sábado, 1 de noviembre de 2014

Un poco de humor..que nunca viene mal

 Humor que no es solo humor
                                            La hostilidad en la enseñanza

Hace muchos años estuve ojeando un libro  (de ojo, no de hoja) “The best of medical humor  “ y lo que me motivó a comprarlo fueron unas frases leídas al pasar en un artículo titulado The art of pimping

Este artículo resultó ser un clásico del humor médico, una deliciosa sátira sobre aspectos de la docencia  sobre   lo que  denominaríamos hoy  el currículo oculto.

Fue inicialmente publicada en JAMA en 1989 y provocó la molestia explícita de muchos que no supieron interpretarla como lo que era:una página de humor.

El autor, Frederick l. Brancatti (1959-2013)  prematuramente fallecido fue un distinguido profesor en  la Johns Hopkins School of Medicine y un eminente investigador dueño de un agudo sentido del humor y una notable habilidad como escritor

El artículo original puede leerse en este vínculo
http://news.medicine.duke.edu/wp-content/uploads/2013/05/The-Art-of-Pimping.pdf

Pimping-aclaro-no tiene una definición satisfactoria en el diccionario
En el mundo de la medicina  norteamericana implica poner en  aprietos  a los internos o residentes  por el mero hecho de demostrar superioridad y señalarle cuan poco informado está, sobreentendido  como un método educativo tácita y tradicionalmente  aprobado. 
Ya que hemos colocado el vínculo donde se puede leer el artículo original en inglés voy a compartir solamente algunos párrafos:

“ Superficialmente el propósito del pimping parece ser instrucción socrática. La motivación profunda es sin embargo es política: .un adecuado pimping inculca al interno con profundo y permanente respeto por su medico mientras  lo despoja de una innecesaria autoestima.  Después de haber sido así tratado, queda sin deseos de hacer preguntas que su instructor puede ser incapaz de contestar
En el calor de este proceso el interno queda martillado en el marco de los equipos de guardia. Esto contribuye a mantener la jerarquía académica en su lugar  de modo que el edificio de la medicina pueda ser erigido de manera segura generación tras generación. 
Por supuesto que esto es algo desagradable para el interno pero aprende a asimilarlo como los dolores y molestias que sufre un atleta en su entrenamiento..
.
Como puede haber algún instructor que aun no domina este arte le ofrezco una guía de preguntas que cumplen este objetivo

Arcanos puntos de la historia
Hechos que no se enseñan en la escuela de medicina y que son irrelevantes para la atención del paciente del tipo de
¿Quien hizo la primera punción lumbar?
Como se llamaba la sífilis al inicio?

Teleología y metafisica
Preguntas que están por fuera del conocimiento científico tradicional y que solo se tratan entre los filósofos medioevales 

Por ejemplo:¿  por qué algunos órganos vienen en pares?

Preguntas demasiado amplias

¿Qué papel juegan las prostaglandinas en la hemostasis?o 
Cual es le diagnóstico diferencial en la fiebre de origen desconocido?
Aun si el interno comienza bien durante 4 o 5 minutos puede ser interrumpido y criticado por no haber referido puntos que estaba a punto de mencionar. Estas preguntas se hacen idealmente al final de la ronda, cuando el equipo está ruidosamente bajando las escaleras

Eponimos
Estas preguntas son las favoritas de los mas viejos, que  han evitado aprender ningún nuevo desarrollo de la medicina desde la teoría de los gérmenes.
Por ejemplo:donde se encuentra el espacio semilunar de Traube?o
 Que nombre se da a la  úvula danzante en la regurgitación aórtica?

Puntos técnicos de investigación en laboratorio
El instructor –investigador puede tener difusos recuerdos de la  práctica de la medicina general pero todavía recuerda los detalles de sus investigaciones del derecho y del revés
¿Cuan activos son los leucocitos con o sin interleukina2 contra el sarcoma en el ratón?o que secuencia reconoce la endonucleasa de restricción ecoRRI
El estudiante de tercer año suele ser devastado por tal tipo de preguntas pero el interno, un veterano no es derrotado fácilmente y tiene dos defensas: la rápida huida o el bluff 

La huida rápida evita la pregunta perdiendo tiempo y desgastando la pregunta.
las dos maneras  mas frecuentes de hacer esto son:

Responder con otra pregunta Por ejemplo. El interno debe explicar la fisiopatología de la trombosis secundaria en el lupus
Primero recita la cascada de la coagulación, luego menciona los detalles de un caso de lupus que vio el mes pasado y termina preguntando que dosis de esteroides están indicados en la nefritis lúpica.
El experimentado instructor reconoce esto como una maniobra, lo toma por el cuello y restriega contra su nariz la pregunta original

El bluf lamentablemente es mucho más perjudicial que la huida rápida
.El bluf al mismo tiempo que sostiene una mentira socava la jerarquía académica sugiriendo que el interno no tiene nada mas que aprender de su instructor
 Se debilitan cada fibra de la medicina americana, amenazando nuestra sobrevivencia y modo de vida-Como los forajidos en las películas de Clint Eastwood los blufs deben ser ejecutados de inmediato, sin debido proceso, ley de Miranda, si daño
Los blufs caen en tres categorías:                   
Cháchara insustancial: frases hechas u que se refieren a temas importantes de la biomedicina, sin entrar en detalles o explicaciones.
 Frases.." como  es un fenómeno de membrana ", o " está mediado por prostagladinas"
En muchas instituciones pueden ser tomadas directamente de las respuestas que los integrantes de los  Grand rounds ofrecen. 
Falsa erudición-la respuesta del interno, aunque imprecisa deja entreveer una intima comprensión de la literatura y una cautela nacida de la experiencia: Hmm hasta donde yo se, este tema no ha sido examinado desde una perpectiva prospectiva controlada…
Habitualmente este bluf va acompañado por tres movimientos.automáticos, aclarar la voz,parpadeo y morder el armazón de los lentes
Esta triada es virtualmente patognomónica

Apelar a una alta autoridad El interno atribuye su respuesta  a la enseñanza de un superior determinado.
Cuando la respuesta es rechazada la culpa no va a recaer sobre el obediente  interno.
la fuerza del bluff depende de quien  citó el interno
El profesor realmente dijo eso??Un buen bluff es difícil de manejar, a veces suena mejor que la respuesta verdadera.

 El instructor tiene dos maneras de provocar su caída en desgracia:
1-Poner en duda su capacidad de hacer una historia clínica-
Este procedimiento se basa en el conocido  fenómeno del cambio de la historia que se produce en  un lapso que va de  8 a 16 horas es decir desde el momento que ingresa y el momento en que el instructor ve al paciente.
La historia luce totalmente diferente:el dolor en el hipocondrio derecho es ahora un dolor pleural derecho,un dolor acompañado de ardor en el epigastrio es ahora un dolor retroesternal con irradiacion al brazo izquierdo
2-Cuestionar  la responsabilidad del interno-Examinó el sedimento utinario y el frotis de sangre? pero si en efecto lo hizo aparecen multiples preguntas:electrolitos en la orina,aglutininas, viscosidad del plasma, laringoscopia indirecta,Una vez que el instructor descubre que un test no fue realizado pregunta por qué este examen fundamental fue olvidado.La tension se hace insoportable en este momento,la palabra caballero se emplea con frecuencia.La respuesta del interno generalmente se refiere a la presion del tiempo, y las prioridades en el diagnóstico.
El instructor pregunta: el interno durmió. comió,o sea pospuso las necesidades del enfermo a las suyas propias? 
Subitamente el interno cayo en desgracia.
No volverá a repetir el bluff
Quizas esta historia no refleja la reciente democratizacion de la enseñanza..estoy segura que los colegas  de mi edad podran recordar instancias similares.

Nota  
En el año 2005 el pimping  fue tema de un artículo Pimpng: perspectives of 4th year medical students. Wear D, Kokinova M, Keck-McNultiy: C, and Aultman J  Teach Learn Med. 2005 Spring;17(2):184-91
En  el año 2009 The art of pimping  fue nuevamente tratado, con el mismo título por  AS Desky   en JAMA  pero ya no provocó la misma irritación que antaño
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=183639


No hay comentarios:

Publicar un comentario en la entrada