martes, 28 de enero de 2014

El destino de los médicos rebeldes ...y su relación con el Análisis de Causa Raíz (I)

Desde el inicio de los tiempos la relación medico paciente se basa  en el establecimiento de la  confianza: confianza en que el médico posee el conocimiento necesario para aliviar sus dolencias y confianza en que tiene la capacidad de aplicar esos conocimientos de la manera correcta.
La definicion de malapraxis, que se debe al jurista inglés William Blackstone hace mas de tres siglos establece precisamente que "las lesiones provocadas al paciente por negligencia o imprudencia rompen la confianza depositada en el medico.

No es de extrañar entonces que cuando alguna voz se alza en contra de la práctica establecida despierte el  recelo por parte de la comunidad médica ya que atentaría contra la confianza establecida.. Lamentablemente en algunos casos esta resistencia esta mezclada por intereses personales o corporativos.
Algunas voces discordantes se alzaron contra el saber medico del momento, otros contra prácticas que entendían como ilegítimas...y todos compartieron las críticas más duras.
Los casos que vamos a relatar son solo algunos, muchos no han sido debidamente registrados y otros deben haber sido olvidados con el transcurso del tiempo ,pero son muy representativos.

Los cruzados contra la fiebre puerperal

Esta imagen corresponde al tratado manuscrito de Alexander Gordon, un  joven médico escocés de Aberdeen  que fue publicado en 1795. Presentaba la hipótesis de que la fiebre puerperal ,responsable de numerosas muertes  se debia a la falta de higiene y que  los médicos acarreaban la enfermedad con sus manos.
Fue combatido con tanta dureza que abandonó la profesión y falleció muy joven.
Recientemente han aparecido algunos artículos y un libro Touching distance que reivindican su figura.


 Oliver Wendell Holmes un médico norteamericano   publicó en 1843 un artículo en el mismo sentido, atribuyendo la fiebre puerperal a la mala higiene y tambien fue duramente criticado por sus contemporáneos.
A diferencia de Alexander Gordon siguió con su vida dedicándose a la literatura y hoy es reconocido como un gran poeta

Finalemente la gran figura de Ignacio Semmelweiss que pocos años después de Holmes insistió en el tema con el descenlace por todos conocidos: perdió su trabajo, su reputación y finalmente fue recluído en un manicomio donde murió en circunstancias muy dudosas.
El gran pecado de estos hombres fue  no tanto la noción del contagio- que existía desde la época de Fracastoro- sino de atribuir al cuerpo médico la responsabilidad misma  de la enfermedad


Años mas tarde algunos médicos reflexionaron sobre  el modo de ejercer la medicina   que inspirada en   la concepcion de los cuatro humores de Hipócrates no sólo no era efectiva sino resultaba  muy peligrosa.La sangría empleda con gran liberalidad había provocado multiples muertes, entre ellas  la de George Washington
En ese momento surgen algunas voces que cuestionan el modo de practicar la medicina: los sangro, los purgo.. e igual se mueren  piensa el médico del dibujo mientras a su alrededor caminan los fantasmas de sus pacientes portando un ataud.
Varios médicos dispusieron un compás de espera antes de iniciar medidas drásticas: el concepto de enfermedades autolimitantes..y sobre todo una reacción contra la medicina llamada heroica donde aparece para quedarse la frase Primum no nocere

A comienzos del siglo XX se dan varios ejemplos de como la profesión vela por sus intereses.

Richard Cabot distinguido medico de Boston, muy apreciado por us contemporáneos y considerado el próximo Profesor de Medicina tuvo la idea de realizar autopsias en el hospital..y descubrir un número importante de errores diagnósticos.No fue elegido en el cargo que aspiraba y merecía en favor de un colega que vivia en otro estado.Esa decision que acató con resignación  le afectó profundamente.
Ernest Avery Codman fue un real pionero en insistir en la necesidad de que los hospitales llevaran cuenta de sus errores, establecieran medidas correctivas y se establecieran reglas para la acreditación de las instituciones.Como sus recomendaciones eran ignoradas no tuvo mejor idea que presentarse en una sesión académica con el dibujo que está a la derecha  y que él mismo habia diseñado. En él un avestruz con la cabeza hundida en la tierra expulsa pepitas de oro con las patas, pepitas que eran recogidas por los especialistas médicos.Esto determinó su exclusión, su desprestigio y finalmente falleció en la mayor pobreza.Hoy día se reconoce su visión pionera y la JCAHO ha establecido un premio que lleva su nombre.













La aparicion de una novela escrita por un médico - J Cronin causó una verdadera revolucion en Inglaterra 
La Ciudadela exponía los mas  oscuros intereses de la profesión: la explotacion de los mas jóvenes, el lucro desmedido, la dicotomía, la ignorancia y sobre todo los problemas que enfrentaban  los pacientes para acceder a una atención digna.Al mismo tiempo denunciaba la existencia de pacientes que buscaban certificados fraudulentos, de los hipocondríacos en busca de medicamentos, de damas de sociedad en busca de emociones.La reacción de la comunidad médica no se hizo esperar y fue duramente criticado..Sin embargo años mas tarde se reconoció la importancia que tuvo esa denuncia en la creación del NHS, el seguro de salud que actualmente sirve a la población.

Intereses creados
En el año 1999 Inglaterra se vio estremecida por un escándalo que apenas se conoció en nuestro pais y que tiene ribetes siniestros.En el  Royal Bristol Infermery, un hospital inglés se venían practicando cirugías cardíacas en pacientes pediátricos con cifras de mortalidad elevadísimas.Esto obedecía a oscuras razones económicas y las tímidas advertencias del anestesista a cargo fueron puntualmente desoidas y él mismo amonestado por haberlas hecho.
Cuando finalmente el escándalo estalló hubo dos víctimas :el anestesista Steven Bolsin  (en la foto)  que tuvo que exiliarse a Australia por ser considerado un soplón (whistblower) y el Presidente del General Medical Council Sir Donald Irvine quien no tuvo otra alternativa que reconocer que algunos médicos habían actuado mal..y tuvo que renunciar después.

Sobre los errores en la medicina
¿Cómo los pacientes nos van a tener confianza si confesamos que cometemos errores?Sin contar que nos exponemos a juicios, al desprestigio, a las sanciones!
Aún hoy dia ese temor subsiste a tal punto que eufemísticamente hablamos de seguridad del paciente,de hechos adversos, incidentes, eventos inesperados....

Es comprensible..después de siglos de omnipotencia médica los pacientes no van a sentirse seguros  cuando sus medicos reconocen su falibilidad.



En 1984 un médico rural llamado David Hilfiker publicó un artículo en el New England Journal of Medicine titulado Enfrentando nuestros errores en el que relata con extrema sinceridad y angustiosa preocupación los casos en que no actuó debidamente acusándose de  ignorancia,  descuido, soledad.Ese artículo no se encuentra en los archivos digitales de la revista. Se puede encontrar en internet porque lo colocó su autor.



A fines de los años 90 la comunidad médica se vio estremecida por un artículo de Lucian Leape que se llamaba Error en Medicina.Ese artículo había sido rechazado por las revistas científicas durante dos años

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Fue públicado como excepción y por amistad con el editor en una fecha cercana a la Navidad con la esperanza de que nadie lo leyera.
Craso error, el editor recuerda que fueron innumerables los correos que recibió ( hate mails, correos de odio)en el que se le acusaba de ser cómplice de los abogados..etc etc
Poco después el  célebre informe del IOM  To err is human legitimó esa preocupación y dio lugar a todos los movimientos que surgieron por la seguridad del paciente.


Ya en el año 2014 se reconoce que a pesar de las asociaciones, las campañas y  las buenas intenciones el número de hechos adversos no solo no ha disminuido sino que van en aumento...

Muy posiblemente  quienes señalen este hecho corren el riesgo de seguir el mismo destino de sus antecesores. De eso nos ocuparemos en el próximo blog que nos habla de las experiencias de quienes se dedican al ACR

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