La historia de Martin Bromely

En octubre de 2009 el Journal of Perioperative Practices, V 18- nº 10 publicó un artículo de Martin Bromely , piloto de aviación-en la foto- que reproducimos parcialmente a continuación.

 "Quiero ofrecerles la historia de Elaine, mi  esposa y madre de nuestros dos pequeños hijos que murió en una fallida intervención quirúrgica.
 Todo el personal era competente, entrenado y tenía el conocimiento técnico suficiente para lidiar con la situación. Lamentablemente en el transcurso de la investigación todos hablaron de lo que deberían haber hecho pero ninguno comprendía porque no habían actuado en concordancia..

Una investigación independiente dirigida por el presidente de la Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña, Michel Harmer permitio comprender lo que había pasado.

Elaine había sido coordinada para una septoplatia y cirugía endoscopica nasal  el 29 de marzo de 2005. Una minuciosa evaluación  preoperatoria había sido llevada  a cabo  por el Dr A.y no se había detectado ningún factor de riesgo.

La técnica anestésica propuesta era mantener la via aérea con una máscara laríngea y evitar la intubación traqueal. 
Al iniciar el procedimiento habia dos personas presentes en el block: el Dr A. consultante con 16 años de experiencia , considerado diligente y responsable por sus pares y su asistente  de anestesia que tenia experiencia de años.
Minuto cero  :inducción de la anestesia,  no fue posible insertar la máscara laríngea por el tono aumentado de los músculos de la mandíbula
Se administraron 50 mg mas de propofol y se hizo un segundo intento. El Dr A probó con dos máscaras de diferente tamaño pero fue imposible de colocar  ninguna de ellas
2 minutos Elaine parecía  cianótica, saturación de oxigeno 75%
4 minutos La saturación de oxígeno continua cayendo hasta 40 % . Los intentos por ventilar con mascara con O2  100 % fracasaron
6 a 8 minutos Sigue siendo imposible ventilar los pulmones y la saturación sigue baja (40 %) El Dr A decide intentar la intubación traqueal , para lo que indica 100 mg de suxamethonio,  (droga paralizante) en este momento el Dr A recibe la ayuda del Dr B que estaba  en la sala contigua. El ayudante de anestesia habia pedido  apoyo  durante este tiempo y asi llegaron  al block otro ayudante de anestesia que llevaba 6 meses trabajando y dos nurses especializadas que estaban en sala de recuperación. El Dr E. otorrino con 30 años de experiencia también se unió al equipo.
Una de las nurses se impresionó con el estado de Elaine y solicito por telefóno cama en la unidad de cuidados intensivos, pero fue detenida por los consultantes que la detuvieron.Su expresion era-segun dijo en la investigación posterior .. ". ¿Que le pasa ?, no sobreactúe" por lo que volvio al teléfono y canceló la cama solicitada.
Mientras tanto el ayudante de anestesia mas experimentado le pidio a su colega que trajera la bandeja de traqueotomia y se lo anunció a los médicos, pero fue ignorada.
10 minutos Al insertar el laringoscopio fue imposible reconocer la anatomia de la laringe.La ventilacion seguia siendo extremadamente dificíl Era una situacion de no puedo ventilar- no puedo intubar.
12-15 minutos Se hicieron múltiples intentos de laringoscopia e intubación usando diversos laringopios incluso uno flexible de fibraoptica pero la sangre impedia la visualización correcta.La saturación de 02 seguía en 40 %
16-20 minutos El Dr E intentó nuevamente con un laringoscopio corriente y fracasó. habia trtado de pasar una bugía en la laringe.La saturación de oxigeno seguía en 40%
20 -25 minutos se logra pasar una  "intubating laringeal mask" y la saturación de oxígeno llega a 90 %
28-34 minutos se trata de insertar un tubo traqueal a traves de la máscara laríngea, intento que no da resultado.
35 minutos en vista de los intentos fallidos se decide abandonar el procedimiento y dejar que Elaine se despierte....
Al llegar a recuperacion el Dr. A estaba satisfecho que Elaine pudiera respirar, no asi las nurses que no eran tan optimistas. Al acabo de unas horas se vio que Elaine no recuperaba la conciencia y si bien respiraba su ritmo era errático.Fue trasladada a CTI donde fallecio 13 días después.
 Comprendiendo los accidentes y el factor humano
Ya que los accidentes de aviación tienen un alto perfil es alli donde se realizaron los mas importantes análisis concernientes a la seguridad y a los factores humano., Esto ultimo (simplificando mucho)  es una especializacion que tiende a comprender la conducta humana y sobre todo porque no nos comportamos de la manera adecuada.
En el caso de Elaine ninguno de los técnicos que intervineron esperaban que fuese un dia diferente a cualquier otro,. era un dia normal de trabajo, los médicos eran personas normales, calificadas, como usted.Nadie esperaba cometer un error.
¿Que esperaban? en otras palabras ¿ cual era su  modelo mental  al comienzo del día?
La evaluación preoperatoria que había llevado a cabo el Dr A habia sido concienzuda y adecuada..alguien habría pensado que algo malo   podía suceder y como habrían actuado  en ese caso?
El Dr A reaccionó como era de esperar cuando decidió intubar a la paciente..
Cuando la intubación se tornó difícil el problema pasó a ser una intubación difícil en realidad sabemos ahora que debió ser definido como una ventilación difícil
Eso se llama Fijación, fenómeno que acontece cuando estamos enfrentados a una situación difícil y le prestamos toda nuesta atención, nos concentramos en ese punto.
Quizás por eso los tres consultantes no prestaron atención a la nurse que anunció que "la bandeja de traqueostomía estaba lista"
Sentados a una mesa, tomando cafe y conversando sobre el " no puedo intubar, no puedo ventilar"es muy fácil que los clínicos  lleguen a la solución .Un anestesista me dijo una vez:"intubamos la tráquea una y otra vez, semana tras semana. Aún cuando sea difícil es la mejor  alternativa y nos sentimos haciendo lo correcto cuando cambiamos una sonda por otra hasta encontrar la adecuada, Esto nos aleja de considerar la vía quirúrgica y nos acerca mucho mas a seguir intentado la intubación, llameseesto  fijación o rechazo.  "
El rechazo, o la negación  no son una elección conciente , representan una reacción "normal" al stress , de ahí el rechazo a la nurse que pidió cama en CTI.
Trabajo en equipo
Las nurses por el contrario estaban plenamente concientes de lo que estaba sucediendo pero no pudieron hacer oir su opinión.Se nos enseña el respeto a nuestros superiores y a las personas de más experiencia, es un asunto de " no es tu lugar para hablar".
Sin embargo esta deferencia a los superiores se encuentra en la mayor parte de los accidentes en cualquier sitio. estas nurses..no se sentían seguras? Los médicos habían creado una atmósfera en la que no se podía hablar?
En la aviación sabemos que la opinión de todo el equipo es muy importante para mantener la conciencia situacional, el pantallazo global de lo que está sucediendo.
 En este caso los tres médicos estaban enfocados en un punto mientras que las nurses, desde afuera habían comprendido mucho mejor lo que estaba sucediendo
.Existen dos requisitos : la posibilidad  de hablar  clara e inequivocamente y la habilidad de  oir y aceptar ayuda.
Las recomendaciones inspiradas en la aviación pueden resumirse      en tres premisas
1-Tener un claro foco durante el entrenamiento y en las operaciones sobre la seguridad     
2-Trabajar bajo  operaciones previamente standarizadas que permitan que cualquiera que sea el compañero, ambos conozcan muy bien el mismo procedimiento
3-Desarrollar las habilidade técnicas y no técnicas   .Estas últimas incluyen : liderazgo,  cooperación, conciencia situacional y capacidad de decisión.
 Se estiman en el mismo valor que las competencias técnicas en los procesos de evalución de los pilotos.

Años después en octubre de 2008 , di una conferencia sobre el tema en Harrogate y al final habia una fila de gente que me quería saludar. Me emocionó reconocer  entre ellos a la ayudante de anestesia que había estado presente en la operación de Elaine.
 Piense Ud como se sentiría en su lugar
Ella y sus colegas no eran mala gente, tampoco eran malos clínicos..eran buena  gente haciendo un buen trabajo,  con la habilidades técnicas necesarias pero comportándose como los seres humanos que son y sin el beneficio de haber sido entrenados en habilidades no técnicas, se encontraron en un callejón sin salida.

Carta de un médico a los pacientes crónicos

En el mes de julio apareció una nota con este título en el blog Better Health firmada por el Dr Rob que queremos compartir con ustedes.
http://getbetterhealth.com/a-doctors-letter-to-patients-with-chronic-disease/2010.07.21 .

 Queridos pacientes:

Para ustedes la vida  es muy difícil,, mucho mas difícil de lo que la mayor parte de la gente puede llegar a comprender.Después de más de 16 años oyendo vuestras historias, viendo el cansancio en vuestros ojos, oyendo vuestros intentos de describir lo indescriptible he llegado a la conclusión de que yo tampoco logro comprender como son sus vidas. ¿Cómo pueden responder a la pregunta..cómo se siente? cuando han olvidado lo que es sentirse "normal"?

 ¿Cómo se manejan con toda la gente que piensa que ustedes estan exagerando su dolor, su fatiga, sus emociones?  ¿Cómo se las arreglan para vivir una vida que no les deja de recordar su fragilidad, sus límites, su propia mortalidad? No puedo imaginarlo.

Sin embargo le voy a decir algo, una información que usted no puede imaginar dentro de su única perspectiva, desde su mundo tan golpeado. Es algo que no mejorará su dolor, no hará desaparecer su fatiga , sin embargo le ayudará a conseguir ayuda mas fácilmente que en el pasado.Puede no parecer importante, pero confíe en mi: es importante :

Ustedes espantan  a los médicos

No estoy hablando del miedo a la enfermedad, al dolor o a la muerte.Tampoco estoy hablando del temor de los médicos por  falta de conocimientos.

Le estoy explicando algo que todos parecen ignorar y que en realidad muchos médicos pretenden disimular: somos gente común, gente falible que trabaja como médico.No somos especiales, en realidad  muchos somos inseguros, queremos oir  la afirmación de la gente que ha mejorado, oir los elogios de quienes hemos curado. queremos curar la enfermedad, salvar vidas, ser la mano que ayuda, la persona justa en el momento adecuado en el lugar indicado. Pero las enfermedades crónicas, insolucionables obstaculizan nuestro camino.Ustedes no mejoran y eso nos frustra y eso puede volvernos locos.No queremos enfrentar cosas que no podemos arreglar porque muestra nuestros límites, Queremos el milagro y ustedes nos niegan esa posibilidad.Y es  esa perspectiva  la que ustedes tienen cuando vienen a vernos Nos ven frustrados, nos ven cuando abandonamos. Cuando los tratamos a ustedes tenemos que abandonar la ilusion de control, de poder sobre la enfermedad. Nos enojamos, nos sentimos inseguros y deseamos poder atender al próximo paciente al que si podamos arreglar. Ustedes son la roca  que prueba cuan fácilmente se puede hundir el barco. Ademas está el otro hecho: el conocimiento. Ustedes saben mas que nosotros de su enfermdada :artritis reumatoidesa, insuficiencia renal terminal, enfermedad de Cushing, dolor crónico,sufrimiento bipolar...son cosas que no enfrentamos todos los dias.Ustedes poseen un profundo conocimiento de su enfermedad , aún los médicos que se especializan en ella carecen del conocimento que tiene el que vive con la enfermedad. Es como el conocimiento que tiene un padre respecto a su hijo versus el conocimiento que puede tener el pediatra.Ustedes tienen la profundidad del conocimiento
Entonces, cuando ustedes se acercan a un médico , sobre todo a uno que no los conoce, vienen con un conocimiento de su enfermdad mayor que la que él tiene  y un conocimiento de las limitaciones del médico que pocos pacientes comparten,
¿Se dan cuenta porque ustedes asustan a los médicos? Permitanme darle algunos consejos, para que las cosas sean más fáciles y puedan establecer una buena relación:
No golpeen fuerte. Si , ustedes tienen que luchar por ustedes mismos pero recuerden que los médicos están acostumbrados a tener el control.Los demás pacientes entran a la consulta con otra actitud, pero ustedes han acabado con la ilusion del Doctor-Dios.
Pocos médicos se sientes felices de empezar una relación médicopaciente basada en la desconfianza. Trate de construir una relación basada en la confianza mutua,
Hay médicos que realmente no tratan respetuosamente a sus pacientes, sobre todo a los pacientes crónicos ,pero la mayoría no somos así, realmente queremos ayudar a la gente.
Consígase un buen doctor en asistencia primaria y uno o dos especialistas de confianza. No espere que un nuevo doctor lo entienda instantáneamente, lleva años de visitas repetidas comprender a los pacientes crónicos y establecer una relación de confianza mutua.Vaya a la emergencia solo cuando es absolutamente indispensable, los médicos de emergencia van a decepcionarlo, ellos deciden quien necesita ser internado y quien no.
No pueden solucionar su problema, no pueden comprenderlo totalmente.Ese no es su trabajo, en esa especialidad se entrenan para resolver problemas rápidamente  y no a manejar enfermedades crónicas.
Por otra parte no evite las consultas. Una de las cosas mas frustrantes es cuando un paciente que dejó de controlarse por un largo período   viene con una lista interminable  de problemas que quiere que solucione.Nadie puede trabajar asi.Debemos establecer las prioridades.
Si no esta contento con su médico, busque quien lo comprenda, no todos estan cómodos con los pacientes crónicos, no quieren oir o minimizan sus problemas, mientras que otros si, prefieren una relación prolongada.
Finalmente, discúlpenos si no siempre estamos atentos a todos su problemas,recuerdenos si hemos fallado en algo, después de todo también somos seres humanos.

I hate doctors ¿ Que hemos hecho para merecer esto?

Un lector que habia buscado en Google las palabras I hate doctors envió en junio de 2005 sus resultados al blog bioethicsdiscussion.blogspot.com/2005/06/i-hate-doctors.html   y desencadenó un acalorado  debate que continua  hasta el momento actual.

Al repetir en el dia de hoy esa búsqueda en Google vemos aparecer 25.3000.000 resultados (en 23 segundos) y al repetirlo en Yahoo 38.500.000 ...Obviamente los buscadores incluyen todas las frases en que aparecen las palabras hate y doctors pero sin haber leido los 23 o los  35 millones de entradas, las primeras páginas abundan en ejemplos del porque los médicos son odiados. (palabra fuerte si la hay..)

En la sección de humor gráfico del New Yorker (considerada una de las mas prestigiosas revistas nortamericanas ) los médicos son presentados como seres rapaces, insensibles, motivados exclusivamente por el dinero(no puedo pasar las caricaturas al blog por razones de copyright pero son realmente ofensivas )

En el BMJ un artículo rastrea las caricaturas en la prensa que se remontan a un par de siglos atras, y si bien son menos agresivas hacen hincapié en el tema  económico. (En este dibujo el médico comenta con su esposa la demora de un paciente en abonar sus honorarios )

No hemos visto menciones en la prensa respecto a los médicos que trabajan en instituciones que no pagan sus sueldos durante meses y años, o que difieren y recortan los mismos....

Sin embargo es frecuente oir comentarios a nivel popular respecto al buen nivel económico del colectivo médico...con cierto retintin

No es esto exclusivo de los países anglosajones, la prensa española recoge comentarios hostiles  cada vez que se hace público un hecho adverso o mas concretamente cuando se propuso una ley que penaliza a quienes atentan contra los médicos. ( uno de cada tres médicos de la Seguridad Social han sido objeto de agresiones hasta el año 2009)

Si bien en nuestro país se realizó hace algunos años una encuesta que mostraba alto índice de aceptación de nuestros profesionales, vale la pena conocer algo más del tema.

No son pocos   los comentarios negativos de los lectores en la prensa local ...sin mencionar el incremento de acciones violentas contra médicos y enfermeros.

Cuando leo estas cosas no puedo dejar de pensar en los médicos que conozco y que han sido y son verdaderos ejemplos de dedicación, empatia , profesionalismo y que van pasando por la vida silenciosamente y sin gran reconocimiento .

¿Que es lo que está pasando? ¿Es una crisis colectiva manejada por los medios de comunicación? Es que no se acepta la enfermedad y la muerte con la misma resignación de décadas atrás? ¿Es que hay factores del médico que provocan ese descontento?

Tenemos la oportunidad de leer las opiniones vertidas por los pacientes desconformes y saber que es lo que le ha molestado, con las reservas que implican  las declaraciones anónimas en internet 

Las opiniones son muy similares en las diferentes paises ( en Estados Unidos  una causa de  profundo malestar son los honorarios y los gastos que no cubren los seguros.)

Una parte de los reclamos recae sobre el médico por 

factores institucionales : 

• excesiva burocracia, papeleo, autorizaciones que no llegan, mala atención de los empleados de la institución o del consultorio, demoras en conseguir atención de especialistas o coordinar una cirugía.

Un número de quejas se refieren a malos resultados : 

• cirugías que no resolvieron el problema sino que lo empeoraron, secuelas del parto,litotricias que dañaron al riñón,  secuelas del parto 

los errores diagnósticos  

sobre todo los que se refieren a patologías comunes

Los pacientes crónicos, especialmente los que sufren dolor

•  "Como no estoy en riesgo de muerte inminente no me hacen caso"
• " Miran para otro lado cuando me quejo!"

.Las cifras divulgadas de casos de malpraxis constituyen a priori una condena

• " Hay 98.000 muertes por año por errores médicos pero no hay 98.000 médicos encarcelados por eso " (EEUU)
•  "Pues estoy seguro que si ante una negligencia escandalosa se les encarcelara la medicina mejoraría muchísimo)
•  "Tengo un pariente que es médico y dice que está blindado ante negligencias..ahora protejamos a estos seres endiosados aún más"
• "A mi me horroriza entrar a un hospital con los casos de negligencia que se les amontonan
• (España, 2009 a propósito de la ley que castiga a los agresores de los médicos)

El mayor número de quejas se centra en la personalidad del médico ( por lo menos como lo percibe el paciente ) y  a la calidad de la relación establecida.

Arrogancia: encabeza la lista.

• Pretenden ser mejores que sus pacientes " "
• No soporto el modo en que usan el título de doctor para sentirse por encima de nosotros"  
• "Tienen actitudes de superioridad la mayor parte del tiempo,y son condescendientes"  "
• Soy de la clase trabajadora y no soporto como mis tíos, ambos médicos, nos tratan con superioridad, "
• Usan el latin cuando podrían explicarse sencillamente" 
• " "Piensan que son Dios" "
• Soy una nurse y odio a los médicos porque son pomposos, nos culpan por todo y pobre de nosotras si los llamamos a su casa porque un paciente los necesita!"  
• "Soy fisioterapeuta y los médicos no te permiten socializar, son muy clasistas" "
• Soy nurse y no les interesa hablar con alguien que está por debajo de su nivel..solo cuando te quieren culpar o reclamar por algo" 
• " Si dices algo que ofende su ego no vas a recibir el mejor tratamiento"
• Siguen muchos mas del mismo tenor.......

Falta de empatía.

•  "Cada médico que he visto trata a sus pacientes como si fueran máquinas rotas..he oido decir " que interesante" ante circunstancias trágicas, no tienen simpatía por los familiares del  moribundo, ni siquiera ofrecen una simple palabra de consuelo "
• "No les interesa lo que les pasa a sus pacientes ni a sus familiares, no nos oyen ni les importan nuestras preocupaciones" 

No reconocen sus errores

• "Mi médico había calculado mal la dosis del medicamento que debía tomar, cuando se lo hice notar se enojó mucho"
• " No reconocen lo que estuvo mal hecho, aún si como en mi caso no pienso hacer una demanda.
• " Me ocultaron todo lo que sucedió en mi internación"
•  "Cuando las cosas marchan mal le echan la culpa al paciente"
• "Cuando no encuentran una causa te dicen que es siquico!"

Frases y acciones malinterpretadas.

 Una frase dicha de manera ligera puede acarrear un resentimiento inesperado

•  "Me dijo que si no adelgazaba no iba a conseguir novio! " 
• "A Ud le gusta que le peguen? " a una victima de violencia doméstica....

Mucho se hablado del  poder médico y del sentimiento ambiguo de amor odio que el médico suscita...cada uno opina desde su perspectiva y de acuerdo a su propia relación con los pacientes

Para algunos una túnica blanca es simbolo de poder, para otros un elemento de trabajo que busca proteger al paciente de los gérmenes de la calle (...alguien   propuso usar túnicas descartables superpuestas)....

Hace ya un tiempo ha aparecido en la literatura de EEUU y Canadá la figura del médico disruptivo, el que hace gala de conducta antiprofesional,

 "La medicina tolera conductas que en otras industrias sería inaceptable"..hay vidas en juego y eso es mucho mas importante que la carrera de un doctor" Lucian Leape

Esta conducta antiprofesional incluye intimidación y abuso verbal, demora en atender los llamados, abuso sexual, discriminación racial (EEUU)

El Colegio Médico de Toronto considera conduta disruptiva la cólera y las reacciones y respuestas inapropiadas.

Esta  calificación ha generado un importante problema: la acusación de médico disruptivo  o incluso enfermeras disruptivas  hacia quienes molestan  a las autoridades sea porque reclaman medidas de seguridad o constituyen una competencia para grupos específicos.

 Un periodista americano Steve Twedt  recogió varias historias de médicos acusados de ser disruptivos y marginados por esas causas.Este periodista recogió alguna de esas historias en una serie de artículos bajo el nombre deThe cost of courage .

Inversamente  hay casos de médicos que realmente comprometían la seguridad de los pacientes pero contaban con fuerte respaldo institucional....

Esperamos vuestras opiniones...

El médico que trabaja estando enfermo

 En el New York Times del 14 de octubre apareció un artículo titulado 
El doctor está (pero no debería estar )
  que  compartimos en este blog.

"Un dia de invierno, cuando estaba terminando mi residencia me resfrié. Al comienzola tos persistente y el goteo nasal me hacían sentir miserable y cansado. Para no desparramar mis gérmenes me ponía una mascarilla cada vez que estaba con los pacientes, lavaba mis manos tan a menudo que la piel se puso áspera y desinfectaba los teléfonos con alcohol. En la sala de operaciones tenia que usar dos tapabocas. No sólo yo estaba enfermo, la mayoría de mis colegas padecían el mismo mal. Sin mejorar continuaba yendo a trabajar todos los días No quería dejar solos a los demas colegas y abandonar a mis pacientes. Cuando sentía la tentación de quedarme en casa y en  cama un recuerdo de mis dias de interno quitaban ese pensamiento de mi mente.Estaba cursando mi tercer año y estaba mal del estómago. Le pregunté a mi instructor si podía ir a casa,"Si, claro, vaya a su casa- me respondió impávido. pero recuerde que yo no he faltado al hospital un solo día en m ivida.Me tendrían que internar a mi antes de que deje a mis pacientes."

Afiebrados, doloridos, arrastrando secuelas de enfermedades crónicas los médicos que caen enfermos han continuado por generaciones atendiendo a sus pacientes a pesar de que numerosos estudios han relacionado algunas enfermedades de los pacientes  como influenza, tos emetizante e infecciones bacterianas al personal de la salud enfermo  El 80 por ciento de los médicos continua trabajando a pesar de estar sufriendo enfermedades que habrían determinado la indicación de reposo a pacientes en la misma condición.

Para muchos médicos y otros trabajadores de la salud ese sacrificio representa una prueba de su dedicación y profesionalismo. Por otra parte en muchos hospitales la ausencia de una unidad puede determinar una sobregarga para los que permanecen en el trabajo.Se impone un stress para los supervisores que deben proveer reemplazos , los que quedan deben trabajar aún mas y el cuidado del paciente se resiente, de ahi que estar presente parece crear menos problemas que ausentarse.

En los ultimos años los investigadores han analizado los problemas, no del ausentismo sino del presentismo: los trabajadores que estan enfermos determinarían mayor gasto que los que se ausentan (150. billones en productividad) Recientemente un articulo del Journal of General Internal Medicine examina el impacto de los trabajadores enfermos en la atención sanitaria.A partir del caso de una epidemia de gastroenterocolitis en una institución argumenta que el hecho de ir a trabajar enfermo contradice el principio fundamental de la medicina Primum non nocere  

La cultura de la medicina está tan enfocada en el autosacrificio que los médicos vienen a trabnjar tan enfermos como para requerir fluidos intravenosos in situ.Es considerado un signo de coraje, dice el Dr Eric Widera, autor del trabajo y Profesor de Geriatría de la Universidad de San francisco.Nadie se pone del lado del paciente y dice:esto está mal-

Inicialmente la epidemia que apareció en esa institución afectó a un trabajdor y a tres pacientes, pero en las dos siguientes semanas se extendió a 22 trabajadores y a 30 pacientes a pesar de estrictas  medidas de control como  reglas de higiene de manos, desinfecciones, limitación de visitas, suspensión de actividades en grupo. Solamente se eliminó cuando se apartaron a los trabajdores enfermos,

La gente posiblemente cree que presentándose a trabajar muestran empatía y bondad hacia sus pacientes pero no están pensando en los riesgos que eso acarrea,

Dejar de trabajar cuando se está enfermo es mas difícil para los médicos que están entrenándose, los estudiantes y las nurses por temor a la opinión de sus supervisores Es una señal de debilidad, y pueden recibir una amonestación al dia siguiente 

Por su parte los médicos en actividad o las nurses que trabajan en pequeños centros o representan el unico clinico disponible sienten un mayor grado de responsabilidad hacia sus colegas y pacientes . En estos casos las decisiones son mas complicadas y los riesgos- beneficios deben ser cuidadosamente balanceados: Limitar el contacto con los pacientes a lo imprescindible y urgente , cambiar las citas con los demás.

El Dr Widera sostiene que se tendria que implementar un cambio : licencias pagas por enfermedad y reposo obligarorio para los trabajadores enfermos, asi como aumentar el número de trabajadores  que permita aliviar la carga laboral en caso de ausencias. Necesitamos crear una cultura en la que la seguridad del paciente sea  más importante que el sacrificio o la maxima eficiencia.

Después de dos meses de sufrir mi enfermedad el supervisor finalmente me dijo que me fuera a casa por 48 horas. Protesté, asi como lo hizo mi compañero que debia hacerse cargo de mi trabajo, pero acepté y al cabo de algunos dias todos estábamos mejor."

La salud del personal sanitario ha recibido atención en cuanto a la posibilidad de que sean portadores de enfermedades agudas( indicación de vacunación contra la gripe p ej ) o crónica, HIV hepatitis etc pero poca atención respecto a los errores que  se pueden cometer por el hecho de estar sufriendo una enfermedad  sea esta de carácter pasajero o no. 

Hace poco un Hospital en Francia fue noticia por cuanto una nurse calculó mal la velocidad de perfusión de una alimentación parenteral de un  lactante que falleció. El hospital dijo  que "La nurse estaba fuertemente engripada ese día "

Es obvio que no se rinde del mismo modo cuando una persona esta en plena salud, que cuando está enferma y a menudo cansada.Perogrullo.

Sin embargo hay muchas barreras  difíciles de superar: el sentido del deber, invulnerabilidad...y la cultura institucional.

Las numerosas responsabilidades del médico de atención primaria

Los médicos de atención primaria tienen sobre sus espaldas una enorme tarea que deben llevar a cabo aunque las condiciones no sean las más adecuadas.

Hoy les ofrecemos un resumen de la experiencia obtenida en este campo en Gran Bretaña, donde la NHS (Sistema nacional de Salud) tiene varias décadas de existencia y mas allá de diferencias estructurales encontramos problemas comunes del quehacer médico que vale la pena examinar

*El criterio de que se deben atender en principio las "enfermedades simples"..deja de lado el hecho de que muchas de las enfermedades menos frecuentes suelen presentarse con síntomas banales que requieren un elevado nivel de conocimientos y capacidad clínica para sospecharlas desde el inicio

Recordemos que la Clasificación Internacional de Enfermedades ha registrado mas de 13.6000 diagnósticos...

En los reclamos efectuados a los médicos de atención primaria en Inglaterra el error diagnóstico ocupa el primer lugar.

Las patologías motivo de juicio se repiten año a año.

Incluyen tanto enfermedades poco frecuentes como patologías comunes con presentaciones atípicas : tumores encefálicos, hemorragia meníngea, ( consultas reiteradas por cefaleas) cauda equina,( interpretada como lumbalgia) Guillén Barré,arteritis temporal, deslizamiento de le epifisis femoral (error muy frecuente en niños y jóvenes), cáncer de dolon, cáncer de utero, tumores poco frecuentes de piel , cabeza y cuello,tromoembolismo pulmonar, (asociado al uso de anticonceptivos), infarto de miocardio, apendicitis aguda, torsion testicular, diabetes juvenil.

Esto se ha atribuído al gran número de pacientes, al reducido horario destinado a la consulta (10 minutos) a la dificultad para obtener la paraclinica en tiempo y forma y a la necesidad de restringir consultas a especialistas .

*Un paciente de 30 años consulta por dolor de oidos, que atribuye al haber estado nadando en una piscina . La otoscopia no reveló mas que cierta congestión del tímpano . Reconsultó varias veces en que se hicieron tomas del conducto auditivo externo en busca de agentes infeccioso etc, hasta que la persistencia de los sintomas y la aparición de otros nuevos lo derivaron finalmente al ORL quien diagnóstico un adenoma nasofaríngeo.

El médico fue demandado por no haberlo referido oportunamente....

El escaso tiempo de consulta y algunas características de los pacientes también pueden ser causa de problemas vinculados al diagnóstico.

*Una paciente portadora de numerosas patologías, extremadamente conversadora, en el medio de su narrativa dice que ha notado un pequeño nódulo submentoniano.El médico ofrece una consulta al cirujano pero el asunto se diluye en los otros temas que trae la paciente y el médico olvida hacer el pase correspondiente. En lo siguientes seis meses en que la paciente se controla el tema del nódulo no se vuelve a mencionar.Poco después, cuando el medico tratante está de licencia, la paciente solicita al suplente el pase a cirujano porque su nódulo ha aumentado. Es operada comprobándose un tumor maligno del maxilar por lo que el médico tratante es demandado..

Otra causa de errores es la consulta telefónica , práctica riesgosa que se lleva a cabo por superposición de tareas como se ve en este caso

*Una pediatra (muy apreciada por la comunidad ) estaba en medio de una consulta sumamente concurrida cuando recibe el llamado de la madre de un paciente.Refiere que el niño, un lactante de 8 meses no se encuentra bien...y rechaza el pedido de traerlo a la consulta. Dos horas más tarde es visto en domicilio y la pediatra hace diagnóstico de meningitis , lo traslada al hospital pero el niño fallece pocos días después

Es demandada, pierde el juicio y es objeto de una campaña de desprestigio en su localidad

Fue acusada de no haber hecho un interrogatorio lo suficientemente minucioso como para reconocer una patología grave y no haber dejado notas escritas al respecto)

También hay casos en que el nivel del conocimiento es insuficiente lo que plantea la necesidad de actualizaciones periódicas y fácilmente accesibles de los profesionales

*Una niña de 5 años es vista reiteradamente por el médico por dolor abdominal, la madre pregunta si no puede tratarse de una apendicitis aguda a lo cual este le responde que a esa edad no es posible

.Trasladada luego al hospital con un cuadro evolucionado por lo que la demanda no se hizo esperar

*Un médico examina a una paciente embarazada a término que presenta cuadro respiratorio y varicela, El cuadro respiratorio no mejora pero no se le da importancia y el medico asegura a la madre que no reviste gravedad para ella o el feto.. La paciente es ingresada con una grave neumopatia y el niño nace muerto.

(Nota:las historias se han tomado y resumido de los archivos de la MPS, si algún lector se interesa se las podemos enviar por mail) )

Otro problema que enfrenta el médico de atención primaria es la vigilancia de sus pacientes en el cumplimiento de exámenes preventivos.En inglaterra su responsabilidad va mas alla de la del paciente:debe recordarle la fecha de su mamografía, de su colonoscopia... citar a los pacientes que faltan a una consulta.Todo esto requiere de una labor administrativa que puede ir mas allá de una disponibilidad razonable.

En los sistemas en que se evalúa la actividad del médico por el cumplimiento de determinados parámetros un paciente que rehusa reiteradamente a un examen o desobedece las indicaciones...va a provocar una "mala nota " en la evaluación del médico. Es así que ante casos muy especiales el médico puede solicitar la baja del paciente de su lista.

Si un paciente debidamente informado rechaza una colonoscopia.. ¿está en el libre ejercicio de su autonomía..o es un demérito para el médico tratante a pesar de que trató por todos los medios de explicar la necesidad del examen ?

El otro motivo de reclamos está en la realización de pequeñas cirugías a cargo del médico: lesiones cutáneas que fueron extirpadas sin asesoramiento previo por un dermatólogo, cicatrices visibles, infecciones.. ¿.están todos los médicos debidamente capacitados. No hay cirugías pequeñas

Problemas sociales

El hecho de ejercer la medicina en una comunidad relativamente cerrada hace que el médico sufra mucho mas que en otros ambientes las consecuencias de un error..o de una mala evolución

Un médico de Gales se suicidó despues de la muerte de un paciente. (Hombre joven que habia sido visto en domicilio durante una epidemia de gripe y que pidió una revisita por no sentirse mejor. Se le dijo que fuera a la consulta o seria visto al dia siguiente.Tenía una neumonia y falleció dias después en el hospital.)

La campaña en su contra realizada por la familia fue tan fuerte que , sumada a la culpa que sentía por haber maldiagnosticado al paciente le produjeron una profunda depresión que lo llevó al suicidio.

¿Que remedios se han propuesto en Inglaterra mejorar el trabajo de estos colegas? Los dejamos a vuestra consideración

1-La prescribing nurse

Una nurse especialmente entrenada para recetar a los pacientes . se ha implementado en epidemias de gripe..pero su acción se va extendiendo con satiosfacción de los médicos a cargo.

2-Los médicos con "intereses especiales."
No tienen de hecho el postgrado de especialistas pero afinidad e informacion en diversas areas. Colaboran con el médico general y si el caso lo amerita lo derivan al especialista propiamente dicho.

Relaciones (conexiones ) peligrosas

En junio de 1972 THE LANCET publicó el primer caso de administración accidental de una solución enteral (leche en este caso) por via endovenosa (Wallace, Payne, Mack -Inadverted intravenous infusion of milk - V.299.7763,1264.66)

El artículo relata que un paciente en tratamiento por una úlcera duodenal recibió 100cc de leche pasteurizada por via intravenosa, lo que provocó reacción de hipersensibilidad, embolia y coagulación vascular diseminada.

Desde ese entonces se han producido numerosos casos en que se produce un error en las conexiones de diferentes vias , favorecidos por el desarrollo de tratamientos en centros de cuidados intensivos donde los pacientes están conectados a numerosos aparatos. Algunos casos han tenido importante difusión mediática, , otros no han sido reportados y un número aún mayor ha podido ser prevenido oportunamente. Se estima que hacia el año 2006 se habían producido alrededor 300 casos con graves consecuencias.

Un relevamiento llevado a cabo ese mismo año señaló que el 16 % de los hospitales encuestados habia tenido un problema de esa naturaleza..

No se trata solamente de la conexión inapropiada de soluciones enterales por via venosa sino que se han producido las mas curiosas fallas :

• Sonda epidural conectada a via venosa y viceversa
• Sonda nasogástrica o jeringas de alimentación conectadas a traqueotomia o al manguito de insuflación traqueal.
• Sonda nasogástrica conectada a nebulizador o a cánula nasal
• Tubo de oxígeno conectado a la vía venosa
• Insuflador del aparato de presión.conectado a via venosa
• Catéter de Foley conectado a la sonda nasogástrica
  Sonda de alimentación conectada a catéter peritoneal
• Alimentación enteral ,medicamentos, bario pasados a traves de una sonda nasogastrica o jeringa a la vena
• Alimentación parenteral o medicamentos intravenosos pasados por sonda nasogástrica

Este problema que se viene arrastrando desde hace 40 años ha merecido la atención de instituciones como el ISMP,Joint Commission, United States Pharmacopea , NPSA y recientemente la OMS que ha señalado como uno de sus próximos objetivos la solución de las conexiones y vias equivocadas.

El personal de enfermería es quien lleva la peor parte por su contacto directo con el paciente y porque es habitualmente quien se encarga de sondas y conexiones, aunque también hay casos en que los médicos han sido los responsables y en menor grado un pariente o cuidador oficioso Repitiendo las palabras de Debora Simmonds, jefa de enfermeria de Texas "La reacción inicial es culpar a la nurse cuestionando su capacidad, habilidad ya que la esencia misma de le enfermería es la vigilancia del paciente, con todo lo que implica respecto a la seguridad ,a la atención ,al cuidado y la eficiencia. La ausencia de esa vigilancia puede ser entendida como medida de culpabilidad para tomar acciones disciplinarias..

Sin embargo los expertos en seguridad consideran que la vigilancia per se es un imperfecto mecanismo de control porque un ser humano, el mas calificado y experto puede sufrir un Slip , una pérdida momentánea de la atención .Esto sucede a nivel subconsciente y no es detectado en el momento.Estas fallas de la atencion se producen al ejecutar actos familiares, repetidos y automáticos que se ven en cualquier actividad humana:cuando se pasa inadvertidamente un semáforo en rojo, o se olvidan las llaves Estos fallos de la vigilancia se acentúan por efecto de la fatiga, el sueño, el stress , así como por factores del entorno : la mala iluminación, la disposición de los elementos , estado del paciente, distracciones...No debemos olvidar que algunos casos fueron debidos a la falta de experiencia del personal que no había recibido la suficiente in-formación

.Desde el informe del IOM Errar es Humano se ha insistido en la necesidad de aplicar al mundo de la medicina el rediseño de los sistemas para " que resulte difícil hacer las cosas mal y fácil hacerlas bien".

Un ejemplo esta dado por el diskette, que esta diseñado de tal modo que resulta imposible colocarlo mal en la computadora

O las tomas de oxigeno y otros gases en la anestesia en que las conexiones no encajan si no son los adecuados.

Sin embargo no se han tomado medidas para evitar las conexiones erróneas ya que la adaptacion se hace de manera similar entre los diversos sistemas.

Esta imagen muestra como la misma jeringa adapta

tanto una sonda nasogastrica como a un catéter colocado en una vena.

La conexión conocida como Luers adapta todo tipo de conexiones y es ampliamente usada, asi como la llave de tres vías.

En el año 2003 un lactante de seis semanas estaba siendo operado por un sindrome pilórico en un hospital de Gales. El cirujano pidió entonces al anestesista que insuflara aire en el estómago para detectar un posible perforación de la mucosa gástrica, maniobra que repitó por segunfa vez con 20cc de aire...sin embargo el aire no fue por la sonda nasogástrica sino por una via venosa en el antebrazo que habia sido cerrada previamente.

El anestesista fue juzgado por homicido por negligencia pero el fallo del juez lo absolvió declarando que la culpa era del equipamiento incorrecto enfatizando que de no tomarse medidas al respecto estos casos se iban a seguir produciendo usada.

Se han propuesto medidastales como identificar cada tubuladura con un color diferente lo que no ha dado resultado por varios motivos entre ellos porque hay dificultad de identificar colores con mala iluminación, porque las personas no suelen reconocer mas de 5 o 6 colores y porque los códigos de color pueden variar en la diferentes instituciones.

La ANA (Asociacion de Nurses Nortamericanas) se ha pronunciado en el sentido de que si no se cambian los diseños de las diferentes conexiones los errores se van a seguir produciendo...como hace ya casi 40 años.

Hace pocos dias el New York Times publicó un artículo titulado La inacción de EEUU permite que las sondas parecidas sigan matando a los pacientes http://www.nytimes.com/2010/08/21/health/policy/21tubes.html

En este artículo se hace una fuerte crítica a la FDA por no actuar de la manera apropiada y permitir que las compañias que producen estos implementos no adopten las medidas necesarias."Las nurses no deberían trabajar en un ambiente donde es posible cometer este tipo de errores, ni la aviación ni la industria nuclear tolerarían que una mala conexión pudiera causar una muerte"
Sin embargo, hasta ahora tanto las modificaciones a los medicamentos de nombre parecido, como el control de los envases de las soluciones electroliticas y las ampollas ( que también forman parte de las aspiraciones de la OMS) parecen tan lejanos como la corrección de las conexiones.

¿Seguiremos insistiendo en imitar a la aviación?

Prácticamente no hay artículo sobre la seguridad del paciente que no tome como ejemplo a la aviación elegida entre otras industrias altamente confiables como modelo a seguir.No cabe duda que de acuerdo a las estadísticas publicadas y a las muy demostrativas gráficas diseñadas por la Escuela de Harvard es mucho más seguro volar que ser admitido en un hospital.

Los modelos de gestión que se han propuesto y divulgado por todo el planeta han elegido algunas herramientas empleadas en la aviación :

1--El reporte de errores que ha funcionado muy bien en aeronáutica pero que ha arrojado muy pocos resultados en la salud

2-La ingeniería de factores humanos, que relaciona el desempeño humano al medioambiente tratando de crear sistemas y productos que lo optimicen.Esto incluye una serie de medidas que son bien conocidas

• la instrumentación de funciones forcing (que obliguen a hacerlo bien)
• reduccción de pasos innecesarios -simplificar
• minima dependencia en la memoria
• estandarización de procesos frecuentes

3-Técnicas de comunicación briefins, debriefings, crew resourse mangement..SBAR check list..Durante la pasada década se han implementado estos métodos pero de acuerdo a las cifras presentadas por la AHRQ la disminución de hechos adversos apenas ha llegado en el mejor de los casos a cifras de 1% anual mientras que en paises de la Unión Euopea se ha registrado incluso un aumento de los hechos adversos .

¿Porque han fallado estas medidas?

1-La medicina es una disciplina que se mueve en la incertidumbre, no hay un paciente igual a otro, no hay decisiones que no puedan ser discutidas a la luz de los resultados...2- El médico ...se asimila al piloto? Hay diferencias muy importantes en la formación, evaluación y condiciones de trabajo de ambos profesionales que no se tienen en cuenta al invocar el ejemplo.Los pilotos son sometidos a estrictos y periódicos exámenes sicofísicos, deben realizar cursos de actualización y fundamentalmente sus horarios de reposo y trabajo están reglamentados.Ningún piloto puede volar si su estado de salud no es óptimo...El médico es un instrumento que al igual que las sofisticadas máquinas debe estar bien calibrado en su estado físico,siquico, conocimientos y habilidades.Los pilotos, asi como los choferes de empresas importantes de transporte carretero tienen espacios de descanso obligatorio..Después de un vuelo transoceánico de 8 a 10 horas el descanso es de 3 a 4 dias en un alojamiento sumamente confortable.Son bien conocidos los efectos de las llamadas VPB (violating producing behavoiurs)sobre el desempeño profesional que incluyen todas aquellas variables físicas y sicológicas del individuo que favorecen el error .Llama la atención que los expertos en la seguridad del paciente no hayan prestado la suficiente atención a este problema, exceptuando la discutida regulación del horario de los residentes en EEUU y de las guardias nocturnas para los residentes en algunos paises de la Unión Europea.En parte el propio médico ha sido un involuntario cómplice en este sentido.El estudio clásico de Heimreich que comparaba las actitudes de médicos ( anestesistas, cirujanos e intensivistas) encontró que estos manifestaban no sufrir los efectos de la falta de sueño, no ver afectada su capacidad de decisión por el stress o los problemas personales..todo lo cual se resumía en una sensación de invulnerabilidad, a diferencia de los pilotos que reconocían estos efectos sobre su perfomance.Cuando la reducción de horas en los residentes de EEUU ..estos las aprovechaban para hacer suplencias en otros hospitales..De donde viene esta cultura? estamos de acuerdo que el médico debe tener una fortaleza física y una resistencia tales que le permita enfrentare situaciones extremas, en la guerra, en las epidemias, en los desastres.. Históricamente el médico no podía estar cansado.También se ha hecho costumbre trabajar en un estado de salud precario, por múltiples causas... no hay suplentes, o nosotros somos suplentes y no podemos rechazar esa guardia..

.Además:el piloto vuela con personal especializado y cuenta con los mas sofisticados elementos de cabina.. no tiene que improvisar con lo que hay disponible, o con personal poco idóneo.

3- El modelo sistémico no basta .Seguridad basada en las personas

Una de las causas mas importantes para explicar el fracaso de estos métodos radica en que se ha hecho hincapié en modificar el sistema, promoviendo protocolos, listas,categorías todo tipo de medidas de control...pero el fallo esta siempre presente en algún acto humano. Conocer la existencia de factores de riesgo no es suficiente para producir modificaciones de conducta. Se necesita mayor nivel cognitivo a nivel del personal de salud para producir un cambio cultural que determine la capacidad de los trabajadores de evitar el daño a los pacientes.Comprender como educar al personal es un concepto tan importante como el propio concepto de la seguridad

( La educación es una variable sobre la que podemos ejercer control directo y potencial para promover actitudes y conducta necesarias para reducir los hechos adversos (Duffy B.)

James Reason, creador del modelo sistémico inmortalizado en el célebre esquema del queso suizo llegó a la conclusión de que siendo poco probable lograr la modificación del sistema, es el agente en el lado agudo quien termina teniendo la responsabilidad de absorber el daño (Harm absorbers) Para esto tiene que contar con la habilidad de reconocer, identificar y prevenir el accidente (Error Wisdom)

Compara la situación del agente sanitario con la de un transeúnte que camina solo de noche por una calle poco iluminada y en apariencia desierta.

Ahi está atento a todo lo que sucede a su alrededor : sonidos, presencias..y adopta medidas para evitar o minimizar un encuentro desagradable

Se han propuesto diversas técnicas educativas sobre todo los talleres de Foresight Training ( entrenamiento en prevención) destinados a evaluar y desarrollar en médicos y enfermeras las habilidades necesarias.

Este entrenamiento requiere procedimientos para la enseñanza con técnicas basadas en el aprendizaje específico para adultos en las que la experiencia personal del alumno cuenta tanto como el conocimiento del docente. No basta con proporcionar información, el objetivo es lograr la modificación de las conductas y el desarrollo de nuevas habilidades.

La educación es lo que queda después que se ha olvidado todo lo aprendido