Todavía faltan más datos para estimar la incidencia de conductas
disruptivas en los hospitales y centros de salud. Encuestas realizadas a
enfermeras indican que la gran mayoría ha sido testigo de episodios de este
tipo causados por el 4% al 5% de los médicos de sus instituciones.(25)
Sin embargo, la validez de estos datos sería discutible por una baja tasa de respuestas.
Otras encuestas realizadas a ejecutivos del sector salud indican que el porcentaje de profesionales
disruptivos iría del 1% al 5%.(26)
Hickson y col. encontraron que el 6% de los médicos habían recibido más de 25
quejas de pacientes por este tema durante un período de 6 años.(13)
Lucian Leape, un estudioso de este tipo de conductas, estima que entre el 3% y
el 5% de los médicos tendrían conductas disruptivas.(8)
Este problema ha llamado la atención de las asociaciones médicas y acreditadores.
La Joint Commission, en un alerta publicado en Julio de 2008 advierte: “Las conductas hostiles o intimidatorias
entre profesionales del equipo de salud van mucho más allá de situaciones
incómodas… Son una verdadera amenaza para la seguridad de los pacientes y la
calidad de atención. Son conductas no profesionales que no deben ser toleradas.”
(27)
No hay prácticamente estudios acerca de la incidencia de
enfermedades físicas entre los médicos y su impacto sobre el desempeño, pero
sería razonable estimar que al menos el 10% de los médicos deban restringir su
práctica por varios meses o más a consecuencia de alguna enfermedad que los
incapacite (como diabetes, enfermedades cardíacas o procedimientos quirúrgicos)
(8)Muchos
no cumplen con el tiempo de rehabilitación prescripto antes de volver a sus
funciones. Esto es peligroso no sólo para ellos, sino también para sus
pacientes. Por otra parte, los médicos, como el resto de los mortales, están
sujetos al deterioro cognitivo con la edad, pero la extensión de este problema
no ha sido cuantificado.(28)
De manera similar, poco se sabe acerca de la extensión de
la falta de conocimientos y habilidades requeridas (discompetencias). Un
indicador podría ser el resultado de los exámenes de recertificación. En los Estados Unidos, el porcentaje de
médicos que no aprueban el examen va del 1% (Pediatras) al 14% (Medicina
Interna). El 3,8% de los cirujanos y el 11% de los médicos de familia
reprobarían sus exámenes de recertificación. Leape estima que al menos el 10%
de los médicos demostrarán deficiencias significativas en conocimiento o
habilidades en algún punto de sus carreras (8)
Cuando todas estas condiciones (salud mental, dependencia a
drogas o alcohol, conductas disruptivas, deterioro físico y discompetencias)
son consideradas en conjunto, al menos un tercio de todos los médicos
experimentarán, en algún punto de sus carreras, un período durante el cual
tendrán alguna condición que los incapacite para ejercer la medicina de manera
segura. Para un hospital con un personal de 100 médicos, esto se traslada a un
promedio de 1 a 2 médicos por año.(8)
El código de silencio
Ni los médicos ni las instituciones parecen haber abordado
los problemas de desempeño de manera adecuada. Son muy pocas las organizaciones
de salud que monitorean sistemáticamente el desempeño de sus profesionales o
que cuentan con programas formales para identificar a médicos con problemas.(29)
Los cuerpos colegiados que regulan la matrícula suelen conformarse con que el
médico demuestre su asistencia a congresos y actividades educativas, y toman
eso como evidencia del mantenimiento de competencia.
Este abordaje “blando” al monitoreo del accionar de los
médicos contrasta marcadamente con lo que hacen otras profesiones, en las
cuales el mal desempeño de sus matriculados puede afectar el bienestar público.
Los pilotos comerciales, por ejemplo, deben someterse a exámenes psicofísicos y
de competencia una vez por año.
A pesar de ser conscientes de que un colega tiene déficits
en el terreno de la conducta o de las competencias, la mayoría de las veces los
médicos prefieren mirar para otro lado en vez de confrontar el problema
directamente. La independencia y la autonomía profesional son tan valoradas que
los médicos son reacios a confrontar con un colega cuando perciben sus
problemas. Expresar estas preocupaciones directamente puede ser muy incómodo, y
dañar incluso la reputación de quien saca a luz el tema. A nadie le gusta hacer juicios sobre el
desempeño de un colega que además suele ser amigo o socio de práctica. La misma
dinámica de poder también complica la situación, ya que a veces el médico con
problemas es un superior.(30)
En el caso de las conductas, la duda para actuar puede
sobrevenir de la incertidumbre acerca de si puede hacerse algo para remediar la
situación, asumiendo que las habilidades interpersonales son un componente fijo
e inmodificable de la personalidad del colega que no se puede cambiar.
Claramente, la mayoría de la profesión médica no considera que los problemas de
comunicación o de relaciones interpersonales sean una amenaza a la seguridad y
la calidad. Muchas veces, se tolera a médicos groseros e intimidantes pero con
buenas habilidades técnicas: “Ignore sus
modales, lo que importa es que es un gran cirujano…” Los jefes de servicio,
por otra parte, tampoco están adecuadamente entrenados para manejar a los
médicos de pobre desempeño. Incluso a veces se mezclan situaciones financieras,
porque ese médico puede ser una importante fuente de ingresos para el hospital.
Como resultado de todo esto, el manejo de estas situaciones
es inconsistente, aleatorio y molesto para todas las partes involucradas. El
ofrecimiento de ayuda suele ser rechazado. Si el desempeño inseguro amerita una
sanción disciplinaria, quien lo hace se arriesga a contra cargos e incluso
juicios por difamación, aún cuando la evidencia sea clara y se haya seguido el
debido proceso. El estudio de los eventos adversos más graves originados en
discompetencias y faltas de conducta revela que las instituciones ignoraron por
meses o años los signos que advertían que algo así podía ocurrir.(31)
Los hospitales a su vez reciben muy poca ayuda de los
reguladores y de quienes controlan la matrícula. Si bien estos organismos
tienen procesos de acreditación y de disciplina formales, los detalles de la
implementación de estos procesos son dejados en manos de los hospitales. Los
tribunales de ética profesional generalmente actúan cuando reciben denuncias, y
no definen a la prevención de daños como parte de sus responsabilidades.
El desafío, según Leape, es claro: “Necesitamos identificar a los médicos “problema” antes y abordar estos
problemas de manera oportuna. Para hacerlo,
requerimos de indicadores que
permitan identificar mejor a aquellos médicos que necesitan ayuda y mejores
programas para brindársela. Si bien los problemas de desempeño se dan en todos
los ámbitos de atención, sugerimos que el mejor lugar para comenzar son los
hospitales, donde ya existe un proceso de acreditación en marcha.” (8)
Identificación
de médicos cuyo desempeño pone en peligro a los pacientes
Lucian Leape y John Fromson, de la escuela de Salud Pública
de Harvard, proponen que el actual abordaje al problema del mal desempeño de
los médicos (ad hoc, informal, reactivo), sea reemplazado por un sistema de
monitoreo formal, proactivo y de rutina que utilice indicadores validados que
se focalicen estrictamente en el desempeño clínico y la conducta. El objetivo
sería la identificación temprana de los médicos con problemas antes de que
pongan en peligro la seguridad de los pacientes. Este sistema debería tener 3
características esenciales: (8)
En primer lugar, debería ser objetivo. Una de las críticas que se le hacen a
los métodos actuales es que se basan en juicios subjetivos de la personalidad,
de la motivación o del carácter en vez de hacerlo sobre mediciones del
desempeño. La solución consistiría en basar las evaluaciones en datos, como por
ejemplo la evidencia de cumplimiento de estándares de desempeño (ej: buenas
prácticas, normas y procedimientos, etc.)
Segundo, el sistema debería ser justo. Para evitar que
sea visto como estigmatizante o punitivo, todos los médicos deberían ser
evaluados anualmente con los mismos indicadores. El proceso de evaluación
debería ser claro, abierto, sin sesgos y cumplir con las regulaciones impuestas
por el derecho laboral.
Tercero, el sistema debería dar respuestas. Cuando se
identifica a médicos con problemas, los mismos deben ser abordados de manera
rápida. Para algunos médicos, el feedback y el consejo interno pueden ser
suficientes. Otros necesitarán una evaluación más exhaustiva y ser referidos a
distintos programas para ayudarlos a corregir sus deficiencias y permitirles
continuar ejerciendo la medicina, de ser posible.
¿Qué hacer?
Soluciones sistémicas a problemas individuales
Rara vez existen soluciones simples a problemas complejos.
Como vimos, el mal desempeño médico es multifactorial y su abordaje implica
numerosos desafíos y preguntas. ¿Qué debe hacer el médico que es testigo
frecuente del mal desempeño de un colega? ¿Se debe actuar a nivel local o la
solución debe venir de los reguladores? ¿Se puede medir objetivamente el
desempeño?. Estos temas continúan siendo debatidos intensamente y generan
polémicas. Sin embargo, parece haber bastante coincidencia en la necesidad de
finalizar el silencio, en el desarrollo de una mejor métrica para evaluar el
desempeño, en la necesidad de actuar localmente y en el abordaje integral y
sistémico del problema.
Fin del silencio
La necesidad de dejar de hacer la vista gorda y enfrentar
el problema es tal vez el desafío mayor. Existe entre los médicos un “espíritu
de cuerpo” mal entendido que determina que muchos profesionales no levanten la
voz cuando son testigos de incompetencias o de conductas irresponsables y poco
profesionales por parte de colegas. Demasiado a menudo los médicos callan ante
estas malas prácticas por la tradición que considera que criticar a los colegas
no se condice con las reglas de la profesión, y por temor a ser acusados de
“buchones”. Esta conducta no es ética y resulta inaceptable. La medicina es una
profesión basada en el consenso de toda la sociedad de que siempre se colocarán
primero los intereses del paciente por sobre cualquier otra consideración. En
una cultura ética y de seguridad no hay lugar para proteger a los colegas a
expensas de los pacientes. El ignorar estas situaciones perjudica además a
ambos. Los esfuerzos para apoyar a nuestros colegas con problemas evidentes no
implican una obligación individual de controlar o supervisar lo que ellos hacen
o dejan de hacer. Más bien se trata de de una responsabilidad del equipo de
trabajo, más allá de la forma que este equipo pueda tener (unidad, servicio,
grupo de práctica). Los equipos altamente efectivos tienen conciencia de la
situación que atraviesa cada uno de sus miembros y se apoyan mutuamente. Una
parte central de este apoyo es el feedback, el deseo de brindar, buscar y
recibir información relacionada con el rendimiento de los miembros del
equipo. Cuando la seguridad del paciente
se ve comprometida, los equipos deben apelar siempre por el paciente. Es ésa la
mejor forma de proteger al colega, no encubriéndolo. (30)
Desarrollo de
parámetros objetivos para medir el desempeño
La competencia profesional del médico es una construcción
compleja, y para adquirirla o mantenerla se requiere la aplicación en la
práctica diaria de conocimientos, habilidades, juicio clínico, emociones y
valores en beneficio de los individuos y de la comunidad a la que se sirve.(5)
Los médicos necesitan tanto de las competencias clínicas (conocimientos y
habilidades actualizadas), como de competencias conductuales (adecuadas
relaciones interpersonales, capacidad para comunicarse efectivamente, empatía,
juicio, autoevaluación, etc.). El desempeño profesional dependerá del adecuado
balance de estas competencias. Su aplicación práctica es también muy compleja y
está claramente influenciada por los equipos, el sistema y el ambiente de
trabajo.
La evaluación del desempeño de los individuos es necesaria
en cualquier proceso de gerenciamiento de servicios o sistemas de salud. El
problema radica en encontrar los mejores indicadores para evaluar las
competencias profesionales de manera justa y objetiva.
La evaluación del desempeño de los médicos se ha focalizado
tradicionalmente en la acreditación de competencias clínicas y no tanto en el
análisis de las competencias de conducta. Los hospitales se encuentran
relativamente bien equipados para medir cuantitativamente el desempeño clínico
de los médicos basándose en los resultados de sus procedimientos y en las tasas
de adherencia a procesos de atención basados en la evidencia durante su
práctica diaria. Para medir el conocimiento existen exámenes y para medir habilidades
se utilizan indicadores tales como el número de procedimientos realizados, la
tasa de complicaciones o de reinternación. Sin embargo, no existe un consenso
generalizado acerca de cuál es la mejor manera de medir el desempeño clínico.
Algunos autores de peso, como B.Landon, de Harvard, sostienen que es imposible.(32)
En su visión, existen todavía numerosas barreras técnicas que conspiran contra
una evaluación justa y objetiva de las competencias clínicas individuales.
Entre ellas, la falta de medidas basadas en la evidencia en la mayoría de las
especialidades, la dificultad para definir el umbral de una atención aceptable,
el tamaño de las muestras y el sesgo de la gravedad de los pacientes que se
atienden. Según Landon, todavía se requiere de mucha investigación y desarrollo
para tener indicadores validados.
Las competencias de conducta, como la capacidad para
relacionarse con pacientes y compañeros de trabajo, la comunicación y el juicio
son más difíciles de medir cuantitativamente, si bien como médicos solemos ser
muy conscientes de aquellos colegas de nuestro servicio u hospital con serios
problemas de relación. Algunos autores proponen la combinación de distintos
indicadores para identificar tempranamente a los médicos que necesitan ayuda.
Hickson y col, por ejemplo, encontraron que el análisis de las quejas de los
pacientes permitiría identificar a los médicos con problemas interpersonales y
predecir la probabilidad de juicios por mala praxis. Encontraron que los
médicos con 4 o más quejas, seguidos en un período de 6 años, tenían 16 veces
más posibilidades de tener dos o más reclamos que los médicos sin quejas.(13)
En los últimos años, va ganando consenso la denominada
“Evaluación 360ª del desempeño médico.”, también conocida como “multi-source
feedback –MSF-“ (retroalimentación de múltiples fuentes).(33)
Su propósito consiste en brindar feedback al médico sobre conductas observables
y desempeño desde múltiples perspectivas dentro de su marco de referencia. Su
instrumentación consiste en el llenado de cuestionarios confidenciales por
parte pacientes, colegas y compañeros de trabajo no médicos.
Este feedback es comparado con la autoevaluación que el
médico hace de sí mismo y con la media de los médicos con una actividad
parecida. Puede ser entonces utilizado para modificar la propia conducta,
mejorando en consecuencia el desempeño. Este sistema se encuentra bastante desarrollado
en Canadá (34) y en algunas jurisdicciones
del National Health Service (NHS) británico. (35)
Si bien puede servir a diferentes propósitos, la evaluación
y el feedback 360º generalmente se utiliza en medicina con objetivos formativos
y de autosuperación personal, y no tanto como un instrumento de recertificación
o de disciplina. (36) Varios estudios
parecen confirmar la confiabilidad y validez de los instrumentos que se
utilizan en la evaluación 360º del desempeño profesional, tanto para médicos
generales como para especialistas, aunque todavía se discuten las condiciones
que se requieren para que este sistema de evaluación funcione eficientemente. (37)
(38)
Especial consideración debe tenerse con el estudio acerca
si corresponde la implementación de exámenes psicofísicos anuales y el testeo
al azar del consumo de drogas entre el plantel profesional. Más controversial
aún sería la factibilidad de realizar evaluaciones cognitivas de rutina para
los médicos de avanzada edad.
En conclusión, todavía estamos a mitad de camino en el
desarrollo de una métrica para medir el desempeño que tenga aceptación
universal, requiriéndose mucha más investigación en este campo.
La necesidad de actuar
a nivel local
La responsabilidad última por garantizar la competencia y
la conducta de los médicos recae en las instituciones donde éstos trabajan. Los
colegas del servicio, sus jefes y directores se encuentran mejor posicionados
que cualquier regulador externo para detectar a los médicos con problemas y
brindarles su apoyo para que mejoren. Sin embargo, pese a estar en mejor
posición, los hospitales carecen de los recursos necesarios para desarrollar
los sistemas e indicadores que se requieren para la tarea de evaluación. Por
eso, algunos autores consideran indispensable la participación de las
autoridades que actualmente regulan la matrícula, la acreditación de
especialidades y la recertificación.(8)
Serían entonces estos organismos los responsables de desarrollar los estándares
e indicadores que permitan una evaluación periódica del desempeño de los médicos.
La evaluación local de la competencia y habilidades interpersonales de nuestros
colegas tiene varios inconvenientes potenciales. Puede ser difícil la
objetividad con compañeros que conocemos bien. Además, a los médicos les falta
entrenamiento acerca de cómo brindar feed-back sobre algo tan subjetivo como
las relaciones interpersonales. Sin embargo, las ventajas de una intervención
temprana superan con mucho estos inconvenientes.
Hacia un abordaje
integral
El modelo que proponen Leape y Fromson para empezar a
abordar el problema consta de cuatro etapas: establecer estándares, requerir su
cumplimiento, monitorear el desempeño y responder a las deficiencias. (8)
Como primera medida, las instituciones deberían adoptar
estándares explícitos de conducta y de competencia. Idealmente, estos
estándares deberían ser desarrollados a nivel nacional por los las autoridades
que regulan la matrícula, con la participación de asociaciones profesionales y
los colegios médicos. Los organismos encargados de la acreditación de
profesionales e instituciones deberían participar en la coordinación de estos
grupos. En el interín, los hospitales, pueden desarrollar sus propios
estándares (muchos ya los tienen). Los estándares deberían abordar todos los
aspectos de la conducta profesional. Por ejemplo, en el área de la conducta, un
estándar sería: “Todos los pacientes y el personal serán tratados con respeto.”
Segundo, todos los médicos deberían declarar que: a) Han
leído y comprendido los estándares; b) Se hacen responsables de cumplir con los
mismos; c) Se notifican que la adherencia a estos estándares será monitoreada y
d) Comprenden que el incumplimiento repetido llevará a sanciones, pudiendo
incluso ser despedidos.
Tercero, la adherencia a los estándares debería ser se
monitoreada anualmente mediante evaluaciones formales de todos los miembros del
staff, utilizando indicadores validados y aceptados de competencia y conducta.
Las mismas deberían incluir evaluaciones confidenciales de colegas y compañeros
de trabajo y el análisis de las quejas de pacientes o de otros.
Cuarto, los resultados
de la evaluación deberían ser brindados y discutidos con cada individuo
(protegiendo la identidad de los colegas y trabajadores que opinaron). Si se
identifican deficiencias significativas, el Jefe de Departamento debería ser el
responsable de dar una respuesta pronta y apropiada al problema. Esta respuesta
podría involucrar la supervisión y evaluación continua, el counseling o la
derivación para una evaluación más
profunda y eventual tratamiento. En aquellos casos en los que se percibe una
amenaza inmediata para la seguridad de los pacientes, los jefes deben actuar
inmediatamente limitando la práctica del profesional durante la evaluación y la rehabilitacion
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