jueves, 25 de agosto de 2016

COTOS DE CAZA

En tiempos antiguos los señores del castillo tenían sus cotos de caza cerrados.

El que entrara en ellos y se hiciese de alguna presa, era aprehendido y ejecutado en la horca.
En las novelas históricas no falta  el capitulo donde el pobre hombre que captura un conejo para paliar el hambre de su famélica familia es ejecutado ante los ojos cubiertos en llanto de sus hijos.
Que para mas dolor   son humillados públicamente  porque su padre ha sido condenado por ladrón.
Hoy dia los cotos de caza están legalmente habilitados.
El amo puede cazar a su antojo e invitar a quienes desee. Hay algunas reglas que permiten bajo ciertas condiciones la entrada de personas ajenas.
No son aprehendidas ni llevadas a la horca.
Son toleradas mientras se mantengan en los lìmites, en la periferia y no traten de participar, ni siquiera de lejos en las partidas que organiza el noble con sus invitados. Si por casualidad alguno de ellos, mas osado o por un golpe inesperado de la fortuna se hace de una pequeña pieza debe presentarla al señor para que disponga según le plazca.
Ese gesto le s permite aspirar a una mejor situación, esperan, especulan,
Nunca se sabe.
Los días pasan y los meses. Los ajenos al señor comienzan a perder las esperanzas y poco a poco se van.
De nada vale decir que estuvieron en el coto porque nada han conseguido

Han comprendido la lección y buscaran encontrar otro lugar donde medrar.

martes, 23 de agosto de 2016

Las lineas paralelas se encuentran en el infinito


La física cuántica nos ha introducido en la teoría de los universos paralelos que a diferencia de las lineas y los planos paralelos lograrían de alguna manera y en algún momento acercarse lo suficiente para generar algún efecto.

Ojala así sea.
Porque en estos momentos existen dos universos paralelos que no se han encontrado( dejo un espacio para algún ejemplo probable que desconozco)



Uno de ellos es el movimiento universal para la seguridad del paciente y la calidad de la atención sanitaria.
Nunca  antes hubo tantas publicaciones, artículos, libros, seminarios, cursos, diplomaturas  doctorados, asociaciones etc,etc.
Ese es el primer universo: el académico

Sin embargo las noticias son malas, muy malas.
Aparentemente los errores médicos no se han reducido, han aumentado.

Ese es el segundo universo: el mundo real.
Y en el mundo real, mas allá de las sombrías estadísticas hay hechos irrefutables que son periódicamente denunciados en el primer mundo y en los países menos favorecidos.
En eso somos iguales,
¿Que es lo que rompe los ojos? las condiciones de trabajo del personal.
De nada vale conocer de primera mano los efectos deplorables del sueño, de la fatiga sobre el desempeño.
No abandonamos las guardias de 24 horas..seguidas seguramente por otras guardias el personal de enfermería sin días libres y manteniendo dos trabajos..la inseguridad laboral, los contratos precarios.Sin mencionar la falta de insumos, de materiales, del apoyo de especialistas,
En todas partes.No solo en nuestro país.
A esto se agregan otras quejas desde los pacientes.Las demoras imperdonables para conseguir una cita medica o  para realizar un examen, el costo de los tratamientos, la imposibilidad de acceder a fármacos o intervenciones de alto costo.
Y la gravísima incidencia de la industria farmacéutica que interfiere para conseguir que se receten medicamentos de escaso valor y posibles, muy posibles efectos secundarios indeseados..
También se ha denunciado del uso de prótesis y materiales  de calidad inferior y que producen efectos indeseados por presión de la industria.
Amen de escándalos de corrupción que atañen a directivos, políticos y otros personajes.
Asi esta el mundo
Desde el universo académico se insiste en querer solucionar los problemas con maquillaje: impartiendo normas, dictando cátedra,imponiendo a los ya agotados funcionarios la necesidad de rellenar planillas, seguir protocolos que no se ajustan a la realidad.

El día que veamos que se dignifica el trabajo, se generan condiciones laborales adecuadas
(la medicina ocupacional..no tiene nada que decir respecto al trabajo en el área de la salud?) y se atiendan los justos reclamos de los pacientes...podemos comenzar a creer que los universos paralelos se pueden encontrar.

martes, 9 de agosto de 2016

Hijos de un dios menor

Nuestro pais se ha caracterizado por su politicas de inclusion social y antidiscriminacion.
La ley nº 18.620 "Derecho a la identidad de género y al cambio de nombre y/o sexo en documentos identificatorios  establece que “Toda persona tiene derecho al libre desarrollo de su personalidad conforme a su propia identidad de género, con independencia de cuál sea su sexo biológico, genético, anatómico, morfológico, hormonal, de asignación u otro.Este derecho incluye el cambio de nombre y/o sexo en los documentos identificatorios: partida de nacimiento, cédula de identidad, credencial cívica, pasaporte, etcétera. En ningún caso se exigirá cirugía de reasignación sexual.
Pero  en esta ley  no se  diferencia claramente  la orientación sexual o  la disforia de género de los desórdenes producidos en el transcurso del desarrollo embriológico (DSD)  y que se traducen en malformaciones en el aparato genital.
Los DDS representan uno de los capítulos más complejos y menos conocidos  de  la medicina. La baja frecuencia de algunas presentaciones, la dispersión del conocimiento entre varias especialidades determina que el manejo de estos casos no despierte demasiado interés  dentro del cuadro médico. 
Algunos de estos desordenes se hacen evidentes en el nacimiento: es un recien nacido con genitales ambiguos. ¿ Niña o varón?
El manejo de estos desordenes  especialmente en el periodo neonatal es uno de los puntos más discutidos en el momento actual debido a varios  factores: el ocaso del paternalismo medico, la exigencia de un consentimiento debidamente informado , los magros resultados del tratamiento actual y la presión de los grupos de pacientes organizados en influyentes asociaciones
El nacimiento de un niño con sexo ambiguo es un drama para los padres y la respuesta del médico suele estar dictada por un imperativo social que considera la ambigüedad sexual profundamente disruptiva. 
 La presión de los padres por obtener una respuesta y una solución inmediata está avalada por un consenso implícito del equipo médico.
Nos encontramos frente a una situación .quizás única en la medicina actual. en que se toma una decisión terapéutica radical  (que involucra algo tan especial como la definición sexual-) sin el conocimiento ni el consentimiento del paciente y propone una intervención quirúrgica que carece de substrato racional e implica un importante riesgo de daño para el resto de la vida
 A esto se agrega el hecho de que algunos de estos desordenes son hereditarios. y suelen ocultarse  sin advertir al resto de los familiares del riesgo presente. 
El tratamiento propuesto hasta la fecha data de los años 50 en que el paternalismo médico imponía lo que se estimaba mejor para el paciente. Una de las más destacadas investigadoras, descubridora de la hormona antimullerinana manifestó: El recién nacido con genitales ambiguos es una urgencia que debe ser resuelta precozmente. De lo contrario deviene una vida de tragedia social para el niño y su familia Patricia Donahue-J.P.Surg.Vol12 n6 1053- 1977
El Hospital Johns Hopkins en Maryland fue el precursor y la guía del tratamiento desde los años 50.y que se extendió posteriormente en todo el mundo. Estaba basado en los estudios del tristemente célebre Dr. Money cuyos estudios (Nurture versus Natura) sostenían que la educación recibida y la existencia de genitales acordes otorgados por la cirugía garantizaban una feliz adaptación al sexo asignado Aunque años más tarde se demostró que Money había falsificado los resultados el tratamiento quirúrgico  siguió siendo aceptado .
Los tres pilares del tratamiento
        Tratamiento basado en el secreto
        Ocultar el estado intersexual mediante cirugía
        Ocultar al paciente su condición
En el varón consiste en realizar cirugía feminizante, extirpación de las gónadas   y remodelación total  del aparato genital externo  por resección del falo y creación de una   pseudovagina. En la niña debe recordarse que la situación puede ser causada por una hiperplasia suprarrenal, perdedora de sodio que si no se diagnostica puede producir la muerte en las próximas semanas .Al comprobarse que el recién nacido tiene un cariotipo XX lo natural parece ser la feminización de sus genitales externos, reducción del clítoris, reducción de lo que parece ser un escroto pero la evolución posterior de estos pacientes ha demostrado que muchas de estas pacientes se identifican con el sexo masculino debido a la impregnación del cerebro en el periodo intrauterino por la testosterona.
En el seguimiento posterior de estos pacientes se ha encontrado que las cirugías realizadas tienen un número importante de complicaciones tardías, fibrosis, cicatrices dolorosas,  resultados estéticos indeseados y que la administración de hormonas puede provocar efectos secundarios importantes.
Años después de la cirugía  estos pacientes tienen  una identidad corporal afectada, presentando sentimientos de rechazo corporal, negación y/o exclusión de los genitales e inconformidad con el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, entre otras cosas. Además, debido a las constantes valoraciones médicas, las intervenciones quirúrgicas y al rechazo de su condición por parte de familiares desde la infancia, las personas tienden a relacionar su estado con consecuencias negativas, que, en muchos casos, conllevan a un estado de silencio, soledad y angustia. Todas estas condiciones han propiciado que muchos de los pacientes sometidos a esta cirugía correctiva presenten una distorsión de la identidad personal y una incapacidad para disfrutar de su sexualidad. Otro estudio (Slijper, et al., 1998) realizado en 1998, evalúa el funcionamiento psicológico a largo plazo de 59 niños con diferentes estados intersexuales. En él se demostró que, a pesar de la asignación temprana del sexo, la cirugía correctiva poco después del nacimiento, la terapia psicológica a los padres y la psicoterapia intensiva a los niños, un 39% de los casos desarrolló psicopatología general y el 13% de las niñas analizadas presentó trastorno de identidad de género.
A comienzo de los años 90 aparecieron movimientos de pacientes que fueron operados y descubrieron en la vida adulta su historia clínica entre ellos el Intersex  Right  Movement  y han impulsado el llamado tratamiento basado en el paciente cuyos postulados son: Entender la A. S. como una variante, no guardar necesariamente secreto  y no efectuar tratamiento hasta que el paciente tenga edad legal para decidir
En la actualidad son varios los hospitales de Norte América que se han mostrado dispuestos a considerar esta opción entre ellos el Hospital de Niños de Miami
Hoy dia el Registro Civil permite la incripcion del niño bajo el rótulo de sexo indeterminado,lo que abre la puerta a un  NO tratamiento .Las organizaciones, integradas por adultos que en su infancia fueron sometidos a cirugias y tratamientos hormonales  correctoras reclaman el derecho de ser considerados como una variante mas del sexo.Rechazan a priori un tratamiento no solicitado.
Pero, por otro lado..estas son las opiniones de adultos que sufrieron las cirugias...el gran tema es saber como va a ser la adaptacion familiar y social de estos niños.La sociedad está abierta a la inclusion de LGTI como seres adultos o adultos jovenes pero¿ está preparada para aceptar e incluir a un niño,  ambiguedad sexual? los propios padres piden la normalizacion de los genitales, el resto de la familia, independiente
mente de su nivel cultural puede expresar rechazo.. ¿y en la escuela ?
¿ y en los años siguientes?Van a ser excluidos por sus compañeros' rechazados en las escuelas?
No tenemos conocimiento sobre esta minoria.Seria bueno que nos preocuparamos por ella.

viernes, 15 de julio de 2016

Goteras en nuestro techo



¿Qué relación hay entre esta imagen, que muestra la existencia de numerosas goteras en el seno de un hermoso palacio, con la seguridad de los pacientes?
Los más calificados programas de asistencia en los países desarrollados presentan problemas puntuales que no dejan de asombrarnos.
 Más allá de un error humano revelan políticas asistenciales que están muy lejos de la calidad y la seguridad esperables.
Cada tanto aparecen noticias que ponen de manifiesto fallas graves en los sistemas sanitarios mas completos de los paises desarrollados.
Fallas que como siempre, ejecuta un agente sanitario que es el último en la fila de muchas fallas previas.
Estos hechos, que se han dado en llamar  hechos candileja por su difusion mediatica señalan las fallas del sistema y no deben dejar de ser analizados porque aportan mucha luz sobre la calidad de los servicios
Se ha insistido en la necesidad de denunciar errores pero esta presunta imitacion de la industria aeronautica no ha tenido exito.
El personal no tiene interés en autoinculparse y tampoco le seduce la idea de denunciar a un compañero de trabajo maxime cuando han habido denuncias penales contra el  que reporto a un compañero.
Recientes publicaciones reconocen por fin que es un procedimiento que n o ha dado los resultados esperados,
Sin embargo no debemos desaprovechar la oportunidad de examinar las fallas del sistema sanitario a traves de aquellos que aparecen en la prensa bajo titulares llamativos.
No todos los hechos adversos tienen la misma publicidad...depende de quien es la victima, del momento en que se produce el hecho y de otras variables que ameritan mayor investigación.
De todos modos son elementos que señalan fallas del sistema y que deben ser tenidos MUY en cuenta.
La muerte de un niño  a causa de una sepsis no diagnosticada en EEUU desencadenó una serie de acciones en los hospitales
 Entre ellas no autorizar el alta de un paciente antes de que se conocieran todos los resultados de los examenes clinicos solicitados(increible..)y posteriormente se revisaran los criterios de la sepsis
Cuatro historias
1-En un hospital de París la enfermera calculó erróneamente la velocidad de infusión de una bomba de alimentación lo que causó la muerte de un bebe de seis meses que estaba en lista de espera para un trasplante de intestino.
La explicación que dieron las autoridades era que la enfermera a cargo estaba fuertemente engripada:
La pregunta: es 
 posible que trabaje una persona enferma-que más allá del sacrificio personal que entraña ES UNA FUENTE DE CONTAGIO PARA LOS PACIENTES…????

2. Otro problema con las bombas de infusión,
Una enfermera contratada por una organización asistencial debía encargarse de atender a una paciente en cuidados paliativos que recibía morfina.
Le comunicaron telefónicamente que esta vez debía programar la bomba de infusión manualmente.La enfermera contesto que no estaba entrenada para ello y solicito que enviaran a otra persona a ayudarle.
La petición fue denegada y recibió en cambio instrucciones telefónicas sobre la programación.

El cálculo fue errado: la paciente cien veces más de lo indicado y falleció
3.Hace un año un cirujano inglés fue procesado con prision acusado de negligencia por no haber operado con la urgencia que el caso requería a un paciente que luego falleció.
4-En Francia acaba de ser condenado un médico-cuatro años después del hecho-a 10 meses de prisión y a pagar una indemnización de 10.000 euros a los padres de una niña que falleció.

En el mes de enero de 2011 la niña de 5 años estaba recibiendo atención paliativa en domicilio en la región de Orleans por un cancer en etapa terminal-El 30 de enero al notar un aumento de su sufrimiento sus padres llamaron al medico de guardia ubicado a 25 kms de distancia El medico de 75 años que estaba atendiendo otros llamados contestó telefónicamente que le dieran paracetamol.

Los familiares-descontentos llevaron a la niña al hospital donde se le administro morfina y oxigeno.Falleció tres días después.

Los padres denunciaron penalmente al médico por "trato inhumano."

¿Que tienen en comun estos dos hechos ?

En primer lugar la avanzada edad de los dos medicos: el cirujano inglés tenia 67 años y estaba de guardia.Habia estado trabajando hasta el momento en que vio al paciente, avanzada la noche y pospuso la TC-y obviamente la cirugia-para el dia siguiente.por otra parte el paciente, del sector público estaba alojado en un centro privado, que solo proveia internacion..y el medico debia conseguir anestesista, tomografia etc...en la medianoche.
El medico francés tenía 75 años cuando fue llamado para ver a la pequeña cuyo domicilio estaba a 25 kms de distancia.
En el mes de enero la región de Orleans se caracteriza por su clima frío y lluvioso.Recomendó un calmante por telefono y rehusó ir hasta el domicilio.
 ¿Son los únicos culpables'?


¿Son las instituciones que mantienen en agotadoras tareas de guardia a personas mayores? 
}Que alojan a pacientes en instituciones que no proveen la atencion necesaria?Y donde hay que entablar penosas conversaciones para conseguir un anestesista o un radiólogo?
Es tema frecuente de discusión el cansancio de los residentes ..pero hete aqui que hay personas añosas desempeñando tareas que requieren un estado fisico y mental de excelencia.
En ambos casos es evidente que no se cumplió el deber basico de atender al paciente con la debida  diligencia.
Pero...es evidente que en ambos casos se estaba solicitando algo que los medicos no podían cumplir, la " milla extra" que estamos acostumbrados a dar pero que en ocasiones como esta NO se dió.
En los casos anteriores ¿las instituciones que obligan a trabajar a una persona enferma que puede contagiar a los pacientes..no ha merecido una observación?
 La institucion que obliga a una enfermera a realizar una tarea para la que afirma no estar capcitada.'¿.tampoco ha recibido ninguna observacion?
Las goteras van a terminar inundando el recinto

Y por último: ¿como está nuestro techo?

miércoles, 6 de julio de 2016

El arpa y el análisis de causa raiz


Creo que  no me equivoco si digo que todos tenemos en nuestra casa algun artículo que en su momento compramos con entusiasmo pero que luego quedó por esas, a la espera de una ocasión especial para usarlo.

Situación que me recuerda una conocida rima de Bécquer.
Del salón en el ángulo oscuro
de su dueño tal vez olvidada
silenciosa y cubierta de polvo
veiase el arpa
Cúanta nota dormía en sus cuerdas
como el pájaro duerme en la rama
 esperando la mano de nieve
que viene a  tocarla..
Una de las mas valiosas herramientas que disponemos para la seguridad de los pacientes es el ACR, el Analisis de Causa Raiz   también llamado a causa de alguna leve modificación local  como Protocolo de Londres en Europa.
Por si el recuerdo de lo que se trata se ha esfumado vamos a recordar que es un protocolo de investigacion que se recomienda emplear cuando ha sucedido  un hecho centinela, vale decir un incidente que determinó la muerte o lesiones muy graves en el paciente.
Es un procedimiento que tiene varios pasos, perfectamente señalados y que comienza con las entrevistas a los implicados, el examen in situ del lugar fisico donde sucedió el hecho, el examen riguroso de toda la documentación pertinente.
Sigue con la formulación de diferentes métodos de estudio, que se adaptan al tipo de incidente y a la búsqueda de los factores contribuyentes para finalmente dar llegar a  las causas raices que dieron lugar al hecho.
 ACR no se limita a describir y descubrir lo que pasó: aporta recomendaciones y soluciones a los efectos de impedir que se repitan incidentes similares, soluciones que a su vez van a ser monitoreadas para confirmar su eficacia .
La JCAHO exige que se lleven a cabo  para acreditar a una institucion,
Tanto en Inglaterra como Canada son de dominio público y pueden ser leidos por quien se interese.(Puedo gustosamente compartir alguno de ellos )
Y es entonces que me pregunto: se han hecho en nuestro país? se han llevado a cabo en casos como los de la Colonia Etchepare o la señora que murió en el parto en el interior?Se pueden leer? se han tomado medidas?Se han monitoreado estas medidas?
Y recordemos que este analisis no surgió dentro de la medicina sino del ejército, de Scotland Yard y la industria, como la mayoria de las herramientas que se usan en la salud
Por lo tanto me parece que seria muy buena cosa si lo aplicáramos a tantas otras cosas que nos preocupan y mucho en nuestra profesión, como por ejemplo lo que está pasando en la Caja de Profesionales Universitarios.

domingo, 26 de junio de 2016

Heroes solitarios


Hace unos días apareció en la prensa una nota a proposito de la muy respetada nurse jefa de enfermería del London Hospital de Ontario que fue despedida después de largos  años de impecable trayectoria

El motivo: reclamar públicamente a próposito de  las economías que hacia el hospital al contratar personal no calificado en lugar de nurses con las consecuencias que ello implicaba para la seguridad de los pacientes

http://www.cbc.ca/news/canada/windsor/vanessa-burkoski-fired-london-health-.3644033


Esto no es excepcional  dijo la presidente  de la Ontario Nurses 

Association
Lo vemos en todos los hospitales de la provincia donde las nurses en todos los niveles están inhibidas de hablar por miedo de perder su trabajo


Hace unos días se conoció también  por la prensa  que se le había abierto  un expediente a la Dra Virginia Ruiz, de quien hemos sabido compartir  muchos de sus esplendidos blogs.
Una respetada profesional  conocida por su compromiso y  dedicación  a los pacientes

Su pecado: haber reconocido en su blog que los tiempos de espera en su hospital son demasiado largos para los pacientes oncológicos  que deben recibir radioterapia

http://noticias.lainformacion.com/salud/enfermedades/cancer/ONCOLOGIA-RADIOTERAPICA-CONSIDERA-EXPEDIENTEN-TRATAMIENTOS_0_928708431.html


Resulta llamativo que nuestros gestores y responsables políticos, en vez de solucionar los problemas derivados de los recortes en sanidad, estén más preocupados en que no se conozcan y en perseguir a quienes piden medidas en beneficio de los pacientes. Cuando hay un problema, se debe en primer lugar reconocerlo y en segundo promover acciones para solucionarlo. Sin embargo, asistimos a una situación en la que la consigna es que lo que no trasciende no existe.
 Estas situaciones no son nuevas, ni son excepcionales.

Cada tanto aparece un funcionario que sometido al desgaste cotidiano que implica atender sin recursos a  sus pacientes , agotado de pedir ayuda a quienes estan por encima suyo  terminan abriendose al publico, denunciando hechos que van en contra de la  buena práctica.

Las instituciones reaccionan con fuerza,consideran que se rompió la confidencialidad, que se traiciono la confianza y el empleado infiel debe ser despedido.
Los funcionarios sostienen que lo que les mueve es el compromiso con el paciente, a quien se deben y que no quieren ser complices involuntarios de manejos que comprometen su seguridad y que no garantizan el cumplimiento correcto de sus obligaciones

Estas situaciones no son en absoluto inéditas  en la historia de la medicina moderna 

Lamentablemente pocas veces ganan los buenos...la historia nos muestra que estos lideres solitarios no suelen ser seguidos por la manada.
Sus colegas se refugian en la seguridad de sus empleos, en el silencio cómplice..no surgen las voces indignadas de quienes comparten los mismos problemas a diario.y poco a poco todo se va olvidando.
Peor aun, considerados peligrosa compañía pueden ser marginados, olvidados
En los paises anglosajones se denominan whistblowers a estos denunciantes, que literalmente significa los que tocan el pito..soplones en nuestro idioma, lo que no deja de tener un tufillo denigrante.
El mas célebre whistblower de la historia es sin duda el Dr Steven Bolsin, el anestesista que denunció la elevadisima, a todas luces inaceptable  mortalidad de la cirugia cardiaca en niños que se llevaba a cabo en el Bristol Royal Infermery institucion que la historia se encargó de denominar caritativamente patológica.
Motivada exclusivamente por el lucro y la determinacion de quedar como centro de referencia  -como quedo demostrado en la investigacion posterior-resultó que el villano de la historia fue el Dr Bolsin, quien debio emigrar a Australia

El temor a las represalias por efectuar denuncias permitio que se llevasen a cabo  durante años diversas atrocidades en el trust de Staffordshire que finalemnte fue objeto  de una tardía  investigacion.

Ser o no ser, he ahi el dilema.

La historia ha mostrado que el reclamo de un héroe solitario no tiene efecto a menos que sea capaz de movilizar al resto.


viernes, 10 de junio de 2016

Factores determinantes del conflicto


Tres factores forman parte de la génesis y mantenimiento de los conflictos en la medicina

  • La personalidad del mèdico
  • La cultura medica a través del currículo oculto
  • La cultura institucional
1-La personalidad del mèdico :
Ha sido motivo de abundante investigación por parte de psicólogos, sociólogos por lo que solo vamos a resaltar algunos datos de interés que se han publicado
El médico se caracteriza por una sensacion de invulnerabilidad personal( resistencia al sueño, a la fatiga, a problemas personales, no aceptar sugerencias de personal subalterno, resistencia a admitir errores, ejercicio INDIVIDUAL de la profesión
También se ha encontrado una subpoblacion de médicos con personalidad narcisista
El individuo que requiere admiración. tiene fantasías de éxito, brillo, poder,siente que todo le está permitido,ausencia de empatía,importancia personal,arrogante, desdeñoso....podríamos decir..Cuidado Explosivos!!
2-La cultura mèdica: el curriculo oculto
La enseñanza de la medicina favorece el individualismo y la competencia: pocas plazas, muchos aspirantes
No se enseña a trabajar realmente como un equipo y en un equipo,
Hay prejuicios entre especialidades.
3-La cultura institucional
Puede estar viciada por factores inhibidores de la calidad que directa o indirectamente favorezcan la genesis o el mantenimiento de los conflictos.
Entre ellos:gestion del talento humano insuficiente, marco laboral indecuado,incertidumbre laboral, falta de politicas claras para ingresos promociones y ascensos
 Falta de valores, de sentido de pertenencia, de compromiso, de motivación,rechazo al cambio,falta de cultura de la calidad
Una mezcla adecuada de estos tres factores:!!!!no resulta extraño que aparezcan conflictos
A QUIEN CORRESPONDE MAYOR CUOTA PARTE DE RESPONSABILIDAD???