Y ahora que? el análisis del día después. ( o como deben investigarse los hechos adversos)

Después de que ocurre un hecho centinela ( incidente grave que implica muerte o lesiones graves e irrecuperables) corresponde a la Comisión de Seguridad del Paciente de la institución realizar el Análisis de Causa Raíz del incidente.

Tiene por objeto identificar:

*cuales fueron los elementos que  lo determinaron

*aplicar las soluciones correspondientes

*establecer que dichas soluciones sean viables, controlables y que no afecten a otras áreas o servicios

El ACR  es un proceso que requiere entrenamiento, se lleva a cabo por un equipo y consta de una serie de pasos perfectamente definidos por los protocolos vigentes. Existen por lo menos tres muy similares; el canadiense, el inglés y el norteamericano.

A grandes rasgos  podemos mencionar que las etapas a seguir son :

• Recolección de datos (  documentación, historias clínicas, protocolos (si existen ),entrevistas, visita,  evidencia física, inspección y análisis del lugar donde sucedió el incidente)
• Mapeo de la información, manera de registrarla dependiendo de cada caso:   *time person grid    *timetable    *narrativa cronológica   *tabular timeline
• Búsqueda de factores contribuyentes  ( se suele emplear el diagrama de Ishikawa) 
• Evaluar la causalidad, es la parte mas compleja pues corresponde diferenciar factores contribuyentes de  los causales, para lo cual se emplean diversas técnicas .
• Encontrar las soluciones, teniendo en cuenta   la necesidad de determinar 
• si están avaladas por la evidencia
•  si todo el personal ha sido consultado e informado del cambio
• si son económicamente viables
• como impactará otras áreas o servicios

Cuando  cuando la magnitud del hecho centinela lo amerita se procede con una investigación dirigida desde el mas alto nivel, no ya desde la propia institución.

En Gran Bretaña estos informes  no son reservados sino que son accesibles a quien quiera consultarlos lo que  forma parte de la política Being Open.

Muchos  fueron realizados por el profesor  Sir Brian Toft, profesor de Seguridad del Paciente de la Universidad de Coventry y un experto reconocido a nivel mundial

A diferencia del ACR que busca la causa oculta del problema, sin señalar culpables, estos análisis por el contrario también  se aplican  ante  actos delictivos, probados o sospechados.

Son sumamente completos, generalmente ocupan casi 100 páginas y se presentan como fascículos cuyas portadas acá reproducimos.Representan una completa guía de como realizar una investigación.

A los efectos de dar a conocer los métodos seguidos vamos a reproducir las etapas que se siguen en estos análisis tomando como ejemplo la investigación llevada a cabo por Sir Brian Toft en un incidente sucedido en el Bristol Royal Hospital   for Children donde varios pacientes oncológicos habían recibido dosis altas de heparina a pesar de estar vigentes los protocolos respectivos.Comprende un total de 107 páginas.

Para no pecar de morosidad vamos a mostrar  solamente algunos fragmentos del informe a los efectos de señalar el nivel de exigencia y la calidad del mismo.

El informe consta de varias partes:

Introducción: 

• Relación de los hechos a ser investigados mediante una objetiva y concisa descripción del tema a tratar.
• Metodología a emplear:se explicita
•  que técnicas se van a usar , 
• de donde provienen
•  se fundamenta el porqué se elige una en particular y de que origen son. ( En este caso la recolección de información provenía de testimonios de testigos,historias clínicas, informes confidenciales  e informes públicos)
• Las entrevistas p.e. se llevaban a cabo mediante la técnica conocida como Cognitive Interview y el empleo de un cuestionario semi estructurado, ambas técnicas  recomendadas por la NPSA
• Consideraciones sobre la cultura de la organización

Medicación: 

• Análisis de los errores en la medicación que incluye la descripción de los catéteres intravenosos y cánulas, de la heparina, del uso de la misma para mantener los catéteres , de las reglas existentes en el pais sobre el punto,de las recomendaciones de la NHS y de los fabricantes  sobre el cuidado de los catéteres,e los peligros asociados al uso de heparina, de los datos recolectados en los reclamos y de los datos aportados por la NPSA, Ya en ese momento se plantea el problema de la conveniencia o no de los flushes de heparina.
• La investigación del autor va mas allá de la institución, incluye revisiones bibllográficas, consultas a las autoridades sanitarias sobre todo que reglas se siguen para mantener la via venosa,,y encuentra que no hay una regla determinada explícitamente

Anestesia-

• Análisis y consideraciones sobre los errores de medicación en la anestesia

Medio ambiente donde se desarrollaron los incidentes

Se documenta con  imágenes, plano del block, botiquines donde se guarda la medicación

• Distribución de las drogas controladas en la unidad de trasplante de médula
• Revisión de las políticas en la administración de medicamentos.se divulgan ? se conocen? se aplican?
• Que política se aplica para administrar inyectables a los niños?
•  ¿El anestesista conoce el código para administrar intravenosas a los niños? ( establece la necesidad de un doble chequeo previo a la administración)
• Problemas de visibilidad de la heparina. 
•  (Ampollas de diferente contenido y similar presentación )
• Heparina comprada por el Trust
• Análisis de les errores en medicación  en el Trust
• Frecuencia de errores por heparina en el Trust
• Factores humanos

Cronología de los eventos

• Mañana del 3 de enero
• Tarde del 3 de enero
• Presión para comenzar con la coordinación
• Procedimientos de Anestesista en el pre operatorio
• Contradicciones
• Procedimientos del Anestesista en sala de operaciones para cargar las jeringas 
• Anestesia
• Recuperación
• Noche del 3 de enero
• Mañana del 4 de enero
• Chequeo de drogas controladas
• Investigación inmediata en la unidad de trasplante de médula ósea y resultados
• Repercusiones del hecho en pacientes y familiares, pérdida de la confianza

Miscelánea: consideraciones sobre la falibilidad del doble chequeo oral, del uso de tecnología,los problemas inherentes a las etiquetas de la medicación, de los intentos que se hacen sobre la industria farmacéutica para disminuir esos errores y la necesidad de establecer protocolos de control de riesgos en las instituciones.

Conclusiones y recomendaciones

el anestesista había cometido un error humano al comenzar su trabajo en condiciones suboptimas ( sin descanso previo y después de haber recibido malas noticias) 

Se había colocado la heparina incorrecta en un botiquín donde por regla expresa solo se  hallaba  la de menos concentración.

Esto se había debido a que en la tarde anterior se había operado a un adulto y se había olvidado de retirar dicha heparina.

El anestesista no leyó correctamente la etiqueta y preparó la misma solución para los cuatro pacientes

Finalmente se hacen las recomendaciones correspondientes.

Queremos dejar constancia que este artículo no pretende mas que demostrar la necesidad de implantar métodos de análisis rigurosos, no solo para comprender la causa de los hechos adversos, sino para implantar las medidas necesarias para su prevención.

El apretado resumen ( poco mas que transcribir el índice del informe) no permite apreciar la calidad del mismo, el interés que provoca su lectura y la impresionante cantidad de información que despliega.