viernes, 30 de enero de 2015

La segunda víctima re-visitada

La segunda víctima 
                                   Un poco de historia 

Despues que el Dr Wu la definiera tenemos mas claro de que se trata.:el sufrimiento del medico o enfermera que comete un error con resultados graves, la depresión, el temor ,la inseguridad., la angustia que eso conlleva 
Algunas instituciones proveen ayuda a ese profesional que encuentra habitualmente poco apoyo de sus pares y debe lidiar inevitablemente con las consecuencias legales de sus actos. 
En la historia de la medicina debe haber habido muchas segundas vìctimas de las que solo guardan memoria algunos estudiosos, pero ahora vamos a presentar la historia de quien indudablemente fué la trágica segunda vìctima mas recordada de estos ultimos siglos,el doctor Sir Richard Croft 

Donde :Inglaterra
Cuando. 1817 
Paciente: la Princesa Charlotte, hija del rey Jorge IV y futura reina de Inglaterra 

El Dr Croft que habia atendido a la familia real fue llamado para hacerse cargo del embarazo y el parto de la princesa que tenia 21 años y ya habia sufrido dos abortos espontáneos. Moderò la dieta de la princesa que tenia gran apetito, elimino el corse y la mantuvo con un regimen alimenticio balanceado.
Lamentablemente sucumbio a la moda de la epoca y le practicaba sangrías periòdicas que eran criticadas por otro medico de la corte.
 El parto se hizo esperar hasta a la semana 42.
Le asistìa una partera que era su ayudante habitual, pero el trabajo de parto se prolongó por 24 horas sin resultados. 
El niño estaba en transversa.
Se llamó en consulta a otro célebre partero pero llegado el momento no se le permitió tratar a la princesa porque pretendia emplear el forceps, instrumento que en ese momento no tenia buena reputación.
 Después de otras 24 horas la princesa dio a su luz a un niño muerto. 
El medicó notó un sangrado importante y extrajo la placenta manualmente pero la princesa siguió sangrando y murió casi enseguida.
 Esa noticia afectó enormemente al pais, pues era muy querida y veian en ella la esperanza de un mejor reinado que el de su padre.Dicho sea de paso este triste hecho abrió las puertas para que  Victoria de Kent fuera mas tarde reina de Inglaterra, la celebre  Reina Victoria.
 La Casa Real no recriminò al Dr Croft,quien incluso recibió una nota de agradecimiento. Tres meses mas tarde, mientras atendia un parto en condiciones muy parecidas al de la princesa, abandonó la habitaciòn y se mató con un tiro en la cabeza. A su lado, un libro abierto con una menciòn de Shakespeare acerca de una princesa.
 La historia no dice quien termino atendiendo el parto...y ha llamado a este penoso hecho la triple muerte obstetrica.
No hace mucho una nurse despedida por un error fatal perdió su trabajo y posteriormente se suicidó .
Otros casos no tienen finales tan tragicos y explicitos pero causan mucho daño moral y fisico. 
Todos estamos expuestos porque nadie es infalible.
                                                  

 !!-La historia del pequeño Ylles 

Creo que ya he escrito acerca del pequeño Ylles que falleciò en Francia hace unos años


Es una historia muy clara sobre de los errores sistemicos y sobre lo que le sucede al agente en el lado agudo, tan tremendamente clara que la he tomado como modelo de error sistemico

Situación:pequeño de tres años, hijo de inmigrantes del norte de Africa, sin seguro de salud que presenta fiebre y decaimiento
Donde:Paris (xenofobia contra inmigrantes ilegales, aunque no se quiera reconocer)

Cuando Visperas de Navidad-Nochebuena


No se encuentra un policlinico habilitado en esa fecha y concurren a un hospital publico


Hospital.:presenta carencias de todo tipo, se habla de su proximo cierre,.el personal: desmotivado,recargado de trabajo .Atienden niños y adultos.


Medico:comprueba que el niño solo tiene una faringitis y esta levemente deshidratado Indica la colocación de una solucion intravenosa de suero glucosado.


Nurse que atiende al niño: lleva dos dias de guardia !!!es joven y competente pero obviamente está cansada


Toma un sachet de suero del estante donde se coloca desde siempre el suero glucosado, tiene una etiqueta azul, sobreimpresa en el plástico.(el hospital compra los mas baratos en plaza)


El niño queda solo con sus padres..no hay controles medicos ni de enfermerìa.


Horas mas tarde el padre busca ayuda porque nota que el niño esta mal...
Un medico le contesta. no moleste, estamos muy ocupados, su hijo no tiene nada grave..
Poco despues el niño fallece

.
El personal dirá después que los familiares exhibìan un "comportamiento mediterraneo." para referirse a sus expresiones de dolor.


La nurse comprueba que el suero colocado era una solucion de cloruro de magnesio
que no produce efectos si se retira de inmediato...pero estuvo colocada por horas.

.
¿Que habia pasado?el laboratorio que provee de sueros al hospital habia enviado una caja de este producto rotulada erroneamente como suero glucosado.


Pasó por la farmacia sin que nadie advirtiera el error, se distribuyò y colocó en el armario correspondiente


.El aspecto del envase era el mismo y las letras apenas se distinguían


El jefe de los hospitales de Paris declaró que lo sucedido que no se debía a un mal funcionamiento del Servicio sino al gravisimo error de una enfermera.

La enfermera es detenida por la Brigada de Represión de la Delincuencia a las Personas, separada del cargo y puesta a disposición de la justicia

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