Retorno a las fuentes II parte

Una gran parte de nuestros errores están provocados por fallas en los automatismos, lo que explica porque algunas personas muy experimentadas los cometen.

Los colores que identifican los diferentes tipos de combustible no han impedido que los empleados se hayan equivocado mas de una vez..

¡Por qué?porque cuando un acto se repite entramos en " piloto automático" obviamos el control consciente de nuestros actos, la vigilancia necesaria para evitar el error 

Este tipo de errores se ve favorecido por muchos factores,el cansancio,  el sueño, las distracciones, y paradojalmente el tedio.

Otras veces se actúa con ligereza y no se toman las debidas precauciones, o confiamos demasiado en nuestras habilidades, Una zona débil, sobre todo en los mas jóvenes se da en el calculo de dosis de drogas poco usadas..

En esta serie de relatos vamos a ver algunos ejemplos..que cualquiera de nosotros pudiera haber cometido

1-Profesora Parveen Kumar

Cuando era residente tuve que preparar las jeringas donde se iba a administrar una nueva droga citotóxica muy potente para un paciente de 19 años,Hice la preparación y la pasé a las jeringas.Afortunadamente tuve la precaución de pedir a la nurse supervisora que controlara las jeringas..y encontró que había calculado mal la concentración..era 10 veces superior a la indicada y habría matado al paciente.Desde entonces recomiendo que no se debe tener falso orgullo y solicitar una doble chequeo cuando se trata de drogas tan potentes, sobre todo cuando no se está familiarizado con ellas.

2-Profesora Jacky Hayden

Me indicaron que administrara heparina a  un paciente joven que había ingresado muy grave en la urgencia.En parte debido a las características del caso, paciente muy grave, confusion y apuro en el personal..me di cuenta que le habia dado una solucion en una concentracion 10 veces mayor de la indicada..mi supervisor le administr{o inmediatamentesulfato de protamina pero me impactó ver con cuanta facilidad se puede cometer un error ue puede matar a un paciente.

3-Profesor James Johnson

Tenia bajo mi cuidado a una paciente con metastasis pulmonares  a la que periodicamente practicaba una puncion pleural evacuadora.

Ese dia se habia decidido inyectar en la pleura un potente citostático con al esperanza de frenar la reproduccion del derrame.Tenia las dos jeringas preparadas, una con la anestesia local y la otra con el citostatico.

despues de inyectar lo que pesné era la anestesia local..descubri que habia inyectado el citostatico en la piel..no habia rotulado las jeringas

por suerte en la frmacia prepararon algo que inyecte en el sitio y la consecuencia fue minima, apenas un enrojecimiento de la piel..nunca mas olvide rotular y mirar atentamente las jeringas

4-Elizabeth Paice

Una de mis pacientes tenia una dermatomioistis,Como esa afección suele presentar neoplasias, le pedí un chequeo completo que incluía la radiografia de tórax.La controlé varias veces..y solo después de unos meses recordé y busque la radiografia..que mostraba un gran tumor en el pulmón..pude encontrar muchas excusas,,que se había cambiado de sala, que el radiólogo no me había llamado..pero la responsabilidad era toda mía.La paciente murió poco después por una reaccion alérgica a la quimioterapia

Los errores diagnósticos son causa de un numero elevado de demandas por mala praxis

Estos profesionales nos refieren por que fallaron algunas veces.

5-Profesor Graeme Catto

Recibí a un paciente joven en el servicio de emergencia. tenia dolor de garganta, sensación febril, cefaleas y vómitos.En el examen no encontré mas que una garganta congestiva,sin rigidez de nuca.Debido a la preocupación de su medico de cabecera que lo acompañaba le pedí examenes de sangre y una punción lumbar que no mostraron nada de importancia y el hemocultivo demoraría varias horas,lo deje internado pero no indique antibióticos.A la mañana siguiente tenia el cuerpo lleno de marcas el rash típico de las meningitis.Había fallado en diagnosticar la infección.El paciente falleció poco después. Aprendí que no es posible descuidar ningún detalle.

6.Simon Eccles

Hacia apenas dos semanas que había comenzado a trabajar como medico  en emergencias cuando recibí una paciente que consultaba por cefaleas.

Se había despertado con el dolor y tenía gran hipersensibilidad en el cuero cabelludo pero sobre todo mostraba gran ansiedad.Le di mas importancia a ese hecho y mi diagnostico fue que padecía de una cefalea por tensión..y la envié a su domicilio.Cuatro horas más tarde reingresó: otro colega la vio y le pidió una TC que mostró una hemorragia subaracnoidea.

Yo no había dado importancia a un hecho capital: el dolor la había despertado.La paciente presentó una queja y lo pase bastante mal

7-Peter Simpsom

Tuve que evaluar a un paciente que tenia una espondilitis anquilosante y que iba a ser sometido a una cirugía en el cuello.lo acababan de acostar cuando fui a verlo y le hice practicar una maniobra:Apoye su cabeza contra el esternón.el paciente lo hizo correctamente pero durante la intubación no pude flexionar su cuello y hubo necesidad de practicar una traqueotomia.Me había equivocado al realizar la maniobra porque el paciente había movido su cuerpo, no su cabeza...desde entonces sujeto al paciente por los hombros cuando le pido ejecutar esa maniobra.No den hacerse maniobras  a la ligera...

Recordando las veces que hemos cometido errores, me pregunto si hacemos la autocrítica, nos preocupamos por averiguar que paso..o nos encogemos de hombros porque indagar en el propio error puede resultar difícil
los creyentes hablan del examen  conciencia, una practica que independientemente de su origen tiene la virtud de obligarnos a una introspeccion y a asumir que hay cosas que debemos mejorar..por nuestro propio bien.

Mi mas grande elogio es para el medico cuyos errores son menores ya que la perfección es inalcanzable .Hipocrates

Retorno a las fuentes-I

Desde hace años la palabra error y especialmente error medico provoca rechazo en el ámbito de la medicina
Alguna vez dije que el temor a usar esa palabra se debia al hecho de que no estaba controlado..como pasaba antaño con la palabra cáncer, piadosamente sustituida a nivel popular como  tener algo malo y en la profesión como neoplasma, blastoma.En estos momentos en  que hay tratamientos exitosos y altas probabilidades de curación, cáncer es un termino popular que encabeza las campañas de prevención y se menciona en los obituarios sin mayor pudor.
Sucede que los errores no se han eliminado, es mas aparecen periódicamente artículos que indican que van en aumento...

Por eso empezamos a hablar de seguridad del paciente y mas recientemente de calidad ofreciendo una mirada mas positiva

La Sociedad DEM- (Diagnostic Error in Medicine ) paso a llamarse IMPROVEDX ( Mejora del diagnóstico)

Por otra parte la mayor parte de las soluciones ofrecidas consisten en protocolos, reglas, checklists..y todo esto se ha hecho descuidando el factor mas importante. el agente sanitario.

En el año 2005, cuando el tema estaba alcanzando un pico de popularidad muy importante la NPSA (Agencia nacional para la seguridad del paciente) publicó un par de librillos destinados a los médicos en general y a las nuevas generaciones en particular,

En uno de ellos se presentaron las historias personales de varios médicos ilustres, profesores, miembros del consejo medico etc que relataron con total sinceridad los errores que habían cometido y analizaban y reconocían sus causas.

Podemos decir que en esas historias esta la mayoría, sino todas las causas de error que puede cometer el falible ser humano
Son catorce relatos que vamos a reproducir en dos partes para no pecar por extensión .

Los profesores prestaron su nombre y su foto en esta publicación de libre circulación

Muchas de esas fallas están favorecidas por las condiciones de trabajo...que desde entonces no se han modificado. cansancio, sueño, gradiente de autoridad

Fiona Godlee

Era residente en emergencias cuando recibí a un hombre joven que consultaba por fiebre, de aparición brusca, malestar general 

Encontré una marca negra en su brazo y pensé que podía ser una fascitis necrotizante.Llamé al  cirujano consultante  quien no estuvo de acuerdo y decidió que no había que intervenirlo. El infectólogo me indicó antibióticos.

De todas maneras creía que estaba grave y pedí cama en el CTi que estaba lleno  y no logré ingresarlo.En la noche tuvo un para cardíaco y entró en choque séptico.

Su piel presentaba mas alteraciones, color negro, ampollas. Fue operado en la mañana y se le amputaron varios dedos Me cuestiono si no habría debido presionar  al cirujano o llamar a mi consultante aunque era la una de la mañana

 Neil Jackson

Me desempeñaba como cirujano de guardia y estaba exhausto.

Acababa de acostarme  cuando a las cuatro de la madrugada el residente me llama para avisarme que había llegado  a un hombre mayor con dolor abdominal y que le impresionaba como un cancer gastrico.Le indique que lo dejara en observacion y que a las seis iría a verlo,de manera de tener un poco mas descanso.A las cinco me llaman para informarme que el paciente había colapsado: tenia un aneurisma de aorta que se rompio y falleció poco después.Este error me ha perseguido por dos razones: haber confiado en el diagnóstico del residente y sobre todo por haber diferido la atención por mi cansancio,

Una vez que se acepta la responsabilidad por un paciente hay que asumirla de manera total.No importa cuan fatigado esté

Dame Carol Black

Ejercía como consultante en reumatología y mi responsabilidad consistía en evaluar los pacientes enviados por los médicos generales y recomendarles el tratamiento adecuado Una tarde, después de una consulta  particularmente larga y fatigosa  me senté a escribir las cartas a los médicos.la ultima paciente que habia visto sufría de artritis reumatoidea  y le indique sulfasalizina, medicacion que requiere estricto control  pero escribí que no lo necesitaba Días mas tarde me llama el medico tratante cuestionado esta indicación:yo había estado pensando en otra droga que no requiere control pero escribí erroneamente el nombre.
Es muy fácil equivocarse cuando se está muy cansado sobre todo cuando la tarea es rutinaria

Otros se deben a debilidades humanas..la prisa es mala consejera, los problemas personales nos pueden afectar

Bernard Ribeiro
Después de trabajar diez años como consultante en cirugía había llegado a pensar que estaba a salvo de cometer errores simples..Sin embargo esa mañana tenía una coordinación  muy grande..empecé por operar a una paciente de 50 años con várices.Cuando tuve que pasar al lado posterior de la pierna decidí no girar a la paciente para ahorrar tiempo y realizé la incisión habitual..para  ver que no había tomado la vena varicosa ..sino el nervio peroneo.La paciente me perseguía con el flip flop de su andar vacilante cada vez que venía a la consulta
Pero por suerte se trataba de una neuroapraxia que despareció luego de unos meses...
Sir James Underwood
Debía informar sobre una biopsia efectuada a un  joven de 20 años en quien se quería descartar un cáncer de testículo.En ese entonces no tenía mucha experiencia y además estaba afectado por problemas personales.El hecho es que informe la existencia de un proceso maligno,cuando analicé la pieza completa comprobe que me había equivocado y que la lesión no era maligna..desde entonces pongo especial atención en dejar de lado mis preocupaciones cuando debo trabajar
Roger Neighbour
Me consultó un paciente que había sufrido un accidente y presentaba dolor en el tobillo.Durante la conversacion encontramos un amigo común y muchos intereses compartidos de modo que la conversión fue prolongada y amena.Con ese ambiente no revise concienzudamente su pie y le indiqué reposo,
Poco despues supe  que había consultado en la emergencia por intenso dolor y allí le habían practicado una RX que mostró fractura del peroné..me disculpe con él ..pero eligió a otro medico después de eso!!

En el siguiente blog vamos a ver los errores automáticos y los errores diagnósticos

El paciente obeso.Calidad de su atención-

Esta historia fue extraida de la web, red M and M de la AHRQ de marzo de 2005

La paciente de 45 años. obesa morbida, diabetica ingresa por dolor abdominal, vómitos y fiebre.

En el examen físico se comprueba estado febril y  dolor difuso a la palpacion del abdomen

El cirujano llamado en consulta indica una TC que no puede ser efctuada porque la paciente no entra en la cabina por su masa corporal.Se instituye un tratamiento en base a antibioticos y  pero a los pocos dias parecen lesiones en piel que llevan a plantear una celulitis necrotizante.Es operada comprobandose una fistulo colocutanea secundaria a la perforacion de un divertículo sigmoideo.Fallece dias despues por falla multiorganica.

Dificultades en el tratamiento de los pacientes obesos

•          Transporte

•          Examen físico

•          Diagnóstico por imágenes

•          Cuidados de enfermería

•          Manejo de la vía aérea

•          Accesos venosos

•          Dosificación de la medicación

     Transporte 

•       Mas personal para traslado                
•       Mesas de operaciones   camas de hospital  y sillas de ruedas más grandes   
•       arandas suplementarias 
•       Dispositivos mecánicos para  levantarlos                  

     Examen físico

• El panículo interfiere con la inspección palpación y la auscultación
• La movilidad disminuida no permite  cambios en la posición
• La presión arterial puede ser mal estimada si el manguito no es el adecuado
• El umbral del dolor es mas elevado en los obesos

     Problemas de enfermería

•         El pulso y la oximetria     son menos confiables
  
•   El cuidado de la herida es difícil    Mayores cuidados de la piel por lasdificultades para movilizar al paciente en cama
• 
  

P          Problemas con la imagenología

   CT and RM estan restringidas  por el peso (150 K

  La ecografía es técnicamente difícil 

   L

as radiografías convencionales  no abarcan todo el campo

D       Dificultades en el manejo de la vía aérea

•          La ventilación es mas difícil

       –Dificultad para la intubación

•         Complacencia pulmonar reducida
•         Mayor resistencia de la pared torácica
•         Aumento de la resistencia de la   vía aérea
•         PosicIón diafragmática anormal
•      Mayor riego de aspiración
•         Mayor volumen de liquido gastrico
•        Aumento de la presión intrabdominal
•         Mayor incidencia de reflujo 
• 
  
• Dificultades para el acceso venoso
           
•        Mayor número de punciones
•       Cambios de cateter mas tardíos or riesgo de infección y  trombosis
•          Se necesita personal adicional     para cambios de posición y    retracción del         panículo 

•          Problemas en la cirugía

•          Tiempo quirúrgico mas prolongado

•          Mayor riego de infección en la herida

•          Mayor riesgo de sepsis

Problemas con la medicación

             Necesidad de calcular las   dosis de acuerdo a las   propiedades hidro o

            lipofilicas de la droga 

C             Calidad de la atención en pacientes obesos

                            Atención médica mas tardía

•          Menos probabilidades de atención preventiva

•          Actitudes negativas del personal. Discriminación

•          Refieren sentirse maltratados e incomprendidos por los médicos

•          Los cirujanos están menos dispuestos a operarlos

  

       El personal de salud debe estar alerta para evitar sesgos que influyan en la calidad de la atención
Sería importante tratar de manera explicita en el curriculo la atención del obeso y gran obeso por sus particulares características 

Cosas para callar siempre a una madre-padre desconsolado

Comparto una pagina del blog de la dra virginia Ruiz

muy triste pero muy buena

Cosas para callar siempre a una madre-padre desconsolado

Si usted es un padre desconsolado, es probable que pueda contar con un mínimo de cinco dedos de una mano, el número de frases que usted desea que nunca le diga la gente. Como si sólo hubiera una manera para que el mundo hablara con compasión a los padres rotos por el dolor. Lo que muchas personas creen que es una declaración reconfortante, lo más seguro es que no lo sea. Por lo general, se siente más como una bofetada en la cara o una patada en el estómago. O como una necesidad incontrolable de vomitar. O las tres cosas a la vez. Parece que hay una gran brecha entre la intención y lo que realmente se comunica pudiendo hacer daño.

Es muy difícil consolar a una madre o a un padre que ha perdido un hijo por un cáncer, pero hay una serie de frases que nunca deberíamos decir a unos padresafligidos: 

1) El tiempo cura todas las heridas. 

Que se sepa, en este viaje de senderismo a través de lo inimaginable, el tiempo no ha estado trabajando las horas extras "curándote". E incluso si en algún lejanoplaneta el tiempo no cura todas las heridas, no ayuda ni reconforta escucharlocuando se sufre en un pozo. Sol@. Sin mucha esperanza o bien con una cuerda.

El tiempo puede ayudar a suavizar y cambiar la nitidez de la pena, pero el tiempopor sí solo no cura. El tiempo junto a una intención focalizada,  puede crear unacorriente en la dirección de la curación, pero hay un triple subrayado en esto: No todas las heridas se curan, no importa el tiempo que haya pasado. No toda heridase convierte en una cicatriz. No todo sufrimiento termina en esta vida. Sí, con el tiempo se genera una costra, pero al menor golpe o rasguño puede hacer quecomience a sangrar de nuevo. Pregunte a cualquier padre o madre en duelo (él oella te lo podrán explicar) cómo la pérdida de un niño es una herida que no se cura nunca completamente. No importa cuánto tiempo o buena intención, viviendo una vida sin él (o más) de sus hijos es una herida que sangra siempre. No importa cuantas "tiritas" pongas para cubrirlo con el tiempo.

Procurad, más bien: ¿Qué crees que puede serte de ayuda ahora? ¿Hay algunamanera de que pueda ayudar a llevar tu carga? ¿Qué necesitas más hoy? "Yo estoy con vosotros. Siempre".

2) Dejar ir ... seguir adelante. Te sentirías mejor si lo dejas ir... Estás dándole demasiadas vueltas sobre él, y por eso que estás tan triste ... Si te hubieras dejado ir podrías empezar a vivir de nuevo ...

Cualquier cosa que implica "superar" sólo añade más dolor innecesario yhiere al duelo de los padres con heridas ya abiertas, heridas que rezuman. Lo queen la tierra se deja es la muerte de un hijo, a "dejar de lado" cuando ya han perdido el tesoro más preciado de toda su vida. Ya nos hemos visto obligados a dejar ir a alguien a quien probablemente ya nos hayamos dado en nuestra propiavida. Lo único que nos queda es aferrarse a la memoria de nuestro hijo y nuestro permanente amor por él o ella. Y al hacerlo nos movemos hacia adelantecon valentía, pero nunca nos movemos adelante. Pasando implica no tomarnuestro hijo con nosotros durante todo el resto de nuestras vidas. Cuando alguien me dice que tengo que "pasar o dejar ir", les digo que no voy pasar de mi vida porque voy a llevar con orgullo a mi hijo conmigo donde quiera que vaya. Si la gente tiene un problema con él, no tengo ningún problema de dejarlos ir a ellos.

Procurad, más bien: Agárrate a mí. Voy a caminar contigo en cada paso del camino. No importa lo doloroso, estaré contigo en cada respiración que tomes, aparte de tu hijo. Hábleme de tu hermoso niño. ¿Cómo era él? ¿Qué es lo que más extrañas?

3) Ten fe. Si tienes fe, esto no te hará tanto daño ... Si tienes una fe fuerte como yo, no seguirías teniendo un duelo así ... Si sólo confías en Dios no sufrirás de esta manera ...

¿Adivinas qué? La pena no es indicativo de la falta de fe. Siempre. Así que deja dejugar a la carta de la fe en un intento de consolar a alguien que está sufriendo el dolor humano peor IMAGINABLE. Tener fe no hace que el dolor por el hecho de ese hijo fuera robado antes de su tiempo sea más fácil o más soportable. Y ciertamente no hace menos daño, ni nos hacen sentir más apoyados. Todo lo que hace es que sea más probable el sentir una sensación de puñetazo en la cara.Además, esa frase avergüenza a un padre desconsolado que piensa: si tan solo tuviera más fe no me dolería tanto. ¿Qué estoy haciendo mal? El mensaje exacto es opuesto a la intención que se tiene al enviarlo. Los padres en duelo ya se sienten aislados y solos en un mundo que predominantemente no entiende la pérdida del niño, y juzgar el nivel de fe de una persona en duelo con la profundidad de su dolor no sólo es absurdo, es francamente cruel. Simplemente no lo hagas.

Procurad, más bien: Te quiero ¿Cómo te sientes? 

4). Todo sucede por una razón. 

No, no lo hace. A veces las cosas crueles, inimaginablemente horribles suceden alas mejores y más increíbles personas e increíblemente cariñosos en el planeta. Y ¿adivinan qué? A veces la vida simplemente no tiene sentido. A veces las cosas no suceden por una razón lógica en absoluto. Decir que "todo sucede por una razón"es posiblemente manera más rápida de hacer hervir la sangre en un duelo de los padres. No hay ninguna razón lo suficientemente buena en todo el cielo y la tierra para que un hijo sea enterrado bajo tierra, mientras mis pies siguencaminando por la tierra.

Entiendo que la mayoría de la gente dice esto en un intento de dar sentido a lo que es sinsentido, simplemente declaran lo que es verdad. Pero no tiene sentido en absoluto. Los niños nunca deben morirse antes que sus padres. Todos queremos que el mundo sea seguro y previsible y las palabras "pérdida de un niño" son la forma más rápida para sacudir los cimientos de los más cercanos anosotros. La idea de que es francamente aterradora. Hace estallar incluso lasburbujas de seguridad más cuidadosamente elaboradas.

La verdad es que ser testigo del sufrimiento de los demás puede agrietarse más de par en par. Es así. Se supone que es así . Laformación de grietas que nuestros corazones puede ofrecer empatía y ciertoapoyo en vez de lugares falsamente comunes, con consejos inoportunos o en una relación cortada que no ofrece ninguna comodidad a su ser querido haciéndole daño.

Procurad, más bien: Lo siento mucho. Simplemente no es justo. No hay ninguna buena razón para que esto ocurriera. No te mereces este dolor. Me gustaría poder llevar este dolor lejos de ti. Me rompe el corazón verte sufrir. Esto es una verdadera mierda. Lo siento mucho.


5). Al menos. 

Cualquier oración que comienza con "al menos" nunca se debe decir a un padre desconsolado. Nunca. "Por lo menos no sufrió ... Al menos puedes tener más hijos ... Por lo menos fuiste bendecido por tenerlo un tiempo. "No  existe un por lo menos en la pérdida de un niño. Ninguno. Si  quiere apoyar a su ser querido de la mejor manera posible, mantén el "al menos" fuera de las conversaciones.

Procurad, más bien: Le extraño demasiado. Ojalá estuviera aquí con nosotros.¿Cuál es tu recuerdo favorito de el/ella? ¿Qué te ayuda a sentirte más cerca de él cuando más lo extrañas?

6). Se agradecido. Se agradecido porque puedes tener más hijos (noticia de última hora: no todo el mundo puede) ... Se agradecido por tus hijos vivos ... estar agradecidos por lo que se tiene en una pérdida no es para dar gracias en absoluto.

Decirle a alguien que agradezca a la vida cuando ha perdido más de lo quepuedes imaginar, es como una palmada en la cara en lugar de un abrazo. En serio.No lo hagas. Ya lo creo que cualquier padre en duelo en el mundopodía hacer escuela en el arte de ser agradecido. No hay necesidad de que demos lecciones sobre el tema. Estamos agradecidos, más que agradecidos.Estamos agradecidos por cada momento precioso con el que fuimosbendecidos al tener a nuestro hijo, y esta gratitud por cada momento benditosolo es lo que mantiene al corazón latiendo. Y si no tenemos otros niños que viven es mejor creer que estamos agradecidos a la enésima potencia por los niñosque aún tenemos, pero eso no le quita el dolor de toda la vida de vivir sin uno (omás) de nuestros hijos preciosos.

Procurad, más bien: Estoy agradecido por ti. Estoy agradecido por tu hijo. Estoy agradecido por nuestra amistad.  Estoy agradecido por vuestro coraje, valentía y fuerza.

La semana pasada leí una cita que resume todo esto bastante bien: "Antes de quedecirle a un padre duelo a estar agradecidos por los hijos que tienen, piensa si pudieras vivir sin uno de los tuyos."

Creo que se ha dicho lo suficiente.

Mi hijo murió.

No necesito consejos.

Todo lo que necesito de ti

es que gentilmente cierres la boca,

abras ampliamente tu corazón y

camines conmigo hasta

que pueda ver en color otra vez.

Angela Miller

Traducción libre del artículo 6 Things You Never Say to a Bereaved Parent de Angela Miller

Recuerdo de un blog anterior :a proposito de la jornada sobre mediacion propuesta por el Colegio Medico

Una pesadilla recurrente : verse sometido a una denuncia por mala praxis que termine en un juicio.

El juicio , amén  de la difusión mediática  que el caso reciba, implica  un  penoso y prolongado trámite ,   que requiere  asesoría legal   y conlleva  un severo desgaste emocional . 

Es resuelto por un juez, es decir  un no-médico,  asesorado con peritos, con el agravante de que el fallo puede ser influenciado por la llamada " alerta pública" que agrega un elemento subjetivo al proceso.

En este blog aspiro a transmitir la experiencia adquirida en los cursos que imparte CONAMED- Comisión Nacional de Arbitraje Médico de México . 

Confieso que antes de hacer el curso tenia una idea equivocada, pensando que se trataba solamente de una composición amigable entre las partes, con el sistema ganar-ganar, pero se trata de algo mucho mas importante.
De ninguna manera es una exposición exhaustiva, lo que llevaría muchas mas páginas y tiempo del que los lectores puedan disponer.

Un poco de historia

La CONAMED se inició en 1996, o sea cuatro años antes del informe del IOM  considerado  habitualmente como el jalón mas importante  en la historia de la seguridad del paciente.
Su objetivo: eliminar los juicios por mala praxis , mejorar la relación médico-paciente y trabajar en pos de la calidad de los servicios-

Sus inicios no fueron fáciles ya que primaba la desconfianza de los médicos que le atribuían un fin persecutorio y la de los pacientes.

Cito de manera textual lo que se expresa en las páginas de la historia de la institución:

Los usuarios que llegan a la última etapa del proceso arbitral médico están afectados por enfermedades graves o enfrentan procesos de duelo generalmente patológicos. Muestran un gran resentimiento y desconfianza no solo hacia el personal medico sino hacia la vida- Merced a esa desconfianza observable son refractarios no solo a la Comisión sino a las instituciones jurídicas. Enfrentan una conflictiva familiar, laboral y personal caracterizada por grandes cargas emotivas.

Necesitan urgentemente ser situados en su realidad pues a menudo han sido víctimas de abogados altamente beligerantes y como tales indiferentes a la problemática de sus clientes

La relación médico-paciente se encuentra especialmente deteriorada incluso a grado extremo(insultos, agresión)En algunos casos prevalecen expectativas infundadas en cuanto a lo esperable en los procesos jurídicos (ganancias económicas)

Desde sus inicios hasta la fecha a pesar de estas resistencias de las partes  la CONAMED ha ido ganando el respeto y la adhesión tanto de los profesionales como del público  y extiende su acción en los estados federados de México. 
Se trabaja permanentemente en todos los aspectos relacionados con la seguridad del paciente, mediante cursos, publicaciones y una acción de permanente vigilancia.

Es posiblemente la institución mas respetada y prestigiosa del país.

Es un orgáno desconcetrado de la Secretaria de Salud con plena autonomía técnica para emitir opiniones acuerdos y  laudos.

A quienes atiende

Médicos, odontólogos y profesionales de enfermería

Funciones

Además de prestar asesoramiento en diversos aspectos y orientar las gestiones se reconocen tres formas de resolución de conflictos

• Conciliación: habitualmente se trata de reclamos menores, malentendidos en la relación medico paciente que se solucionan con adecuadas explicaciones.
• Mediación: hay un diferendo que se soluciona con medidas que satisfacen a ambas partes ( p.e. un tratamiento odontológico incompleto)
• Arbitraje  : cuando hay un reclamo por mala praxis

La CONAMED resuelve los casos en un plazo no mayor de 45 días, el trámite es gratuito, no  requiere  abogados, y es absolutamente confidencial.
El procedimiento puede ser comparado al antiguo protomedicato español, en el sentido que es un juicio emitido por los pares.
El personal encargado es rigurosamente seleccionado y consta de  médicos  formados en medicina legal y  médicos especialistas
.La valoración del acto médico es la clave del proceso y aquí conviene hacer unas importantes precisiones.

No solo hay que ser bueno, hay que demostrarlo
.La importancia de lo que escribimos.

Desde que iniciamos la carrera medica se nos advierte permanentemente la necesidad de llevar una correcta historia clínica, pero salvo excepciones parece que el ADN del médico tiene un gen que le impide escribir y documentar con precisión lo que hace.
En México la actividad médica está fuertemente regulada por leyes (Ley general de Salud), lo que en un principio fue resistido por los médicos

Estas leyes no se generaron  por el  capricho de algunos legisladores sino que fueron redactadas por los mas prestigiosos profesores del país.
Establecen entre otras cosas como debe ser redactado el expediente clínico, lo que incluye la historia clínica( en emergencia, en consultorio, en la hospitalización)  el consentimiento informado,  el egreso contra voluntad, la receta médica,la descripción operatoria etc.

No se aceptan tachaduras( las correcciones se efectúan al lado de la palabra equivocada que se cruza con una línea) no se aceptan  abreviaturas y deben ser firmadas con letra legible.Esto vale para los tratamientos médicos, odontológicos y anotaciones de enfermería.

 Algunas exigencias, a título de ejemplo:

La receta medica, no solo debe ser legible sino que debe indicar vía  de administración y duración del tratamiento.

La descripción operatoria debe ser exhaustiva:  términos como" apendicectomía  según técnica habitual " no se admiten
En el consentimiento informado debe constar entre otras cosas: el porqué de ese tratamiento y no otro, el costo económico si se hace en el sector privado.
En suma: la parte formal, documentada del acto medico es de la mayor importancia. Cuando el caso se eleva a la Comisión es lo primero que se solicita y analiza, de mas está decir lo negativo que resulta una documentación incompleta.
En segundo termino se analiza el procedimiento llevado a cabo
Si bien en ciertos casos los médicos se ven enfrentados a circunstancias imprevistas que   requieren soluciones inmediatas e irreversibles sin que haya una guía de como proceder, en la mayor parte de los casos hay procedimientos estipulados.

Se ha elaborado una Guía Maestra( en cuya confección trabajaron muchísimos destacados médicos) en la que se determinan las recomendaciones para casi 500 consultas,basadas en la medicina basada en la evidencia y en recomendaciones de expertos.
Se puede consultar en este link:
 linkhttp://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

Por otra parte existen numerosas publicaciones "Recomendaciones " tanto para médicos como para el personal de enfermería con pautas de diagnostico, tratamiento, cuidados especiales y aspectos relacionados a la relación medico paciente.
Si la complejidad del caso lo amerita se busca la opinión de expertos especialmente calificados y se consulta con  la literatura médica existente al momento antes de expedir el laudo
Cabe  consignar que la concurrencia a la CONAMED es voluntaria, el medico no está obligado a ello, pero en este casos los demandantes suelen llevar el caso a tribunales.  Si el médico no está de acuerdo puede recurrir a la justicia para apelar el laudo(generalmente sin mayor éxito)
La responsabilidad no se limita al medico actuante, se tienen en cuenta las debilidades institucionales, ( falta de especialista, de insumos etc.)
En estos últimos años se ha visto que la gran mayoría de los casos se han fallado a favor de los médicos,  lo que estaría demostrando que uno de los objetivos de la CONAMED mejorar la seguridad del paciente  se ha cumplido.
Lo mas importante:
Durante el curso debimos analizar historias clínicas....es la mejor manera de reconocernos en los errores ajenos y aprender a no repetirlos..