Los hermanos sean unidos...

*"Consideraré a mis colegas como a mis propios hermanos y no formularé a la ligera juicios contra ellos que pudieran lesionar su honorabilidad y prestigio."

Juramento Hipocrático (modificado)

* La buena relación humana entre los colegas es fundamental por su valor en sí misma, por su repercusión en la asistencia  de los pacientes y para la convivencia en el ámbito de trabajo colectivo. No son éticas la difamación y la injuria ni los comentarios capaces de perjudicar al colega en el ejercicio de su profesión, más allá de las considera-ciones que pueda hacer la Justicia  (Código de Ética.Colegio Médico)

La buena relación entre colegas es  parte esencial de la buena práctica médica.. y considerada con cierto escepticismo por muchos.
Recordemos aquella frase de la Oración de Maimónides en el siglo XII  Que sean los insensatos y locos quienes me censuren. Que el amor de la profesión me fortalezca frente a ellos. Que yo permanezca firme y que no me importe ni su edad, su reputación, o su honor, porque si me rindiera a sus críticas podría dañar a tus criaturas


Las rivalidades entre grupos médicos fueron muy evidentes en el siglo XIX en  donde cada escuela defendía sus logros.

Los homeópatas que sostenían un sistema
" curando con similares" se enfrentaban a los alópatas que aplicaban medicamentos con propiedades opuestas a lo síntomas del paciente.En esta caricatura de Henry Monnier (1805-1877) ambos médicos se pelean mientras el paciente yace sin asistencia

¿Qué pasa en el mundo hoy en día?

No es un tema del que se hable demasiado..
Se encuentran  numerosos artículos sobre el conflicto médico-paciente,  sobre el conflicto de intereses con la industria farmacéutica, sobre los conflictos contra las instituciones..pero mucho menos  sobre los conflictos entre los pares- que como dice el refrán que los hay, los hay. 

Una forma de conflicto que se ha reconocido  en las escuelas de medicina  y en el ámbito laboral   es el acoso moral o mobbing .

Las escuelas de medicina son las que mas frecuentemente maltratan a los estudiante lo que esta favorecido por la histórica tradición jerárquica, conservadora y los métodos de enseñanza de la medicina.

*Curtis P Medical students complain of bullying The Guardian 4 May 2005

 En Inglaterra el 84% de los estudiantes dijo haber experimentado este tipo de acoso alguna vez en su carrera.

Los estudiantes y residentes  son particularmente vulnerables y sufren experiencias como ser humillados por los profesores frente a pacientes o compañeros,recibir comentarios sarcásticos, críticas destructivas o ser obligados a practicar un procedimiento que no dominan   sin la adecuada supervisión.

 Incluye un código no escrito por el cual no se puede llamar al asistente en caso de duda. Esto tiene obvias consecuencias sobre la seguridad del paciente ya que los residentes deben lidiar con situaciones para las que no estan preparados y de las que hay numerosos ejemplos . Estudiantes y residentes a su vez pueden practicar un mobbing horizontal, excluyendo a sus propios compañeros, discriminándolos o haciendo eco de las criticas que reciben.

Otro punto muy discutido es lo que se conoce como  "Sham Peer Review" o sea Falso Examen por lo Pares que ha sido definido com"una acción correctiva oficial hecha de mala fe y disfrazada para parecer legitima " que se emplea en los hospitales para deshacerse de medicos que reclaman con demasiada energía por las condiciones y calidad de la atención o son  pueden ser  competidores económicos.

En Inglaterra :
 los problemas  entre colegas están planteados en el códigos de ética y comentados por la MPS que aconseja de este modo a los médicos

Diferencias de opinión: 
Tanto en el ámbito académico , como en el desempeño clínico suelen manifestarse opiniones contrarias.
Estas deben discutirse en los canales apropiados, evitando la concurrencia a foros donde la reputación de la profesión y de los individuos pueda verse afectada.
No debe ridiculizarse o desacreditar al colega que mantiene una opinión contraria.
A veces  estas diferencias de opinión se salen de cauce, por tratarse de una lucha de personalidades o por una aversión personal entre las partes.
Ocasionalmente esto llega a tomar estado público con el consiguiente menoscabo de la profesión.Todos los esfuerzos deben ser empleados para moderar esta situación.

Conflictos. 
Cuando las relaciones de cualquier tipo se fracturan la descarga emocional y la rabia que esto produce puede ser dolorosa y a menudo destructiva , con el riesgo de que  los pacientes, y el resto del personal pueden ser involucrados en el conflicto.
Las causas de estas diferencias están dadas por rivalidad profesional, celos, orgullo herido, problemas financieros y de negocios

La furia experimentada en estas disputas puede provocar comentarios inapropiados acerca del profesional en cuestión, comentarios que se hacen llegar a los pacientes, al personal y a otros médicos  y  tienen por objeto desacreditar al colega en cuestión.
Lamentablemente esto suele determinar un contraataque de similares características por parte del colega atacado.

Competencia
la vida profesional crea muchas instancias donde los colegas compiten por trabajo, por posiciones de responsabilidad, por acceder a la presidencia de   academias, juntas o sociedades científicas-
En esas instancias pueden aparecer choques de personalidades
.La ambición y la competividad pueden determinar consecuencias desafortunadas.

Opinión sobre colegas 

Todos vamos a tener en algún momento de nuestra vida profesional opiniones muy fuertes a propósito de algún colega.En algunas ocasiones esta permitido expresar nuestra opinión, según el contexto y si se nos pide expresamente. Muchas otras veces es mejor guardar silencio.
Debe tenerse especial cuidado en

• separar los hechos de las opiniones personales
• reconocer situaciones en que se puede estar sesgado
• separar los sentimientos que esa persona le provoca de los hechos que describe
• evitar criticas innecesarias
• No es ético difundir información negativa sobre una persona si esta motivado por el deseo de hacerle daño o servir a sus propios intereses.

2- En la revista española SEME se reprodujo un artículo del Diario Médico de noviembre del 2003   que resumimos a  continuación
El COMB ( Colegio Medico Oficial de Barcelona) propone mediadores para los conflictos entre médicos
Los conflictos entre médicos se dan con relativa frecuencia y por tanto hay que afrontarlos de manera racional y organizada.
Tras analizar las causas de tensión entre colegas la Comisión ha considerado oportuno crear comisiones de arbitraje en todos los centros asistenciales.
Si bien los códigos de deontología mencionan las obligaciones de los médicos entre si  eso no impide que se registren tensiones de diversa índole en el ámbito asistencial y científico
Se describen las siguientes situaciones:
1.Entre jefes y subordinados, mobbing,o acoso moral    que ejerce el jefe sobre el subordinado a través de un trato desconsiderado, manifestándole menosprecio, apropiándose indebidamente de su producción académica o científica o no contribuyendo debidamente a su desarrollo profesional 

También se incluye la sobrecarga laboral de unos para beneficiar a otros médicos que huyen de sus labores y obligaciones 

2-Falta de colaboración entre equipos que determinan una desatención, falta punible que debe ser denunciada.
3-Desacuerdo en actividades 
4-Segunda opinión-rechazo y diferencias 
5-Apropiación  de artículos científicos

En el proximo blog trataremos otros aspectos de este tema

Bacterias resistentes, las microfibras y el cobre

Las infecciones intrahospitalarias producidas por germenes resistentes a los antibióticos  no han sido totalmente controladas.

"Superbacterias " que eluden  los intentos para su eliminación siguen produciendo graves infecciones en pacientes hospitalizados en salas generales y  CTI,afectando sobre todo a los  pacientes graves ancianos, niños , inmuno deprimidos. Pero también cobran víctimas inesperadas en pacientes sanos y durante internaciones breves.

Ingresan al organismo por diferentes vías, oral como el Clostridium diff., a través de la piel,en heridas  e incisiones quirúrgicas, a través de sondas o catéteres,vías venosas  o facilitados por aparatos de respiración mecánica

Agrupados bajo la sigla ROM o ARO (antibiotic resistant organisms) encontramos a cinco

enemigos públicos

• Acinetobacter
• Estafilococo dorado resistente a la meticilina
• Clostridium difficile
• Enterococos resistentes a la vancomicina
• Betalactamasas de espectro extendido

¿Es su resistencia a los antibióticos la única  causa de su difícil erradicación?

Una característica que  com parten estos gérmenes es su capacidad para sobrevivir fuera de los pacientes,
permaneciendo vivos y activos en el polvo, en la suciedad y sobre las superficies que conforman el ambiente hospitalario : acero inoxidable, plástico, tela, asi como en los equipos médicos.Su vida se extiende a lo largo de días, semanas y meses..la imagen debajo muestra la existencia de enterococos resistentes a la vancomicina que permanecen después de la limpieza de una superficie de acero inoxidable,alojándose en microscópicas estrías del metal

LA CONTAMINACIÓN DEL MEDIOAMBIENTE
es el factor mas importante en la lucha contra los microroganismos resistentes.
Hallazgos muy significativos fueron descriptos por Boyce  Boyce J  Environmental contamination makes an important  contribution to hospital infection  J Hosp Infect 2007;65:50-54.
 Los guantes de una enfermera que entra a una habitación sin  tener contacto con un 

paciente portador de Estafilococo en la orina o las heces se contaminaron en el 42% de los casos.
Las estructuras mas contaminadas son aquellas que están en contacto directo con el paciente:

• ropa de la cama-. barandas,100%
• manguitos de presión arterial 85%
• control de la tv 75%
• mesa de luz 63%
• baño  63%

La cadena se establece entre el paciente infectado, el personal  que se contamina directamente con el paciente o por el medioambiente  y el segundo paciente que puede contaminarse si comparte la misma habitación o indirectamente por el personal de salud.
Algunos gérmenes como el acinobacter se propagan por la piel sana  tanto del personal como de los visitantes quienes a su vez pueden contaminar otros ambientes.

Principales  causa de infecciones

 *El diseño del hospital.
En epocas pasadas el diseño   se basaba en el costo de la construcción y en la incorporación de nueva tecnología y aplicaba  modelos de atención de   enfermeria basados en las industrias: la proximidad de los enfermos facilitaba el trabajo.
Las nurses tenian que realizar menos pasos entre pacientes y asi se minimizaban los requerimientos 
El paciente era considerado un producto que requería ser "ensamblado" por el personal.
En esos momentos la infección intrahospitalaria no era considerada un problema ( hoy dia el CCE estima que uno de cada 20 pacientes va  contraer una infección durante su internación )

Existe una  inquietud generalizada respecto al rediseño de los hospitales para disminuir el alto numero de infecciones, haciendo énfasis en las salas individuales, con lavatorios al lado de la puerta,estudiando los materiales que se emplean en las superficies y mobiliarios, ademas de controlar las areas de mayor riesgo, Cti, sala de operaciones, emergencia.
En muchos paises ya se han implementado hospitales guiados por ese criterio . La foto corresponde a un  hospital norteamericano en Arizona.(Eisenhower Hospital en Rancho Mirage)
Obviamente no es fácil modificar la infraestructura actual...ni la disposición a reformarlos
2-El lavado de manos parece ser la primera barrera defensiva..pero es suficiente?

Las permanentes campañas para implementar el lavado de manos demuestran que aun no se ha logrado cumplir con esa meta.Son muchos y complejos los factores que determinan esa resistencia.
Recientemente han aparecido trabajos que señalan el cambio de conductas empleando tecnicas de psicología social."Culture Change in Infection Control: Applying Psychological Principles to Improve Hand Hygiene.Cumbler E, Castillo L, Satorie L, Ford D, Hagman J, Hodge T, Price L, Wald H. 
En realidad sabremos que esta práctica se está cumpliendo cuando desaparezcan las campañas lavemos las manos!que se están llevando en todas partes...

3-La reducción de la contaminación del entorno es de primer orden y no ha sido debidamente incorporada a las prácticas sanitarias.

 Sorprendentemente se han encontrado hospitales en paises desarrollados  donde se obviaban las mas elementales precauciones, con pacientes compartiendo espacios minimos, con muy pocos baños, y sin las mas elementales normas de higiene ambiental...
Esta imagen corresponde a la enfermeria de un hospial ingles en el año 2006 donde se desarrolló una epidemia de CL.diff...las bolsas conteniendo la ropa sucia estaban depositadas en la enfermería...

4-Es esta persona el agente mas importante en la prevención de las infecciones?

Posiblemente no somos del todo conscientes del papel que desempeñan los equipos encargados de limpiar las salas de los hospitales,...reciben el suficiente entrenamiento y supervisión? De ellos depende  en gran parte que nuestros pacientes adquieran una infección  
Más alla de las denuncias sobre la calidad de la higiene en los hospitales en que se advierte  y denuncia la existencia de  basura, manchas, insectos, la limpieza aparente no es garantía de desinfección.
Las áreas generales del hospital solo requieren una limpieza  a fondo, mientras que las areas de atención a los pacientes requieren la desinfección.

La escrupulosidad de la limpieza es capital y suele irse degradando paulatinamente sin io se audita regularmente
Por ejemplo:se limpian los controles de la Tv, los de las camas articuladas, las mesas de luz...la parte de abajo de la bandeja que se depósita sobre la cama?

Como se realiza la limpieza. 
La limpieza es la  acción mecánica que emplea detergentes para remover restos, material orgánico y microorganismos y la desinfección  es un procedimiento que emplea  diversos agentes  ( quimicos,fisicos) para matar los microorganismos.

                                                Algodón o microfibras ?
Los trapos o mochos de algodón tradicionalmente usados vienen siendo cuestionados desde hace tiempo.El uso de elementos de algodón,  no permite el arrastre completo de los microorganimos y detritus.
 Las microfibras por el contrario arrastran mucho mas material como se ve en la figura, que muestra en el tercio distal la cantidad de material que arrastra.
Se ha propuesto la sustitucion del tradicional lampazo de algodón por lampazos de microfibra, mas livianos y de mas facil manejo para el personal.No se recomienda su uso en areas donde hay mucha sangre o fluidos corporales, como la emergencia o la sala de operaciones.
La limpieza es un área que a menudo se subestima considerándose limpia un area basandose en la inspección ocular.

Diversos procedimientos se pueden emplear para verificar si la limpieza fue efectiva
 El MSP  (2012 ) presenta una completa descripcion de estos procedimientos
www.msp.gub.uy/andocasociado.aspx?6125,22361‎ 
1 Marcador fluorescente es un gel que se aplica a una superficier antes de ser limpiada,despues de ella se aprecia una luz negra sobre la superficie para determinar si este permanece en la superficie.Si el gel desaparece la limpieza fue efectiva.Una linterna de UV permite detectar las zonas que no están limpias y que aparecen como se ve en las imagenes
2-ATP bioluminescencia Este método busca la presencia de  ATP,  molécula presente en las células de los microorganismos y residuos orgánicos por medio de un instrumento el lumimetro.La cantidad de ATP se cuantifica y expresa en   Unidades Relativas de Luz.
Varios factores pueden afectar su lectura: residuos de detergentes y desinfectantes-
 En la eliminación del Clostridium difficile se encontró que si bien el ATP daba negativo el CD se cultivaba hasta en un 33 % de los sitios con ATP y marcador fluorescente negativo.
El valor que indica una limpieza satisfactoria es alrededor de 100 URLcm2
Desinfección-los detergentes usados en la limpieza tiene pocoa acción bactericida.

 Los desinfectantes comunmente usados en los hospitales son

• alcohol (60.95%)-no necesita enjuague
• cloro. para salpicaduras de sangre, elementos de hidroterapie.tiene vapores toxicos
• fenólicos-para no usar en nurseries, ni cerca de procesamiento de alimentos
• compuestos de amonio cuaternario. para pisos, paredes
• derivados del iodo-( no antisépticos) para piscinas, tanques de hidroterapia,equipo médico que  tenga contacto con las mucosas.
• peróxido de hidrógeno en diferentes concentraciones

Otros metodos de desinfección incluyen tecnologías mas complejas:gaseado con ozono, rayos ultravioletasetc-

Propiedades antimicrobianas del cobre
Ya los pueblos de la antiguedad habian advertido que el agua transportada en recipientes de cobre se mantenían mas frescas y no formaban  sedimentos.El bronce, derivado del cobre fue usado desde hace  siglos para picaportes. timbres, campanas...
Los mecanismos moleculares responsables de esta acción antibacteriana son numerosos y complejos se han estudiado y siguen estudiando en numerosos laboratorios
Chile, pais productor de cobre ha sido pionero en el uso de este metal,
La imagen muestra las barandas de las escaleras de una de la estaciones del metro de Santiago de Chile y las barandas de  una cama de  hospital.


Los gérmenes  inhibidos de sobrevivir sobre el cobre son muy numerosos:hongos, bacterias, HIV , bacilo de Koch y la mayor parte de las bacterias resistentes a los microorganismos
La mala noticia es que han parecido cepas de A baumani  y Klebsiella  que al mismo tiempo que resisten a los antibioticos presentan resistencia al cobre.l. [Copper activity against multiresistant Gram negative bacilli isolated from Chilean hospitals].Kappes T, Domínguez M, Bello H, Mella S, Riedel G, González-Rocha G.Departamento de Microbiología, Universidad de Concepción, Concepción, Chile.Rev Chilena Infecto2012 Dec;29(6):622-7

La historia de Clara-¿Que pasa cuando la víctima de un error es parte del personal sanitario?

Cuando nos referimos a los hechos adversos establecemos dos mundos separados: el personal de la salud por un lado el paciente y su familia por otro.¿Que pasa cuando la víctima del error es alguien que forma parte del staff o un familiar suyo? 

¿Cómo reacciona la familia? y sobre todo ¿ cómo reacciona el personal que estuvo a cargo de esa atención ?

En la Canadian Patient Safety Week  que se llevó a cabo el 29 de octubre de 2010 se trató este tema a partir de la experiencia personal de una nurse que trabajaba en una unidad de cuidados intensivos donde fue atendida su  hija  de nueve años quien  falleció  varios  dias despues de una intervención quirúrgica 
Su experiencia está relatada  mas abajo. 
Cabe señalar que la nurse no quiso que el tema trascendiera a los medios de comunicación pero se entendió importante su divulgación dentro de la comunidad médica.

La historia de Clara

Clara tenía nueve años portadora de una trisomía 13 (sindrome de Patau) y fue sometida a una cirugía para tratar su escoliosis.

lLa intervención se llevó a cabo  sin incidentes en el mes de octubre de 2007 y  trasladada en el postoperatorio inmediato al CTI donde se comprueba que la niña está estable y que  los campos pulmonares respiran bien.
Sin embargo en los 16 días que duró la internación hubo una serie de incidentes  que terminaron con su fallecimiento : dificultades en el uso  de los ventiladores y en el manejo del tubo endotraqueal
La madre tuvo que volver a trabajar en esa misma unidad y en los meses siguientes  comenzaron las dudas y las preguntas ...que no obtuvieron respuesta
La madre temía ser considerada una mala compañera y  ser vista como alguien  que solamente  buscaba un culpable  a quien atribuir la muerte de su hija
 Pero las dudas y las preguntas sin respuesta llevaron a que la familia solicitara una investigación a la Easter Regional Health Authority .
La investigación  determinó que la muerte de la niña era una muerte evitable   y encontró

• Infeccion bacteriana de los pulmones posiblemente producida por aspiración
• Lesiones pulmonares inducidas por la ventilación.Barotrauma.
• El manejo de la ventilación estaba muy por debajo de lo esperado en un centro terciario
• Falta de conocimiento en todas las disciplinas
• El aumento brusco del CO2 previo al fallecimiento se debía a que el tubo endotraqueal estba tapado..y no se había retirado
• La autopsia señala la existencia de lesiones graves producidas por la ventilación

En suma: dictaminó que la asistencia no habia sido la esperada para un centro de cuidados terciarios
Los padres recibieron el informe y las disculpas por parte del ERHA, disculpas que no esperaban y que apreciaron por su honestidad.
Sin embargo a nivel del CTI y del hospital donde trabajaba la madre  las cosas fueron muy diferentes: la foto de la niña fue quitada del mural del CTI,el informe de la ERHA fue ignorado en silencio y las relaciones de la madre con sus compañeros de trabajo sufrieron un deterioro evidente que comprendía a colegas, amigos, amigos de amigos..
Un muro de resentimiento y malestar la aisló de los médicos y del resto del personal y debió cambiar de trabajo.
Un año mas tarde los padres sufren la pérdida de su hija, de sus relaciones y de su trabajo, se sienten culpables de haber entregado a su hija a un sistema que les falló  .
No son bienvenidos, están frustados  y desalentados.
En el 2010 la historia de Clara comenzó a ser divulgada en los eventos vinculados a la  seguridad del paciente en Canada para promover no solo la mejor atención sino la necesidad de establecer una comunicación abierta y responsable con los pacientes y familiares.

Esta historia nos lleva a hacer algunas consideraciones

1-¿Que es lo que lleva a los pacientes a buscar respuestas en otros ámbitos? de acuerdo a Gallagher

•  la percepción de que el medico no es  totalmente sincero.
•   dificultades de la familia de obtener información del equipo
•   la sensación de que no son oídos

¿Que es lo que buscan los pacientes o sus familiares?
Gallagher encontró en una   encuesta realizada  a 8000 personas que la mayoria busca

• una disculpa y una explicacion y
• si es necesario una investigación a fondo

Contrariamente a lo que se podría pensar solo un 11  % reclama una compensación financiera
2-Confrontando el error
En los últimos diez  años han surgido en Canada, Australia, EEUU e Inglaterra varias iniciativas tendientes a la comunicación honrada, sincera y oportuna de los errores cometidos.
Programas como Disclosure en Australia, Sorry works en EEUU , Being Open en Inglaterra tienen ese propósito...muchos defensores del programa aseguran que no solo es una responsabilidad ética sino que tendria la ventaja práctica de disminuir los juicios por malapraxis.

Dar malas noticias no es fácil, pero mucho mas difícil es reconocer que se ha cometido un error debido  el temor a una demanda, a la pérdida del prestigio, del trabajo..
La realidad demuestra que eso no es sencillo, John Banja, profesor  en filosofia y ética señala algunos aspectos muy interesantes
En primer lugar la dificultad de empatizar con alguien que aunque este muy enfermo, muy vulnerable representa una amenaza para nosotros.
Cualquiera que amenaze nuestro bienestar se transforma por ese mismo acto en un extraño.
Las opciones son varias: ocultar el error,reinterpretarlo...o confesarlo

La reinterpretación ofrece varias posibilidades:

• Culpar a la víctima: ..que puede esperarse de esta patología
• Minimizar/ racionalizar las repercusiones morales: bueno, el paciente se iba a morir de cualquier manera, la expectativa de vida es muy baja para estos casos..

• Repriorizar  la familia puede dedicarse a sus otros hijos..
• Reatribución de la causa :después de todo quien sabe lo que realmente pasó

Es posible que todos estos pensamientos hayan aflorado conciente o inconcientemente en el personal a cargo..pero hay algo mas grave. 
No se trató de un error humano aislado sino como fue demostrado por el informe de la incompetencia de todo un equipo de trabajo  y una de las cosas mas difíciles para  el ser humano es asumir su  incompetencia, sus propias fallas .
De ahi la reacción hostil contra la madre que se transforma en una conciencia que no se quiere oir.
Y esa es la barrera mas difícll de suprimir.

Medicina e historietas : una alianza sorprendente ( y un nuevo item de las humanidades médicas)

La historieta es un género gráfico que se asocia habitualmente al humor, a la acción o al romance como vehículo de entretenimiento  y diversión populares. Sorprendentemente  ha aparecido una nueva aplicación del género en la enseñanaza  y en la divulgación de problemas vinculados a la salud y la enfermedad.

Hace pocos días se llevó a cabo la Cuarta Conferencia Internacional sobre Medicina e Historietas en la ciudad de Brighton Inglaterra.

Esta noticia no es extraña ya que  desde 2010 se vienen realizando estos encuentros  que se llevaron a cabo  previamente  en Londres, Chicago y Toronto.

 Concurren médicos,nurses  ,diseñadores gráficos y escritores, la gran mayoría proveniente de países anglosajones.
Esta corriente busca incorporar las historietas a la docencia y a la divulgación médicas con la convicción de que se pueden articular profundas verdades sobre el discurso de la medicina y la atención sanitaria en general.
Uno de los pioneros es el Dr. Ian Williams médico y dibujante en el País de Gales quien detenta una Maestría en Humanidades Médicas y es miembro consultor de la International Health Humanities Board  http://www.myriadeditions.com/ian_williams
El término humanidades médicas segun la Escuela de Medicina de la Universidad de Nueva York se define de manera muy amplia para incluir un campo interdisciplinario que comprende  filosofía, ética,historia , religión ,asi como   ciencias sociales, antropología, sociología, y artes como la literatura, el cine,teatro y artes visuales y su aplicación a la educación y práctica médica.
Estas disciplinas permiten acceso a la comprensión de la naturaleza humana, el sufrimiento , nuestras responsabilidades y ofrecen una perspectiva histórica de la medicina,
Ayudan a desarrollar la observación,el análisis, la empatía y la autoreflexión habilidades imprescindibles para la profesión médica.

El Dr Williams acuñó el término Graphic Medicine para señalar el rol que  las historietas pueden desempeñar en las humanidades médicas y la definición ha sido incluida en la revista BMJ
BMJ Graphic medicine:use of comics in medical education and patient care.BMJ 
2010:340:c863
En palabras del Dr Williams:" desde hace tiempo se ha reconocido que las historietas no son solo para niños.
En los últimos diez años este subvalorado género ha recibido atención y reconocimiento por parte de académicos, críticos literarios y periodistas.
Esto se debe en parte a su creciente popularidad y a la aparición de relatos autobiográficos en  que el autor crea un mundo que atrapa al lector.
Muchos de estos relatos describen la experiencia de sobrellevar enfermedades propias o de familiares. Gracias al desarrollo importante de las Humanidades Médicas en muchas escuelas de medicina se han incorporado tutores que aconsejan a los estudiantes la lectura de  obras clásicos y actuales para ganar mayor comprensión de la condición humana-Es el momento de que la ficción gráfica sea tomada en cuenta, historietas y novelas gráficas pueden ser usada para :

• Reflexionar sobre las cambiantes percepciones culturales  de la profesión
• Relatar la experiencia subjetiva del paciente, del médico o  del cuidador
• Habilitar la discusion sobre temas difíciles
• Ayudar a otros paciente o cuidadores

Hay que diferenciar aquellas historias bien estructuradas, escritas y diseñadas por profesionales que a menudo son publicadas comercialmente de otras historias , espontáneas, incoherentes en el sentido de que carecen de una estructura definida, muy dolorosas de compartir,y que nadie acepta publicar.Estas representan un amplio subgrupo marginal, que se transmiten por el boca a boca y están alla afuera...

Algunas  de estas historietas que describen el sufrimiento de los pacientes  han resultado muy utiles para comprender algunos procesos.Ejemplo de ello es la historieta que dibujaron cuatro pacientes que habían intentado suicidarse...

En Estados Unidos el Dr Michael Green de la Penn State University Medical School emplea las historietas en las clases que imparte a los estudiantes de medicina.
Acaba de publicar una  historieta en la edición de marzo(suplemento n5) de Annasl of Internal Medicine a propósito de un error diagnóstico que costó la vida de un paciente.
La historieta completa se puede ver en el siguiente link, ya que fue inserta en la pagina de la Sociedad para Mejorar el Diagnóstico
http://www.improvediagnosis.org/blogpost/950784/166548/Missed-It-A-Misdiagnosis-Cartoon

También hay nurses que participan de este proyecto, una de las mas conocidas es la nurse  MK Czerwiec  quien tiene una Maestría en Humanidades Médicas y Bioética.
 Viene trabajando desde 2000 con el pseudónimo Comic Nurse donde transmitió su experiencia con enfermos de HIV /SIDA-(debemos aclarar que comic en inglés no significa cómico,  sino que  se trata de una historieta)Dirige seminarios para estudiantes de medicina Drawing Medicine en la Northwestern Feinberg Medical School

Algunos ejemplos de la producción de historietas médicas

NOVELAS GRÁFICAS

En el momento actual se han seleccionado alrededor de 90 novelas gráficas que tratan de diversos temas

 NAO trata de una mujer  joven que sufre por un transtorno obsesivo compulsivo

The Long Road Home sobre el stress postraumático, sobre todo en los soldados que regresan de la guerra

LIBROS DE HISTORIETAS
Son muy numerosos , algunos datan de los años 50 del siglo pasado, otros son muy recientes . Como ejemplo citamos a dos de ellos

MD Médicos abnegados que cumplen diversas funciones.Cuatro capítulos.Data de 1955.


PARASITES
Dedicado a la parasitología molecular y a laa acciones de industria farmacéutica





MANGA JAPONES

Saijou no Meii ( el mejor cirujano del mundo)

Desventuras y hazañas de un cirujano pediatra que

 trata de elevar la calidad del hospital donde trabaja

En el momento actual se está preparando una serie de libros editados por Penn State Press cuyo primer  volumen que aparecerá en el año 2014  

Tendrá  el carácter de un Manifesto. 

En él  se destacará  la creciente importancia de la literatura gráfica  como un recurso de comunicación sobre un amplio campo de temas genéricamente conocidos como médicos, dirigido tanto a los profesionales médicos como a los pacientes, familiares y cuidadores .

Acreditacion de los hospitales....tan cerca y tan lejos

En 1916 un  destacado cirujano de Boston Ernest Amory Codman declaraba:" Se me llama excéntrico por decir públicamente que los hospitales si desean en verdad mejorar deben:

1-encontrar cuales son sus resultados
2-analizar dichos resultados para descubrir sus puntos fuertes y sus puntos débiles
3.compararlos con los de los demás hospitales ..
y finalmente hacer públicos sus aciertos asi como sus errores

Estas opiniones nos serán consideradas excéntricas en los próximos años."
Sin embargo encontró indiferencia y rechazo a sus ideas, que le valieron ser expulsado del hospital de Massachusets donde trabajaba.

En 1918 Codman inicio junto al colegio Americano de Cirujanos una iniciativa llamada Hospital Standardization Program  con el objeto de asegurar un medio ambiente seguro y un sistema de atención efectivo para los pacientes quirúrgicos y otros hospitalizados.

En 1918 la ACS comenzo la inspección de los hospitales: solo 89 de 602 reunían el mínimo indispensable
Durante una reunión en Suffolk (Mass.) District Surgical Society, Codman  mostró una imagen que  había diseñado en la que un avestruz hunde la cabeza en la arena mientras patea huevos de oro

Codman señaló que el avestruz representaba a los médicos y a los administradores de los hospitales que hundían su cabeza  en la arena, nunca analizaban sus resultados y se mantenían contentos mientras  siguieran sacando los huevos de oro

Como consecuencia sufrió el rechazo de sus pares, el ostracismo social y profesional y murió en la miseria a los 70 años.
Sin embargo, la semilla había sido plantada.

La fecha clave para el desarrollo de los programas de acreditacion se dio en 1951 en que el  American College of Physicians (ACP), la  American Hospital Association (AHA), la American Medical  Association (AMA), y la Canadian Medical Association (CMA)  se unen para crear la  Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAHO), organización sin fines de lucro con base en Chicago IIllinois con el propósito de brindar acreditación voluntaria a los hospitales.

Inicialmente la acreditacion se limitaba a EEUU pero en la actualidad se ha extendido a mas de 500 instituciones en mas de 50 paises.

El proceso de acreditación está ampliamente difundido en los países europeos, asi 
como en Asia, (China, Taiwan, Japón, Corea Viet Nam ) Africa (Etiopia, Egipto , Nigeria) y en los  Países Arabes.

La lista completa puede leerse em esta dirección web

http://www.jointcommissioninternational.org/JCI-Accredited-Organizations/

En Latinoamerica están acreditadas organizaciones en

• Argentina (Hospital Austral) 
• Brasil (mas de 50 instituciones )la mayoría en San Pablo, Rio y Porto Alegre.La acreditación mas antigua data de 1999  ( Hospital Israelita Albert Einstein)
• Chile
• Colombia
• Costa Rica
• Ecuador
  México
• Nicaragua
• Panamá
• Perú

Inicialmente la acreditación era para los hospitales pero en el momento actual es extensiva a otros ambitos de actividad sanitaria

Atención ambulatoria
Laboratorio Clínico
Cuidado domiciliario(casas de reposo)
Hospitales
Transporte medico
Centros de cuidado primario 

a los que se agrega la

Certificación de Programas de Cuidados Clínicos que señalan la excelencia en la coordinacion y el tratamiento de enfermedades específicas en 15 areas:

• Insuficiencia Cardíaca
• infarto de miocardio
• ACV
• Enfermedad Renal Crónica
• Cuidados Paliativos
• Manejo del HIV-SIDA
• Control del dolor
• Reemplazo articular
• EPOC
• Diabetes mellitus
• Enfermedad renal en etapa terminal
• Traumatismo craneoencefalico
• Cáncer
• Asma
• Trasplantes

Como se logra la Acreditación:
es un proceso que consta de varias etapas, en las que primero se considera si la institucion es elegible, o sea si  reune determinadas características, 
se envia un equipo asesor para señalar sus debilidades y
 posteriormente se evalua.
Una vez concedida la acreditacion hay que mantenerla en las sucesivas inspecciones.

Se busca garantizar la existencia de 

• infraestructura, 
• equipamiento, 
• cultura organizacional,
• competencia técnica
• gerenciamiento
• personal idóneo, 

que brinden las maximas condiciones de calidad , seguridad y respeto para el paciente y familiares.

 Por otra parte la JCAHO esta asociada como centro colaborador a la OMS impulsando la implantación de medidas claves para la seguridad del paciente que se vienen promocionando desde el año 2007

http://www.jointcommissioninternational.org/WHO-Collaborating-Centre-for-Patient-Safety-Solutions/ y que han sido ampliamente divulgados.

Prevencion con medicamentos de aspcto o  nombre parecido ,Identificación del paciente
Comunicación durante el traspaso de pacientes,Realizacion del procedimiento correcto en el sitio correcto,Control de las soluciones electrolíticas,Control de la medicación durante las transiciones asistenciales,Evitar errores en las conexiones a sondas y tubos
Usar solo una vez los dispositivos de inyección,Mejorar la higiene de manos.

JCAHO tiene alianzas con otras entidades:

Fundacion para la Acreditacion y Desarrollo Asistencial (FADA)que se desenvuelve en España y America

Associação Brasileira de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde (ABA) que trabaja dentro del Brasil