Ciencias de la Complejidad y Medicina. Primera parte

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Confieso que mi primera intencion era escribir acerca de las Ciencias de la Complejidad y medicina..pero este articulo lo explica de manera tan luminosa que opte por compartirlo en totalidad

Caos, complejidad y cardiología

Chaos, complexity and cardiology

Manuel Martínez-Lavín

Arch. Cardiol. Méx. vol.82 no.1 México ene./mar. 2012

 

Introducción

Los seres humanos han utilizado a la ciencia en un intento por mejorar la calidad de su vida, explicar su entorno y entender su propia trascendencia. La ciencia ha sido factor fundamental, en el avance del conocimiento médico. El paradigma utilizado por la medicina científica ha sido predominantemente lineal y reduccionista. Empero, hay un nuevo modelo científico derivado de la teoría del caos y la complejidad, que probablemente tendrá un fuerte impacto en la práctica de la medicina, incluyendo la cardiología. Este nuevo enfoque es el holismo científico.

Este ensayo intenta esbozar el desarrollo de la medicina, dentro de la ciencia. Discute también las intersecciones entre la teoría del caos - complejidad, el holismo científico y la cardiología. La cardiología ha sido una puerta de entrada de la teoría de la complejidad, al campo de la medicina. Los análisis de la variabilidad de los ritmos cardiacos, han permitido explicar enfermedades complejas no entendibles, mediante acercamientos lineales – reduccionistas.

La ciencia y el método científico

La ciencia es el conocimiento sistematizado, elaborado a partir de observaciones de patrones, sobre los que se pueden aplicar razonamientos, construir hipótesis y esquemas metódicamente organizados. La ciencia utiliza diferentes métodos y técnicas para adquirir y organizar conocimientos, los cuales se hacen accesibles a otros investigadores, mediante su escritura detallada. La aplicación de esos métodos conduce a la generación de más conocimientos, que pueden llegar a estructurarse como teorías o leyes generales.¹ La ciencia está basada en un criterio de verdad, pero también de corrección permanente. La verdadera ciencia no pretende ser perfecta, pero si demanda ser perfectible. La verdad científica es un concepto relativo, que no se aloja en el pasado, sino que se irá descubriendo de manera escalonada en el futuro.

El método científico se define como el conjunto de pasos fijados de antemano por una disciplina, con el fin de alcanzar conocimientos válidos, mediante instrumentos confables. Dicho método científico está sustentado por dos pilares fundamentales. El primero de ellos es la reproducibilidad, es decir, la posibilidad de repetir un determinado experimento, en cualquier lugar y por cualquier persona. El segundo pilar es la falsabilidad, en otras palabras, la posibilidad de que un hallazgo sea sometido a pruebas y lo puedan refutar.¹ Estos dos pilares son aplicables solamente a las ciencias experimentales.

La medicina científica

El conocimiento médico actual está basado en gran parte en evidencias científicas. La historia de la medicina científica se remonta a Hipócrates, considerado el Padre de la Medicina, por postular que las enfermedades no eran castigo divino, sino que tenían explicaciones naturales. Después de un largo oscurantismo, el Renacimiento fue un terreno fértil para el desarrollo científico. Como lo señala el académico e historiador De Micheli,² la ciencia moderna se desarrolla gradualmente en el posrenacentismo, en la senda del pensamiento físico-matemático de Galileo. En el campo de la medicina, se desplegó la anatomía con Andrés Vesalio (1514-1565), la fisiología con William Harvey (1578-1657), la microscopía con Anton van Leeuwenhoek (1632-1723). Siglos después la bacteriología con Luis Pasteur (1822-1895) y Roberto Koch (1843-1910).³ En el siglo XX, la medicina científica eclosionó con el desarrollo de vacunas, medicamentos y con el perfeccionamiento de la anestesia. La tecnología introdujo la endoscopía, mejoró la imagenología y la analítica paraclínica, asimismo descubrió la biología molecular. Esta lista de avances médicos recientes, es obviamente incompleta.

La historia de la cardiología está integrada al desarrollo de la medicina, se encuentra compendiada y plasmada de manera enérgica en los murales de Diego Rivera del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez de México.⁴En el siglo XX, la cardiología evolucionó de ser una disciplina clínica de estetoscopio, esfgmomanómetro y electrocardiograma, para volverse predominantemente una especialidad quirúrgica-tecnológica.

La medicina científica vigente es lineal y reduccionista

El método científico actual es lineal y reduccionista. Lineal porque busca una relación directa entre la causa y el efecto de un fenómeno. Su arquetipo es la segunda ley de Newton, en donde la intensidad del estímulo es proporcional a la magnitud de la respuesta. En medicina, esta ''linealidad'' está representada por la correlación anatomo-clínica. A un conjunto de síntomas y signos (el efecto), debe corresponder una lesión hística específica (la causa). De acuerdo a este paradigma, si el daño orgánico no se corrobora, significa que la enfermedad no existe o que pertenece al campo de la siquiatría. Las sesiones anatomo-clínicas fueron un ejemplo, de la predominancia de la medicina lineal a finales del siglo XX. Dichas sesiones, constituían el evento cardinal de los grandes hospitales y de las mejores revistas médicas.^5,6

El reduccionismo propone fragmentar el problema a estudiar en sus partes. Escudriñar cada parte de manera aislada, bajo la premisa que si se entienden los fragmentos, se entenderá el conjunto. Con una visión geométrica clásica, el reduccionismo propone que el todo es igual a la suma de sus partes. En medicina, está visión reduccionista está representada por el asombroso avance de la imagenología. Ahora es posible detectar cualquier lesión en el interior del cuerpo, sin necesidad de abrir la piel. Otra evidencia de reduccionismo en medicina es la existencia de especialidades y subespecialidades médicas. La oftalmología, la cardiología o la gastroenterología tienen una visión profunda, pero a veces parcelar del paciente y su sufrimiento.⁷ Ignacio Chávez señalaba ya con maestría, las ventajas y los peligros del reduccionismo en la especialización médica ⁸.

Sin pretender hacer juicios de valor, algunos algoritmos cardiológicos se antojan profundamente reduccionistas. En ciertas circunstancias, se quiere explicar y reducir la enfermedad de una persona a una obstrucción del más del 90%, de alguna de sus arterias coronarias. En tales casos, el tratamiento se basa en al emplazamiento de una prótesis endovascular para recanalizar la arteria obstruida. El modelo médico vigente lineal-reduccionista, propone que la lesión orgánica es la esencia de la enfermedad.

La teoría de la complejidad

Existe un nuevo paradigma científico derivado de la teoría del caos y la complejidad. Esta nueva visión probablemente tendrá un impacto importante en la práctica de la medicina. La cardiología participó en la génesis y desarrollo de esta nueva visión. Un antecedente de la teoría de la complejidad es la cibernética. Esto es el estudio interdisciplinario de los sistemas regulados, por medio de realimentaciones. Arturo Rosenblueth acercó la cibernética a la medicina y a la cardiología. Sus investigaciones desarrolladas en parte en el Instituto Nacional de Cardiología de México, profundizaron en los sistemas de homeostasis, en particular el sistema nervioso autónomo y también en los ritmos complejos del corazón.^9-11 Norbert Wiener escribió gran parte de su libro fundacional ''Cybernetics or the Control and Communication in the Animal and the Machine'', durante su estancia como investigador invitado en el Instituto Nacional de Cardiología de México.

El desarrollo de la teoría del caos y de la complejidad se dio gracias a la pasmosa habilidad de las computadoras, para llevar a cabo cálculos que rebasan con mucho, la capacidad del cerebro humano. El experimento clásico de Edward Lorenz formalizó su gestación. Lorenz introdujo variables atmosféricas en un programa computacional, intentando predecir los cambios climáticos. Observó que una minúscula modificación en una de las variables al inicio de los cálculos (en el rango de milésimas de unidad), daba como resultado un desenlace totalmente diferente.¹² Esta sensibilidad a las condiciones de partida, conocida popularmente como el efecto mariposa, es una manifestación de caos. Caos se define como el comportamiento imprevisible, de los sistemas complejos gobernados por leyes deterministas.¹³ Como lo adelantó Moragrega Adame en 1994 mediante estudios ingeniosos, los ritmos cardiacos pueden tener un comportamiento caótico.¹⁴

De estos hallazgos, se han derivado una serie de conceptos nuevos avalados por cálculos matemáticos computacionales, los cuales conforman la teoría de la complejidad. Dos de estos conceptos parecen tener aplicaciones directas en la medicina y la cardiología, los sistemas complejos y los fractales.⁵

Sistemas complejos, fractales y el holismo científico

Los sistemas complejos son colecciones de unidades en constante interacción. De tal interacción, surgen propiedades nuevas (emergentes) que no están presentes en dichas unidades. Los sistemas complejos no están gobernados, sino que su control es autónomo y depende de realimentaciones positivas y negativas. Mediante estas realimentaciones, los sistemas se adaptan al medio ambiente. De aquí el término sistemas adaptativos complejos.El universo está lleno de sistemas adaptativos complejos. Las sociedades democráticas, las bolsas de valores, los cardúmenes y los sistemas adaptativos del cuerpo humano, en particular el sistema nervioso autónomo, son sistemas complejos.¹³

El pensamiento es un ejemplo extremo del fenómeno de emergencia de los sistemas complejos. El pensamiento es el resultado de la interacción de millones de neuronas. Sin embargo, si escudriñamos a una neurona de manera aislada no encontraremos ni indicios ni vestigios de pensamiento. Los sistemas complejos viables trabajan en aparente desorden (en los linderos del caos), si un sistema complejo se ordena, su funcionamiento se degrada y ultimadamente fenece.

Los acercamientos lineales o reduccionistas no pueden comprender a los sistemas complejos. Debido a la sensibilidad a las condiciones de partida, en dichos sistemas la magnitud de las respuestas no va de acuerdo a la intensidad de los estímulos. Por otro lado debido al fenómeno de emergencia, en ellos, el todo es diferente a la suma de sus partes. La única manera de entender el funcionamiento de un sistema complejo es con una visión holística, estudiando al sistema en su conjunto y observando la adaptación a su entorno.

Otro concepto novedoso derivado de la teoría de la complejidad es el fractal. Definido como un objeto semigeométrico, cuya estructura básica se repite a diferentes escalas (autosimilitud). Muchas estructuras del cuerpo humano tienen configuración fractal. Es el caso de la circulación pulmonar y del sistema eléctrico cardiaco. Las estructuras fractales son muy eficientes en los procesos de distribución y de absorción.

El término fractal también se aplica a los fenómenos temporales, que muestran trazos similares al ser medidos en diferentes escalas (días, horas, minutos). En situaciones saludables, la variabilidad de los ritmos cardiacos tiene comportamiento fractal⁵. Los cálculos lineales son incapaces de entender el funcionamiento de un fractal. La belleza intrínseca de las imágenes fractales generadas por computadoras, es quizá el argumento más contundente a favor de su veracidad.

La teoría de la complejidad aplicada a la medicina

Las nuevas ciencias de la complejidad, probablemente tendrán un fuerte impacto en la práctica de la medicina. El cuerpo humano es un sistema adaptativo complejo. El acercamiento lineal y reduccionista transmite una visión parcelar y estática de las personas, y en caso de enfermedad, de su sufrimiento. Contrario a la visión vigente, la cual sugiere que el comportamiento ordenado de nuestro organismo es saludable, la complejidad sugiere lo opuesto, el desorden es sano y la uniformidad dañina⁵. Dos ejemplos. En el contexto del ritmo sinusal, mientras más desordenados están los latidos cardiacos, más sana será la persona. La pérdida de la variabilidad del ritmo cardiaco es un índice predictivo de muerte súbita. Una producción desordenada (policlonal) de inmunoglobulinas mantiene al individuo sano, al poder diferenciarse de su medio ambiente y rechazar infecciones. En contraste, la proliferación ordenada (monoclonal) de inmunoglobulinas, significa susceptibilidad a infecciones y desarrollo del letal mieloma múltiple.

El paradigma vigente, sugiere que la esencia de la enfermedad es el daño orgánico. Por ende, las pesquisas diagnósticas del médico se afanan por encontrar dicho daño. En cambio, la complejidad propone que la esencia de la enfermedad es la disfunción. Entonces, la enfermedad se puede definir como cualquier disfunción del organismo, que provoque sufrimiento o disminuya la longevidad.⁷

Caos y fractales en cardiología

En el contexto del ritmo sinusal, la variabilidad de la frecuencia cardiaca refleja el funcionamiento del sistema nervioso autónomo. La variabilidad del ritmo cardiaco puede ser caótica. Sin embargo, este comportamiento se atenúa mediante el bloqueo parasimpático con atropina. En condiciones normales, la variabilidad del ritmo cardiaco tiene rasgos fractales. La pérdida de la fractalidad refleja una degradación de la complejidad del sistema nervioso autónomo¹⁵. Mediante el estudio no lineal de los ritmos cardiacos, podemos apreciar la resiliencia de nuestro principal sistema adaptativo complejo. Ya se dejó asentado, que el sistema eléctrico cardiaco y la circulación pulmonar son fractales. Esta peculiaridad les otorga una gran capacidad de transmisión y distribución.

Las enfermedades por pérdida de la complejidad de los sistemas adaptativos (disautonomías)

Existe un grupo grande de padecimientos no entendibles con un acercamiento lineal y reduccionista. Originan aproximadamente la tercera parte de todas las consultas médicas. Legiones de pacientes que deambulan de médico en médico. Grupos de enfermos sometidos a toda clase de onerosos procedimientos diagnósticos lineales, sin que se encuentre una explicación satisfactoria de su sufrimiento. Motivo de frustración y desencuentro entre pacientes y médicos. Ejemplos abundan. En el ámbito de la cardiología están los síndromes de intolerancia ortostática incluyendo al síncope neurocardiogénico, la precordalgia no isquémica y el síndrome X. En reumatología, la fibromialgia. En gastroenterología, el intestino irritado. La lista es mucho más extensa. Son síndromes que se traslapan entre ellos. La multiplicidad de síntomas incluyendo el dolor, la fatiga y la ansiedad, son manifestaciones comunes a todos ellos. Los estudios de variabilidad del ritmo cardiaco han encontrado, que en estos padecimientos la disautonomía es la patogenia subyacente común. Desde un punto de vista filosófico, estos síndromes se pueden conceptualizar como una degradación de la complejidad de nuestros sistemas adaptativos, como un intento fallido de adaptación a un medio ambiente hostil.^6,7 La alta prevalencia de este tipo de enfermedades en la actualidad probablemente refleja el hecho que los seres humanos hemos hostilizado al medio ambiente. Dos ejemplos de ello: con la industrialización se ha perdido la noche. Antes el anochecer se acompañaba de oscuridad, silencio y descanso. Ahora la noche es ruido, luz y actividad. Otro ejemplo, los estudios de variabilidad del ritmo cardiaco han encontrado que en los habitantes de las grandes ciudades, hay correlación entre la exposición a partículas contaminantes del aire y datos de predominio simpático.¹⁶

La mejor manera de entender estas enfermedades es con un abordaje holístico, observando al paciente en su totalidad y su adaptación al entorno.

El holismo científico ¿Un oxímoron?

Muchos científicos desdeñan el concepto holístico, asociándolo a rituales primitivos extravagantes e inútiles. Para muchos, el término ''holismo científico'' es un oxímoron. Sin embargo, la complejidad le otorga bases científicas al acercamiento holístico. Es importante enfatizar que holismo y reduccionismo no son corrientes opuestas, sino más bien complementarias. El holismo científico es el estudio de los sistemas complejos y su adaptación al medio ambiente.¹⁷ Privilegia el entendimiento de los mecanismos de realimentación. En el ámbito de la medicina el holismo se opone a la dicotomía cartesiana mente-cuerpo y adopta el entendimiento bio-sico-social de los pacientes y sus enfermedades. En el campo de la terapéutica rebasa la vigente especialización de tratamientos basados en la ingestión de fármacos, en cambio propone la atención de estos pacientes en clínicas de enfermedades complejas. Tal terapéutica constaría primordialmente de técnicas y disciplinas encaminadas a recobrar la complejidad de los sistemas adaptativos.⁷

Conclusión

Existe un nuevo paradigma científico llamado complejidad, que está basado en la más sólida de la ciencias, las matemáticas. La cardiología fue una puerta de entrada de la complejidad a la medicina. Los análisis de variabilidad de los ritmos cardiacos permiten apreciar el funcionamiento de nuestro principal sistema adaptativo complejo, el sistema nervioso autónomo. La complejidad le otorga sustento científico al holismo médico. Mediante técnicas electrocardiográficas avanzadas, se ha mostrado que múltiples enfermedades cuya patogenia era antes oscura, se deben probablemente a una degradación funcional de los sistemas adaptativos complejos.

La segunda victima en discusion

En la ultima publicacion del BMJ, marzo 2019 el editorial fue responsabilidad de un grupo de familiares cuatro mujeres que perdieron a un ser querido por errores medicos.

Melissa D Clarkson, Helen Haskell,,
Carole Hemmelgarn,Patty J Skolnik

(En la foto Helen Haskell, fundadora del movimiento Madres contra el Error Medico)

Es un texto muy fuerte.
En todos los casos, no se trato de errores del sistema sino de actitudes claramente perjudiciales, por omision o por comision
El articulo hace hincapie en la falta de transparencia de las instituciones, de las dificultades para obtener la historias clinicas, de la maraña de obstaculos que se interpusieron en la busqueda de la verdad.
Las asociaciones de pacientes en EEUU y en especial este grupo ,tienen mucho impacto en la opinion publica

 Una apelación de familiares y pacientes perjudicados por errores médicos.

El término "segunda víctima" fue introducido por Albert Wu en un editorial de BMJ publicado en marzo de 2000.1 Su propósito era llamar la atención sobre la necesidad de brindar apoyo emocional a los médicos que están involucrados en un error médico.

Su esfuerzo fue exitoso. La Web of Science informa que el artículo ha sido citado casi 400 veces. PubMed identifica más de 100 artículos con el término "segunda víctima" en el título o el resumen. Se han producido materiales educativos para médicos y enfermeras sobre el tema de segundas víctimas, y el término aparece en los materiales de la Comisión Conjunta y la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica en los EE. UU. Se han desarrollado grupos de apoyo para segundas víctimas en numerosas instituciones.

El término ha sido adoptado, adaptado y ampliado por autores y educadores. Los artículos hacen referencia al "fenómeno de la segunda víctima" y al "síndrome de la segunda víctima". 3 Las organizaciones sanitarias ahora han sido denominadas la "tercera víctima" 45, creando el "triángulo de victimismo". 6

Pero la verdadera omnipresencia del término segunda víctima se hace evidente solo en las búsquedas web. Escriba "víctima de error médico" en el motor de búsqueda de Google y la mayoría de los resultados son información sobre la segunda víctima. Una búsqueda de imágenes de Google muestra imágenes de personas con aspecto distraught que usan batas o batas blancas.

Le pedimos a la comunidad de la salud que haga una pausa y reflexione sobre el término segunda víctima. Crece la opinión de que es inapropiado, incluso entre pacientes y profesionales de la salud. Un estudio de médicos muestra que muchos se sienten incómodos con este término, 7 e incluso Wu ha reconocido recientemente las preocupaciones sobre su uso.8

Las comunidades de pacientes y sus defensores no cuestionan la necesidad de respaldar a los profesionales de la salud que han estado involucrados en un incidente de daño al paciente: programas que brindan atención para el cuidador, como los implementados en la iniciativa Comunicación y resolución óptima (CANDOR) en los EE. UU. , 910 son cruciales para un sistema de salud funcional y seguro. Pero sí cuestionan por qué la víctima se ha incrustado tanto en el lenguaje popular de la seguridad del paciente.

Evitando la responsabilidad

Al referirse a sí mismos como víctimas, los profesionales de la salud y las instituciones promueven sutilmente la creencia de que el daño al paciente es aleatorio, causado por la mala suerte y que simplemente no se puede prevenir. Esta mentalidad es incompatible con la seguridad de los pacientes y la responsabilidad que los pacientes y las familias esperan de los proveedores de atención médica.

Hay una seducción para etiquetarte a ti mismo como una víctima. Las víctimas no son responsables de causar el evento perjudicial y no tienen la responsabilidad de abordarlo. Las víctimas provocan simpatía. Son pasivos. Les falta agencia. De hecho, esta pasividad y falta de agencia es la razón por la cual algunos pacientes y familias cuyas vidas han sido devastadas por daños médicos evitan describirse a sí mismos oa sus seres queridos como víctimas.

El daño al paciente prevenible resulta de una combinación de factores de sistemas institucionales y las acciones de las personas dentro de esos sistemas. Sin un claro reconocimiento de esta realidad, la efectividad de las iniciativas de seguridad del paciente se ve socavada. La etiqueta de la segunda víctima oculta el hecho de que los profesionales de la salud y los sistemas pueden convertirse en agentes de daño (involuntarios). Esta etiqueta puede ayudar a los profesionales e instituciones a hacer frente a un incidente de daño médico, pero es una amenaza para implementar los cambios culturales profundos necesarios para lograr un entorno centrado en el paciente centrado en la seguridad del paciente. Con un estudio que encuentra eventos adversos en un tercio de las admisiones hospitalarias, 11 instituciones deben responsabilizarse por la reducción del número de eventos de daño y por garantizar que aprendan de cada uno de estos eventos.

El interés por el fenómeno de la segunda víctima ha revelado otra cruda realidad. Si bien la creciente investigación y atención se centran en las necesidades de los profesionales después de un error médico, sigue habiendo poca investigación o apoyo para las necesidades de los pacientes perjudicados y sus familias. Cuando Wu introdujo el término segunda víctima en el 2000, podría haber cultivado la empatía con los pacientes perjudicados. En cambio, parece haber reforzado la mirada hacia adentro, la naturaleza centrada en el profesional de los sistemas de salud, aislada de las realidades que enfrentan los pacientes perjudicados y sus familias.

Los profesionales e instituciones de atención médica deben romper esta barrera al involucrarse con los pacientes, las familias y las organizaciones de defensa para comprender de manera más general cómo los daños médicos afectan a todos, pacientes, familias y profesionales.12131415

Es hora de abandonar el término segunda víctima.
Sabemos quiénes son las víctimas reales de los errores médicos porque organizamos sus funerales y los enterramos.

No es burn out ,no es daño moral..es una violacion a los derechos humanos

Pamela Wible es una medica de EEUU dedicada a la investigación y prevencion del suicidio y al bienestar del medico.

Trascribimos este reciente articulo de su autoría.

Burnout es una palabra del argot para referirse a la etapa terminal de la adicción a las drogas que se utilizó por primera vez en las calles a principios de los años setenta. 

Durante ese tiempo, el psicólogo Herbert Freudenberger se ofreció como voluntario en una clínica gratuita de la ciudad de Nueva York para tratar la adicción. 

Explicó el término y lo usó para describirse a sí mismo y al personal de la clínica en un artículo de 1974 sobre el agotamiento del personal que detalla el estrés laboral y físico a largo plazo. Luego, fue autor de un libro sobre el agotamiento de los alumnos con alto rendimiento y otro sobre el agotamiento de las mujeres que popularizó aún más la palabra del argot que se filtró en el léxico común. El agotamiento ya no se limitaba a la sobredosis de los estadounidenses en los callejones. Ahora las amas de casa, los que tienen un alto rendimiento y cualquier persona estresada en el trabajo también sufrieron de agotamiento.

El "agotamiento del médico" aparece por primera vez en American Medical News en julio de 1981. No queda claro quién aplicó el término a los médicos por primera vez. Lo que está claro es que a pesar de la obsesión de la medicina con el burnout durante casi cuatro décadas, la epidemia de cinismo, agotamiento y desesperación de los médicos está empeorando.

Entonces, ¿por qué los médicos experimentan un colapso físico y mental debido al exceso de trabajo? Los psiquiatras definen el agotamiento como una disforia relacionada con el trabajo en una persona sin psicopatía importante, lo que significa que usted es normal; su trabajo le esta matando

Mientras tanto, los coaches ofrecen en cada rincón libros sobre el burn out para los médicos y ejercicios de respiración. Una vez pregunte a un coach entrenador de agotamiento del médico: "¿No cree que todos sus ejercicios de respiración de agotamiento y las soluciones de RME simplemente prolongan la agonía de los médicos en condiciones de trabajo tóxicas?"

Él respondió: "Sí".

Desde esa conversación de 2015, he estado desacreditando el burn out como una palabra de moda para culpar a las víctimas y que prolonga la agonía de los médicos al evitar el verdadero problema que lleva a la desesperación de los médicos. 

Entonces, ¿cuál es el verdadero problema? I

Los Dres. Wendy Dean y Simon Talbot en su artículo histórico de 2018,señalan que los médicos no se están "quemando".

 Están sufriendo una lesión moral. 

En ella explican:

El concepto de burn out resuena mal en los médicos: sugiere un fracaso en el ingenio y la capacidad de recuperación, características que la mayoría de los médicos han perfeccionado durante décadas de entrenamiento intenso y trabajo exigente.

Los médicos son los canarios en la mina de carbón para el cuidado de la salud, y se están suicidando a un ritmo alarmante (el doble que el de los militares en servicio activo), lo que indica que hay algo que está muy mal con el sistema. 

.La solución simple de establecer programas de bienestar para médicos o contratar funcionarios de bienestar corporativos no resolverá el problema. 

"No es agotamiento, es una lesión moral" y mi consejo es que dejemos de decir el término que culpa a la víctima.

Ahora estamos llegando a alguna parte. ¿Pero es realmente una lesión moral?

Lesión moral es un término aplicado a los veteranos de combate en 1998 por el psiquiatra Dr. Jonathan Shay. La lesión moral es el daño a la conciencia de uno al perpetuar, presenciar o no prevenir actos que transgreden las propias creencias morales, valores o códigos de conducta éticos (que a menudo dan como resultado una vergüenza). La lesión moral es una respuesta humana normal a un evento traumático anormal, una herida profunda en el alma que destruye la identidad y la moralidad de uno. La definición original del Dr. Shay se basó en las narrativas de guerra de sus pacientes y la Ilíada de Homer (762 aC) y requirió tres componentes: (i) traición de lo que es correcto por (ii) alguien que tiene autoridad legítima en una (iii) situación de alto riesgo . Las personas con daño moral pueden verse a sí mismas y al mundo como inmorales e irreparables.

La lesión moral ahora se extiende más allá de los veteranos de combate para incluir a los médicos en 2018 cuando Dean y Talbot anunciaron su oposición y alternativa al "burn out" del médico de la etiqueta. . Las fuerzas económicas, las demandas tecnológicas y las heridas generalizadas de salud mental intergeneracional de los médicos han culminado en un sistema de atención de salud altamente disfuncional y tóxico en el que nos encontramos en la traición forzada diaria de nuestros valores más profundos.

Las manifestaciones de daño moral en las víctimas incluyen autolesiones, cuidado personal deficiente, abuso de sustancias, temeridad, conductas autodestructivas, desesperanza, autodesprecio y disminución de la empatía.

Sin tratamientos basados en pruebas para lesiones morales médicas y cero progreso después de cuarenta años de prevención de burnout, qué sigue?

 

-Violaciones de los derechos humanos-con soluciones basadas en pruebas claras.

Los derechos humanos es un término acuñado por Eleanor Roosevelt en 1947, cuando sugirió que " Derechos del hombre debia ser cambiado a " Derechos humanos  lp que conduce a la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948 adoptado por la asamblea general de la ONU como un estándar para todas las personas en el mundo. 

Los médicos son fuertes defensores de los derechos humanos, incluso activistas en zonas de desastre, sin embargo, no hemos podido proteger los derechos humanos de nuestros propios aprendices y médicos.

 Los médicos tienen la tasa de suicidio más alta de cualquier profesión. Por qué?

No Burnout. No lesiones morales-

Violaciones de los derechos humanos-y los que sobreviven al abuso a menudo sufren secuelas de toda la vida del trauma.

Las horas de trabajo médico están lejos de cumplir con las leyes laborales que se consideran seguras en otras industrias.

Las empresas en Japón se enfrentan a sanciones penales por suicidios si los empleados trabajan más de 60 horas / semana, sin embargo, nuestros médicos trabajan 80, 100, incluso las semanas de 120 horas 

. La privación de sueño extrema conduce a alucinaciones, que amenazan la vida, y accidentes de coche fatales post-turno (además de errores médicos). El abuso de los derechos humanos incluye el acoso sexual, el racismo, la privación de alimentos / agua, la novatada, el bullying, incluso los pasantes han sido dejados llorando en salas de operaciones y pasillos hospitalarios.

La solución para las violaciones de la ley del trabajo es el cumplimiento  de normas dignas para el persona y la supresion de , la discriminación y la violencia dentro de nuestros hospitales. 

No puede ser que la asistencia se base en la fuerza de nuevos residentes para trabajar más allá de su capacidad fisiológica para el salario mínimo.

Las Instituciones médicas naturalmente prefieren celebrar a su nuevo jefe de bienestar y  el jardín de meditación que tomar la responsabilidad de estas violaciones de los derechos humanos contra sus propios médicos y aprendices. La negación y evitación sólo perpetúa el abuso que conduce a más suicidios.

En la medicina, la lucha contra la enfermedad requiere prevención primaria, secundaria y terciaria. La prevención primaria interviene antes de la lesión (cinturones). La prevención secundaria reduce el impacto de la enfermedad establecida (antidepresivos). La prevención terciaria mejora la calidad de vida en aquellos con enfermedad crónica (grupos de apoyo de tept).

La prevención primaria para prevenir las violaciones de los derechos humanos contra los médicos incluye sindicación, demandas de acción de clase, litigios por muerte injusta, huelgas, salidas, boicots, negociación líder pares con administraciones, multas hospital, y pérdida de acreditación

. La prevención secundaria incluye atención psiquiátrica, asesoramiento, horarios modificados / a tiempo parcial, dejando a los empleadores tóxicos, y lanzando su propia práctica.

Resolver nuestra crisis requiere un diagnóstico definitivo y un plan de tratamiento. Ahora es el momento de la brutal verdad y acción.

La lesión moral es un termino que puede ser menos abrasivo y más académicamente y políticamente aceptable que las violaciones de los derechos humanos. Deberíamos elegir un diagnóstico basado en lo que es socialmente aceptable?

Imagina si decimos "lesiones del corazón" en lugar de infarto de miocardio o aorta rota. Si no damos nombre al diagnóstico definitivo, cómo se avanza a los laboratorios, pruebas e intervenciones apropiadas? Si tememos la verdad y la renuncia a la evaluación, los pacientes morirán de nuestra indecisión.

No nos renuncia de la verdad.

Estamos en medio de una emergencia del sistema médico que no se puede resolver a nivel individual con estrategias de prevención del terciario. Las emergencias requieren acción inmediata-vías respiratorias, respiración y circulación, no yoga y meditación zen.

Y ME LLAMAS POR ESTA PAVADA!!!

Todos hemos sufrido en algun momento de nuestra carrera  el oir estas palabras.Tambien hemos oido a alguna nurse pedirnos que veamos algun paciente que no fue operado por nosotros..porque el doctor se enoja si lo llamamos.

Hace años una pequeña llamada Taylor Mc Cormack fue llevada a consulta por sus padres al prestigioso Hospital de Niños de Boston,hospìtal que figura permanentemente en el ranking  como el número 1 de los hospitales de niños.

Taylor era portadora de una hidrocefalia tratada con una valvula de derivacion.
Sus padres conocian los riesgos de una posible complicacion si la valvula se obstruia.

Eran personas educadas y concientes de la situacion de su hija por eso, cuando aparecieron los primeros sintomas concurrieron ese sabado de tarde al hospital.

La niña fue vista por los residentes quienes  llamaron al neurocirujano de guardia  que telefonicamente solicito algunas pruebas de evaluacion.

Cuando estas estuvieron listas volvieron a llamar al neurocirujano por el beeper.

No contestó en todo el dia y la noche.La niña se agravaba a ojos vistas y el consultante seguia sin contestar.

Que hacer?Llamar a alguien que no estaba de guardia era impòsible.

Decidieron esperar hasta las 8 de la mañana en que cambiaba el turno y buscaron reservar una sala en block.La nurse ofreció una disponible a las 3 de la mañana pero el residente solicito la de la hora 8.

A esa hora concurrio el nuevo neurocirujano quien comprobó que la niña estaba agonizante..y falleció ante sus ojos.

La explicacion que dio el hospital fue que no habia sala disponible.La nurse del block  lo desmintio publicamente

El neurocirujano se excusó diciendo que su beeper estaba en modo de vibracion  y culpó a los residentes por no haberlo llamado a su domicilio.
El residente fue acusado por haber reservado la sala a las 8.

¿Que es lo que hay detras de esta historia?

No se necesita ser Sherlock Holmes para ver con claridad que estas tragedias ocurren por un practica perversa que rige en muchos hospitales,por no decir la inmensa mayoria por la cual el residente esta inhibido de pedir ayuda a sus consultantes.Es un demerito para su evaluacion especialmente  si la llamada se hace en dias feriados y en la noche.

Taylor no es el unico ejemplo de tragedias de este tipo..el hijo de Helen Haskell, una defensora de la seguridad del paciente fallecio de una manera cruel , porque los residentes ignoraron una perforacion gastrica y una exanguinacion.
No se animaron a molestar al cirujano que lo habia operado un dia  viernes.
En el  legendario caso de Libby Zion que murió a poco de ingresar a un prestigioso hospital neoyorkino por una interaccion medicamentosa , no se menciono siquiera el papel del medico consultante que telefonicamente acepto el tratamiento que los residentes habian indicado
 Solo los residentes si fueron llevados a juicio.

Sin llegar a esos extremos esta practica de enojarse cuando le llaman es una muy mala señal de como se hacen las cosas en la medicina.
Y que no se corrigen por mas que las autoridades pertimentes se embanderen con el discurso de la seguridad de sus pacientes y la calidad de su atencion.

El enorme error de dejar en manos de los menos experimentados la atencion inmediata, no se limita a estos casos que tuvieron difusion mediatica 

Esta demostrado en las cifras de demandas entabladas (en EEUU) por fallas de los residentes en hacer el diagnostico oportuno de una complicacion.
Un analisis en los problemas de comunicacion en medicina ha reconocido lo que es vox populi:La mala comunicación no es solamente el resultado de una pobre transmisión

o intercambio de información Son mas complejas y se refieren  a diferencias jerárquicas,

roles conflictivos,ambigüedad de los roles, conflictos de poder   interpersonal, 

preocupación por  influencias de superiores

En nuestro pais no hay registros similares, en parte porque no tenemos el habito de darlos a conocer, pero sì sabemos de las respuestas de algunos colegas al solicitarles una consulta o al recibir un ingreso.

Y si, tambien sabemos que hay consultantes que descargan su labor sobre quien lo llamó.a veces por telefono, otras personalmente.

En mi remota epoca de practicante interno(cuando se accedia por un concurso bastante duro) los medicos de guardia eran en su mayoria figuras a quienes temiamos consultar.Siempre habia en los hospitales alguien apodado el dolar.porque no bajaba nunca.Llamarlo era exponerse a recibir una respuesta malhumorada o ironica,y te podian destrozar y burlarse cuando contabas la historia clinica del paciente
He oido a un residente decir a su consultante con todo orgullo que nunca lo llamó! 
Vaya mèrito .
Asi de mal estamos.

Pero de eso nunca se habló.De eso no se habla.

Cuando se habla de conductas disruptivas (termino  que nunca me gustó por razones  ya mencionadas)-esta sí es totalmente criticable: falta de respeto al colega que lo llama, falta de respeto al paciente

Y sí,sé que hay llamadas  que no se justifican ,donde el sentido comun y un poco de voluntad pueden dar la solucion..y tambien sé de llamadas que parecen banales(Mira, es un dolorcito en el testiculo,,nada importante, veni cuando puedas)que te obliga a salir de inmediato porque,en este caso.uede ser una torsion del cordon donde la solucion debe ser urgentisima.Tambien se que hay viejos conocidos que llevan a puerta cualquier cosa, que llaman para que hagan otros lo que deberian hacer ellos..pero eso no se corrige   con el maltrato.
Son fallas institucionales que deben ser corregidas y el por que no se hace no se sabe.

LAS INVASIONES BARBARAS

Como ya hemos repetido muchisimas veces, la seguridad del paciente sigue sin una solucion, salvo  contadisimas excepciones que por lo general se dan en pequeños grupos donde todos comparten un proposito comun, como los trasplantes, las unidades de dialisis.

Una honrosa excepcion lo constituye la anestesia ,disciplina en la cual se ha logrado un estupendo resultado

Pasa el tiempo y las noticias de todas partes son similares:aumento de la mortalidad por errores en la asistencia.

Dado que las medidas tradicionales propuestas no han dado el resultado esperado pareciera que la puerta se entreabriera para que la mal llamada Ciencia de los factores humanos entre en la salud.

Ya hemos hablado al respecto muchas veces...es la ciencia del sentido comun

En los ultimos años ha aumentado el interes por esta aplicacion...hay profesionales  en Inglaterra que se dedican a la salud, hay congresos internacionales al respecto 

El año pasado Brian Toft ante la desaparicion de la NPSA(Horror!)cifra su esperanza en dicha intervencion. Lo que sugieren otros autores es la enseñanza precoz, desde la facultad  realizando  el analisis sistematico de los errores mas frecuentes y como evitarlos,

Y eso me parece estupendo

Pero lo que me preocupa es algo que vi en España...la aparicion de coachs en la decision medica, en el arte del diagnostico!!!

Coachs..no psicologos cognitivos, ni expertos en factores Humanos, ni expertos en seguridad del paciente

Coachs..que predican al estilo de Paulo Coehlo,mezclan conceptos new age y copian descaradamente frases y conceptos mal entendidos...y lo peor es que en algunos sitios son muy bien recibidos

En la India pululan estos sitios, ofrecen cursos para salvar examenes entre otras cosas.

Me pregunto: ¿hay tan poco interes en hacer las cosas bien.'?

No me sorprenderia que un dia de estos veamos cursos de seguridad ofrecidos por estos nuevos gurues..y  peor aun que se llenen de publico.

Y la culpa es nuestra.por no difundir adecuadamente el conocimiento, por no presentarlo de una manera atractiva, por no creer en ello sobre todo.

No solo la medicina esta en la mira

Hay una epidemia mundial es seudoexpertos que ofrecen sus servicios a las empresas so pretexto de optimizar el rendimiento.

He leido algunas cosas que me sacan de quicio

Por ejemplo.para motivar el trabajo en equipo doce personas en circulo dicen SI! con voz vibrante cada vez que uno de ellos dice algo asi como "Chocolate!..y todos aullan Chocolate..y asi sigue la ronda hasta que los 12 dijeron una palabra que fue coreada.

Que no lleguemos eso!

Por favor...

CAZANDO MARIPOSAS

Como la niña boba que trata de cazar alguna mariposa..así me siento ahora mismo.

Desde que empezó el siglo XXI se habla de la seguridad del paciente, del informe del IOM del queso suizo, de la cultura de la culpa, de la cultura justa...y muchos creímos en eso, y descubrimos que sí que se cometían errores, y que se podían evitar y que todo iba a ser mejor, mucho mejor,
Pero el tiempo pasa, los discursos siguen, y las cosas no mejoran
En casi todo el mundo.
Porque quiero creer que si bien la perfección absoluta es imposible, deben existir países o instituciones donde las cosas sean mejores, solo que las noticias que nos llegan no son en absoluto buenas-
Y la realidad que nos rodea tampoco
Es necesario que diga lo que todos vemos? lo que todos vivimos como médicos o como pacientes?
Y me da pena, mucha pena, por los pacientes y por los colegas..los mas jóvenes que como he dicho alguna vez me han sorprendido muy gratamente por su empatía y capacidad..haciendo suplencias, esperando la oportunidad de un cargo fijo y un ingreso digno,por los mas veteranos,,algunos tan quemados que uno no puede enojarse con ellos por sus actitudes, otros mas enteros excelentes profesionales que aceleran su jubilación " "porque ya no aguanto mas" trabajo con grandes responsabilidades, sobrecargas de tareas dministrativas ,presiones institucionales, trabas en el escalafón...
Y la educacion profesional..se podrá  en algún momento actualizar el conocimiento de manera sencilla, asequible..Hoy día mas que nunca las cosas cambian tan rápidamente
Sin hablar del sacrificado personal de enfermería..algún día podrán vivir de un solo empleo? y podrán estudiar y perfeccionarse  e investigar como en otras partes del mundo

Y los pacientes..zonas en Montevideo que no tienen médicos, policlínicas que desaparecen..meses de espera para especialistas..tratamientos costosos fuera del alcance de las población...,sin hablar de las zonas rurales, de las ciudades del interior donde no hay centros especializados.

Confieso que me da tristeza hablar de la seguridad del paciente por una sencilla razón:
a
ya no creo en ell

Escuchar a los médicos

Estaba leyendo un libro del periodista norteamericano Malcom Gladwell."Inteligencia Intuitiva"cuando encontré este capítulo

Se ha dicho muchas veces que la mayor parte de las demandas contra los médicos se deben a una mala relacion-comunicacion previas pero nunca había  tenido noticia de estos métodos tan sofisticados....

Escuchar a los médicos

 Imagínense que trabajan para una compañía de seguros que vende a los médicos pólizas de responsabilidad civil profesional. Su jefe les comunica que, por motivos contables, quiere que le digan qué doctor, de todos los que cubre la compañía, creen que tiene mayores probabilidades de ser demandado. De nuevo se les conceden dos alternativas. La primera es examinar la formación y los documentos acreditativos de los médicos y después analizar sus expedientes para ver cuántos errores han cometido en los últimos años. La otra opción es escuchar breves fragmentos de conversaciones entre los facultativos y sus pacientes. Seguro que, a estas alturas, esperan que diga que la segunda opción es la mejor. Llevan razón, y he aquí por qué. Aunque parezca mentira, el riesgo de que demanden a un médico por negligencia tiene muy poco que ver con cuántos errores haya cometido. Al analizar este tipo de pleitos se comprueba que hay médicos muy capacitados a quienes interponen muchas demandas, y médicos que

cometen muchos errores sin haber estado jamás ante un tribunal. Por otro lado, es abrumador el número de personas que sufre daños por negligencias médicas y nunca presenta una demanda. En otras palabras, los pacientes no entablan pleitos por los daños que les haya causado una atención médica chapucera. Aparte de los daños causados, hay algo más. ¿Qué es ese algo más? Es la forma en que fueron tratados, en el ámbito personal, por su médico. Lo que se advierte una y otra vez en los casos de negligencia es que los pacientes se quejan de que se les despachó enseguida, no se les escuchó o recibieron una atención deficiente. «La gente no demanda a los médicos que le gustan», opina Alice Burkin, una destacada abogada experta en casos de negligencia médica. «En todos los años que llevo dedicada a esto, nunca he tenido un cliente que entrara y dijera: "De verdad me gusta este doctor, y hacer esto me hace sentir realmente mal, pero quiero demandarle". Cuando ha venido alguien diciendo que quería demandar a determinado especialista, lo que nosotros le decimos es: "No creemos que ese doctor haya sido negligente. Pensamos que es su doctora de atención primaria quien se ha equivocado". A lo que el cliente responderá: "No me importa lo que haya hecho ella. Me encanta y no voy llevarla a juicio"». Burkin tuvo una vez una cliente a la que le descubrieron un tumor de mama cuando ya había hecho metástasis. La mujer quería demandar a su internista por el retraso en el diagnóstico. En realidad, el posible culpable era el radiólogo, pero la paciente se mantuvo inflexible. Quería llevar a juicio a la doctora de medicina interna. «En nuestro primer encuentro, me dijo que aborrecía a esa doctora porque nunca se había tomado la molestia de conversar con ella y jamás le había preguntado si tenía otros síntomas», afirmó Burkin. «La paciente nos dijo: "La doctora nunca me vio como una persona en su totalidad". Cuando a un paciente le informan de que tiene algo malo, el médico debe dedicar un tiempo a explicarle lo que pasa y a responder a las preguntas que le formulen, es decir, debe tratarle como un ser humano. Los médicos que no lo hacen son los que van a los tribunales». No es necesario, por tanto, saber cómo opera un cirujano para predecir las posibilidades que tiene de que le lleven a juicio. Lo que se necesita saber es qué relación mantiene el médico con sus pacientes. La investigadora médica Wendy Levinson ha grabado recientemente centenares de conversaciones entre un grupo de médicos y sus pacientes. A la mitad de los doctores, más o menos, nunca la habían demandado. A la otra mitad la habían demandado al menos dos veces, y Levinson descubrió que le bastaron esas conversaciones para poder establecer diferencias claras entre ambos grupos. El tiempo que dedicaban a cada paciente los cirujanos a quienes nunca habían puesto un pleito superaba en tres minutos el que dedicaban los
otros (18,3 y 15 minutos, respectivamente). Entre los médicos del primer grupo había una mayor probabilidad de que hicieran comentarios «orientadores», como: «Primero le examinaré, y luego hablaremos del asunto», o bien: «Dejaré algún tiempo para las preguntas que desee plantearme», lo cual ayuda a los pacientes a hacerse una idea de qué se pretende lograr con la visita y de cuándo deben hacer preguntas. También era mayor la probabilidad entre estos médicos de que escucharan atentamente e hicieran comentarios como: «Continúe, cuéntemelo con más detalle»,y, desde luego, mucha mayor probabilidad de que se rien y bromearan durante la consulta. No deja de ser interesante que no hubiera diferencia en la cantidad o la calidad de la información que ofrecían a sus pacientes; no aportaron más detalles acerca de la medicación o de la enfermedad. La diferencia radicaba exclusivamente en cómo hablaban con ellos. En cualquier caso, es posible ahondar en este análisis. La psicóloga Nalini Ambady escuchó las cintas de Levinson y se concentró en las conversaciones grabadas sólo entre
cirujanos y pacientes. Seleccionó dos conversaciones por cirujano. Después, de cada una de ellas extrajo dos segmentos de diez segundos en los que estuviera hablando el médico, de forma que su selección constaba de cuarenta segundos en total. Por último, «filtró» el contenido, es decir, eliminó los sonidos de alta frecuencia del habla que nos permiten reconocer palabras sueltas. Lo que queda tras hacer un filtrado de contenido es una especie de embrollo en el que permanecen la entonación, el tono y el ritmo, aunque desaparece el contenido. Utilizando esos datos, y sólo ésos, Ambady efectuó un análisis
parecido al de Gottman. Formó un tribunal con varias personas para que puntuaran esos fragmentos de sonido «embrollado» según ciertas cualidades como el afecto, la hostilidad, la dominación y la ansiedad, y descubrió que, sólo con el uso de esas categorías, podía adivinar a qué cirujanos demandaron y a cuáles no. Ambady sostiene que tanto ella como sus colegas se quedaron «totalmente atónitos con los resultados», y no es de extrañar. Los miembros del tribunal no sabían nada del grado de destreza de los cirujanos. No sabían si eran muy expertos, qué tipo de
formación habían recibido o la clase de procedimientos que solían aplicar. Ni siquiera sabían qué les estaban diciendo los doctores a sus pacientes. De lo único que se valieron para hacer sus predicciones fue del tono de voz de los cirujanos. De hecho, era incluso algo más básico: si la voz del médico sonaba dominante, éste solía pertenecer al grupo de los demandados. Si la voz no era tan dominante y reflejaba más preocupación por el paciente, solía estar incluido en el otro grupo. ¿Es posible extraer conclusiones con menos datos? La negligencia parece ser uno de esos problemas infinitamente complicados y

con múltiples dimensiones. Al final todo se reduce a una cuestión de respeto, y la manera más sencilla de mostrar respeto es con el tono de voz: el más corrosivo que puede adoptar un médico es el dominante. 

¿Necesitaba Ambady someter a prueba toda la historia de un paciente con un doctor para descubrir ese tono? 

No, puesto que una consulta médica se parece bastante a una de las discusiones de pareja de Gottman o al dormitorio de un estudiante. Es una de esas situaciones en las que la firma se aprecia con toda claridad. 

La próxima vez que esté sentado en la consulta del médico, si tiene la

sensación de que éste no le escucha, de que se dirige a usted en un tono condescendiente y de que no le trata con respeto, preste oídos a esa sensación. 
Lo que ha hecho es, a partir de una pequeña selección de datos extraídos de la actitud del médico, sacar sus propias conclusiones, y se ha dado cuenta de que ese doctor deja mucho que desear