La voluntad de reconocer un problema se asocia con su capacidad de resolverlo

                                 El Dr Kempe con sus pequeños pacientes

Karl Weit  Professor Emerito de conducta organizacional y psicologia  ha desarrollado su trabajo en areas como el desempeño en organizaciones de alta confiabilidad, maniobras en eventos extremos,sensemaking colectivo y errores médicos

En uno de sus ensayos pone un excelente ejemplo desde el mundo de la medicina que nos permite entender el proceso por el cual se encuentra el sentido al mundo que se percibe(sensemaking en psicología sociológica).

Se denomina sensemaking tambien al proceso de adquisición de consciencia situacional en situaciones de incertidumbre.

Recordando tantas cosas que no comprendemos o no sabemos como solucionar 

¿hallaremos el sentido, la orientacion que proveea una solución.?

 Compartimos  un extracto de su ensayo "Faith, Evidence, and Action: Better Guesses in an Unknowable World "que nos explica muy graficamente lo que quiere decirnos

 "Hasta mediados de los años 50 los pediatras rehusaban creer que los padres maltraban a sus hijos aunque las radiografías mostraban multiples fracturas en piernas y brazos y estaban en diferentes estados de cicatrización

Esto sugería la existencia de multiples traumatismos, pero cuando los pediatras indagaban al respecto los padres decían no recordar ningun accidente
Los pediatras catalogaban entonces a los niños como portadores de huesos frágiles.

Los pediatras estaban acostumbrados a trabajar dentro de un contexto clinico con poco o ningun control sobre lo que sucedia mas alla del consultorio
No se veian como defensores de los niños contra los padres de manera que no habia una manera inmedita de auxilir a esas criaturas

Es tentador plantear la hipotesis de que el problema no podia ser reconocido hasta que alguien viera una solución
Esto representa la aplicación particular de una ley general:el sistema no puede pensar acerca de lo que no puede controlar’ (Westrum 1993)

El cambio se produjo a fines de los años 50 cuando Henry Kempe formo equipos multidisciplinarios en un hospital de Boulder Colorado, 
Esos equipos estaban integrados por pediatras, radiólogos y asistentes sociales.

Una vez que estos últimos se unieron los demás integrantes dejaron de sentirse impotentes ante signos manifiestos de maltrato infantil porque había aparecido una manera de afrontarlo. 

Los pediatras hasta ese momento no sabían que hacer con padres abusadores, pero los trabajadores sociales estaban familiarizados con los servicios adecuados y sabían como separar a los padres abusadores de sus hijos

Los medicos fueron capaces de reconocer y aceptar el abuso infantil, hablar de el y prevenirlo, gracias a la existencia de una organización socila explicita que lo atendiera.

El mensaje que importa a partir de este ejemplo es que las voluntad de reconocer un problema se asocia con su capacidad de resolverlo

Dicho de otra manera cuando la gente desarrolla la capacidad de actuar sobre algo puede permitirse verlo. 

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Cuando las personas expanden sus conocimientos y habilidades mejoran también su estado de alerta, y cuando ven mas están en una mejor posición para detectar pequeñas señales de que una cosa se esta transformando en un problema que si no se detiene puede desencadenar una crisis . 

Esta es una historia de imaginar y hablar diferente.

Los asistentes sociales hablaban de servicios de protección, los pediatras hablaron también diferente cuando sustituyeron Sindrome de multiples traumatismos, por Sindrome del niño golpeado

Kempe hablo diferente cuando dividió su personal en equipos y no en individuos "

Confesando (y previniendo) nuestros errores.

" Uno de las mayores daños que se producen en la asistencia sanitaria no está dado por los errores que se cometen sino el hecho de que no se reconocen, se niegan ,se descartan, se ocultan o se investigan de manera tal que los pacientes o sus familiares pueden pasar muchos años buscando la verdad, la responsabilidad y la disculpa.” 1

Posiblemente dentro de unos años los especialistas  abundarán en artículos preguntando cómo era posible que los médicos (y las instituciones por añadidura) practicaran una sistemática política de ocultamiento frente a lo que eufemísticamente se ha dado en llamar  unanticipated outcomes,

No es un hecho del cual podremos sentirnos orgullosos.

El colectivo médico fue históricamente reacio a hablar libremente sobre errores o maniobras que podrían haber perjudicado a los pacientes,práctica que  se ha ejercido y mantenido de manera implícita y explicita  mediante el currículo oculto, las decisiones de los administradores de riesgo en los hospitales, las compañías de seguros.

La necesidad de transparencia ha llegado en la última década de la mano del informe del Instituto de Medicina  que habló públicamente de los errores, se admitió que no solo causaban muchas muertes.sino que esos errores eran evitables.

Paralelamente grupos de pacientes, asociaciones civiles que  reclamaban justicia y transparencia,  dieron lugar a la formación de organizaciones  como Sorry Works en EEUU,o  Being Open en Gran Bretaña

En el año 2001 la Joint Commission incluyó  este reconocimiento del error como una de las condiciones para la acreditación y en  2006 el National Quality Forum adhiere a esta propuesta requiriendo que las instituciones creen un entorno favorable  para ello.

 En el año 2014 en Inglaterra se promulgó la ley de Duty of Candour que impone la obligación de informar honestamente sobre un hecho adverso.

En  México la Ley General de Salud, incluye la obligación de dar información suficiente, oportuna y veraz a los pacientes. Es además un Derecho General de los Pacientes. 

En algunos estados de EEUU y Canadá existe la obligación legal de dar información veraz. Si bien no hay una ley general , universal al respecto muchos hospitales  ven con buenos ojos estas iniciativas porque una disculpa oportuna y un arreglo económico a puertas cerradas puede ser  más conveniente que un largo proceso judicial  

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La atribución el error a un único responsable es difícil: generalmente se trata de problemas sistémicos que ponen de manifiesto las fallas organizacionales de la institución..

Si revisamos algunos de los casos que tuvieron mayor repercusión mediática descubrimos: que en  el caso de Libby Zion el consultante dio indicaciones telefónicas sin ver a la paciente, uno de los residentes estaba agotado y se fue a dormir pasada la medianoche, la otra residente estuvo atendiendo las múltiples consultas del hospital ..y las enfermeras que la vigilaban no se percataron que la paciente estaba  en coma...Jossie King, una pequeña internada por quemaduras falleció a causa de la incoordinación entre servicios después que salió del CTI. Rory Stauton, recientemente fallecido por sepsis no fue diagnosticado al inicio por su pediatra, ni por los médicos de emergencia, amén de haberse perdido el examen solicitado: hemograma con leucocitosis....Son evidentemente fallas atribuibles a la cultura organizacional de cada institución.

Pero ¿qué sucede cuando el error se ha cometido a nivel individual, un error de diagnóstico, de medicación? Estamos dispuestos a reconocer que podemos cometer errores. ¿O es algo que sólo   sucede a los demás?

Richard  Smith el revoltoso ex editor del BMJ lo expresó rotundamente:  “Cada doctor que practica la medicina ha cometido errores. Algunos han cometido errores importantes que han llevado a la muerte a un paciente. Es parte de “ser un doctor “y no es en absoluto fácil “

No podemos manejar correctamente la admisión de un error si no comprendemos por qué lo hemos cometido.

 La enseñanza curricular no nos enseña sobre la naturaleza de los errores.

La formación recibida a lo largo de la carrera refuerza la necesidad, la obligación de ser infalible. Da pocas oportunidades a la duda, y no enseña por qué se cometen errores, ni a reconocer, nuestras fallas ni las fallas del sistema 

Hace más de 30 años un médico David Hilfiker 2 publicó en el New England Journal of Medicine  lo que debe ser la primera   pública  admisión de errores: Facing our Mistakes en  que señala inevitabilidad de cometer errores, el sufrimiento que ello implica para el médico y la  intrínseca inhabilidad para enfrentarlo. Hilfiker describe las causas: depender de un solo examen,  conocimiento insuficiente, descuido, o failure of will un término que implica el no hacer algo que debemos por cansancio   , distracción o apuro.

La identificación de los errores producidos por fallas en  los automatismos permitió comprender muchos de los accidentes en la salud: la confusión de medicamentos de nombres similares, la administración de sustancias por las vías equivocadas, 

Estos actos automáticos como la ceguera de la atención, los automatismos involuntarios son imposibles de predecir ,pueden presentarse en cualquier momento y en  las mejores personas que no  pueden explicar lo que pasó y no tienen  “excusa” legal

El reconocimiento de estos hecho dio lugar al establecimiento de sistemas mas seguros: las conexiones de gases de anestesia, la separación de las sustancias peligrosas del botiquín  y la lucha sin fin para que las industrias cambien el aspecto y el nombre de medicamentos de muy diferente función y muy similar empaque,

Los errores por fallas en el conocimiento y en la adquisición de habilidades ponen en evidencia las fallas de los sistemas educativos o de la organización de las instituciones. Lecciones  que aun no parecen haberse aprendido cuando vemos que residentes en  formación están a cargo de guardias prolongadas y de control de pacientes graves, inhibidos de llamar a sus superiores…

Como enfrentamos el error

Como dijimos al inicio es fundamental reconocer por què lo cometimos

Veamos algunos ejemplos

El médico ha estado tratando a un niño por un dolor abdominal que atribuyó a una gastroenteritis, en momentos en que había una epidemia,. Lo controla durante tres días sin que el niño mejore y la madre no lo trae de nuevo a la consulta, Una semana después le encuentra en el hospital. La madre le increpa que su hijo fue operado por una apendicitis evolucionada  que no supo diagnosticar a tiempo, ¿Cómo se siente?

John Banja profesor de ética lo describe como una mezcla de varios sentimientos: la necesidad fisiológica de  auto conservación, miedo de admitir el error que dañó a alguien, miedo a la reacción del paciente, miedo de perder el trabajo, miedo por la posibilidad de un juicio  de mala praxis, por la censura, miedo  a la publicidad negativa, a la desaprobación de sus colegas

. El que ha cometido un error claramente atribuible a su desempeño no puede evitar estos sentimientos..esto no puede ser..que he hecho,, por qué?

Y por lo tanto en ese momento no está en condiciones psicológicas adecuadas para dar una respuesta coherente.

 Se enfrenta, de manera inesperada a un familiar que le increpa visiblemente enojada su error de diagnóstico. 

¿Cómo reacciona?

Varias posibilidades-ninguna de ellas moralmente aceptable,

*Rechazar el error:-Cuando vi a su hijo seguramente no tenia apendicitis

*Echar la culpa a la víctima.-Debía tener el apéndice mal ubicado…

*Minimizar los resultados- Lo que importa es que ahora está bien

*Arrojar sospechas sobre el otro técnico: Me gustaría ver la anatomía patológica.

Si el medico reflexionara  sobre lo que  causo que el diagnostico no se hiciera de manera adecuada verìa que

*Su diagnòstico inicial surgió por disponibilidad heurística-tendencia a afirmarse en los mas prevalente, o en experiencias recientes,

Lo mantuvo, por otra CDA: anclaje: una vez que se hace el diagnosticoo la investigaciòn se cierra, 

A esto el podemos agregar la  búsqueda de informaciòn que confirme la hipótesis, un coprociultivo, una leucocitosis.

Nuestro medico fue vìctima de un razonamiento enmarcado en la CDR::

No se preguntò en ningún momento ¿Que otra cosa puede ser?

¿Que ha de responder a la madre, una vez comprendido el proceso que le llevò al error?

-Reconocerlo  

Aaron  Lazare, psiquiatra e investigador es posiblemente quien mas ha aportado al tema. Describe los cuatro componentes irremplazables de la disculpa:

1-Reconocer lo sucedido de manera completa

Señora, cuanto lamento que si bien vi a su hijo durante tres días, siempre pensé que tenia una infección intestinal debido ..

2-Explicación:teniendo en cuenta que no pueden agravar lo sucedido.. (su niño era muy difícil de examinar) No debe responsabilizarse al paciente sino aceptar la parte que nos corresponde. No me pareció que fuera un cuadro quirúrgico .lo que fue evidentemente un error de mi parte

3 Expresar remordimiento,(-honda sensación de pena ).y humildad.

Lamento mucho mi error.

Jamas mostrase arrogante; en todos los años de mi brillante carrera jamás cometi un error

4. Reparación: de acuerdo a cada caso -Digame en que puedo ayudarles..-

Un elemento muy importante esta dado por la relación que se había establecido previamente: si la familia o el paciente expresaron alguna duda y no fueron atendidos, si se percibió que la atención había sido insuficiente en algún aspecto.El no tomar en serio las preocupaciones del paciente hacen que la comunicación en el futuro sea más difícil .Los pacientes esperan una anamnesis completa, que se oigan sus inquietudes, que el examen físico sea completo. Si algo de esto ha fallado se le reprochará amargamente: le dije que estaba haciendo fiebre..que no se podía ir a casa,

Veamos otro caso

El cirujano operó   a un paciente complicado, que había consultado a lo largo de varios días sin que los diferentes médicos dieran  un diagnóstico preciso. 

Los familiares estaban sumamente enojados por la calidad de la atención y se lo manifestaron ruidosamente al cirujano,

La intervención fue complicada pero se llevó a cabo de manera correcta

.Se hizo como de costumbre el recuento del material blanco, por la instrumentista y la circulante. Sin embargo la evolución no era buena y una TC de control encontró una compresa en el abdomen,

El cirujano había confiado en el recuento de su equipo, pero dada la intervención y el estado inflamatorio de las vísceras no completo la exploración que habitualmente efectuaba después de la cirugía

Ahora enfrentaba un never event un error considerado imperdonable del que  era  responsable ante una familia hostil. y plantear además la necesidad de reintervenirlo

Disculpa:

 Reconocer lo sucedido de manera completa

 Buenos días Sra. y Sr XX me temo que no tengo buenas noticias, Ustedes se habrán preguntado por qué no está evolucionando bien y por qué le pedimos una TC,El hecho es que quedó una compresa en el abdomen.

-Explicación: teniendo en cuenta que no pueden agravar lo sucedido.

Siempre tenemos cuidado en .hacer un recuento meticuloso..No sé que puede haber sucedido  (es verdad) no echar culpas al equipo,

-Expresar remordimiento-

Debería haber buscado en el abdomen a pesar del recuento...me dio reparos en entrar a tocar vísceras friables y suturas recién hechas...lo cual fue un error

Reparación

Lo podemos re operar ahora mismo, pero si ustedes prefieren a otro cirujano ya me pongo en contacto con quien ustedes prefieran

Según Lazare la disculpa actúa sobre el paciente o familiares mediante una mezcla de sentimientos que incluyen la restauración de la propia dignidad, el alivio de que se reconozca la falta, la seguridad de seguir recibiendo atención y la satisfacción de ver sufrir al agresor.

Queridos estudiantes..

Compartimos una pagina de la Dra Netza Especialista en Bioetica e investigadora de la UNAM

Queridos Estudiantes.

Sin importar en que nivel se encuentren: como practicante, interno o residente, hay algunos detalles que me gustaría enfatizarles:

1. Si eliges irte porque ya es tu hora de salida y dejar pendientes: estas eligiendo ser burócrata en lugar de estudiante de medicina.

2. Si eliges no pasar visita para evadir que te pregunten sobre el tema que te dejaron estudiar: estas eligiendo la ignorancia sobre el conocimiento.

3. Si eliges no explorar al paciente, no lavarte las manos, no hacer una buena anamnesis porque ves que el Adscrito tampoco lo hace: estas eligiendo imitar en lugar de emular

4. Si eliges salirte en tu horario de trabajo porque se te pega la gana: estas eligiendo la corrupción en lugar del profesionalismo.

5. Si eliges demandar en lugar de conciliar y aprender estas exaltando tus derechos pero no tus obligaciones.

6. Si confundes inteligencia con vocación, solo estas retrasando el momento en que la vida te demuestre cual es cuál.

7. Si la insolencia es tu forma de ocultar tus fallas, estas condenado a la medicina defensiva desde el día cero de tu ejercicio profesional.

8. Si te das de baja a la menor provocación, estás confundiendo un sistema rígido, jerárquico, castrante con tu falta de resiliencia y tolerancia a la frustración.

9. Si ingresaste a la carrera por los motivos equivocados, prepárate para enfrentar más problemas de los que ahora puedo ilustrar.

10. Si te das cuenta que la medicina no es para ti y aún así insistes en ejercerla, es el primer y peor acto anti ético que cometerás.

Moraleja: no confundas inteligencia con virtud, cualquiera con IQ de 120 puede lograr el título, de ahí a convertirse en médico hay un largo y sinuoso trecho que ya no es cuestión 
de IQ ni es para cualquiera.


Dra. NETZA.

Ciencias de la Complejidad y Medicina. Primera parte

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Confieso que mi primera intencion era escribir acerca de las Ciencias de la Complejidad y medicina..pero este articulo lo explica de manera tan luminosa que opte por compartirlo en totalidad

Caos, complejidad y cardiología

Chaos, complexity and cardiology

Manuel Martínez-Lavín

Arch. Cardiol. Méx. vol.82 no.1 México ene./mar. 2012

 

Introducción

Los seres humanos han utilizado a la ciencia en un intento por mejorar la calidad de su vida, explicar su entorno y entender su propia trascendencia. La ciencia ha sido factor fundamental, en el avance del conocimiento médico. El paradigma utilizado por la medicina científica ha sido predominantemente lineal y reduccionista. Empero, hay un nuevo modelo científico derivado de la teoría del caos y la complejidad, que probablemente tendrá un fuerte impacto en la práctica de la medicina, incluyendo la cardiología. Este nuevo enfoque es el holismo científico.

Este ensayo intenta esbozar el desarrollo de la medicina, dentro de la ciencia. Discute también las intersecciones entre la teoría del caos - complejidad, el holismo científico y la cardiología. La cardiología ha sido una puerta de entrada de la teoría de la complejidad, al campo de la medicina. Los análisis de la variabilidad de los ritmos cardiacos, han permitido explicar enfermedades complejas no entendibles, mediante acercamientos lineales – reduccionistas.

La ciencia y el método científico

La ciencia es el conocimiento sistematizado, elaborado a partir de observaciones de patrones, sobre los que se pueden aplicar razonamientos, construir hipótesis y esquemas metódicamente organizados. La ciencia utiliza diferentes métodos y técnicas para adquirir y organizar conocimientos, los cuales se hacen accesibles a otros investigadores, mediante su escritura detallada. La aplicación de esos métodos conduce a la generación de más conocimientos, que pueden llegar a estructurarse como teorías o leyes generales.¹ La ciencia está basada en un criterio de verdad, pero también de corrección permanente. La verdadera ciencia no pretende ser perfecta, pero si demanda ser perfectible. La verdad científica es un concepto relativo, que no se aloja en el pasado, sino que se irá descubriendo de manera escalonada en el futuro.

El método científico se define como el conjunto de pasos fijados de antemano por una disciplina, con el fin de alcanzar conocimientos válidos, mediante instrumentos confables. Dicho método científico está sustentado por dos pilares fundamentales. El primero de ellos es la reproducibilidad, es decir, la posibilidad de repetir un determinado experimento, en cualquier lugar y por cualquier persona. El segundo pilar es la falsabilidad, en otras palabras, la posibilidad de que un hallazgo sea sometido a pruebas y lo puedan refutar.¹ Estos dos pilares son aplicables solamente a las ciencias experimentales.

La medicina científica

El conocimiento médico actual está basado en gran parte en evidencias científicas. La historia de la medicina científica se remonta a Hipócrates, considerado el Padre de la Medicina, por postular que las enfermedades no eran castigo divino, sino que tenían explicaciones naturales. Después de un largo oscurantismo, el Renacimiento fue un terreno fértil para el desarrollo científico. Como lo señala el académico e historiador De Micheli,² la ciencia moderna se desarrolla gradualmente en el posrenacentismo, en la senda del pensamiento físico-matemático de Galileo. En el campo de la medicina, se desplegó la anatomía con Andrés Vesalio (1514-1565), la fisiología con William Harvey (1578-1657), la microscopía con Anton van Leeuwenhoek (1632-1723). Siglos después la bacteriología con Luis Pasteur (1822-1895) y Roberto Koch (1843-1910).³ En el siglo XX, la medicina científica eclosionó con el desarrollo de vacunas, medicamentos y con el perfeccionamiento de la anestesia. La tecnología introdujo la endoscopía, mejoró la imagenología y la analítica paraclínica, asimismo descubrió la biología molecular. Esta lista de avances médicos recientes, es obviamente incompleta.

La historia de la cardiología está integrada al desarrollo de la medicina, se encuentra compendiada y plasmada de manera enérgica en los murales de Diego Rivera del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez de México.⁴En el siglo XX, la cardiología evolucionó de ser una disciplina clínica de estetoscopio, esfgmomanómetro y electrocardiograma, para volverse predominantemente una especialidad quirúrgica-tecnológica.

La medicina científica vigente es lineal y reduccionista

El método científico actual es lineal y reduccionista. Lineal porque busca una relación directa entre la causa y el efecto de un fenómeno. Su arquetipo es la segunda ley de Newton, en donde la intensidad del estímulo es proporcional a la magnitud de la respuesta. En medicina, esta ''linealidad'' está representada por la correlación anatomo-clínica. A un conjunto de síntomas y signos (el efecto), debe corresponder una lesión hística específica (la causa). De acuerdo a este paradigma, si el daño orgánico no se corrobora, significa que la enfermedad no existe o que pertenece al campo de la siquiatría. Las sesiones anatomo-clínicas fueron un ejemplo, de la predominancia de la medicina lineal a finales del siglo XX. Dichas sesiones, constituían el evento cardinal de los grandes hospitales y de las mejores revistas médicas.^5,6

El reduccionismo propone fragmentar el problema a estudiar en sus partes. Escudriñar cada parte de manera aislada, bajo la premisa que si se entienden los fragmentos, se entenderá el conjunto. Con una visión geométrica clásica, el reduccionismo propone que el todo es igual a la suma de sus partes. En medicina, está visión reduccionista está representada por el asombroso avance de la imagenología. Ahora es posible detectar cualquier lesión en el interior del cuerpo, sin necesidad de abrir la piel. Otra evidencia de reduccionismo en medicina es la existencia de especialidades y subespecialidades médicas. La oftalmología, la cardiología o la gastroenterología tienen una visión profunda, pero a veces parcelar del paciente y su sufrimiento.⁷ Ignacio Chávez señalaba ya con maestría, las ventajas y los peligros del reduccionismo en la especialización médica ⁸.

Sin pretender hacer juicios de valor, algunos algoritmos cardiológicos se antojan profundamente reduccionistas. En ciertas circunstancias, se quiere explicar y reducir la enfermedad de una persona a una obstrucción del más del 90%, de alguna de sus arterias coronarias. En tales casos, el tratamiento se basa en al emplazamiento de una prótesis endovascular para recanalizar la arteria obstruida. El modelo médico vigente lineal-reduccionista, propone que la lesión orgánica es la esencia de la enfermedad.

La teoría de la complejidad

Existe un nuevo paradigma científico derivado de la teoría del caos y la complejidad. Esta nueva visión probablemente tendrá un impacto importante en la práctica de la medicina. La cardiología participó en la génesis y desarrollo de esta nueva visión. Un antecedente de la teoría de la complejidad es la cibernética. Esto es el estudio interdisciplinario de los sistemas regulados, por medio de realimentaciones. Arturo Rosenblueth acercó la cibernética a la medicina y a la cardiología. Sus investigaciones desarrolladas en parte en el Instituto Nacional de Cardiología de México, profundizaron en los sistemas de homeostasis, en particular el sistema nervioso autónomo y también en los ritmos complejos del corazón.^9-11 Norbert Wiener escribió gran parte de su libro fundacional ''Cybernetics or the Control and Communication in the Animal and the Machine'', durante su estancia como investigador invitado en el Instituto Nacional de Cardiología de México.

El desarrollo de la teoría del caos y de la complejidad se dio gracias a la pasmosa habilidad de las computadoras, para llevar a cabo cálculos que rebasan con mucho, la capacidad del cerebro humano. El experimento clásico de Edward Lorenz formalizó su gestación. Lorenz introdujo variables atmosféricas en un programa computacional, intentando predecir los cambios climáticos. Observó que una minúscula modificación en una de las variables al inicio de los cálculos (en el rango de milésimas de unidad), daba como resultado un desenlace totalmente diferente.¹² Esta sensibilidad a las condiciones de partida, conocida popularmente como el efecto mariposa, es una manifestación de caos. Caos se define como el comportamiento imprevisible, de los sistemas complejos gobernados por leyes deterministas.¹³ Como lo adelantó Moragrega Adame en 1994 mediante estudios ingeniosos, los ritmos cardiacos pueden tener un comportamiento caótico.¹⁴

De estos hallazgos, se han derivado una serie de conceptos nuevos avalados por cálculos matemáticos computacionales, los cuales conforman la teoría de la complejidad. Dos de estos conceptos parecen tener aplicaciones directas en la medicina y la cardiología, los sistemas complejos y los fractales.⁵

Sistemas complejos, fractales y el holismo científico

Los sistemas complejos son colecciones de unidades en constante interacción. De tal interacción, surgen propiedades nuevas (emergentes) que no están presentes en dichas unidades. Los sistemas complejos no están gobernados, sino que su control es autónomo y depende de realimentaciones positivas y negativas. Mediante estas realimentaciones, los sistemas se adaptan al medio ambiente. De aquí el término sistemas adaptativos complejos.El universo está lleno de sistemas adaptativos complejos. Las sociedades democráticas, las bolsas de valores, los cardúmenes y los sistemas adaptativos del cuerpo humano, en particular el sistema nervioso autónomo, son sistemas complejos.¹³

El pensamiento es un ejemplo extremo del fenómeno de emergencia de los sistemas complejos. El pensamiento es el resultado de la interacción de millones de neuronas. Sin embargo, si escudriñamos a una neurona de manera aislada no encontraremos ni indicios ni vestigios de pensamiento. Los sistemas complejos viables trabajan en aparente desorden (en los linderos del caos), si un sistema complejo se ordena, su funcionamiento se degrada y ultimadamente fenece.

Los acercamientos lineales o reduccionistas no pueden comprender a los sistemas complejos. Debido a la sensibilidad a las condiciones de partida, en dichos sistemas la magnitud de las respuestas no va de acuerdo a la intensidad de los estímulos. Por otro lado debido al fenómeno de emergencia, en ellos, el todo es diferente a la suma de sus partes. La única manera de entender el funcionamiento de un sistema complejo es con una visión holística, estudiando al sistema en su conjunto y observando la adaptación a su entorno.

Otro concepto novedoso derivado de la teoría de la complejidad es el fractal. Definido como un objeto semigeométrico, cuya estructura básica se repite a diferentes escalas (autosimilitud). Muchas estructuras del cuerpo humano tienen configuración fractal. Es el caso de la circulación pulmonar y del sistema eléctrico cardiaco. Las estructuras fractales son muy eficientes en los procesos de distribución y de absorción.

El término fractal también se aplica a los fenómenos temporales, que muestran trazos similares al ser medidos en diferentes escalas (días, horas, minutos). En situaciones saludables, la variabilidad de los ritmos cardiacos tiene comportamiento fractal⁵. Los cálculos lineales son incapaces de entender el funcionamiento de un fractal. La belleza intrínseca de las imágenes fractales generadas por computadoras, es quizá el argumento más contundente a favor de su veracidad.

La teoría de la complejidad aplicada a la medicina

Las nuevas ciencias de la complejidad, probablemente tendrán un fuerte impacto en la práctica de la medicina. El cuerpo humano es un sistema adaptativo complejo. El acercamiento lineal y reduccionista transmite una visión parcelar y estática de las personas, y en caso de enfermedad, de su sufrimiento. Contrario a la visión vigente, la cual sugiere que el comportamiento ordenado de nuestro organismo es saludable, la complejidad sugiere lo opuesto, el desorden es sano y la uniformidad dañina⁵. Dos ejemplos. En el contexto del ritmo sinusal, mientras más desordenados están los latidos cardiacos, más sana será la persona. La pérdida de la variabilidad del ritmo cardiaco es un índice predictivo de muerte súbita. Una producción desordenada (policlonal) de inmunoglobulinas mantiene al individuo sano, al poder diferenciarse de su medio ambiente y rechazar infecciones. En contraste, la proliferación ordenada (monoclonal) de inmunoglobulinas, significa susceptibilidad a infecciones y desarrollo del letal mieloma múltiple.

El paradigma vigente, sugiere que la esencia de la enfermedad es el daño orgánico. Por ende, las pesquisas diagnósticas del médico se afanan por encontrar dicho daño. En cambio, la complejidad propone que la esencia de la enfermedad es la disfunción. Entonces, la enfermedad se puede definir como cualquier disfunción del organismo, que provoque sufrimiento o disminuya la longevidad.⁷

Caos y fractales en cardiología

En el contexto del ritmo sinusal, la variabilidad de la frecuencia cardiaca refleja el funcionamiento del sistema nervioso autónomo. La variabilidad del ritmo cardiaco puede ser caótica. Sin embargo, este comportamiento se atenúa mediante el bloqueo parasimpático con atropina. En condiciones normales, la variabilidad del ritmo cardiaco tiene rasgos fractales. La pérdida de la fractalidad refleja una degradación de la complejidad del sistema nervioso autónomo¹⁵. Mediante el estudio no lineal de los ritmos cardiacos, podemos apreciar la resiliencia de nuestro principal sistema adaptativo complejo. Ya se dejó asentado, que el sistema eléctrico cardiaco y la circulación pulmonar son fractales. Esta peculiaridad les otorga una gran capacidad de transmisión y distribución.

Las enfermedades por pérdida de la complejidad de los sistemas adaptativos (disautonomías)

Existe un grupo grande de padecimientos no entendibles con un acercamiento lineal y reduccionista. Originan aproximadamente la tercera parte de todas las consultas médicas. Legiones de pacientes que deambulan de médico en médico. Grupos de enfermos sometidos a toda clase de onerosos procedimientos diagnósticos lineales, sin que se encuentre una explicación satisfactoria de su sufrimiento. Motivo de frustración y desencuentro entre pacientes y médicos. Ejemplos abundan. En el ámbito de la cardiología están los síndromes de intolerancia ortostática incluyendo al síncope neurocardiogénico, la precordalgia no isquémica y el síndrome X. En reumatología, la fibromialgia. En gastroenterología, el intestino irritado. La lista es mucho más extensa. Son síndromes que se traslapan entre ellos. La multiplicidad de síntomas incluyendo el dolor, la fatiga y la ansiedad, son manifestaciones comunes a todos ellos. Los estudios de variabilidad del ritmo cardiaco han encontrado, que en estos padecimientos la disautonomía es la patogenia subyacente común. Desde un punto de vista filosófico, estos síndromes se pueden conceptualizar como una degradación de la complejidad de nuestros sistemas adaptativos, como un intento fallido de adaptación a un medio ambiente hostil.^6,7 La alta prevalencia de este tipo de enfermedades en la actualidad probablemente refleja el hecho que los seres humanos hemos hostilizado al medio ambiente. Dos ejemplos de ello: con la industrialización se ha perdido la noche. Antes el anochecer se acompañaba de oscuridad, silencio y descanso. Ahora la noche es ruido, luz y actividad. Otro ejemplo, los estudios de variabilidad del ritmo cardiaco han encontrado que en los habitantes de las grandes ciudades, hay correlación entre la exposición a partículas contaminantes del aire y datos de predominio simpático.¹⁶

La mejor manera de entender estas enfermedades es con un abordaje holístico, observando al paciente en su totalidad y su adaptación al entorno.

El holismo científico ¿Un oxímoron?

Muchos científicos desdeñan el concepto holístico, asociándolo a rituales primitivos extravagantes e inútiles. Para muchos, el término ''holismo científico'' es un oxímoron. Sin embargo, la complejidad le otorga bases científicas al acercamiento holístico. Es importante enfatizar que holismo y reduccionismo no son corrientes opuestas, sino más bien complementarias. El holismo científico es el estudio de los sistemas complejos y su adaptación al medio ambiente.¹⁷ Privilegia el entendimiento de los mecanismos de realimentación. En el ámbito de la medicina el holismo se opone a la dicotomía cartesiana mente-cuerpo y adopta el entendimiento bio-sico-social de los pacientes y sus enfermedades. En el campo de la terapéutica rebasa la vigente especialización de tratamientos basados en la ingestión de fármacos, en cambio propone la atención de estos pacientes en clínicas de enfermedades complejas. Tal terapéutica constaría primordialmente de técnicas y disciplinas encaminadas a recobrar la complejidad de los sistemas adaptativos.⁷

Conclusión

Existe un nuevo paradigma científico llamado complejidad, que está basado en la más sólida de la ciencias, las matemáticas. La cardiología fue una puerta de entrada de la complejidad a la medicina. Los análisis de variabilidad de los ritmos cardiacos permiten apreciar el funcionamiento de nuestro principal sistema adaptativo complejo, el sistema nervioso autónomo. La complejidad le otorga sustento científico al holismo médico. Mediante técnicas electrocardiográficas avanzadas, se ha mostrado que múltiples enfermedades cuya patogenia era antes oscura, se deben probablemente a una degradación funcional de los sistemas adaptativos complejos.

La segunda victima en discusion

En la ultima publicacion del BMJ, marzo 2019 el editorial fue responsabilidad de un grupo de familiares cuatro mujeres que perdieron a un ser querido por errores medicos.

Melissa D Clarkson, Helen Haskell,,
Carole Hemmelgarn,Patty J Skolnik

(En la foto Helen Haskell, fundadora del movimiento Madres contra el Error Medico)

Es un texto muy fuerte.
En todos los casos, no se trato de errores del sistema sino de actitudes claramente perjudiciales, por omision o por comision
El articulo hace hincapie en la falta de transparencia de las instituciones, de las dificultades para obtener la historias clinicas, de la maraña de obstaculos que se interpusieron en la busqueda de la verdad.
Las asociaciones de pacientes en EEUU y en especial este grupo ,tienen mucho impacto en la opinion publica

 Una apelación de familiares y pacientes perjudicados por errores médicos.

El término "segunda víctima" fue introducido por Albert Wu en un editorial de BMJ publicado en marzo de 2000.1 Su propósito era llamar la atención sobre la necesidad de brindar apoyo emocional a los médicos que están involucrados en un error médico.

Su esfuerzo fue exitoso. La Web of Science informa que el artículo ha sido citado casi 400 veces. PubMed identifica más de 100 artículos con el término "segunda víctima" en el título o el resumen. Se han producido materiales educativos para médicos y enfermeras sobre el tema de segundas víctimas, y el término aparece en los materiales de la Comisión Conjunta y la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica en los EE. UU. Se han desarrollado grupos de apoyo para segundas víctimas en numerosas instituciones.

El término ha sido adoptado, adaptado y ampliado por autores y educadores. Los artículos hacen referencia al "fenómeno de la segunda víctima" y al "síndrome de la segunda víctima". 3 Las organizaciones sanitarias ahora han sido denominadas la "tercera víctima" 45, creando el "triángulo de victimismo". 6

Pero la verdadera omnipresencia del término segunda víctima se hace evidente solo en las búsquedas web. Escriba "víctima de error médico" en el motor de búsqueda de Google y la mayoría de los resultados son información sobre la segunda víctima. Una búsqueda de imágenes de Google muestra imágenes de personas con aspecto distraught que usan batas o batas blancas.

Le pedimos a la comunidad de la salud que haga una pausa y reflexione sobre el término segunda víctima. Crece la opinión de que es inapropiado, incluso entre pacientes y profesionales de la salud. Un estudio de médicos muestra que muchos se sienten incómodos con este término, 7 e incluso Wu ha reconocido recientemente las preocupaciones sobre su uso.8

Las comunidades de pacientes y sus defensores no cuestionan la necesidad de respaldar a los profesionales de la salud que han estado involucrados en un incidente de daño al paciente: programas que brindan atención para el cuidador, como los implementados en la iniciativa Comunicación y resolución óptima (CANDOR) en los EE. UU. , 910 son cruciales para un sistema de salud funcional y seguro. Pero sí cuestionan por qué la víctima se ha incrustado tanto en el lenguaje popular de la seguridad del paciente.

Evitando la responsabilidad

Al referirse a sí mismos como víctimas, los profesionales de la salud y las instituciones promueven sutilmente la creencia de que el daño al paciente es aleatorio, causado por la mala suerte y que simplemente no se puede prevenir. Esta mentalidad es incompatible con la seguridad de los pacientes y la responsabilidad que los pacientes y las familias esperan de los proveedores de atención médica.

Hay una seducción para etiquetarte a ti mismo como una víctima. Las víctimas no son responsables de causar el evento perjudicial y no tienen la responsabilidad de abordarlo. Las víctimas provocan simpatía. Son pasivos. Les falta agencia. De hecho, esta pasividad y falta de agencia es la razón por la cual algunos pacientes y familias cuyas vidas han sido devastadas por daños médicos evitan describirse a sí mismos oa sus seres queridos como víctimas.

El daño al paciente prevenible resulta de una combinación de factores de sistemas institucionales y las acciones de las personas dentro de esos sistemas. Sin un claro reconocimiento de esta realidad, la efectividad de las iniciativas de seguridad del paciente se ve socavada. La etiqueta de la segunda víctima oculta el hecho de que los profesionales de la salud y los sistemas pueden convertirse en agentes de daño (involuntarios). Esta etiqueta puede ayudar a los profesionales e instituciones a hacer frente a un incidente de daño médico, pero es una amenaza para implementar los cambios culturales profundos necesarios para lograr un entorno centrado en el paciente centrado en la seguridad del paciente. Con un estudio que encuentra eventos adversos en un tercio de las admisiones hospitalarias, 11 instituciones deben responsabilizarse por la reducción del número de eventos de daño y por garantizar que aprendan de cada uno de estos eventos.

El interés por el fenómeno de la segunda víctima ha revelado otra cruda realidad. Si bien la creciente investigación y atención se centran en las necesidades de los profesionales después de un error médico, sigue habiendo poca investigación o apoyo para las necesidades de los pacientes perjudicados y sus familias. Cuando Wu introdujo el término segunda víctima en el 2000, podría haber cultivado la empatía con los pacientes perjudicados. En cambio, parece haber reforzado la mirada hacia adentro, la naturaleza centrada en el profesional de los sistemas de salud, aislada de las realidades que enfrentan los pacientes perjudicados y sus familias.

Los profesionales e instituciones de atención médica deben romper esta barrera al involucrarse con los pacientes, las familias y las organizaciones de defensa para comprender de manera más general cómo los daños médicos afectan a todos, pacientes, familias y profesionales.12131415

Es hora de abandonar el término segunda víctima.
Sabemos quiénes son las víctimas reales de los errores médicos porque organizamos sus funerales y los enterramos.

No es burn out ,no es daño moral..es una violacion a los derechos humanos

Pamela Wible es una medica de EEUU dedicada a la investigación y prevencion del suicidio y al bienestar del medico.

Trascribimos este reciente articulo de su autoría.

Burnout es una palabra del argot para referirse a la etapa terminal de la adicción a las drogas que se utilizó por primera vez en las calles a principios de los años setenta. 

Durante ese tiempo, el psicólogo Herbert Freudenberger se ofreció como voluntario en una clínica gratuita de la ciudad de Nueva York para tratar la adicción. 

Explicó el término y lo usó para describirse a sí mismo y al personal de la clínica en un artículo de 1974 sobre el agotamiento del personal que detalla el estrés laboral y físico a largo plazo. Luego, fue autor de un libro sobre el agotamiento de los alumnos con alto rendimiento y otro sobre el agotamiento de las mujeres que popularizó aún más la palabra del argot que se filtró en el léxico común. El agotamiento ya no se limitaba a la sobredosis de los estadounidenses en los callejones. Ahora las amas de casa, los que tienen un alto rendimiento y cualquier persona estresada en el trabajo también sufrieron de agotamiento.

El "agotamiento del médico" aparece por primera vez en American Medical News en julio de 1981. No queda claro quién aplicó el término a los médicos por primera vez. Lo que está claro es que a pesar de la obsesión de la medicina con el burnout durante casi cuatro décadas, la epidemia de cinismo, agotamiento y desesperación de los médicos está empeorando.

Entonces, ¿por qué los médicos experimentan un colapso físico y mental debido al exceso de trabajo? Los psiquiatras definen el agotamiento como una disforia relacionada con el trabajo en una persona sin psicopatía importante, lo que significa que usted es normal; su trabajo le esta matando

Mientras tanto, los coaches ofrecen en cada rincón libros sobre el burn out para los médicos y ejercicios de respiración. Una vez pregunte a un coach entrenador de agotamiento del médico: "¿No cree que todos sus ejercicios de respiración de agotamiento y las soluciones de RME simplemente prolongan la agonía de los médicos en condiciones de trabajo tóxicas?"

Él respondió: "Sí".

Desde esa conversación de 2015, he estado desacreditando el burn out como una palabra de moda para culpar a las víctimas y que prolonga la agonía de los médicos al evitar el verdadero problema que lleva a la desesperación de los médicos. 

Entonces, ¿cuál es el verdadero problema? I

Los Dres. Wendy Dean y Simon Talbot en su artículo histórico de 2018,señalan que los médicos no se están "quemando".

 Están sufriendo una lesión moral. 

En ella explican:

El concepto de burn out resuena mal en los médicos: sugiere un fracaso en el ingenio y la capacidad de recuperación, características que la mayoría de los médicos han perfeccionado durante décadas de entrenamiento intenso y trabajo exigente.

Los médicos son los canarios en la mina de carbón para el cuidado de la salud, y se están suicidando a un ritmo alarmante (el doble que el de los militares en servicio activo), lo que indica que hay algo que está muy mal con el sistema. 

.La solución simple de establecer programas de bienestar para médicos o contratar funcionarios de bienestar corporativos no resolverá el problema. 

"No es agotamiento, es una lesión moral" y mi consejo es que dejemos de decir el término que culpa a la víctima.

Ahora estamos llegando a alguna parte. ¿Pero es realmente una lesión moral?

Lesión moral es un término aplicado a los veteranos de combate en 1998 por el psiquiatra Dr. Jonathan Shay. La lesión moral es el daño a la conciencia de uno al perpetuar, presenciar o no prevenir actos que transgreden las propias creencias morales, valores o códigos de conducta éticos (que a menudo dan como resultado una vergüenza). La lesión moral es una respuesta humana normal a un evento traumático anormal, una herida profunda en el alma que destruye la identidad y la moralidad de uno. La definición original del Dr. Shay se basó en las narrativas de guerra de sus pacientes y la Ilíada de Homer (762 aC) y requirió tres componentes: (i) traición de lo que es correcto por (ii) alguien que tiene autoridad legítima en una (iii) situación de alto riesgo . Las personas con daño moral pueden verse a sí mismas y al mundo como inmorales e irreparables.

La lesión moral ahora se extiende más allá de los veteranos de combate para incluir a los médicos en 2018 cuando Dean y Talbot anunciaron su oposición y alternativa al "burn out" del médico de la etiqueta. . Las fuerzas económicas, las demandas tecnológicas y las heridas generalizadas de salud mental intergeneracional de los médicos han culminado en un sistema de atención de salud altamente disfuncional y tóxico en el que nos encontramos en la traición forzada diaria de nuestros valores más profundos.

Las manifestaciones de daño moral en las víctimas incluyen autolesiones, cuidado personal deficiente, abuso de sustancias, temeridad, conductas autodestructivas, desesperanza, autodesprecio y disminución de la empatía.

Sin tratamientos basados en pruebas para lesiones morales médicas y cero progreso después de cuarenta años de prevención de burnout, qué sigue?

 

-Violaciones de los derechos humanos-con soluciones basadas en pruebas claras.

Los derechos humanos es un término acuñado por Eleanor Roosevelt en 1947, cuando sugirió que " Derechos del hombre debia ser cambiado a " Derechos humanos  lp que conduce a la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948 adoptado por la asamblea general de la ONU como un estándar para todas las personas en el mundo. 

Los médicos son fuertes defensores de los derechos humanos, incluso activistas en zonas de desastre, sin embargo, no hemos podido proteger los derechos humanos de nuestros propios aprendices y médicos.

 Los médicos tienen la tasa de suicidio más alta de cualquier profesión. Por qué?

No Burnout. No lesiones morales-

Violaciones de los derechos humanos-y los que sobreviven al abuso a menudo sufren secuelas de toda la vida del trauma.

Las horas de trabajo médico están lejos de cumplir con las leyes laborales que se consideran seguras en otras industrias.

Las empresas en Japón se enfrentan a sanciones penales por suicidios si los empleados trabajan más de 60 horas / semana, sin embargo, nuestros médicos trabajan 80, 100, incluso las semanas de 120 horas 

. La privación de sueño extrema conduce a alucinaciones, que amenazan la vida, y accidentes de coche fatales post-turno (además de errores médicos). El abuso de los derechos humanos incluye el acoso sexual, el racismo, la privación de alimentos / agua, la novatada, el bullying, incluso los pasantes han sido dejados llorando en salas de operaciones y pasillos hospitalarios.

La solución para las violaciones de la ley del trabajo es el cumplimiento  de normas dignas para el persona y la supresion de , la discriminación y la violencia dentro de nuestros hospitales. 

No puede ser que la asistencia se base en la fuerza de nuevos residentes para trabajar más allá de su capacidad fisiológica para el salario mínimo.

Las Instituciones médicas naturalmente prefieren celebrar a su nuevo jefe de bienestar y  el jardín de meditación que tomar la responsabilidad de estas violaciones de los derechos humanos contra sus propios médicos y aprendices. La negación y evitación sólo perpetúa el abuso que conduce a más suicidios.

En la medicina, la lucha contra la enfermedad requiere prevención primaria, secundaria y terciaria. La prevención primaria interviene antes de la lesión (cinturones). La prevención secundaria reduce el impacto de la enfermedad establecida (antidepresivos). La prevención terciaria mejora la calidad de vida en aquellos con enfermedad crónica (grupos de apoyo de tept).

La prevención primaria para prevenir las violaciones de los derechos humanos contra los médicos incluye sindicación, demandas de acción de clase, litigios por muerte injusta, huelgas, salidas, boicots, negociación líder pares con administraciones, multas hospital, y pérdida de acreditación

. La prevención secundaria incluye atención psiquiátrica, asesoramiento, horarios modificados / a tiempo parcial, dejando a los empleadores tóxicos, y lanzando su propia práctica.

Resolver nuestra crisis requiere un diagnóstico definitivo y un plan de tratamiento. Ahora es el momento de la brutal verdad y acción.

La lesión moral es un termino que puede ser menos abrasivo y más académicamente y políticamente aceptable que las violaciones de los derechos humanos. Deberíamos elegir un diagnóstico basado en lo que es socialmente aceptable?

Imagina si decimos "lesiones del corazón" en lugar de infarto de miocardio o aorta rota. Si no damos nombre al diagnóstico definitivo, cómo se avanza a los laboratorios, pruebas e intervenciones apropiadas? Si tememos la verdad y la renuncia a la evaluación, los pacientes morirán de nuestra indecisión.

No nos renuncia de la verdad.

Estamos en medio de una emergencia del sistema médico que no se puede resolver a nivel individual con estrategias de prevención del terciario. Las emergencias requieren acción inmediata-vías respiratorias, respiración y circulación, no yoga y meditación zen.