidades donde estos factores cobran mayor importancia

Estos problemas en la percepción pueden determinar errores con implicancias medico legales y son los radiólogos quienes más se han preocupado por este tema lo, que  ha derivado en la formación de una sociedad : MIPS (Medical Image Perception Society)

Leonard Berlin experto radiólogo, dedicado al estudio de las implicancias médico legales ha sugerido que en los juicios por mala praxis los jueces deberían instruir al jurado acerca de que” “existe un factor humano absolutamente inevitable que se encuentra en el examen de las rx, por el cual algunas anomalías pueden no ser vistas, aun aquellas que parecen ser obvias. El mero hecho de que un radiólogo no perciba una lesión no implica que haya cometido mala praxis si bien no todas las fallas son excusables,

Los errores en la percepción se presentan cuando el radiólogo diligentemente revisa una RX, sigue todos los procedimientos indicados usa todas las técnicas correctas y falla en la percepción de una anormalidad que en retrospectiva es claramente visible

Esto ha llevado a un profundo estudio del mecanismo de la visión controlando la duración de la mirada, la duración y numero de la fijación de la mirada, usando sofisticadas técnicas .Aparentemente la atención prolongada (persistencia de la mirada)en una zona especifica de la RX aumenta los falsos positivos y los falsos negativos. Mirar por menos de 4 segundos también aumenta el número de errores

Citamos algunos aportes de MIPS acerca de las conclusiones que arrojan algunos estudios:” El brillo de la imagen puede estar degradado por lo que denominan ruido ( film grain y  quantum mottle) especialmente importante en las nuevas modalidades digitales. La mayor parte de las investigaciones en  la percepción usan estímulos visuales que no han sido degradados por el ruido”

Los anatomo patólogos por su parte tienen áreas de muy difícil diagnóstico. Sobre un estudio del departamento de anatomía patológica del Johns Hopkins Hospital, la American Society of Clinical Pathologists encontró una discrepancia en la segunda opinión del 1,4 % de los casos. El estudio de algunos tejidos es particularmente dificultoso como son los linfomas y sarcomas donde la diferencia entre la primera y segunda opinión fue del 20% - 25%.Mucho mas compleja es la citología la observación se fija en la sola presencia de las células.

En el caso del carcinoma intra ductal incipiente el diagnóstico citológico es un área de  especial dificultad. El 17 % de estas lesiones han sido incorrectamente diagnosticadas lo que dio lugar a denuncias de mala praxis por parte de pacientes que fueron operadas.

La cirugía laparoscópica presenta el riego de las lesiones en las vías biliares, atribuidas generalmente  a falta de experiencia del operador.

El análisis realizado por Way  que puede leerse en este link(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1514483/) analiza las fallas perceptuales y la parte que le corresponde al proceso de la información recibida en la identificación de las estructuras anatómicas, 

Es difícil que ante una hecho adverso , muchas veces con resultados graves estos factores  sean tenidos en cuenta por lo que conocerlos es también una manera de estar atentos en su prevención. 

Perdone mi ignorancia,,

Cada tanto leyendo artículos me encuentro con cosas que desconocía...nada extraño dado el avance de las ciencias y los cambios en los paradigmas sociales que estamos viviendo,

Solo que algunas siglas y algunos términos me resultan totalmente desconocidas y para colmo, cuando busco mayor informacion me encuentro que no son cosas tan nuevas, sino que llevan años en el mundo,

Me podrán  decir que es natural que cuando uno se dedica a una especialidad, o peor aun, a una subespecialidad  se pierda contacto con otras disciplinas y se quede muy rezagado,sin mencionar los adelantos y cambios en las materias básicas y en ciencias afines.

Que importante sería contar con algun mecanismo ( mesas redondas, ateneos, publicaciones) donde por lo menos tendríamos acceso a los titulares para saber un poco mas

Pensando que puede haber algun espíritu tan despistado como yo comparto dos de mis recientes descubrimientos.
No dudo que haya muchos colegas que dominen estos topicos, no es a ellos a quienes me dirijo!

Acabo de leer un artículo cuyo titulo me descolocó desde el vamos:

La Transformada Discreta Wavelet como Auxiliar en la Interpretación de Imagen Medica y sobre todo en Mastografías.
La explicacion que me brindó la wikipedia  terminó se sumirme en  un agujero negro- (Que ignorante soy!)

La transformada de ondícula (frecuentemente también transformada wavelet) es un tipo especial de transformada matemática que representa una señal en términos de versiones trasladadas y dilatadas de una onda finita (denominada óndula madre).La teoría de ondículas está relacionada con campos muy variados. Todas las transformaciones de ondículas pueden ser consideradas formas de representación en tiempo-frecuencia y, por tanto, están relacionadas con el análisis armónico. Las transformadas de ondículas son un caso particular de filtro de respuesta finita al impulso. Las óndulas, continuas o discretas, como cualquier función L2, responden al principio de incertidumbre de Hilbert (conocido por los físicos como principio de incertidumbre de Heisenberg), el cual establece que producto de las dispersiones obtenidas en el espacio directo y en el de las frecuencias no puede ser más pequeño que una cierta constante geométrica. En el caso de las ondículas discretas, la dispersión de los coeficientes se ha de medir de acuerdo con la norma l2 (norma 2 de series numerables).

Pero y vamos a resumir lo importante , mediante otras lecturas que pongo a disposición de los interesados logré saber que:

• se refiere a una función matemática
• se aplica en el campo de la digitalizacion de imagenes
• en las mamografías permite identificar pequeñas calcificaciones inadvertidas en el metodo convencional lo que obviament es de vital importancia
• el costo de la digitalización parece ser importante barrera para su universalización.

DRESS

Si bien la sigla me era desconocida por lo menos estamos en un terreno familiar: las reacciones adversas a los medicamentos
,

La imagen corresponde a la publicación hecha por la madre de una adolescente que falleció a causa de este sindrome que al parecer no ha sido suficientemente divulgado:
DRUG REACTION WITH EOSINOPHILIA AND SYSTEMIC SYMPTOMS a pesar de que fue reconocido en 1959 y nombrado asi en 1996.

Es una reacción mediada por el sistema inmunitario, independiente de las dosis y que  suele aparecer alrededor de las 12 semanas y también  despues de  reiniciar una nueva etapa del tratamiento.

En el caso que narra la madre la muerte de su hija se debio a la ingesta de una tetraciclina para tratar el acné, medicamento que esta prohibido en Europa y autorizado en USA:la minociclina.
Otras drogas que ha demostrado ser  capaces de provocar este sindrome son:

•  Minocycline/Solodyn
•  Lamictal
•  Bactrim (one death).
•  Sulfasalazine (Azulfidine)
•  Pamprin/Plaquinil? Diagnosis not certain.
•  Carbamazepine
•  Vancomycin
•  Depakote
•  Wellbutrin
•  Gabapentin
•  Tegretol.

Los sintomas a menudo no son claros ni se interpretan dentro de las reacciones adversas a la medicacion, o se confunden con una mera reacción alérgica  lo que aumenta el riesgo del paciente.

¿Cúanto tiempo debe esperar un paciente para que se trate el cáncer?

¿Cuanto tiempo debe esperar un paciente para que se trate el cáncer?

Mirando una serie de tv danesa."Borgen "- encuentro con una vision mas que ideal del tema (temporada 3, episodio 6)

Averigue un poco sobre el sistema danes de salud, universal y gratuito y las cosas no parecen pintar tan bien como en la television.


De todos modos..que bueno seria si asi fuera

Me gustaria conocer estadisticas de nuestro pais.

El medico distraido

El médico distraido  (o la medicina 

distraída)

Distracted doctoring: es un término que  se viene repitiendo en las publicaciones anglosajonas desde hace años y que ha tomado un gran impulso en estos ultimos tiempos.
Se refiere a la situacion que se crea cuando la atención del médico no se centra en el paciente que está atendiendo en ese momento.

Y no hablamos de la molestia que le produce a los pacientes ver al medico absorto en la PC durante una consulta...es lo que hay que sacrificar por el bien de la historia electrónica.

¿A que se refiere? a la interferencia que los telefonos celulares , smarphones y otros elementos producen en la correcta atencion de los pacientes.

Estamos acostumbrados a ver en las reuniones familiares o sociales que las personas pasan mas tiempo controlando estos aparatos que manteniendo una comunicacion directa entre si.

Pero cuando esto interfiere en la atención médica pueden constituir una amenaza a la seguridad de los pacientes,

¿Exageración?

En el año 2013 ECRI colocó entre las amenazas mas graves producidas por la tecnología a los telefonos celulares, smartphones.,computadoras de mano y otros instrumentos similares.

Muchos de ellos se usan razonablemente dentro y para la atención médica pero aún empleados con esa voluntad pueden producir distracciones y olvidos,.

Indicaciones hechas al paciente equivocado mientras se cambia una llamada, olvido de completar una indicación,,son todas ellas producto se atender simultáneamente varias cosas

Pero esto no es lo mas grave, pues se trata de errores cometidos durante la atencion con la intencion de mejorarla...

Solo que la tentacion de navegar por facebook o , leer el correo ,se da en momentos en que la atención debe estar concentrada en el paciente.

Ya son varios los casos en que anestesistas y cirujanos han sido denunciados por usar los celulares durante la cirugía para enviar mensjes personales o navegar por internet.

Uno de los casos mas conocidos se refiere a la muerte de una paciente sometida a una cirugia porque su anestesista descuidó la vigilancia mientras enviaba mensajes por facebook...

 algunos links muy interesantes

http://www.nytimes.com/2011/12/15/health/as-doctors-use-more-devices-potential-for-distraction-grows.html

http://www.psmag.com/health-and-behavior/treat-dont-tweet-dangerous-rise-social-media-operating-room-79061

http://www.dallasobserver.com/news/dallas-anesthesiologist-being-sued-over-deadly-surgery-admits-to-texting-reading-ipad-during-procedures-7134970

PD: ya es harto conocido el daño que causa esta costumbre en cualquier activdad humana, siempre se hace hincapié en los daños que conlleva  en la conduccion de automoviles, omnibus...pero ampliemos el espectro
Ninguna actividad puede ser realizado a conciencia mientaras usamos simultaneamente  estos instrumentos.

Never Events

El término never events fue acuñado en el año 2001  por el Dr Kenneth Kizer (EEUU) entonces a cargo del National Quality Forum para designar eventos adversos que no deberían suceder, que no tienen excusa ni justificación posible ya que son evitables y prevenibles.

En Gran Bretaña en término fue adoptado en 2009

Las definiciones dadas por los expertos coinciden en señalar que" constituyen el tipo de error que no debería producirse en el tratamiento médico" o " eventos adversos graves, prevenibles y que son motivo de preocupación para las instituciones y el público."

La lista inicial de 27 eventos fue levemente modificada y ampliada  a 29 en los años posteriores

Ellos son agrupados en diversas categorías

Vinculados a la cirugía u otro procedimiento invasivo

• Cirugía en la parte equivocada del cuerpo
• Cirugía en el paciente equivocado
• Procedimiento equivocado
• Cuerpo extraño retenido
• Muerte intraoperatoria o postoperatoria inmediata en un paciente Clase I

Vinculados al uso de productos o artefactos

• Muerte o lesiones graves producidas por productos o implementos contaminados
• Muerte o lesiones graves producidas por implementos usados con un fin diferente al que tienen
• Muerte o lesiones graves producidas por embolia gaseosa en el curso del tratamiento medico

Vinculados a la protección del paciente

• Alta a un paciente incapaz de tomar decisiones a cualquier persona no autorizada
• Muerte o  lesiones graves producidas en  la desaparición de un paciente
• Suicidio o intento de suicidio de un paciente atendido en una institución

Vinculados a la atención

• Muerte o lesión grave por error en la medicación
• Muerte o lesión grave por administración de sangre o derivados
• Muerte materna o lesión grave en un parto  de embarazo de bajo riesgo en un centro hospitalario
• Muerte o lesión grave de un neonato en un parto de bajo riesgo
• Muerte o lesión grave secundaria a caídas mientras recibe atención en un centro hospitalario
• Ulceras de presión grado 3 y 4 adquiridas despues del ingreso
• Muerte o lesion grave por la perdida irrecuperable de un especimen biologico irremplazable
• Muerte o lesión grave producida por la falla en comunicar examenes paraclínicos
• Inseminación artificial con el esperma o el ovulo equivocados.

Vinculados a  factores del medioambiente

• Muerte o lesion grave del paciente o personal por descarga eléctrica en el curso del proceso de atención
• Cualquier incidente en el que no hay oxigeno, o está otro gas o esta contaminado
• por sustancias tóxicas
• Muerte o lesiónes graves producidas por quemaduras
• Muerte o lesiones graves producidas por inmovilizadores o barandas
• Muerte o lesiones graves por introducir objetos metalicos en MRI(Resonancia magnética)

Hechos criminales

• Ordenes impartidas por impostores que aparenten ser medicos, enfermeras, farmacéuticos u otro personal de salud
• Secuestro o robo de un paciente, cualquiera sea su edad
• Lesiones producidas por agresores a los pacientes o personal dentro del area de la institución

Los never events  mas frecuentes se refieren a:

Esta definicion de los never events se ha visto reforzada por otros conceptos:la institucion responsable tiene la obligación de relizar un ACR, reconocer el error, pedir disculpas  e indemnizar a la víctima,

Medicare y algunas aseguradoras NO pagan por las cirugias mal realizadas o por otro tipo de never event

 ¿Existe algun pais ademas de estos dos que hayan adoptado esta politica?

Sugiero la lectura de un completo informe en español..escrito por un especialista medico argentino el Dr Fabian Vitolo que recoge  las modificaciones de la NHS

http://www.noble-arp.com/src/img_up/03102014.0.pdf

Cicely Saunders

Comparto una nota de prensa  La mujer que transformó el cuidado de los moribundos Todo el mundo sabe quién fue Florence Nightingale, la enfermera cuyo altruismo y energía en el cuidado de los soldados durante la guerra de Crimea transformó los hospitales e hizo de la enfermería una verdadera profesión. Su homóloga contemporánea fue otra británica, Cicely Saunders (1918-2005), fallecida el 14 de julio a los 87 años. Fue la culminación de una vida dedicada al cuidado de los moribundos. Michael Cook ACEPRENSA

A pesar de la oposición

Su logro fue empezar en 1967 el moderno movimiento Hospice. Ahora hay cientos de "hospices" para moribundos en Gran Bretaña y en más de 95 países. Sin su trabajo, el movimiento pro eutanasia sin duda hubiera sido mucho más convincente y la eutanasia legalizada se hubiera extendido mucho más. Dame Cicely (en 1980 recibió el título de Dama del Imperio Británico) demostró que era posible morir en paz y sin grandes dolores. Debido en parte a su influencia, los cuidados paliativos han llegado a ser reconocidos como una especialidad médica.         Dame Cecily sabía que cuidar a los moribundos no se reduce a tratar el dolor. Por eso desarrolló la teoría del "dolor total", que incluye elementos sociales, emocionales y espirituales. "La experiencia total del paciente comprende ansiedad, depresión y miedo; la preocupación por la pena que afligirá a su familia; y a menudo la necesidad de encontrar un sentido a la situación, una realidad más profunda en la que confiar".         Dame Cicely se abrió camino con mucho esfuerzo. Su acomodado padre no aprobó su interés por la enfermería, así que se matriculó en la Universidad de Oxford. Sin embargo, cuando estalló la II Guerra Mundial, estudió enfermería. Pero sufrió problemas de espalda y tuvo que pasarse a los estudios de Trabajo Social. En 1945 sus padres se divorciaron y ella se convirtió de agnóstica en cristiana evangélica. Todo ocurrió súbitamente, durante unas vacaciones en Cornwall con unos amigos cristianos. "Fue como si de repente sintiera el viento detrás de mí en vez de en mi cara", comentó más tarde. "Me dije a mí misma: por favor, deja que esto sea real. Recé para saber cómo servir mejor a Dios". Tres polacos en su vida         La respuesta vino al año siguiente cuando se enamoró de un judío polaco moribundo llamado David Tasma, el primero de sus tres amores polacos. "David necesitaba ponerse en paz con el Dios de sus padres, y tiempo para resolver quién era –recordaba Dame Cicely–. Hablamos sobre la idea de un sitio donde él habría podido hacerlo mejor que en una concurrida sala de hospital". Cuando Tasma murió, legó a Saunders 500 libras, una suma no pequeña en aquellos días, para empezar un hospicio.         Ahora estaba clara su misión en la vida: fundar una casa donde los moribundos recibieran el mejor cuidado médico, junto con afecto y comprensión. Un médico le dijo que la gente no haría caso a una enfermera, así que a los 33 años empezó la carrera de medicina. En 1957 obtuvo el título y una beca para investigar el tratamiento del dolor en enfermos incurables; a la vez trabajaba en un hospicio para moribundos pobres llevado por las Hermanas de la Caridad.         Allí encontró al segundo polaco de su vida, Antoni Michniewicz, quien le enseñó cómo podía ser la muerte cuando está rodeada de cuidado amoroso. Él le inspiró el nombre de su futuro hospicio para personas en el tramo final del viaje de su vida, San Cristóbal, patrón de los viajeros. El primer "hospice"         En 1967 abrió St Christopher's en Londres. Al principio tenía 54 camas y un servicio de cuidados a domicilio. Los años de preparación previos a la apertura sacaron a la luz otras excelentes cualidades de Dame Cicely como administradora médica, recaudadora de fondos y publicista para su sueño.         Tres años después de la muerte de Antoni, vio un cuadro de la Crucifixión en una galería y pensó que quedaría bien en el hospicio. Contactó con el artista, el polaco Marian Bohusz-Szyszko, y terminó enamorándose de él, aunque era 18 años mayor que ella. Era un ferviente católico que todavía mantenía a su esposa de la que estaba separado y no se casó con Dame Cicely hasta que enviudó. Ella tenía 61 años, y él 79 y una salud frágil. Dame Cicely le proporcionó cuidados constantes, hasta que Marian terminó sus días en St Christopher's en 1995.         Dame Cicely nunca dejó de trabajar, aunque abandonó su participación activa en St Chistopher's en 1985. En 2002 constituyó la Cicely Saunders Foundation, para promover la investigación en cuidados paliativos.         Según una nota necrológica del "Times" de Londres, hace muchos años dijo que preferiría morir de cáncer, pues le daría tiempo para reflexionar sobre su vida y poner en orden sus asuntos materiales y espirituales. Y así ocurrió. Murió en St Christopher's de cáncer de mama. Mujer de convicciones cristianas         Desde el punto de vista médico, Cicely Saunders seguramente será recordada por un método relativamente novedoso para aliviar el dolor: administrar sedación continua para dejar al paciente en una situación estable en la que esté consciente y tenga una razonable calidad de vida, en vez de una sedación intermitente ante cada aumento del dolor. Se opuso a la eutanasia, argumentando que todo el mundo tenía derecho a morir bien, sin dolor y con dignidad, y que la muerte podía ser una experiencia positiva. Fue también una mujer de convicciones cristianas profundas, cuyos hospicios estaban abiertos a personas de toda las creencias y a las que no tenían ninguna. Era capaz de hablar de la muerte como una parte natural y positiva de toda una vida, traduciendo algunos rasgos de su propio enfoque cristiano a un lenguaje profano.         "Los que trabajan en cuidados paliativos han de tener en cuenta que también ellos deben encarar esta dimensión para sí mismos. Muchos, tanto los cuidadores como los pacientes, viven en una sociedad secularizada y carecen de lenguaje religioso. Por supuesto, algunos tienen raíces religiosas y encontrarán ayuda para sus necesidades espirituales en una devoción, una liturgia o un sacramento. Pero otros no. En su caso, sugerencias bienintencionadas pero faltas de sensibilidad pueden no ser bien recibidas.         "Sin embargo, si ponemos en juego no sólo nuestra capacidad profesional sino también nuestra común y vulnerable humanidad, no necesitaremos palabras, sino solo una escucha atenta. Para aquellos que no desean compartir sus preocupaciones interiores, el modo en que se les cuida puede llegar a lo más profundo de su intimidad. Sentimientos de miedo o culpabilidad pueden ser inconsolables, pero muchos de nosotros hemos advertido cuándo ha tenido lugar un viaje interior y si una persona próxima al final de su vida ha encontrado la paz. En ese momento pueden crecer o restablecerse relaciones importantes y desarrollarse un nuevo sentido de autoestima".         Las voces que hoy se oyen más en los debates sobre la eutanasia son a menudo las de sus defensores. Pero a la larga será la voz suave y más humana de Dame Cicely Saunders quien ayudará a muchos a morir en paz: "Importas porque eres tú, e importas hasta el último momento de tu vida".