MALA PRAXIS:
LOS INDIVIDUOS Y EL SISTEMA
El problema del
mal desempeño crónico
Dr. Fabián
Vítolo
NOBLE Compañía
de Seguros
Mucho se ha escrito en los últimos años sobre la mala
praxis de los buenos médicos, que son legión. Profesionales competentes,
responsables y humanos que en algún momento de sus carreras cometen errores que
a ellos mismos les cuesta explicar y que causan muertes o daños graves. La
psicología cognitiva y la ingeniería en factores humanos nos han enseñado que
la mayoría de estos errores y daños son atribuibles a sistemas y procesos
defectuosos.(1)(2) Este conocimiento
llevó a la creación de la seguridad del paciente como disciplina, cuyo
principal objetivo es el rediseño de estos sistemas para hacerlos más seguros.
Algunos daños, sin embargo, son el resultado de fallas
atribuibles exclusivamente al pobre desempeño repetido de algunos individuos,
donde tal vez la única falla sistémica sea la de permitir que continúen
ejerciendo en condiciones que se transforman en un problema para pacientes,
colegas e instituciones donde trabajan. Es sabido desde hace mucho tiempo que
un pequeñísimo grupo de médicos es el que concentra la mayoría de las quejas y
de las demandas por mala praxis. A modo de ejemplo, el 3% de los médicos
australianos concentrarían casi el 50% de todas las quejas (3)
y el 1% de los médicos norteamericanos el 32% de las demandas por mala praxis
con necesidad de resarcir a las víctimas.(4) Si
bien la satisfacción de los pacientes y los juicios por mala praxis no son los
mejores indicadores para medir rendimiento, al menos nos dan una aproximación a
las características de los médicos “problema”.
El pobre desempeño puede estar originado en estrés
temporario y de corto plazo (problemas emocionales, sobrecarga de trabajo) o
puede tener causas subyacentes que son menos transitorias y más serias por
naturaleza (falta de conocimientos, pobre desarrollo de las habilidades
requeridas, declinación psicomotriz por la edad o enfermedades, adicción a
drogas o alcohol, entre las principales). Los médicos con problemas repetidos
de desempeño son una amenaza seria para la seguridad de los pacientes, la cual
a menudo no es lo suficientemente reconocida ni abordada satisfactoriamente por
la mayoría de las organizaciones de salud.
La falta de respuestas al problema de los médicos que
acumulan errores, quejas y demandas demuestra el insuficiente compromiso de la
comunidad médica a ser una profesión auto-regulada. El silencio impide
intervenir tempranamente para mejorar la comunicación y calidad de atención
brindada por nuestros colegas. Este silencio no les hace ningún bien a ellos, y
mucho menos a los futuros pacientes con los que estos médicos deberán
interactuar.
Mal desempeño. Algunas
definiciones
Para facilitar la discusión sobre las deficiencias de
desempeño que amenazan la seguridad del paciente, se deben primero definir
algunos términos que se utilizan para categorizar la conducta profesional:
Competencia profesional
Ha sido definida como “la utilización habitual y juiciosa
de comunicación, conocimientos, habilidades técnicas, razonamiento clínico,
emociones, valores y reflexión en la práctica diaria para el beneficio de las
personas y de la comunidad a la que se atiende”.(5)
El Consejo de Acreditación de Educación Médica de Postgrado de los Estados
Unidos y el American Board de Especialidades Médicas (6)
han dividido a la competencia en seis subgrupos definidos de competencias (“Six
Core Competencies”) en distintas áreas, incluyendo aquellas que aplican a todos
los médicos y otras que son específicas de cada especialidad.(7)
Entre las competencias básicas que son comunes a todos destacan:
·
La atención humana, apropiada
y efectiva de los pacientes
·
Los conocimientos médicos
actualizados
·
El aprendizaje basado en la
práctica
·
Las habilidades
interpersonales y de comunicación
·
El profesionalismo. Adherencia
a los principios éticos de la profesión
·
La practica basada en
sistemas. Conciencia y sensibilidad frente al contexto del sistema de salud en
el que se desempeñan.
Algunos profesionales tienen bien desarrolladas algunas de
estas competencias y carecen absolutamente de otras, Ningún profesional es
incompetente en todas las áreas. Por eso, algunos autores han acuñado el
término “discompetencia” para estos casos, que son los más frecuentes. La
mayoría de los médicos con problemas a repetición serían entonces
“discompetentes”.(8)
Impericia
Falta de los conocimientos o habilidades técnicas esperadas
para ese tipo de profesional
Imprudencia
El no tomar precauciones para evitar un riesgo o actuar en
forma precipitada.
Negligencia
Lo opuesto al sentido del deber
Mala praxis
Cuando se actúa con impericia, imprudencia, negligencia o
inobservancia de los deberes.
Problemas mentales y de
conducta
Incluyen depresión, ansiedad, abuso de sustancias,
desórdenes de la personalidad (ej: conducta antisocial) y conductas disruptivas
con colegas, pacientes y subordinados. En el extremo se encuentran aquellos
médicos que presentan cuadros psicopatológicos severos, como psicosis o
conductas suicidas, si bien estos casos son raros.
Médico disruptivo
El término ha sido aplicado a aquellos profesionales que
exhiben conductas abusivas que interfieren con la atención del paciente o que
razonablemente se espera que interfieran con el proceso de brindar una atención
de calidad.(9) Algunos ejemplos de conductas
disruptivas son los ataques de ira, el romper o lanzar objetos, los comentarios
negativos sobre colegas, el ninguneo del personal, los insultos, el lenguaje
vulgar, el acoso etc.(10) Las conductas
intimidantes o abusivas aumentan la probabilidad de que los colegas, enfermeras
y residentes que trabajan con ese médico cometan errores, generalmente porque
tratan de evitar todo tipo de contacto con él, ya sea para pedir ayuda,
clarificar órdenes o realizar sugerencias(11)(12).
Este tipo de conducta también puede desviar la atención de estos médicos del
paciente, influyendo sobre su juicio clínico y desempeño. Cuando los pacientes
son testigos de esas conductas, disminuye su confianza en los profesionales y
la institución donde trabajan, desalentándolos a participar de su propia
atención.(13) Por lo tanto, la conducta
disruptiva habitual de muchos médicos no sólo amenaza la seguridad de los
pacientes sino que tiene un efecto corrosivo sobre la moral del resto del
equipo de salud que tiene que trabajar con ese médico.
Problemas de desempeño
Hace referencia y engloba a todos los tipos de deficiencias
descriptas, independientemente de su causa. Es el término que utilizaremos en
el resto de este artículo.
Extensión del problema
Todos los médicos sabemos que el desempeño inadecuado, ya
sea en el terreno de la conducta o en el de la competencia profesional es
moneda corriente en algunos profesionales. Sin embargo, resulta muy difícil
cuantificar la magnitud del problema y su impacto sobre la seguridad del
paciente y la calidad de atención. Las sanciones disciplinarias de los Colegios
Médicos o Asociaciones Profesionales,
son, como los juicios por mala praxis y las quejas, indicadores muy indirectos.
Estos datos son muy difíciles de interpretar, ya que los médicos pueden ser
sancionados o demandados por una gran variedad de causas, muchas de ellas no
vinculadas con el mal desempeño (ej: actividades fraudulentas con terceros
pagadores).
Los problemas de desempeño de los médicos deben ser vistos
como síntomas de desórdenes subyacentes. Dentro de éstos, se pueden incluir los
problemas mentales y de conducta, el abuso de sustancias, la enfermedad física (incluyendo
el deterioro cognitivo producido por la edad) y la imposibilidad de adquirir o
mantener los conocimientos o habilidades que se requieren. Existen a su vez
numerosos factores de estrés que contribuyen: sobrecarga de trabajo, problemas
familiares, ambiente de trabajo disfuncional, excesiva presión de producción y
ansiedad. Estos problemas generalmente se superponen. Por ejemplo, la
declinación en la competencia de un cirujano puede ser atribuida a una falta de
actualización de conocimientos o habilidades y a una dependencia del alcohol. Ambos problemas ser a su vez el
reflejo de una depresión severa que requiera tratamiento.
Los profesionales de la
salud no son ajenos a los problemas de salud mental que afectan a la población
general. La incidencia de desórdenes depresivos mayores en la población general
a lo largo de su vida es del 16%.(14) Esta tasa sería aún mayor en la población
médica. En el año 2004, la revista American Journal of Psychiatry divulgó que
los médicos varones son de una a cuatro veces más proclives a suicidarse y las
médicas, de dos a tres veces más tendientes a hacerlo que el resto de la
población.(15) Sin embargo, sólo uno de cada cinco médicos buscaría ayuda entre sus
colegas en caso de desarrollar una enfermedad mental.(16) Hay también estudios
que relacionan la depresión de los médicos con errores. Los residentes de
medicina que están deprimidos serían dos
a seis veces más propensos a cometer errores en la medicación que los que no lo
están, según un estudio publicado en British Medical Journal en 2008.(17) Estos hallazgos
sugieren que la salud mental de los médicos podría desempeñar un papel más
significativo en la seguridad de los pacientes de lo que antes se sospechaba.
En la Argentina, las condiciones de trabajo (multiempleo, bajos sueldos,
sobrecarga de trabajo, violencia contra profesionales) acentuarían el problema.
Según una encuesta realizada por Intramed, de la que participaron más de 15.000
pediatras de nuestro país, el de la que participaron más de 15.000 pediatras de nuestro
país, el 82% siente estrés excesivo y la razón principal resultó ser la elevada
carga horaria.(18) La Argentina, junto con
México y Colombia encabeza el ranking de países con mayor cantidad de médicos
que sufren burnout, una de las causas de mal desempeño crónico.(19)
El acoholismo y la adicción a psicofármacos en la comunidad
médica son otros temas sensibles de los que se habla muy poco. Se calcula que
el porcentaje de médicos y enfermeras alcohólicos en los EE.UU rondaría entre
el 8% y el 15%,(20) (21) siendo este último
valor muy similar al de la población general, que es del 13,5% (22).
La estimación de droga dependencia, según la Asociación Médica Americana sería
del 1% al 2%.(22) Las especialidades más
afectadas son las que tienen acceso más fácil a este tipo de fármacos: la
anestesiología, la emergentología y la psiquiatría.(23)
El Medical Board de California estimó que el 18% de los médicos de su estado
abusaban de alcohol o psicofármacos en algún momento de sus carreras.(24)
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