" Uno de las mayores daños que se producen en la asistencia sanitaria no
está dado por los errores que se cometen sino el hecho de que no se reconocen,
se niegan ,se descartan, se ocultan o se investigan de manera tal que los
pacientes o sus familiares pueden pasar muchos años buscando la verdad, la
responsabilidad y la disculpa.” 1
Posiblemente dentro de unos años los especialistas abundarán en artículos preguntando cómo era
posible que los médicos (y las instituciones por añadidura) practicaran una
sistemática política de ocultamiento frente a lo que eufemísticamente se ha
dado en llamar unanticipated outcomes,
No es un hecho del cual podremos sentirnos orgullosos.
El colectivo médico fue históricamente reacio a hablar libremente sobre
errores o maniobras que podrían haber perjudicado a los pacientes, práctica que se ha ejercido y mantenido
de manera implícita y explicita mediante
el currículo oculto, las decisiones de los administradores de riesgo en los
hospitales, las compañías de seguros.
La necesidad de transparencia ha
llegado en la última década de la mano del informe del Instituto de Medicina que habló públicamente de los errores, se
admitió que no solo causaban muchas muertes. sino que esos errores eran
evitables.
Paralelamente grupos de pacientes,
asociaciones civiles que reclamaban
justicia y transparencia, dieron lugar a
la formación de organizaciones como
Sorry Works en EEUU,o Being Open en Gran
Bretaña
En el año 2001 la Joint Commission
incluyó este reconocimiento del error
como una de las condiciones para la acreditación y en 2006 el National Quality Forum adhiere a esta propuesta
requiriendo que las instituciones creen un entorno favorable para ello. En el año 2014 en Inglaterra se
promulgó la ley de Duty of Candour que impone la obligación de informar
honestamente sobre un hecho adverso.
La atribución el error a un único responsable es difícil: generalmente se trata
de problemas sistémicos que ponen de manifiesto las fallas organizacionales de
la institución..Si revisamos algunos de los casos que tuvieron mayor
repercusión mediática descubrimos: que en el caso de Libby Zion el consultante dio
indicaciones telefónicas sin ver a la paciente, uno de los residentes estaba
agotado y se fue a dormir pasada la medianoche, la otra residente estuvo
atendiendo las múltiples consultas del hospital ..y las enfermeras que la
vigilaban no se percataron que la paciente estaba en coma...
Jossie King, una pequeña internada por
quemaduras falleció a causa de la incoordinación entre servicios después que
salió del CTI.
Rory Stauton, fallecido por sepsis no fue diagnosticado al
inicio por su pediatra, ni por los médicos de emergencia, amén de haberse
perdido el examen solicitado: hemograma con leucocitosis....Son evidentemente
fallas atribuibles a la cultura organizacional de cada institución.
Pero ¿qué sucede cuando el error se ha
cometido a nivel individual, un error de diagnóstico, de medicación? Estamos
dispuestos a reconocer que podemos cometer errores. ¿O es algo que sólo sucede a los demas
Richard Smith el revoltoso ex editor del BMJ lo
expresó rotundamente: “Cada doctor que practica la medicina ha
cometido errores. Algunos han cometido errores importantes que han llevado a la
muerte a un paciente. Es parte de “ser un doctor “y no es en absoluto fácil “
Nuestra actitud ante la posibilidad de equivocarnos
Conócete a ti mismo..y a las
causas del error
No podemos manejar correctamente la admisión de un error
si no comprendemos por qué lo hemos cometido. Como decíamos al inicio la
enseñanza curricular no nos enseña sobre la naturaleza de los errores.
La formación recibida a lo largo de la carrera refuerza
la necesidad, la obligación de ser infalible. Da pocas oportunidades a la duda,
y no enseña por qué se cometen errores, ni a reconocer, nuestras fallas ni las
fallas del sistema
Hace más de 30 años un médico David Hilfiker 2 publicó en el New England Journal of Medicine lo que debe ser la primera pública
admisión de errores: Facing our
Mistakes en que señala inevitabilidad de cometer errores,
el sufrimiento que ello implica para el médico y la intrínseca inhabilidad para enfrentarlo. Hilfiker
describe las causas: depender de un solo examen, conocimiento insuficiente, descuido, o failure of will un término que implica
el no hacer algo que debemos por cansancio
, distracción o apuro.,
Lucian Leape introdujo en 1994 el conocimiento aportado por los
psicólogos industriales Rasmussen y Reason en el artículo “Human Error in Medicine” 3 publicado
en JAMA por lo que tanto el autor como el editor de la revista recibieron numerosas críticas de parte del
cuerpo médico.
Se estaba tratando de de
advertir sobre los mecanismos que pueden alterar nuestro desempeño, de enseñarnos a identificar las instancias de riesgo
que presenta el sistema y las que
nosotros mismos podemos crear.
La
identificación de los errores producidos por fallas en los automatismos permitió comprender muchos
de los accidentes en la salud: la confusión de medicamentos de nombres
similares, la administración de sustancias por las vías equivocadas,
Estos
actos automáticos como la ceguera de la atención, los automatismos
involuntarios son imposibles de
predecir ,pueden presentarse en cualquier momento y en las mejores personas que no pueden explicar lo que pasó y no tienen
“excusa” legal
El
reconocimiento de estos hecho dio lugar al establecimiento de sistemas mas
seguros: las conexiones de gases de anestesia, la separación de las sustancias
peligrosas del botiquín y la lucha sin
fin para que las industrias cambien el aspecto y el nombre de medicamentos de
muy diferente función y muy similar empaque,
Los
errores por fallas en el conocimiento y en la adquisición de habilidades ponen
en evidencia las fallas de los sistemas educativos o de la organización de las
instituciones. Lecciones que aun no
parecen haberse aprendido cuando vemos que residentes en formación están a cargo de guardias
prolongadas y de control de pacientes graves, inhibidos de llamar a sus
superiores…
Más
recientemente y sobre todo de la mano de Pat Croskerry se adentró en la
fisiopatología del error diagnóstico, conocimiento fundamental para que el
médico esté alerta frente a los condicionamientos de su razonamiento
Por
otra parte: que sabemos del sujeto en cuestión? ¿del agente en el lado agudo?
Poco
a poco, aportando cada autor una pequeña pieza de conocimiento se fue
reconstruyendoa figura del médico comenzando por reconocer que es permeable
a ciertas
condiciones
Croskerry
llama Violation
Producing Behaviours (VPBS) a
condiciones que como la edad, el estado
de salud, la fatiga, el sueño y el estado emocional puedan determinar actos
equivocados en la atención del paciente.
Siempre fuimos reacios a admitir que el
sueño, el cansancio, o la enfermedad
incluso podían disminuir nuestro rendimiento a pesar de múltiples
demostraciones en contrario-todo ello avalado por una tradición que impone
guardias y jornadas excesivas,
El
trabajo durante muchas horas es una desviación de las normalizaciones culturalmente
aceptado como demostración de vocación
Una de las mas persistentes
fantasías médicas se refiere a la necesidad de presentarse al trabajo estando
enfermo como muestra de un espíritu de sacrificio y devoción, aunque se disponga
de cobertura económica. El ausentarse
por una dolencia puede ser interpretado como muestra de escaso compromiso y
debilidad
En los últimos tiempos se esta reviendo esa
idea no solo porque el médico puede ser el transmisor de alguna enfermedad sino
porque se reconoce que su capacidad puede verse afectada.
La falta de sueño
se traduce en mayor irritabilidad, lapsos de atención y concentración,
menor memoria de corto plazo, mayor
tiempo de reacción.
El estado emocional influye sobre las actitudes, La
cólera, el temor y la frustración inciden sobre todo en la relación con el
paciente; el tedio y las preocupaciones repercuten en los actos automáticos.
Años más tarde James Reason dedicó
sus investigaciones a detectar no solo las vulnerabilidades del sistema sino las
características del agente en el lado agudo que interferirían con el correcto
desempeño a las que señaló como bad stuff
Otros
autores buscaron los elementos en la personalidad del médico que implicaran
factores de riesgo
Pioneros en el tema Heimreich y Sexton de la Universidad de
Texas, comparando actitudes de pilotos y médicos (intensivistas, cirujanos y
anestesistas) llegaron a estas interesantes conclusiones que resumimos:
-Los médicos rechazan que el cansancio, las emergencias, los problemas
personales o, el stress puedan influir
negativamente en su capacidad de tomar
decisiones, Invulnerabilidad personal.
-Carecen
de verdadero sentido de trabajo en equipo, no escuchan al personal subalterno, se
caracterizan por su espíritu competitivo, por el “espíritu de barricadas” generadas por las diferentes características entre las
especialidades.(basta evocar una discusión entre cirujano, anestesista e
intensivista…)
-Presentan
excesiva tolerancia algunas prácticas:
¿Debemos mencionar una vez más la desastrosa grafia y la falta de prolijidad al anotar las
indicaciones que han costado más de una vida e innumerables incidentes? ¿O la
resistencia al lavado de manos que vergonzosamente se recuerda año a año en vastas
campañas?
.A partir de los años 80 se empezó a dar mas importancia
a la personalidad del médico y a vincularla estrechamente a su desempeño
Factores como la
escrupulosidad y la empatía eran considerados predictores de un buen desempeño.
Por su parte las investigaciones llevadas a cabo en la
universidad de Aberdeen señalaron la responsabilidad de las fallas en las NTS (habilidades no técnicas) en la comisión
de errores La conciencia situacional, la comunicación, el liderazgo la toma de
decisiones que fueron estudiadas inicialmente en el ámbito de la cirugía.
Como enfrentamos el error
Como dijimos al inicio es fundamental reconocer por què
lo cometimos
Veamos algunos ejemplos
El médico ha estado tratando a un niño por un dolor
abdominal que atribuyó a una gastroenteritis, en momentos en que había una
epidemia,. Lo controla durante tres días sin que el niño mejore y la madre no
lo trae de nuevo a la consulta, Una semana después le encuentra en el hospital.
La madre le increpa que su hijo fue operado por una apendicitis
evolucionada que no supo diagnosticar a
tiempo, ¿Cómo se siente?
John Banja profesor de ética lo describe como una mezcla de varios
sentimien- tos: la necesidad fisiológica de
auto conservación, miedo de admitir el error que dañó a alguien, miedo a
la reacción del paciente, miedo de perder el trabajo, miedo por la posibilidad
de un juicio de mala praxis, por la
censura, miedo a la publicidad negativa,
a la desaprobación de sus colegas. El que ha cometido un error claramente
atribuible a su desempeño no puede evitar estos sentimientos..esto no puede
ser..que he hecho,, por qué?
Y por lo tanto en ese momento no está en condiciones psicológicas adecuadas
para dar una respuesta coherente. Se enfrenta, de manera inesperada a un
familiar que le increpa visiblemente enojada su error de diagnóstico. ¿Cómo
reacciona?
Varias posibilidades-ninguna de ellas moralmente aceptable,
*Rechazar el error:-Cuando vi a su
hijo seguramente no tenia apendicitis
*Echar la culpa a la víctima.-Debía
tener el apéndice mal ubicado…
*Minimizar los resultados- Lo que
importa es que ahora está bien
*Arrojar sospechas sobre el otro técnico: me gustaría ver la anatomía patológica.
Si el medico reflexionara sobre el
que causo que el diagnostico no se hiciera de manera adecuada vería que
*Su diagnóstico inicial surgió por disponibilidad heurística-tendencia a
afirmarse en los más prevalente, o en experiencias recientes,
Lo mantuvo, por otra CDA: anclaje: una
vez que se hace el diagnóstico la investigación se cierra,
A esto el podemos agregar la
búsqueda de información que confirme la hipótesis, un coprocultivo, una
leucocitosis.
Nuestro medico fue víctima de un razonamiento enmarcado en la CDR: No se preguntó
en ningún momento ¿Qué otra cosa puede
ser?
¿Que ha de responder a la madre, una vez comprendido el proceso que le llevó
al error?
-Reconocer lo
Aaron Lazare,
psiquiatra e investigador es posiblemente quien más ha aportado al tema.
Describe los cuatro componentes irremplazables de la
disculpa:
1-Reconocer lo sucedido de manera completa
Señora, cuanto
lamento que si bien vi a su hijo durante tres días, siempre pensé que tenía una
infección intestinal debida...
2-Explicación: teniendo en cuenta que no pueden agravar
lo sucedido... (Su niño era muy difícil
de examinar)
No debe responsabilizarse al paciente sino aceptar la
parte que nos corresponde. No me pareció
que fuera un cuadro quirúrgico .lo que fue evidentemente un error de mi parte
3 Expresar remordimiento, (-honda sensación de pena).y
humildad.
Lamento
mucho mi error.
Jamás mostrase arrogante; en todos los años de mi brillante carrera jamás cometí un error
4. Reparación: de acuerdo a cada
caso -Dígame en que puedo ayudarles...-
Un elemento muy importante está dado por la relación que se había
establecido previamente: si la familia o el paciente expresaron alguna duda y
no fueron atendidos, si se percibió que la atención había sido insuficiente en
algún aspecto.
El no tomar en serio las preocupaciones del
paciente hace que la ccomunicación en el futuro sea más difícil.
Los pacientes esperan una anamnesis completa, que
se oigan sus inquietudes, que el examen físico sea completo. Si algo de esto ha
fallado se le reprochará amargamente: le dije que estaba haciendo fiebre...que
no se podía ir a casa,
Veamos otro caso
El cirujano operó
a un paciente complicado, que había consultado a lo largo de varios días
sin que los diferentes médicos dieran un
diagnóstico preciso. Los familiares estaban sumamente enojados por la calidad
de la atención y se lo manifestaron ruidosamente al cirujano,
La intervención fue complicada pero se llevó a cabo
de manera correcta
.Se hizo como de costumbre el recuento del material
blanco, por la instrumentista y la circulante. Sin embargo la evolución no era
buena y una TC de control encontró una compresa en el abdomen,
El cirujano había confiado en el recuento de su
equipo, pero dada la intervención y el estado inflamatorio de las vísceras no
completo la exploración que habitualmente efectuaba después de la cirugía
Ahora enfrentaba un never event un error
considerado imperdonable del que
era responsable ante una familia hostil.
Y plantear además la necesidad de re intervenirlo
Disculpa:
Reconocer
lo sucedido de manera completa
Buenos días Sra. y Sr XX me temo que no tengo
buenas noticias, Ustedes se habrán preguntado por qué no está evolucionando bien
y por qué le pedimos una TC, El hecho es que quedó una compresa en el abdomen.
-Explicación: teniendo en cuenta que no pueden agravar lo
sucedido.
Siempre tenemos
cuidado en .hacer un recuento meticuloso. No sé qué puede haber sucedido (es verdad) no echar culpas al equipo,
-Expresar remordimiento-
Debería haber buscado
en el abdomen a pesar del recuento...me dio reparos en entrar a tocar vísceras
friables y suturas recién hechas...lo cual fue un error
Reparación
Lo podemos re operar
ahora mismo, pero si ustedes prefieren a otro cirujano ya me pongo en contacto
con quien ustedes prefieran
Según Lazare la disculpa actúa sobre el paciente o
familiares mediante una mezcla de sentimientos que incluyen la restauración de
la propia dignidad, el alivio de que se reconozca la falta, la seguridad de
seguir recibiendo atención y la satisfacción de ver sufrir al agresor.
En suma
Reflexionar seriamente sobre nuestra falibilidad es la mejor manera de
evitar en lo posible cometer errores.
