BREVISIMA NOTA

OMS está lanzando un nuevo desafío mundial en la seguridad del paciente en torno al uso de medicamentos.

Vaya el recuerdo de la historia de Sara Gelller - publicada en "Internal Bleeding" en el año 2004, libro que sigue manteniendo vigencia a traves del tiempo.
Sara Geller era una paciente de 68 años que cursaba el post operatorio de una angioplastia corononaria,
Estaba a punto de ser trasladada a sala comun despues de su estancia en cuidados intensivos cuando presentó una convulsión generalizada
La TC no mostro lesiones, fue intubada sin dificultades pero no recuperó la conciencia .
Al cabo de dos semanas cumpliendo con su voluntad anticipada fue desconectada del soporte vital.
Una hora despues de la convulsion la enfermera que limpiaba la mesa de luz encontró dos viales muy parecidos: uno de heparina, el otro de insulina.

El lector atento debe haber advertido otro punto de interés en esta historia
¿Cual es?

¿POR QUÉ ERRAMOS?

El profesor canadiense Pat Croskerry ( el mayor autor e investigador en los procesos diagnosticos) ha señalado la importancia de los factores individuales en el desempeño:sueño
estado afectivo,conocimiento fatiga, presion del grupo,deferencia a la autoridad.

Algunos ejemplos se pueden ver en una publicacion editada hace años ´por la NPSA Medical Error en la que prominentes academicos ingleses comparten sus  errores para ejemplo de los mas jovenes(esta publicacion ya fue mencionada muuuchas veces desde este blog)

CONOCIMIENTO INSUFICIENTE
Dr Simon Eccles Chairman, BMA Junior Doctors Commit
En las primeras semanas de mi trabajo como medico de guardia cometi un error que casi le cuesta la vida a una paciente.Una mujer que consultó durante la noche por una cefalea que la habia despertado.Estaba muy ansiosa y decía sentir una tremenda hipersensibilidad en todo el cuero cabelludo.Diagnostique una cefalea por tension y la envie a su casa.
Cuatro horas mas tarde reingresó y fue vista por otro colega quien le solicitó una TC y comprobó que tenia una hemorrragia subaracnoidea.
Yo habia minimizado un dato muy importante: que el dolor la habia despertado.La paciente presentó una queja.Obviamente quede desvastado: habia cometido un error garrafal apenas empezaba a trabajar.Mi moralaja es: nunca sabes lo que crees que sabes.

PRESION DE LOS PARES.
Dr Richard HortonEditor, The Lancet
Mi error se refiere aun hombre de unos cuarenta años que no habalba muy bien nuestro ideioma.decia estar en tratamiento por una enfermdad de Addison pero la consulta era por dolor precordial.El ECG parecia normal, el interrogatorio orientaba mas a un reflujo esofagico pero sobre todo no me anime a trasladarlo a la sala de cardiologia pensando en la reaccion de los especialistas en la mañana siguiente cuan do descubrieran que habia ingresado a un RGE:De modo que quedo en la emergencia.A las 5-30 de la m,añana la nurse me aviso que habia fallecido.Fue por una arritmia secundaria a un infarto? La familia se negó a la autopsia.

GRADIENTE DE AUTORIDAD
Dr Fiona Godlee Editor, British Medical Journal
Estaba de guardia en la emergencia cuando recibi a un hombre joven:febril, hipotenso, se habia casi desmayado, obviamente muy enfermo.,Adverti una lesion en us brazo, negruzca, indolora y pense en una fascitis necrotizante.Pedi examenes de laboratorio y llamé al cirujano.No estuvo de acuerdo con mi diagnostico y solamente le indico antibioticos.Por mi parte segui pensando que el paciente estaba muy grave y trate de conseguir cama en un CTI sin resultado de manera que el paciente quedo en una cama en la emergencia.Durante la noche hizo un paro cardiaco,entró en choque séptico.Fue entonces trasladado al CTI y operado en la mañana, sufrio la amputacion de varios dedos de la mano y del pie-Me arrepenti de no haber apelado la decision del cirujano,o de haber llamado a mi jefe esa madrugada- 
PROBLEMAS PERSONALES
(comunicacion personal) Acababamos de tener una muy violenta reunion con nuestros supervisores y administradores en la que se nos comunicaba la precariedad de nuestro empleo amen de otras disposiciones igualmente injustas.Con mucha rabia y una terrible sensacion de impotencia y de injusticia tuve que ver a una   joven mujer que se quejaba de dolor abdominal.La examine rápidamente y pedi que llamaran al cirujano.Cuando éste vino la examinó meticulosamente, pidio una RX de torax y confirmo que la paciente tenia una neumopatia aguda.
Las emociones tiene un importante papel en el modo en que tomamos decisiones siendo que la cólera, el temor y la frustración inciden directamente en la relacion con el paciente.

Si su estado mental está alterado, lleno de emociones es muy dificil confrontar cualquier problema por lo que cualquier cosa que haga no va a ser correcta y fracasará .

CURIOSOS ACRONIMOS EN EL ERROR DE DIAGNOSTICO

En la comunicacion anterior nos referimos a los errores diagnósticos provocados por fallas en el conocimiento y la elaboracion de la historia clinica.Los errores en el laboratorio, o las demoras en dar a conocer un resultado importante son conocidos y su relevancia no puede ser minimizada.

Pero existe otro tipo de errores, mas frecuentes de lo que se cree y que se han dado a conocer con estas siglas:VOMIT , BARF , ORDURE CAMRA ,ULYSSES SYNDROME.

En el año 2003 Richard Hayward neurocirujano pediatra publicó una comunicación en el BMJ donde presentaba dos casos ficticios de una patología encontrada en estudios de resonancia magnetica No tenían significado patológico pero su hallazgo producía enorme ansiedad al paciente y su familia, ansiedad que era incrementada por la búsqueda de información en internet y demandaba un gran esfuerzo para tranquilizar a la familia.

Lo denomino el síndrome V.O.M.I.T “VICTIM OF MODERN IMAGING TECHNOLOGY”, conjunto de consecuencias adversas secundarias a la mala interpretación imagenológica, vinculadas al diagnóstico, tratamiento ó pronóstico de los pacientes.Su comunicación concluye con estas palabras..debemos adaptarnos a un mundo en el que aceptar a VOMIT es el precio razonable por los avances tecnológicos pero también es una puesta a prueba de la solidez de la relación medico paciente en cuanto a ser capaces de tranquilizar la ansiedad y angustia del paciente y su familia.Que es por otra parte lo que constituye nuestro trabajo desde siempre.

Años después este concepto fue retomado por Sclafani, Leidner y Mattox en el Reino Unido,como un tipo de error medico producido por la mala interpretación imagenologica que determina conse-cuencias sobre el diagnóstico, manejo, tratamiento ó pronóstico de los pacientes politraumatizados que ingresan a emergencia.Un llamado Grupo Antiemetico ha publicado casos de este tipo en la revista TRAUMA (on line)

Otros autores se han unido a este juego de acrónimos y es asi que encontramos nombres como BARF ( Brainless Application of Radiological Findings ) ORDURE (Ominous Referrals For Dubious Unattested Radiographic , CAMRA ( Campaign For Real Ailments )El termino VOMIT ha pasado a ser sinonimo de pacientes que sufren fisica y psicologicamente por falsos positivos y que en muchos casos necesitan mas intervenciones por algo que resulta ser benigno

Este ultimo gupo ha sido reconocido desde 1972 por Rang como Sindrome de Ulises ,pacientes que emprenden una larga jornada a través de consultas, exámenes de todo tipo antes de llegar al punto de partida, al igual que el largo viaje de Ulises al volver a su patria.

Este síndrome no se limita a los exámenes imagenologicos, también sucede con otros exámenes paraclinicos y a gran parte de los hallazgos incidentales o los falsos positivos se encuentran en examenes de prevencion del cancer.El PSA (prostate Specific antigen) ha sido humoristicamente llamado promoting stress and anxiety

Todo esto se puede resumir como la angustia que despiertan los falsos positivos y la necesidad de repetir nuevos examenes con el costo emocional y monetario que ello implica.

¿QUÉ ES EL ERROR DE DIAGNÓSTICO

 El IOM (Institute of Medicine) lo define como:

La falla en establecer una explicacion oportuna y adecuada de los problemas en la salud del paciente y -de comunicarsela

Sin embargo se diferencian tres categorias : los diagnósticos
*Que nunca se hacen , 
*Que se hacen mal 
 *Que se hacen tarde

Estas tres categorias suelen sobreponerse pero hay algunas diferencias:

El diagnóstico que nunca se hace (missed diagnosis)se refiere al paciente cuyas quejas nunca llegan a tener una explicacion.

Muchos pacientes con fatiga cronica,o dolores crónicos asi como otros con quejas mas especificas que nunca son aclarados.

*El diagnóstico equivocado-es aquel en el que el cuadro clinico se interpreta erroneamente y la causa verdadera se descubre mas tarde.

*El diagnostico tardío es aquel que no se hizo de manera oportuna Muchas enfermedades no se sospechan hasta que los sintomas iniciales persisten o empeoran.El cancer es una de las mayores entidades en este grupo.

PORQUE SE PRODUCEN LOS ERRORES DE DIAGNOSTICO

Los autores que se han dedicado a estudiar este tema distinguen tres puntos

1INSUFICIENTE CONOCIMIENTO
Tema de preocupacion cuya importancia no puede resumirse en este post-Baste señalar que son muchas las Escuelas de Medicina del mundo que cuestionan sus resultados, sea a nivel de estudiantes como de residentes.El campo de la medicina se ha ampliado enormemente y los deficits de conocimiento se  pueden encontrar en muchos temas.
Contribuye a ello el elevado numero de enfermedades diagnosticadas en estos momentos( mas de 12.000) la aparicion de algunas  que se pensaban erradicadas y reaparecen o de otras,  exoticas importadas por un vector inesperado.
Una revision sobre los juicios de malapraxis en EEUU encontró que un numero importante habia sido cometido por los residentes que habian fallado en diagnosticar una complicacion sufrida por el paciente
No solo los mas jovenes pueden desconocer algunas patologias 
La falta de actualizacion en una profesion donde los conocimientos se renuevan permanentemente puede provocar que se pase por alto una entidad nosologica. 

Hace unos años  una publicacion norteamericana gano el premio Pulitzer de periodismo por una investigacion periodistica que demostraba el nivel de desconocimiento sobre la clinica 
y el tratamiento de los aneurismas de aorta en EEUU!!!
http://bestcare.org/uploads/METHODIST_HOSP/KahleWSJarticle.pdf

Sin mencionar la imposibilidad en la práctica de estar al tanto de lo que sucede en las muchas especialidades  y sub especialidades que se desarrollan en la actualidad..
2-INSUFICIENTES HABILIDADES para efectuar una prolija anamnesis, un examen fisico completo, para solicitar criteriosamente examenes complementarios, para interpretarlos.

Cerramos este primer post con dos historias tomadas de MPS UK

EL DOLOR MUSCULAR

*Primera  guardia del medico joven  en la emergencia-
La nurse le pida que vea a un niño" que no tiene nada importante" para desocupar el box  
 El niño de 12 años,manifestó sentir dolor en la region de la cadera mientras jugaba al football-En ese momento refiere dolor en el muslo y la rodilla pero dice estar mas aliviado,no obstante cojea.
El medico pide una  Rx de cadera pero no encuentra nada anómalo.Diagnostica un “ dolor muscular” posiblemente por el esfuerzo y extiende un pase a consulta con especialista quien lo ve varios dias después.•En la consulta el paciente ya no se puede mantener de pie.Una Rx en posicion “ de rana " muestra una epifisiolisis  femoral•Necrosis avascular
Ya se ha produccido acortamiento de la pierna y es posible que necesite una protesis de cadera en el futuro

**Paciente primípara de 38 años, sin antecedentes que cursa el 3 trimestre de su embarazo . Consulta por dolor lumbar y en MMI

El ecodoppler descarta trombosis, aunque el MII está mas frío y pálido

Es dada de alta con diagnóstico de dolor muscular

Esa noche fallece mientras dormia.la autopsia demostro la existencia de un aneurisma aortico abdominal roto .                                                               

EL ERROR DIAGNOSTICO REVISITADO

Hace unos años el Profesor  Mark Graber presentó una imagen excepcionalmente demostrativa para referirse al error diagnóstico.

Un árbol, en cuyas ramas se descubrían algunos  frutos conspicuos fácilmente accesibles. 

Y otro fruto oculto por el follaje.

Los  primeros correspondían a los hechos adversos mas conocidos: las fallas en la comunicación, la cirugía equivocada  , los errores de la medicación, las caídas de los pacientes

El  fruto oculto correspondía a los errores diagnósticos.

Esta presentación tenia por objeto llamar la atención sobre una causa de daño al paciente descuidada por las organizaciones que bregan por la seguridad del paciente que  tratan sobre todo de prevenir infecciones,  caídas, errores de medicacion y de optimizar las comunicaciones.

Sabemos que son importantes, por supuesto pero el ED no se menciona con la misma insistencia.

Hace pocos días se publicó un estudio  que  identificó la cantidad y el tipo de hechos adversos en los pacientes ingresados en hospitales de Canadá 

https://www.cihi.ca/en/health-system-performance/quality-of-care-and-outcomes/1-in-18-patients-experiences-harm-in-canadian-hospitals

y los incidentes que describen no incluye a los errores diagnósticos.

Menciona: 37 % ulceras de presión y administración de medicamentos,

37% infecciones,23% hechos vinculados a procedimientos (sangrado.por ejemplo) 3 % caída de los pacientes.

Cosa sorprendente pues Canadá fue uno de los primeros si no el primer país es destacarse en ese tema, gracias al Profesor  Pat Croskerry de Halifax.

En EEUU surgió el interés por este tema dentro de la Sociedad para la Mejora de la Decisión Medica (SMDM) que posteriormente se separo en otra sociedad (DEM actualmente llamada IMPROVEDX)

Además del interés científico del tema las compañias de seguros acercaron algunas cifras importantes:un alto porcentaje de juicios por mala praxis se debían a errores diagnósticos, muchos de ellos vinculados al cáncer.

La Sociedad con base en EEUU  tiene revista propia y realiza congresos anuales con talleres previos, conferencias etc.

En nuestros países hispano parlantes acaba de constituirse una sociedad similar PRODIAGNOSIS  con base en España dirigida por un pionero en el tema , el  Profesor de Oncología del hospital de Málaga   Dr. Lorenzo Alonso e integrada por médicos de distintos países de la región.

El tema es sumamente atrapante.

 No se trata solamente de saber medicina sino de saber pensar y desentrañar los pasos  de nuestro pensamiento,reconocer  los sesgos cognitivos que a veces ayudan y otras nos alejan de la verdad.

Esta es la primera comunicación sobre el tema.

Espero seguir aportando mas reflexiones de interés.