jueves, 30 de enero de 2014

Las preguntas que no debemos hacer.. o la banalización del Análisis de Causa Raíz... (II).



Posiblemente no haya sido clara en cuanto a que relación tiene el ACR con los médicos rebeldes

Antes  que nada precisemos qué es el ACR.
La definición mas aceptada  dice así
es un proceso que busca establecer completa y lógicamente la cadena de factores que surgen desde el evento para descubrir las mas profundas y significativas causas del mismo
El problema surge en dos momentos
*Cuando se formula de manera incompleta ( la mayor parte de las veces)
*Cuando se llega al fondo del asunto. Alli suelen aparecer verdades inconvenientes

Fundamentalmente NO se llega a las causas raíces( suele haber mas de una) ya que la propia institución no está interesada en el hecho y corta la investigación.

Esto no es privativo del área de la salud se produce también en muchos otros ámbitos.

En palabras de uno de los mas conocidos expertos"no conozco muchos altos ejecutivos que  quieran que le muestren mas problemas de los que son capaces de comprender y solucionar

Y podriamos agregar que no  interesa llegar al fondo de hechos que tienen raices propiamente dichas en intereses politicos, economicos o corporativos. 

ALGUNOS DATOS SOBRE EL ACR

Se debe a la creatividad de un empresario japonés a principios del siglo pasado que estaba dedicado inicialmente a la fabricacion de telares.Se llamaba Sakichi Toyoda y  fue además el inventor de una de las mas importantes aplicaciones  industriales: el principio Jidoka por el cual una maquina se detiene por completo al producirse un error.
Vendió esa patente a una firma británica y empleó el dinero en fundar la empresa de automotores Toyota. 
Cuando se producía algún problema el empresario empleaba el método conocido desde entonces  como los Cinco Por Qué 5 Whys method ) que  era obligatorio conocer siendo empleado de la compañía.
Posteriormente ese sistema fue adoptado con sucesivas modificaciones en el campo de la ingeniería industrial.

Existen corporaciones  y profesionales dedicados al ACR ya que es una disciplina que requiere estudio y entrenamiento.Así mismo hay variantes de acuerdo al campo en el que se va a aplicar.

Hace poco tiempo rmuchos años después de su creación el sector  de la salud importó esta aplicacion.La JCAHO contrató expertos en el tema, uno de ellos un ingeniero de la NASA para incorporar el programa a las instituciones y estableció la obligatoriedad de realizarlo ante la aparición de hechos centinela  como requisito para lograr la acreditación.
En el momento actual hay tres modelos vigentes en Canadá, EEUU e Inglaterra que han servido de inspiración a otros países.En todos los casos se requiere la presencia de un experto en CR en el equipo que va a realizar la investigación.

El proceso consta de etapas bien definidas y el resultado final suele llegar al centenar de páginas.
Por razones de espacio no nos extenderemos en detalles, limitándonos a mencionar " los titulares"

Historia y características de la institución
Historia y características de los involucrados, relaciones que existen entre ellos.
  • Primera historia: descripción suscinta del hecho:la enfermera aplicó la medicacion equivocada
  • Recolección de datos Investigacion en el lugar del hecho que incluye  el examen del sitio donde ocurrió el incidente ,entrevistas por separado de quienes  intervinieron o fueron testigos,historia clínica, documentos relevantes-Si bien el proceso no tiene un fin punitorio el método de esta primera etapa - inspirado en la experiencia de la policía británica Scotland Yard-  se considera primordial.
  • Mapeo de la información: muy importante detectar que herramienta se va a usar en cada caso(narrativa cronológica,tabular time line,time person grid, time line etc)
  • Análisis de le hechos contribuyentes, que se efectúa mediante el esquema se Ikishawa o espina de pescado.
  • Identificacion de los problemas,mediante el uso de diferentes técnicas para evaluar la causalidad
  • Implementación de medidas correctivas
 Por qué hablamos de banalizacion del ACR?

No se trata de un sumario administrativo sino de una profunda investigación que requiere el desarrollo paso a paso del proceso
Por lo que hemos conocido  en nuestro medio la técnica se reduce a desplegar la espina de pescado y buscar factores contribuyentes.

Se omiten los primeros pasos sobre todo la investigación en el lugar del hecho, las entrevistas, la historia de la institución y sus características

Fundamentalmente NO se llega a las causas raíces( suele haber mas de una) y como dijimos antes la propia institución no está interesada en el hecho y corta la investigación ... si es que llega a iniciarla..
Reconocer y denunciar situaciones " suele ser perjudicial para la salud"

En el  siguiente blog vamos a desarrollar algunos aspectos sobre una historia ficticia aunque inspirada en hechos reales para mayor claridad.

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