martes, 23 de febrero de 2016

Mala praxis Articulo del Dr Fabian Vitolo I

MALA PRAXIS: LOS INDIVIDUOS Y EL SISTEMA
El problema del mal desempeño crónico 

Dr. Fabián Vítolo
NOBLE Compañía de Seguros 


Mucho se ha escrito en los últimos años sobre la mala praxis de los buenos médicos, que son legión. Profesionales competentes, responsables y humanos que en algún momento de sus carreras cometen errores que a ellos mismos les cuesta explicar y que causan muertes o daños graves. La psicología cognitiva y la ingeniería en factores humanos nos han enseñado que la mayoría de estos errores y daños son atribuibles a sistemas y procesos defectuosos.(1)(2) Este conocimiento llevó a la creación de la seguridad del paciente como disciplina, cuyo principal objetivo es el rediseño de estos sistemas para hacerlos más seguros.

Algunos daños, sin embargo, son el resultado de fallas atribuibles exclusivamente al pobre desempeño repetido de algunos individuos, donde tal vez la única falla sistémica sea la de permitir que continúen ejerciendo en condiciones que se transforman en un problema para pacientes, colegas e instituciones donde trabajan. Es sabido desde hace mucho tiempo que un pequeñísimo grupo de médicos es el que concentra la mayoría de las quejas y de las demandas por mala praxis. A modo de ejemplo, el 3% de los médicos australianos concentrarían casi el 50% de todas las quejas (3) y el 1% de los médicos norteamericanos el 32% de las demandas por mala praxis con necesidad de resarcir a las víctimas.(4) Si bien la satisfacción de los pacientes y los juicios por mala praxis no son los mejores indicadores para medir rendimiento, al menos nos dan una aproximación a las características de los médicos “problema”.

El pobre desempeño puede estar originado en estrés temporario y de corto plazo (problemas emocionales, sobrecarga de trabajo) o puede tener causas subyacentes que son menos transitorias y más serias por naturaleza (falta de conocimientos, pobre desarrollo de las habilidades requeridas, declinación psicomotriz por la edad o enfermedades, adicción a drogas o alcohol, entre las principales). Los médicos con problemas repetidos de desempeño son una amenaza seria para la seguridad de los pacientes, la cual a menudo no es lo suficientemente reconocida ni abordada satisfactoriamente por la mayoría de las organizaciones de salud.

La falta de respuestas al problema de los médicos que acumulan errores, quejas y demandas demuestra el insuficiente compromiso de la comunidad médica a ser una profesión auto-regulada. El silencio impide intervenir tempranamente para mejorar la comunicación y calidad de atención brindada por nuestros colegas. Este silencio no les hace ningún bien a ellos, y mucho menos a los futuros pacientes con los que estos médicos deberán interactuar. 

Mal desempeño. Algunas definiciones

Para facilitar la discusión sobre las deficiencias de desempeño que amenazan la seguridad del paciente, se deben primero definir algunos términos que se utilizan para categorizar la conducta profesional:

Competencia profesional

Ha sido definida como “la utilización habitual y juiciosa de comunicación, conocimientos, habilidades técnicas, razonamiento clínico, emociones, valores y reflexión en la práctica diaria para el beneficio de las personas y de la comunidad a la que se atiende”.(5) El Consejo de Acreditación de Educación Médica de Postgrado de los Estados Unidos y el American Board de Especialidades Médicas (6) han dividido a la competencia en seis subgrupos definidos de competencias (“Six Core Competencies”) en distintas áreas, incluyendo aquellas que aplican a todos los médicos y otras que son específicas de cada especialidad.(7) Entre las competencias básicas que son comunes a todos destacan:

·         La atención humana, apropiada y efectiva de los pacientes
·         Los conocimientos médicos actualizados
·         El aprendizaje basado en la práctica
·         Las habilidades interpersonales y de comunicación
·         El profesionalismo. Adherencia a los principios éticos de la profesión
·         La practica basada en sistemas. Conciencia y sensibilidad frente al contexto del sistema de salud en el que se desempeñan.

Algunos profesionales tienen bien desarrolladas algunas de estas competencias y carecen absolutamente de otras, Ningún profesional es incompetente en todas las áreas. Por eso, algunos autores han acuñado el término “discompetencia” para estos casos, que son los más frecuentes. La mayoría de los médicos con problemas a repetición serían entonces “discompetentes”.(8)

Impericia

Falta de los conocimientos o habilidades técnicas esperadas para ese tipo de profesional


Imprudencia  

El no tomar precauciones para evitar un riesgo o actuar en forma precipitada.

Negligencia

Lo opuesto al sentido del deber

Mala praxis

Cuando se actúa con impericia, imprudencia, negligencia o inobservancia de los deberes.

Problemas mentales y de conducta

Incluyen depresión, ansiedad, abuso de sustancias, desórdenes de la personalidad (ej: conducta antisocial) y conductas disruptivas con colegas, pacientes y subordinados. En el extremo se encuentran aquellos médicos que presentan cuadros psicopatológicos severos, como psicosis o conductas suicidas, si bien estos casos son raros.

Médico disruptivo

El término ha sido aplicado a aquellos profesionales que exhiben conductas abusivas que interfieren con la atención del paciente o que razonablemente se espera que interfieran con el proceso de brindar una atención de calidad.(9) Algunos ejemplos de conductas disruptivas son los ataques de ira, el romper o lanzar objetos, los comentarios negativos sobre colegas, el ninguneo del personal, los insultos, el lenguaje vulgar, el acoso etc.(10) Las conductas intimidantes o abusivas aumentan la probabilidad de que los colegas, enfermeras y residentes que trabajan con ese médico cometan errores, generalmente porque tratan de evitar todo tipo de contacto con él, ya sea para pedir ayuda, clarificar órdenes o realizar sugerencias(11)(12). Este tipo de conducta también puede desviar la atención de estos médicos del paciente, influyendo sobre su juicio clínico y desempeño. Cuando los pacientes son testigos de esas conductas, disminuye su confianza en los profesionales y la institución donde trabajan, desalentándolos a participar de su propia atención.(13) Por lo tanto, la conducta disruptiva habitual de muchos médicos no sólo amenaza la seguridad de los pacientes sino que tiene un efecto corrosivo sobre la moral del resto del equipo de salud que tiene que trabajar con ese médico.

Problemas de desempeño

Hace referencia y engloba a todos los tipos de deficiencias descriptas, independientemente de su causa. Es el término que utilizaremos en el resto de este artículo.

Extensión del problema 

Todos los médicos sabemos que el desempeño inadecuado, ya sea en el terreno de la conducta o en el de la competencia profesional es moneda corriente en algunos profesionales. Sin embargo, resulta muy difícil cuantificar la magnitud del problema y su impacto sobre la seguridad del paciente y la calidad de atención. Las sanciones disciplinarias de los Colegios Médicos  o Asociaciones Profesionales, son, como los juicios por mala praxis y las quejas, indicadores muy indirectos. Estos datos son muy difíciles de interpretar, ya que los médicos pueden ser sancionados o demandados por una gran variedad de causas, muchas de ellas no vinculadas con el mal desempeño (ej: actividades fraudulentas con terceros pagadores).

Los problemas de desempeño de los médicos deben ser vistos como síntomas de desórdenes subyacentes. Dentro de éstos, se pueden incluir los problemas mentales y de conducta, el abuso de sustancias, la enfermedad física (incluyendo el deterioro cognitivo producido por la edad) y la imposibilidad de adquirir o mantener los conocimientos o habilidades que se requieren. Existen a su vez numerosos factores de estrés que contribuyen: sobrecarga de trabajo, problemas familiares, ambiente de trabajo disfuncional, excesiva presión de producción y ansiedad. Estos problemas generalmente se superponen. Por ejemplo, la declinación en la competencia de un cirujano puede ser atribuida a una falta de actualización de conocimientos o habilidades y a una dependencia   del alcohol. Ambos problemas ser a su vez el reflejo de una depresión severa que requiera tratamiento.  

Los profesionales de la salud no son ajenos a los problemas de salud mental que afectan a la población general. La incidencia de desórdenes depresivos mayores en la población general a lo largo de su vida es del 16%.(14) Esta tasa sería aún mayor en la población médica. En el año 2004, la revista American Journal of Psychiatry divulgó que los médicos varones son de una a cuatro veces más proclives a suicidarse y las médicas, de dos a tres veces más tendientes a hacerlo que el resto de la población.(15) Sin embargo, sólo uno de cada cinco médicos buscaría ayuda entre sus colegas en caso de desarrollar una enfermedad mental.(16) Hay también estudios que relacionan la depresión de los médicos con errores. Los residentes de medicina que están deprimidos serían  dos a seis veces más propensos a cometer errores en la medicación que los que no lo están, según un estudio publicado en British Medical Journal en 2008.(17) Estos hallazgos sugieren que la salud mental de los médicos podría desempeñar un papel más significativo en la seguridad de los pacientes de lo que antes se sospechaba. En la Argentina, las condiciones de trabajo (multiempleo, bajos sueldos, sobrecarga de trabajo, violencia contra profesionales) acentuarían el problema. Según una encuesta realizada por Intramed, de la que participaron más de 15.000 pediatras de nuestro país, el de la que participaron más de 15.000 pediatras de nuestro país, el 82% siente estrés excesivo y la razón principal resultó ser la elevada carga horaria.(18) La Argentina, junto con México y Colombia encabeza el ranking de países con mayor cantidad de médicos que sufren burnout, una de las causas de mal desempeño crónico.(19)

El acoholismo y la adicción a psicofármacos en la comunidad médica son otros temas sensibles de los que se habla muy poco. Se calcula que el porcentaje de médicos y enfermeras alcohólicos en los EE.UU rondaría entre el 8% y el 15%,(20) (21) siendo este último valor muy similar al de la población general, que es del 13,5% (22). La estimación de droga dependencia, según la Asociación Médica Americana sería del 1% al 2%.(22) Las especialidades más afectadas son las que tienen acceso más fácil a este tipo de fármacos: la anestesiología, la emergentología y la psiquiatría.(23) El Medical Board de California estimó que el 18% de los médicos de su estado abusaban de alcohol o psicofármacos en algún momento de sus carreras.(24)

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