martes, 23 de febrero de 2016

Mala praxis Articulo del Dr Fabian Vitolo II

Todavía faltan más datos para estimar la incidencia de conductas disruptivas en los hospitales y centros de salud. Encuestas realizadas a enfermeras indican que la gran mayoría ha sido testigo de episodios de este tipo causados por el 4% al 5% de los médicos de sus instituciones.(25) Sin embargo, la validez de estos datos sería discutible por una baja tasa de respuestas. Otras encuestas realizadas a ejecutivos del sector salud  indican que el porcentaje de profesionales disruptivos iría del 1% al 5%.(26) Hickson y col. encontraron que el 6% de los médicos habían recibido más de 25 quejas de pacientes por este tema durante un período de 6 años.(13) Lucian Leape, un estudioso de este tipo de conductas, estima que entre el 3% y el 5% de los médicos  tendrían  conductas disruptivas.(8) Este problema ha llamado la atención de las asociaciones médicas y acreditadores. La Joint Commission, en un alerta publicado en Julio de 2008 advierte: “Las conductas hostiles o intimidatorias entre profesionales del equipo de salud van mucho más allá de situaciones incómodas… Son una verdadera amenaza para la seguridad de los pacientes y la calidad de atención. Son conductas no profesionales que no deben ser toleradas.” (27)

No hay prácticamente estudios acerca de la incidencia de enfermedades físicas entre los médicos y su impacto sobre el desempeño, pero sería razonable estimar que al menos el 10% de los médicos deban restringir su práctica por varios meses o más a consecuencia de alguna enfermedad que los incapacite (como diabetes, enfermedades cardíacas o procedimientos quirúrgicos) (8)Muchos no cumplen con el tiempo de rehabilitación prescripto antes de volver a sus funciones. Esto es peligroso no sólo para ellos, sino también para sus pacientes. Por otra parte, los médicos, como el resto de los mortales, están sujetos al deterioro cognitivo con la edad, pero la extensión de este problema no ha sido cuantificado.(28)

De manera similar, poco se sabe acerca de la extensión de la falta de conocimientos y habilidades requeridas (discompetencias). Un indicador podría ser el resultado de los exámenes de recertificación.  En los Estados Unidos, el porcentaje de médicos que no aprueban el examen va del 1% (Pediatras) al 14% (Medicina Interna). El 3,8% de los cirujanos y el 11% de los médicos de familia reprobarían sus exámenes de recertificación. Leape estima que al menos el 10% de los médicos demostrarán deficiencias significativas en conocimiento o habilidades en algún punto de sus carreras (8)

Cuando todas estas condiciones (salud mental, dependencia a drogas o alcohol, conductas disruptivas, deterioro físico y discompetencias) son consideradas en conjunto, al menos un tercio de todos los médicos experimentarán, en algún punto de sus carreras, un período durante el cual tendrán alguna condición que los incapacite para ejercer la medicina de manera segura. Para un hospital con un personal de 100 médicos, esto se traslada a un promedio de 1 a 2 médicos por año.(8)

El código de silencio 

Ni los médicos ni las instituciones parecen haber abordado los problemas de desempeño de manera adecuada. Son muy pocas las organizaciones de salud que monitorean sistemáticamente el desempeño de sus profesionales o que cuentan con programas formales para identificar a médicos con problemas.(29) Los cuerpos colegiados que regulan la matrícula suelen conformarse con que el médico demuestre su asistencia a congresos y actividades educativas, y toman eso como evidencia del mantenimiento de competencia.

Este abordaje “blando” al monitoreo del accionar de los médicos contrasta marcadamente con lo que hacen otras profesiones, en las cuales el mal desempeño de sus matriculados puede afectar el bienestar público. Los pilotos comerciales, por ejemplo, deben someterse a exámenes psicofísicos y de competencia una vez por año.

A pesar de ser conscientes de que un colega tiene déficits en el terreno de la conducta o de las competencias, la mayoría de las veces los médicos prefieren mirar para otro lado en vez de confrontar el problema directamente. La independencia y la autonomía profesional son tan valoradas que los médicos son reacios a confrontar con un colega cuando perciben sus problemas. Expresar estas preocupaciones directamente puede ser muy incómodo, y dañar incluso la reputación de quien saca a luz el tema.  A nadie le gusta hacer juicios sobre el desempeño de un colega que además suele ser amigo o socio de práctica. La misma dinámica de poder también complica la situación, ya que a veces el médico con problemas es un superior.(30)

En el caso de las conductas, la duda para actuar puede sobrevenir de la incertidumbre acerca de si puede hacerse algo para remediar la situación, asumiendo que las habilidades interpersonales son un componente fijo e inmodificable de la personalidad del colega que no se puede cambiar. Claramente, la mayoría de la profesión médica no considera que los problemas de comunicación o de relaciones interpersonales sean una amenaza a la seguridad y la calidad. Muchas veces, se tolera a médicos groseros e intimidantes pero con buenas habilidades técnicas: “Ignore sus modales, lo que importa es que es un gran cirujano…” Los jefes de servicio, por otra parte, tampoco están adecuadamente entrenados para manejar a los médicos de pobre desempeño. Incluso a veces se mezclan situaciones financieras, porque ese médico puede ser una importante fuente de ingresos para el hospital.

Como resultado de todo esto, el manejo de estas situaciones es inconsistente, aleatorio y molesto para todas las partes involucradas. El ofrecimiento de ayuda suele ser rechazado. Si el desempeño inseguro amerita una sanción disciplinaria, quien lo hace se arriesga a contra cargos e incluso juicios por difamación, aún cuando la evidencia sea clara y se haya seguido el debido proceso. El estudio de los eventos adversos más graves originados en discompetencias y faltas de conducta revela que las instituciones ignoraron por meses o años los signos que advertían que algo así podía ocurrir.(31) 

Los hospitales a su vez reciben muy poca ayuda de los reguladores y de quienes controlan la matrícula. Si bien estos organismos tienen procesos de acreditación y de disciplina formales, los detalles de la implementación de estos procesos son dejados en manos de los hospitales. Los tribunales de ética profesional generalmente actúan cuando reciben denuncias, y no definen a la prevención de daños como parte de sus responsabilidades.

El desafío, según Leape, es claro: “Necesitamos identificar a los médicos “problema” antes y abordar estos problemas de manera oportuna. Para hacerlo,  requerimos de  indicadores que permitan identificar mejor a aquellos médicos que necesitan ayuda y mejores programas para brindársela. Si bien los problemas de desempeño se dan en todos los ámbitos de atención, sugerimos que el mejor lugar para comenzar son los hospitales, donde ya existe un proceso de acreditación en marcha.” (8)  
 
Identificación de médicos cuyo desempeño pone en peligro a los pacientes

Lucian Leape y John Fromson, de la escuela de Salud Pública de Harvard, proponen que el actual abordaje al problema del mal desempeño de los médicos (ad hoc, informal, reactivo), sea reemplazado por un sistema de monitoreo formal, proactivo y de rutina que utilice indicadores validados que se focalicen estrictamente en el desempeño clínico y la conducta. El objetivo sería la identificación temprana de los médicos con problemas antes de que pongan en peligro la seguridad de los pacientes. Este sistema debería tener 3 características esenciales: (8)

En primer lugar, debería ser objetivo. Una de las críticas que se le hacen a los métodos actuales es que se basan en juicios subjetivos de la personalidad, de la motivación o del carácter en vez de hacerlo sobre mediciones del desempeño. La solución consistiría en basar las evaluaciones en datos, como por ejemplo la evidencia de cumplimiento de estándares de desempeño (ej: buenas prácticas, normas y procedimientos, etc.)

Segundo, el sistema debería ser justo. Para evitar que sea visto como estigmatizante o punitivo, todos los médicos deberían ser evaluados anualmente con los mismos indicadores. El proceso de evaluación debería ser claro, abierto, sin sesgos y cumplir con las regulaciones impuestas por el derecho laboral.

Tercero, el sistema debería dar respuestas. Cuando se identifica a médicos con problemas, los mismos deben ser abordados de manera rápida. Para algunos médicos, el feedback y el consejo interno pueden ser suficientes. Otros necesitarán una evaluación más exhaustiva y ser referidos a distintos programas para ayudarlos a corregir sus deficiencias y permitirles continuar ejerciendo la medicina, de ser posible.       


¿Qué hacer? Soluciones sistémicas a problemas individuales

Rara vez existen soluciones simples a problemas complejos. Como vimos, el mal desempeño médico es multifactorial y su abordaje implica numerosos desafíos y preguntas. ¿Qué debe hacer el médico que es testigo frecuente del mal desempeño de un colega? ¿Se debe actuar a nivel local o la solución debe venir de los reguladores? ¿Se puede medir objetivamente el desempeño?. Estos temas continúan siendo debatidos intensamente y generan polémicas. Sin embargo, parece haber bastante coincidencia en la necesidad de finalizar el silencio, en el desarrollo de una mejor métrica para evaluar el desempeño, en la necesidad de actuar localmente y en el abordaje integral y sistémico del problema.

Fin del silencio

La necesidad de dejar de hacer la vista gorda y enfrentar el problema es tal vez el desafío mayor. Existe entre los médicos un “espíritu de cuerpo” mal entendido que determina que muchos profesionales no levanten la voz cuando son testigos de incompetencias o de conductas irresponsables y poco profesionales por parte de colegas. Demasiado a menudo los médicos callan ante estas malas prácticas por la tradición que considera que criticar a los colegas no se condice con las reglas de la profesión, y por temor a ser acusados de “buchones”. Esta conducta no es ética y resulta inaceptable. La medicina es una profesión basada en el consenso de toda la sociedad de que siempre se colocarán primero los intereses del paciente por sobre cualquier otra consideración. En una cultura ética y de seguridad no hay lugar para proteger a los colegas a expensas de los pacientes. El ignorar estas situaciones perjudica además a ambos. Los esfuerzos para apoyar a nuestros colegas con problemas evidentes no implican una obligación individual de controlar o supervisar lo que ellos hacen o dejan de hacer. Más bien se trata de de una responsabilidad del equipo de trabajo, más allá de la forma que este equipo pueda tener (unidad, servicio, grupo de práctica). Los equipos altamente efectivos tienen conciencia de la situación que atraviesa cada uno de sus miembros y se apoyan mutuamente. Una parte central de este apoyo es el feedback, el deseo de brindar, buscar y recibir información relacionada con el rendimiento de los miembros del equipo.  Cuando la seguridad del paciente se ve comprometida, los equipos deben apelar siempre por el paciente. Es ésa la mejor forma de proteger al colega, no encubriéndolo. (30)

Desarrollo de parámetros objetivos para medir el desempeño

La competencia profesional del médico es una construcción compleja, y para adquirirla o mantenerla se requiere la aplicación en la práctica diaria de conocimientos, habilidades, juicio clínico, emociones y valores en beneficio de los individuos y de la comunidad a la que se sirve.(5) Los médicos necesitan tanto de las competencias clínicas (conocimientos y habilidades actualizadas), como de competencias conductuales (adecuadas relaciones interpersonales, capacidad para comunicarse efectivamente, empatía, juicio, autoevaluación, etc.). El desempeño profesional dependerá del adecuado balance de estas competencias. Su aplicación práctica es también muy compleja y está claramente influenciada por los equipos, el sistema y el ambiente de trabajo.

La evaluación del desempeño de los individuos es necesaria en cualquier proceso de gerenciamiento de servicios o sistemas de salud. El problema radica en encontrar los mejores indicadores para evaluar las competencias profesionales de manera justa y objetiva.

La evaluación del desempeño de los médicos se ha focalizado tradicionalmente en la acreditación de competencias clínicas y no tanto en el análisis de las competencias de conducta. Los hospitales se encuentran relativamente bien equipados para medir cuantitativamente el desempeño clínico de los médicos basándose en los resultados de sus procedimientos y en las tasas de adherencia a procesos de atención basados en la evidencia durante su práctica diaria. Para medir el conocimiento existen exámenes y para medir habilidades se utilizan indicadores tales como el número de procedimientos realizados, la tasa de complicaciones o de reinternación. Sin embargo, no existe un consenso generalizado acerca de cuál es la mejor manera de medir el desempeño clínico. Algunos autores de peso, como B.Landon, de Harvard, sostienen que es imposible.(32) En su visión, existen todavía numerosas barreras técnicas que conspiran contra una evaluación justa y objetiva de las competencias clínicas individuales. Entre ellas, la falta de medidas basadas en la evidencia en la mayoría de las especialidades, la dificultad para definir el umbral de una atención aceptable, el tamaño de las muestras y el sesgo de la gravedad de los pacientes que se atienden. Según Landon, todavía se requiere de mucha investigación y desarrollo para tener indicadores validados.

Las competencias de conducta, como la capacidad para relacionarse con pacientes y compañeros de trabajo, la comunicación y el juicio son más difíciles de medir cuantitativamente, si bien como médicos solemos ser muy conscientes de aquellos colegas de nuestro servicio u hospital con serios problemas de relación. Algunos autores proponen la combinación de distintos indicadores para identificar tempranamente a los médicos que necesitan ayuda. Hickson y col, por ejemplo, encontraron que el análisis de las quejas de los pacientes permitiría identificar a los médicos con problemas interpersonales y predecir la probabilidad de juicios por mala praxis. Encontraron que los médicos con 4 o más quejas, seguidos en un período de 6 años, tenían 16 veces más posibilidades de tener dos o más reclamos que los médicos sin quejas.(13)

En los últimos años, va ganando consenso la denominada “Evaluación 360ª del desempeño médico.”, también conocida como “multi-source feedback –MSF-“ (retroalimentación de múltiples fuentes).(33) Su propósito consiste en brindar feedback al médico sobre conductas observables y desempeño desde múltiples perspectivas dentro de su marco de referencia. Su instrumentación consiste en el llenado de cuestionarios confidenciales por parte pacientes, colegas y compañeros de trabajo no médicos.

Este feedback es comparado con la autoevaluación que el médico hace de sí mismo y con la media de los médicos con una actividad parecida. Puede ser entonces utilizado para modificar la propia conducta, mejorando en consecuencia el desempeño. Este sistema se encuentra bastante desarrollado en Canadá (34) y en algunas jurisdicciones del National Health Service (NHS) británico. (35)

Si bien puede servir a diferentes propósitos, la evaluación y el feedback 360º generalmente se utiliza en medicina con objetivos formativos y de autosuperación personal, y no tanto como un instrumento de recertificación o de disciplina. (36) Varios estudios parecen confirmar la confiabilidad y validez de los instrumentos que se utilizan en la evaluación 360º del desempeño profesional, tanto para médicos generales como para especialistas, aunque todavía se discuten las condiciones que se requieren para que este sistema de evaluación funcione eficientemente. (37) (38)

Especial consideración debe tenerse con el estudio acerca si corresponde la implementación de exámenes psicofísicos anuales y el testeo al azar del consumo de drogas entre el plantel profesional. Más controversial aún sería la factibilidad de realizar evaluaciones cognitivas de rutina para los médicos de avanzada edad.

En conclusión, todavía estamos a mitad de camino en el desarrollo de una métrica para medir el desempeño que tenga aceptación universal, requiriéndose mucha más investigación en este campo. 

La necesidad de actuar a nivel local

La responsabilidad última por garantizar la competencia y la conducta de los médicos recae en las instituciones donde éstos trabajan. Los colegas del servicio, sus jefes y directores se encuentran mejor posicionados que cualquier regulador externo para detectar a los médicos con problemas y brindarles su apoyo para que mejoren. Sin embargo, pese a estar en mejor posición, los hospitales carecen de los recursos necesarios para desarrollar los sistemas e indicadores que se requieren para la tarea de evaluación. Por eso, algunos autores consideran indispensable la participación de las autoridades que actualmente regulan la matrícula, la acreditación de especialidades y la recertificación.(8) Serían entonces estos organismos los responsables de desarrollar los estándares e indicadores que permitan una evaluación periódica del desempeño de los médicos. La evaluación local de la competencia y habilidades interpersonales de nuestros colegas tiene varios inconvenientes potenciales. Puede ser difícil la objetividad con compañeros que conocemos bien. Además, a los médicos les falta entrenamiento acerca de cómo brindar feed-back sobre algo tan subjetivo como las relaciones interpersonales. Sin embargo, las ventajas de una intervención temprana superan con mucho estos inconvenientes.  

Hacia un abordaje integral 

El modelo que proponen Leape y Fromson para empezar a abordar el problema consta de cuatro etapas: establecer estándares, requerir su cumplimiento, monitorear el desempeño y responder a las deficiencias. (8)

Como primera medida, las instituciones deberían adoptar estándares explícitos de conducta y de competencia. Idealmente, estos estándares deberían ser desarrollados a nivel nacional por los las autoridades que regulan la matrícula, con la participación de asociaciones profesionales y los colegios médicos. Los organismos encargados de la acreditación de profesionales e instituciones deberían participar en la coordinación de estos grupos. En el interín, los hospitales, pueden desarrollar sus propios estándares (muchos ya los tienen). Los estándares deberían abordar todos los aspectos de la conducta profesional. Por ejemplo, en el área de la conducta, un estándar sería: “Todos los pacientes y el personal serán tratados con respeto.”

Segundo, todos los médicos deberían declarar que: a) Han leído y comprendido los estándares; b) Se hacen responsables de cumplir con los mismos; c) Se notifican que la adherencia a estos estándares será monitoreada y d) Comprenden que el incumplimiento repetido llevará a sanciones, pudiendo incluso ser despedidos.

Tercero, la adherencia a los estándares debería ser se monitoreada anualmente mediante evaluaciones formales de todos los miembros del staff, utilizando indicadores validados y aceptados de competencia y conducta. Las mismas deberían incluir evaluaciones confidenciales de colegas y compañeros de trabajo y el análisis de las quejas de pacientes o de otros.

Cuarto, los resultados de la evaluación deberían ser brindados y discutidos con cada individuo (protegiendo la identidad de los colegas y trabajadores que opinaron). Si se identifican deficiencias significativas, el Jefe de Departamento debería ser el responsable de dar una respuesta pronta y apropiada al problema. Esta respuesta podría involucrar la supervisión y evaluación continua, el counseling o la derivación para  una evaluación más profunda y eventual tratamiento. En aquellos casos en los que se percibe una amenaza inmediata para la seguridad de los pacientes, los jefes deben actuar inmediatamente limitando la práctica del profesional durante la evaluación y la rehabilitacion

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