Algunos aspectos en el desarrollo del ACR pensamiento que va mas alla de lo aparente

Como mencionamos anteriormente el ACR es un proceso largo, que requiere no sólo de una profunda investigación en el lugar sino el uso de herramientas adecuadas .

En esta página vamos  a mostrar solamente algunos aspectos de la investigación que son imprescindibles a partir de una historia ficticia pero inspirada en  hechos reales

No tiene el proposito de ser un manual o un curso de ACR  ni lo puede ser, ya que es una disciplina que requiere conocimientos y entrenamiento sino tan solo pretende mostrar alguos aspectos y sobre todo liberar la imaginacion ante la aparición de un hecho adverso.

El error mas frecuente es confundir la causa o causas raiz con los factores contribuyentes ( mala comunicación, falta de protocolos, factores individuales etc) que es donde habitualmente concluyen los ACR

Existen varios metodos para llegar a las causas raices

•Change Analysis (CA)•Hazard Barrier Target Analysis (HBT)•Fault Tree Analysis (FT)•Failure Modes Effects Analysis (FMEA)Management Oversight Risk Tree (MORT pero el mas sencillo y que proponemos como ejercicio es el de los 5 por qués  en la

 Historia a discutir 

1-(Primera historia: (relación suscinta del hecho)

La enfermera JK administró una dosis masiva de heparina a un recién nacido que falleció

Pasos imprescindibles

a-Recolección de datos:

 *Observación directa :

Para no soslayar evidencia sobre el escenario, configuración y relaciones

*Documentación 

Historia clinica registros de enfermeria ,asistente social, protocolos y procedimientos vinculados al incidente, evidencia fisica 

¡Cúal fue el medicamento utilizado, envase, estaba en  ya preparado?

Indicación médica:letra legible?,se lee 10 u, 100 u 1000 u?
En este caso se aprecia la similitud de los dos envases de heparina de diferente concentración
Inspección del lugar
 sala de internación, enfermería ,iluminación,disposición de los insumos...podemos encontrar una enfermeria caótica o prolija o un carro dispensador de medicamentos,en cuyo caso la investigacion debe dirigirse hacia el recorrido desde la farmacia hasta el carro dispensador.
Quién preparó el medicamento? estaba en un area especifica libre de interrupciones? 
Era una persona con buena visión o un présbita?
Fue la misma persona quien preparo la jeringa o se delegó a otra persona?

Entrevistas
Dirigidas con sensibilidad proveen testimonio directo y la oportunidad de verificar  elementos dados por otras fuentes

• Seleccionar  entrevistados
• Elegir lugar apropiado
• Disponer de tiempo suficiente
• Elaborar las preguntas con anticipación
• Estrategias: existe una manera profesional de dirigir las entrevistas adecuando el lenguaje, el comportamiento no verbal manejando las pausas e interrupciones ( ya mencionamos que las tecnicas para las entrevistas en la guía inglesa toman como ejemplo las que sigue Scotland Yard!!

Qué puede suceder despues  que se agotan estos pasos y se siguen las etapas siguientes?mas alla de la búsqueda de factores contribuyentes

En el terreno de las hipótesis vamos a plantear algunos resultados posibles

1-La enfermera que administró la medicacion era nueva, habia empezado ese dia su primer dia de trabajo,habia quedado sola y sin supervisión,

La única heparina que estaba en la enfermeria era la de elevada concentración y habia sido dejada alli por el encargado de reponer medicamentos.

Nadie lo habia controlado

La aplicacion de la tecnica de la espina de pescado nos demuestra que hay muchos fallos en el modo de realizar las tareas, en la comunicacion etc pero debemos seguir investigando

Aplicando la técnica de los 5 Por qué podemos preguntarnos

 a-¿Por qué no se controla la medicación que viene de la farmacia?

Respuestas posibles:

• nunca hubo problemas hasta ahora
• no se nos ocurrió
• no teniamos tiempo
• no está protocolizado
• faltó el encargado

A cada una de esas respuestas se sigue preguntando porque? hasta terminar las cinco instancias.Podemos presumir( a titulo didactico que detras de esto hay un  problema de gestión a nivel de enfermeria...es posible exponer a ese departamento o una critica?o por el contrario el departamento elevó numerosos reclamos que no fueron atendidos a nivel superior?

b- -Por que se deja sola a una enfermera nueva?

Respuestas posibles

• No teniamos tiempo
• Habia varias urgencias simultaneas
• No imaginamos que fuera a pasar algo
• Tenia que hacer algo muy sencillo

Tambien apliquemos los 5 porque?....

2- Manejemos otra hipótesis

Existía un protocolo que establecía que los flush de las tubuladuras debian hacerse con suero fisiologico.Estaba prohibido el uso de heparina

Por qué se seguía indicando? Por qué estaba en un área donde estaba específicamente prohibida?

• Se conocía el protocolo?
• Habia sido difundido correctamente?
• Los médicos y enfermeras estaban al tanto?
• Estaban de acuerdo?  Se habian manifestado explicitamente en contra?

Es posible que aparezcan graves problemas de gestión con varios responsables en diferentes departamentos o mas aun en elementos externos al hospital.

Es bueno que nos acostumbremos a buscar el por qué pasan las cosas...

Espero que en algun momento podamos desarrollar un curso con ejercicios prácticos y compartiendo ejemplos que estan en la bibliografia de como se hace un verdadero ACR

Las preguntas que no debemos hacer.. o la banalización del Análisis de Causa Raíz... (II).

Posiblemente no haya sido clara en cuanto a que relación tiene el ACR con los médicos rebeldes

Antes  que nada precisemos qué es el ACR.
La definición mas aceptada  dice así: 
es un proceso que busca establecer completa y lógicamente la cadena de factores que surgen desde el evento para descubrir las mas profundas y significativas causas del mismo
El problema surge en dos momentos

*Cuando se formula de manera incompleta ( la mayor parte de las veces)

*Cuando se llega al fondo del asunto. Alli suelen aparecer verdades inconvenientes

Fundamentalmente NO se llega a las causas raíces( suele haber mas de una) ya que la propia institución no está interesada en el hecho y corta la investigación.

Esto no es privativo del área de la salud se produce también en muchos otros ámbitos.

En palabras de uno de los mas conocidos expertos"no conozco muchos altos ejecutivos que  quieran que le muestren mas problemas de los que son capaces de comprender y solucionar" 

Y podriamos agregar que no  interesa llegar al fondo de hechos que tienen raices propiamente dichas en intereses politicos, economicos o corporativos. 

ALGUNOS DATOS SOBRE EL ACR

Se debe a la creatividad de un empresario japonés a principios del siglo pasado que estaba dedicado inicialmente a la fabricacion de telares.Se llamaba Sakichi Toyoda y  fue además el inventor de una de las mas importantes aplicaciones  industriales: el principio Jidoka por el cual una maquina se detiene por completo al producirse un error.

Vendió esa patente a una firma británica y empleó el dinero en fundar la empresa de automotores Toyota. 
Cuando se producía algún problema el empresario empleaba el método conocido desde entonces  como los Cinco Por Qué ( 5 Whys method ) que  era obligatorio conocer siendo empleado de la compañía.

Posteriormente ese sistema fue adoptado con sucesivas modificaciones en el campo de la ingeniería industrial.

Existen corporaciones  y profesionales dedicados al ACR ya que es una disciplina que requiere estudio y entrenamiento.Así mismo hay variantes de acuerdo al campo en el que se va a aplicar.

Hace poco tiempo rmuchos años después de su creación el sector  de la salud importó esta aplicacion.La JCAHO contrató expertos en el tema, uno de ellos un ingeniero de la NASA para incorporar el programa a las instituciones y estableció la obligatoriedad de realizarlo ante la aparición de hechos centinela  como requisito para lograr la acreditación.
En el momento actual hay tres modelos vigentes en Canadá, EEUU e Inglaterra que han servido de inspiración a otros países.En todos los casos se requiere la presencia de un experto en CR en el equipo que va a realizar la investigación.

El proceso consta de etapas bien definidas y el resultado final suele llegar al centenar de páginas.
Por razones de espacio no nos extenderemos en detalles, limitándonos a mencionar " los titulares"

Historia y características de la institución
Historia y características de los involucrados, relaciones que existen entre ellos.

• Primera historia: descripción suscinta del hecho:la enfermera aplicó la medicacion equivocada
• Recolección de datos Investigacion en el lugar del hecho que incluye  el examen del sitio donde ocurrió el incidente ,entrevistas por separado de quienes  intervinieron o fueron testigos,historia clínica, documentos relevantes-Si bien el proceso no tiene un fin punitorio el método de esta primera etapa - inspirado en la experiencia de la policía británica Scotland Yard-  se considera primordial.
• Mapeo de la información: muy importante detectar que herramienta se va a usar en cada caso(narrativa cronológica,tabular time line,time person grid, time line etc)
• Análisis de le hechos contribuyentes, que se efectúa mediante el esquema se Ikishawa o espina de pescado.
• Identificacion de los problemas,mediante el uso de diferentes técnicas para evaluar la causalidad
• Implementación de medidas correctivas

 Por qué hablamos de banalizacion del ACR?

No se trata de un sumario administrativo sino de una profunda investigación que requiere el desarrollo paso a paso del proceso

Por lo que hemos conocido  en nuestro medio la técnica se reduce a desplegar la espina de pescado y buscar factores contribuyentes.

Se omiten los primeros pasos sobre todo la investigación en el lugar del hecho, las entrevistas, la historia de la institución y sus características

Fundamentalmente NO se llega a las causas raíces( suele haber mas de una) y como dijimos antes la propia institución no está interesada en el hecho y corta la investigación ... si es que llega a iniciarla..

Reconocer y denunciar situaciones " suele ser perjudicial para la salud"

En el  siguiente blog vamos a desarrollar algunos aspectos sobre una historia ficticia aunque inspirada en hechos reales para mayor claridad.

El destino de los médicos rebeldes ...y su relación con el Análisis de Causa Raíz (I)

Desde el inicio de los tiempos la relación medico paciente se basa  en el establecimiento de la  confianza: confianza en que el médico posee el conocimiento necesario para aliviar sus dolencias y confianza en que tiene la capacidad de aplicar esos conocimientos de la manera correcta.

La definicion de malapraxis, que se debe al jurista inglés William Blackstone hace mas de tres siglos establece precisamente que "las lesiones provocadas al paciente por negligencia o imprudencia rompen la confianza depositada en el medico.

No es de extrañar entonces que cuando alguna voz se alza en contra de la práctica establecida despierte el  recelo por parte de la comunidad médica ya que atentaría contra la confianza establecida.. Lamentablemente en algunos casos esta resistencia esta mezclada por intereses personales o corporativos.

Algunas voces discordantes se alzaron contra el saber medico del momento, otros contra prácticas que entendían como ilegítimas...y todos compartieron las críticas más duras.

Los casos que vamos a relatar son solo algunos, muchos no han sido debidamente registrados y otros deben haber sido olvidados con el transcurso del tiempo ,pero son muy representativos.

Los cruzados contra la fiebre puerperal

Esta imagen corresponde al tratado manuscrito de Alexander Gordon, un  joven médico escocés de Aberdeen  que fue publicado en 1795. Presentaba la hipótesis de que la fiebre puerperal ,responsable de numerosas muertes  se debia a la falta de higiene y que  los médicos acarreaban la enfermedad con sus manos.
Fue combatido con tanta dureza que abandonó la profesión y falleció muy joven.

Recientemente han aparecido algunos artículos y un libro Touching distance que reivindican su figura.

 Oliver Wendell Holmes un médico norteamericano   publicó en 1843 un artículo en el mismo sentido, atribuyendo la fiebre puerperal a la mala higiene y tambien fue duramente criticado por sus contemporáneos.

A diferencia de Alexander Gordon siguió con su vida dedicándose a la literatura y hoy es reconocido como un gran poeta

Finalemente la gran figura de Ignacio Semmelweiss que pocos años después de Holmes insistió en el tema con el descenlace por todos conocidos: perdió su trabajo, su reputación y finalmente fue recluído en un manicomio donde murió en circunstancias muy dudosas.

El gran pecado de estos hombres fue  no tanto la noción del contagio- que existía desde la época de Fracastoro- sino de atribuir al cuerpo médico la responsabilidad misma  de la enfermedad

Años mas tarde algunos médicos reflexionaron sobre  el modo de ejercer la medicina   que inspirada en   la concepcion de los cuatro humores de Hipócrates no sólo no era efectiva sino resultaba  muy peligrosa.La sangría empleda con gran liberalidad había provocado multiples muertes, entre ellas  la de George Washington

En ese momento surgen algunas voces que cuestionan el modo de practicar la medicina: los sangro, los purgo.. e igual se mueren  piensa el médico del dibujo mientras a su alrededor caminan los fantasmas de sus pacientes portando un ataud.

Varios médicos dispusieron un compás de espera antes de iniciar medidas drásticas: el concepto de enfermedades autolimitantes..y sobre todo una reacción contra la medicina llamada heroica donde aparece para quedarse la frase Primum no nocere

A comienzos del siglo XX se dan varios ejemplos de como la profesión vela por sus intereses.

Richard Cabot distinguido medico de Boston, muy apreciado por us contemporáneos y considerado el próximo Profesor de Medicina tuvo la idea de realizar autopsias en el hospital..y descubrir un número importante de errores diagnósticos.No fue elegido en el cargo que aspiraba y merecía en favor de un colega que vivia en otro estado.Esa decision que acató con resignación  le afectó profundamente.
Ernest Avery Codman fue un real pionero en insistir en la necesidad de que los hospitales llevaran cuenta de sus errores, establecieran medidas correctivas y se establecieran reglas para la acreditación de las instituciones.Como sus recomendaciones eran ignoradas no tuvo mejor idea que presentarse en una sesión académica con el dibujo que está a la derecha  y que él mismo habia diseñado. En él un avestruz con la cabeza hundida en la tierra expulsa pepitas de oro con las patas, pepitas que eran recogidas por los especialistas médicos.Esto determinó su exclusión, su desprestigio y finalmente falleció en la mayor pobreza.Hoy día se reconoce su visión pionera y la JCAHO ha establecido un premio que lleva su nombre.

La aparicion de una novela escrita por un médico - J Cronin causó una verdadera revolucion en Inglaterra 

La Ciudadela exponía los mas  oscuros intereses de la profesión: la explotacion de los mas jóvenes, el lucro desmedido, la dicotomía, la ignorancia y sobre todo los problemas que enfrentaban  los pacientes para acceder a una atención digna.Al mismo tiempo denunciaba la existencia de pacientes que buscaban certificados fraudulentos, de los hipocondríacos en busca de medicamentos, de damas de sociedad en busca de emociones.La reacción de la comunidad médica no se hizo esperar y fue duramente criticado..Sin embargo años mas tarde se reconoció la importancia que tuvo esa denuncia en la creación del NHS, el seguro de salud que actualmente sirve a la población.

Intereses creados

En el año 1999 Inglaterra se vio estremecida por un escándalo que apenas se conoció en nuestro pais y que tiene ribetes siniestros.En el  Royal Bristol Infermery, un hospital inglés se venían practicando cirugías cardíacas en pacientes pediátricos con cifras de mortalidad elevadísimas.Esto obedecía a oscuras razones económicas y las tímidas advertencias del anestesista a cargo fueron puntualmente desoidas y él mismo amonestado por haberlas hecho.

Cuando finalmente el escándalo estalló hubo dos víctimas :el anestesista Steven Bolsin  (en la foto)  que tuvo que exiliarse a Australia por ser considerado un soplón (whistblower) y el Presidente del General Medical Council Sir Donald Irvine quien no tuvo otra alternativa que reconocer que algunos médicos habían actuado mal..y tuvo que renunciar después.

Sobre los errores en la medicina
¿Cómo los pacientes nos van a tener confianza si confesamos que cometemos errores?Sin contar que nos exponemos a juicios, al desprestigio, a las sanciones!
Aún hoy dia ese temor subsiste a tal punto que eufemísticamente hablamos de seguridad del paciente,de hechos adversos, incidentes, eventos inesperados....

Es comprensible..después de siglos de omnipotencia médica los pacientes no van a sentirse seguros  cuando sus medicos reconocen su falibilidad.

En 1984 un médico rural llamado David Hilfiker publicó un artículo en el New England Journal of Medicine titulado Enfrentando nuestros errores en el que relata con extrema sinceridad y angustiosa preocupación los casos en que no actuó debidamente acusándose de  ignorancia,  descuido, soledad.Ese artículo no se encuentra en los archivos digitales de la revista. Se puede encontrar en internet porque lo colocó su autor.

A fines de los años 90 la comunidad médica se vio estremecida por un artículo de Lucian Leape que se llamaba Error en Medicina.Ese artículo había sido rechazado por las revistas científicas durante dos años

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Fue públicado como excepción y por amistad con el editor en una fecha cercana a la Navidad con la esperanza de que nadie lo leyera.

Craso error, el editor recuerda que fueron innumerables los correos que recibió ( hate mails, correos de odio)en el que se le acusaba de ser cómplice de los abogados..etc etc

Poco después el  célebre informe del IOM  To err is human legitimó esa preocupación y dio lugar a todos los movimientos que surgieron por la seguridad del paciente.

Ya en el año 2014 se reconoce que a pesar de las asociaciones, las campañas y  las buenas intenciones el número de hechos adversos no solo no ha disminuido sino que van en aumento...

Muy posiblemente  quienes señalen este hecho corren el riesgo de seguir el mismo destino de sus antecesores. De eso nos ocuparemos en el próximo blog que nos habla de las experiencias de quienes se dedican al ACR

Somos todos disruptivos?

A partir del año 2004 cuando el llamado modelo sistémico se esforzaba en atribuir los errores médicos a fallas del sistema, aparecieron numerosas opiniones respecto a los médicos disruptivos y a las conductas disruptivas.

Este término es un anglicismo que no tiene una traducción exacta: revoltoso, perturbador,que altera el orden .

Numerosas voces se hicieron oír  para decretar el peligro que estos profesionales representaban para la seguridad de los pacientes.
Lucian Leape por ejemplo sostenía que "la medicina tolera conductas que en otras industrias sería inaceptable" y concluía " hay pacientes cuyas vidas corren riesgo..y eso es mas importante que la carrera de un doctor"
También en el 2004 la Federation of Medical Boards declaraba"No debemos dejar a cargo del personal medico la solución de estos problemas.Se debe ser objetivo e implantar un código de conducta común para el personal medico, enfermería, limpiadores.Una conducta profesional es un requisito indispensable para desempeñar un trabajo-
Los Colegios Médicos recogieron esta idea sosteniendo la idea de que una conducta  disruptiva pone en riesgo la seguridad de los pacientes.../Colegio Medico de Ontario. 2004)

Que se entiende por conductas disruptivas?

La imagen inicial se refería al medico generalmente en posicion de poder, muy a menudo un cirujano, que abusa de su autoridad, tiene arrebatos de ira( la imagen del cirujano que tira los instrumentos contra la pared,) destrata y humilla a sus equipo, manifiesta desprecio por algunos grupos sociales, y ademas es un abusador sexual....
Nadie puede apoyar a una personaje con esas características...que sin embargo eran tolerados porque  aportaban dinero a las instituciones por su clientela o porque no habia en algunos lugares quienes los sustituyeran
Pero en el año 2009 la JCAHO señala  y establece una serie de definiciones cada vez mas tenues de lo que constituye una conducta disruptiva

• conducta intimidatoria, estallidos verbales y amenazas físicas
• lenguaje sexista, discriminatorio
• resistencia a desempeñar algunas tareas
• exhibir tranquilamente  actitudes poco cooperativas durante las actividades diarias
• resistencia a contestar preguntas o devolver llamadas
• lenguaje o tono de voz condescendiente 

El código de ética de la AMA establece además de estas características la murmuración( gossip), las expresiones faciales y violaciones del espacio físico

Desde entonces la " conducta disruptiva" ha generado un pretexto para  descalificar a aquellos profesionales que tienen una voz independiente ,  que  critican las políticas institucionales, o que de algún modo compiten por la clientela.
Un abogado Steven I. Kern,que ha defendido a médicos acusados de ser disruptivos ha encontrado pretextos tales como:

• ignorar la presencia de otro
• hablar en un tono muy bajo
• impaciencia ante algunas preguntas
• bromas acerca del aspecto físico, o sobre cuestiones religiosas o raciales

Un elemento mas de stress para los trabajadores de la salud.

Por otra parte si un medico o una jefa de enfermería exigen un rendimiento acorde a sus expectativas..pueden ser denunciados como disruptivos por el personal.

El Consejo sobre Conducta Profesional de Inglaterra devolvió las acusaciones de muchos médicos al comprobar que simplemente exigían que el trabajo estuviera bien hecho y no toleraban excusas 

Es importante saber como se viene aplicando este concepto en los  demás países, a lo largo de estos 10 años...para eso vamos a transcribir algunos comentarios extraidos de artículos sobre el tema

1-Dr Dike Drummond ( consejero y experto en burnout)

"El medico disruptivo es uno de los términos peor usados en estos momentos en el ámbito de la salud.

En muchas organizaciones es la carta de triunfo que esgrimen los administradores para aplastar cualquier resistencia del medico a los nuevos programas de la administración, programas que a menudo tienen solo un motivo financiero, o que pretenden agregar mas tareas carga horaria a los médicos sin considerar la carga horaria o el nivel de stress.La legítima preocupación del medico por la calidad de la asistencia no les preocupa,  y rápidamente este  es visto como uno que no juega en el equipo.
Aparece la definición de disruptivo y es rápidamente descartado.
Es la vía mas rápida de la administración de deshacerse del médico"

La Dra Lilian Brodsky  aporta el punto de vista de una mujer médica

"Los médicos suelen ser atacados de muchas maneras y en muchos lugares no importa cuan capaz, cuan disponible y amable uno pueda ser.El tema es como usted es percibido por una cantidad cada vez mayor por perros guardianes..algunos con dientes muy afilados.

Acá van algunas preguntas que puede indicar que esta usted en peligro:
Dice lo que piensa cuando expresa su preocupación por la calidad de la asistencia prestada?

• Da indicaciones con autoridad?
• Tiene una prospera situación que otros puedan envidiar?tiene muchos pacientes?
• Compite con otros colegas?mejor dicho..compiten con usted?
• Cuestiona a la administración del hospital acerca de sus políticas o procedimientos?
• Va contra la corriente acerca del cuidado que reciben los pacientes?

Si respondió que si a estas preguntas está en serio riesgo de ser considerado disruptivo y va a estar en  problemas

Las relaciones de los médicos entre sí,con los hospitales y las agencias reguladoras son cada vez mas complejas..y mas peligrosas para los médicos.

La pérdida de su trabajo y aun de su licencia médica son las consecuencias de ser etiquetado como disruptivo.

• Corporativismo.Cuidado si se pregunta porque no se hace una investigacion sobre algún tema en calidad o por que una nueva política se pone en práctica sin el debido asesoramiento y consulta.
• Cuestionar la administración del hospital puede ser considerada un acto de insubordinación.Los intereses del hospital y sus administradores no suelen estar alineados con sus intereses ni con los de los pacientes.
• Sea cuidadosos y trate de comprender las políticas y quien esta realmente a cargo
• Agente de cambio .ser innovador  tener diferentes puntos de vista  en esta época de protocolos y guias clínicas  es muy peligroso,Asegúrese de que conoce muy bien los que rigen en su comunidad antes de empezar a hacer cambios

En suma:estas palabras son para ayudarle a estar lejos del peligro y ser considerada disruptiva.

Algunos ambientes reciben muy bien al médico que es franco, directo, tiene sentido del humor e innova...pero son los menos

Finalmente:que podemos decir de las Instituciones?son o no disruptivas?

¿Por qué no se les califica de esa manera?(debemos decir sin embargo que hay algunos estudios que hablan de organizaciones patológicas..que son casos extremos donde se protagonizaron escándalos mediaticos muy conocidos que da verguenza relatar)

Pero en la cotidiana:

No son acaso disruptivas :

• las instituciones que pagan tarde, mal y nunca?
• las instituciones que someten a su personal a largas horas de trabajo y les agregan tareas extra?
• que no respetan antiguedad ni meritos? que promueven concursos  a medida del ganador?
• por qué no hay gerentes, administradores , jefes de personal disruptivos?
• y muchas cosas mas que todos conocemos y hemos sufrido

y por sobre todas las cosas..no son disruptivas aquellas instituciones  que no proveen los elementos para que la atención sea segura, accesible  y oportuna?