Tres curiosas historias...(difíciles de creer)

Consentimiento... ¿informado? algunas experiencias

Holter Allergy-Mark W.Williams. AHRQ M&M ROUNDS Medicine 2005
Un hombre de 52 años consulta por dolor precordial y palpitaciones. El médico, luego del examen físico indica un registro permanente electrocardiográfico por monitoreo ( Holter ) Se le extendió un pedido de exámenes en el que se leia una sola palabra : Holter El paciente se dirige a la primera ventanilla que ve y extiende el pase. La nurse lo introduce a una sala donde se le practica una serie de test cutáneos en la espalda para verificar alergias. Concluído el examen le extiende los resultados con estas palabas: aca esta su test Sr Holter

The wrong patient.Chassin M., Becker E. Annals of Internal Medicine. June 2002. Vol136- N 11 826:33
Una paciente de 67 años. lúcida (graduada universitaria, madre de una médica) ingresa al hospital para serle efectuada una angiografía que se desarrolla sin incidentes. Vuelve a la sala con indicación de ser dada de alta a la mañana siguiente.
Por una serie de errores la paciente es conducida contra su voluntad a sala de operaciones para serle implantado un cardiodesfibrilador.
El médico a cargo del procedimiento nota la ausencia del consentimiento informado,lo obtiene y se procede a la cirugía (poco después se advierte el error y la intervención se detuvo)

The Right Things to Correct WrongSide Surgery. Patient Safety Advisory June 2007Una paciente es llamada por su nombre en la sala de espera para efectuar una inyeccion epidural. Fue acompañada por la nurse quien verificó posibles alegias en su historia clínica. El médico identificó a la paciente por nombre y apellido y esta respondió afirmativamente, revisó la historia y obtuvo el consentimiento informado con la nurse como testigo. La paciente fue llevada a la sala de procedimientos donde se le efectuó una inyeccion epidural de corticoides. Al finalizar el procedimiento exclamó: todo esto para extraerme un diente.!! En ese momento se veridicó su verdadera identidad y se le condujo a la vecina policínica de odontología..
En el primer caso, es evidente que el paciente no fue debidamente informado en que consistía el examen que debía practicarsele. "Vamos a hacer un test para controlar su ritmo cardiaco"....
El paciente obviamente no preguntó en que consistía ese test y buscó el laboratorio correspondiente.
Curiosamente, el análisis efectuado por el autor en este caso hace recaer la mayor responsabilidad sobre la nurse que recibe el pedido.
Considera que su conducta constituye una falla latente .. ¿Que piensan los lectores?


En el segundo caso .. ¿cómo se explica que una persona educada, lúcida acceda a firmar el consentimiento para la realización de un examen que ella desde el principio habia negado conocer? el trabajo no aclara lo mas importante: porqué accedió.

Se detiene a analizar todos los pasos que fallaron para la identificación de la paciente (17) pero nos hubiera gustado mucho preguntar a la paciente que sucedió para que aceptara un procedimiento invasivo, que se llevaría a cabo en una sala de operaciones...Ese punto no está aclarado . Nos hubiera permitido comprender los mecanismos mentales que conducen a estos resultados

El tercer caso no explica completamente la verdadera causa. Está presentado, al igual que el anterior como un hecho adverso producido por confusión de identidades. La paciente posiblemente tenía el mismo nombre de otra...y podemos suponer que firmó el consentimiento informado de manera automática

Muy posiblemente lo firmó sin oir o comprender lo que estaba oyendo...El médico lo explicó correctamente? Parece bastante improbable. Podemos suponer que una retahila de términos técnicos tales como inyección intraraquidea, administración de corticoides no significaban nada para una persona ajena al vocabulario médico ....
Un par de consideraciones sobre el Consentimiento Informado

1 El propósito del mismo La mayor parte de los pacientes lo consideran un mecanismo de protección para el médico, no como un proceso destinado a darle la información que necesitan para participar plenamente en las decisiones repecto a su tratamiento.Tan es asi que se le ha llegado a considerar entre los mecanismos de la medicina defensiva debido a la advertencia de riesgos que exceden lo razonable y que muchas veces consiguen que el paciente se abstenga de realizar un procedimiento.

Otras veces el consentimiento se vive como un trámite realizado automáticamente, como un requisito burocrático exigido a nivel institucional y ni siquiera está a cargo del profesional responsable.2-La capacidad de comprensión por parte del paciente
Es un tópico que está siendo considerado con gran interés en los últimos tiempos.-
El concepto de health literacy o sea la capacidad del paciente de obtener,comprender, y procesar información básica proporcionada sobre su salud y los cuidados que requiere, se vincula cada vez más a la seguridad del mismo y por lo tanto a la frecuencia de eventos adversos.
A continuación pasamos a transcribir parcialmente un artículo publicado hace pocos días en la pagina web de la AHRQ

El rol del Alfabetismo sanitario ( Health Literacy ) en la Seguridad del Paciente

Michael S. Wolf, PhD, MPH; Stacy Cooper Bailey, MPH

La buena comunicación en la atención médica esta siendo cada vez más reconocida como un elemento esencial en la promoción de la seguridad del paciente. Sin embargo de acuerdo a un reciente informe de la Joint Commission, "Que dijo el doctor?mejorando la health literacy para proteger la seguridad del paciente ", los problemas de comunicación entre los proveedores, los pacientes y sus familiares son frecuentes y una de las causas ráiz mas frecuentes de hechos adversos. Tratar este problema se ha transformado en el objetivo principal en muchos sistemas de salud. Mas de 77 millones de adultos en EEUU poseen limitadas capacidades en ese sentido y van a encontrar dificultades interpretando y actuando sobre la información que reciben sobre todo en lo que tiene que ver con el uso de servicios de prevención, comprensión de la condición médica, adherencia al tratamiento, habilidades y capacidades para el autocuidado, lo que redunda un mayor riesgo de mortalidad. Se estima que este problema determina gastos al sistema sanitario entre $106. y $ 238 billones al año. A pesar de esto son pocas las organizaciones que responden adecuadamente a este problema, sobre todo en el momento actual en que se hace hincapié en adjudicar al paciente y familiares con mayores responsabilidades en la atención se su salud. Una pobre HL se asocia con una pobre comprensión de los nombres de los medicamentos, las indicaciones las instrucciones y la adherencia al tratamiento. . Estudios anteriores habían demostrado que casi la mitad de los pacientes adultos malinterpretaban indicaciones habituales (tome dos tabletas dos veces por día) o no comprendían advertencias adjuntas (no mastique, no triture, traguese entero, para uso externo solamente)Es importante señalar el hecho de que un paciente inhibido por términos que no conoce o intimidado por el médico no va a sentirse habilitado para efectuar preguntas que realmente le preocupan. Para confirmar la comunicación se recomienda usar un lenguaje simple y conciso, señalando dos o tres puntos esenciales cada vez. El uso de materiales gráficos, videos, folletos es bienvenido, pero la recomendación mas razonable es la conocida como teach back o teach goal que consiste simplemente en preguntar al paciente

¿que le vamos a hacer?

¿porqué?

¿que riesgos corre?

Aunque creamos que hemos explicado exhaustivamente la situación el paciente puede concluir pensando lo que es claro para Ud, es claro para Ud,... no para mí.

El factor emocional puede bloquear la capacidad de comprensión tanto o mas que la ignorancia o la capacidad intelectual.

El paciente preocupado por su enfermedad, por el procedimiento a efectuarsele es uno de los receptores mas vulnerables dentro de la fisiopatología de la comunicación.

Se ha demostrado que un alto numero de pacientes olvidan lo que se les dijo a las pocas horas,o que han interpretado erroneamente la información

La recomendación antes mencionada parece ser una manera segura de confirmar la validez de la información

¿Que experiencias han tenido los colegas?

1-¿Han verificado con un contrainterrogatorio la información aportada?

En una pequeña muestra hecha a los padres de niños que se iban a operar por patologías corrientes, (a los que se les explicaba en dos instancias previas cual era el objeto de la cirugía, en que consistía, que riesgos eran posibles, el ayuno, las vacunas, ) nos encontramos que independientemente del grado de alfabetismo materno

1- no recordaban nada

2-. no habian comprendido la patología del niño

-3-no sabian de la existencia de riesgo alguno

4- no recordaban la importancia del ayuno preoperatorio o aceptaban una colación dada por error ( el ayuno se explica en tres instancias previas, en la consulta anestésica, en la preparación sicológica , en el momento de firmar el consentimiento)

2- Que pasa cuando el paciente NO esta interesado en tomar una decisión:

-Ud es el médico, decida lo que es mas conveniente.

-Yo no quiero saber mas,

-Decida Ud, para eso estudió -No me pregunte a mi

- Trata de echarme la culpa a mi si las cosas salen mal??

3-Finalmente cuando los padres eligen por sus hijos menores se presupone que buscan lo mejor para ellos.

En la mayor parte de los casos es asi pero hay algunas instancias en que factores culturales pueden tener un peso mayor a lo pensado.

Por ejemplo la indicación de la circuncisión (no religiosa ) en el recién nacido que se practica de rutina en los hospitales de Estados Unidos y que ha estado en el centro de debates de la Academia Americana de Pediatría .Han habido casos en que se produjeron lesiones de variable entidad, en algunos casos llegaron a la amputación del pene.

En los últimos años ha tomado gran impulso la defensa del recien nacido con genitales ambiguos a cuyos padres se les aconsejaba una cirugia de urgencia para evitar el estigma social.....adjudicandosele un sexo que en el correr del tiempo iba en contra de su identidad de género.

Escuchamos opiniones......

Para una muy completa informacion sobre el consentimiento validamente informado recomendamos la lectura del documento elaborado por la CONAMED Mejico

http://www.conamed.gob.mx/interiores.php?ruta=http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/&destino=consentimiento.php

La desconocida historia de Mary Gamble

Mary Berry Gamble recordada habitualmente por el apellido de su segundo esposo, Scholendorff trabajaba como profesora en San Francisco cuando el gran terremoto de abril de 1906 la decidió a mudarse a Nueva York donde vivia su hijo.

Meses mas tarde, en enero de 1907 ingresa en el Hospital de Nueva York para estudio y tratamiento de un malestar digestivo. En ese entonces la asistencia era gratuita para los indigentes y quienes podían pagar, como en el caso de Mrs. Mary abonaban una suma de siete dólares por semana . Sus síntomas mejoraron pero poco antes del alta uno de los médicos creyó palpar una tumoración abdominal. La propia paciente refería haberla percibido desde hacía cinco años sin que le hubiese provocado molestias. Entre los médicos no había unanimidad respecto a la existencia de dicho tumor, planteándose lo que en ese momento se denominaba tumores fantasmas producidos por el "estado nervioso de la paciente." Dado que el examen fisico resultaba difícil por la tensión de la misma se sugirió la posibilidad de efectuarlo bajo anestesia. Mrs Mary aceptó dejando bien claro que accedía al examen pero no queria que se le practicase ningún tipo de cirugía.
Lo que pasó después esta dicho en sus propias palabras:
"Le pregunté al Dr B. que quería decir con examen bajo éter y me dijo que se administraba un poco para tranquilizar los nervios y relajar el cuerpo. Yo le dije "No quiero ninguna operación doctor " . Pero la noche antes fui despertada por una nurse que me cambió de habitación, para prepararme para el examen bajo eter. Insistí varias veces en que no quería ser operada , y se me aseguró que solo se me iba a practicar un examen. Fui envuelta en paños antisépticos, atada como una momia y en la mañana transportada en una camilla a otra habitación donde un hombre estaba preparado para darme gas. Me resistí pero el hombre me empujó con su mano y me aplicó una aparato de goma en la cara. Me asusté y quise irme pero no pude. Cuando recuperé la conciencia estaba sumamente dolorida y debido a que mis gritos de dolor podían molestar al resto de las pacientes se me envió al sótano ( Los abogados de Mrs Mary no pudieron demostrar que una nurse la habia amenazado con romperle el cuello si no dejaba de gritar ) Estaba cortada de un lado al otro, sufría más de lo que se pueda decir (el cirujano habia encontrado cuatro tumores fibrosos en el útero y habìa practicado una histerectomía) y tenía dolores en mi mano izquierda que estaba muy fría y las uñas azules a lo que el médico me dijo que yo era muy imaginativa. Mi mano emperoraba pero se le dijo a mi hijo que todo era fruto de mi imaginación..además una de mis pienas estaba tan afectada como mi mano (El Dr Shoeps que posteriomente trató a Mrs. Mary entre 1909 y 1911, cobrandole $100 dólares atribuyó el problema a una embolia postoperatoria. Declaró además que la cirugía del tumor había sido innecesaria. Los médicos tratantes declararon que el problema de la mano era culpa de la paciente por no haberla tenido en alto y por su extremo nerviosismo e impaciencia ).
En marzo es dada de alta , pero sufre un desvanecimiento al salir del hospital y es reingresada diciendole "esto es un error, Ud. en realidad no está dada de alta."
En Abril de 1907 es derivada a un centro de convalescientes, luego pasa por varios hospitales Presentaba además un gran edema de su pierna izquierda "hinchada tanto que parecía la pata de un elefante ") . En Bellevue donde le fueron amputados los dedos de la mano izquierda se registró con su nombre de soltera Berry " porque deseaba ocultarse de la curiosidad ajena" . Ese intento de anonimato fue usado en la corte como evidencia de su nula credibilidad.
En 1911 Mrs Mary presentó una demanda contra el Hospital por haber actuado contra su voluntad, insistiendo que no había dado su consentimiento para la cirugía.
La prensa de la epoca titulaba asi el caso

-->

HER PHANTOM TUMOR LEFT HER ARM USELESS MRS. SCHLOENDORFF ASKS $50,000 DAMAGES FOR OPERATION

En el juicio el Hospital rechazó las acusaciones, sostuvo haber actuado con diligencia y acuso a la paciente de ser una persona emocionalmente inestable. Su declaración respecto a la impresión que le había producido el terremoto de San Francisco asi con su intento de anonimato fueron usados para impugnar su reclamo. En 1912 su demanda fue desestimada por el juez Giegerich y llevado posteriormente a la Corte de Apelaciones
que se expidió en abril de 1914.
¿Porque tratamos este tema? El juez encargado de fallar en esa instancia fue Benjamin Cardozo que en ese momento llevaba solo un par de meses en el cargo.
Es muy difícil encontrar algún artículo sobre el tema que no comienze evocando la figura del Juez Cardozo y que no cite su famosa frase: -->Every human being of adult years and sound mind has a right to determine what shall be done with his own body and the surgeon who performs an operation without his pacient´s consents commits an assault for wich he is liable in damages
No es tan conocida la resolución final del Juez que establecía que el Hospital no era culpable, basándose en hecho de ser una institución de caridad (charitable inmunity).
Esto es llamativo porque ignora la ausencia de consentimiento para una cirugía no deseada y peligrosa haciendo hincapié en el hecho de que el hospital era una institución de caridad desestimando el hecho que Mrs Mary había pago la suma estipulada de 7 dolares semanales.
Por otro lado consideró los médicos actuaban con independencia del Hospital y por lo tanto este no era responsable de sus posibles errores . Las nurses que formaban parte del staff fueron excusadas en razón a que debían estricta obediencia a las órdenes de los médicos. La sentencia concluye diciendo " que sería una verguenza actuar contra el hospital y de esa manera reducir a las instituciones de caridad a limitar su beneficencia por temor a ser demandadas. El staff del hospital integrado por habilidosos y competentes médicos y enfermeras están a disposición de los afligidos sin pensar cúan poco merecedores puedan ser."

Mrs Mary no sólo no recibió la indemnización sino que debió pagar los gastos del juicio que fueron de $292 dólares
Las consideraciones de Cardozo para liberar al hospital de responsabilidad fueron eliminadas en años posteriores. La misma Corte de Apelaciones criticó los argumentos sobre la charitable inmunity como débiles diez años despues del juicio y fueron descartados definitivamente en 1957.

Sin embargo se sigue citando este caso como un triunfo de la autonomia del paciente y al Juez Cardozo como el padre del consentimiento soslayando el hecho de que a comienzos de siglo ya existía jurisprudencia al respecto.
Hay antecedentes que no se han divulgado con tanta frecuencia.
El mas antiguo caso que se conoce data de 1767 Slater vs Baker and Stapleton (Inglaterra) en que un paciente que habia sufrido la fractura de una de sus piernas y habia ido a cambiar su curación es sometido a una nueva fractura por considerar que no habia soldado el hueso de manera apropiada. El fallo favoreció al demandante.
A comienzos del siglo XX en EEUU se recogen varias sentencias ( sobre las cuales Cardozo fundamentó su sentencia ) :
En 1905 la Suprema corte de Minnesota resuelve indemnizar con $14.ooo a Anna Mohr por la pérdida de audición de su oido izquierdo siendo que ella habia otorgado autorización para ser intervenida del lado derecho. La Justicia consideró que una operación no consentida constituía un violent assault
En 1906 en Illinois da la razón a la Sra Davies quien habiua sido histerectomizada sin su consentimiento. El médico basó su defensa en el hecho de que la paciente era epiléptica.
En 1913 en Oklahoma Mattie Strain reclama a su médico el Dr Rolater porque en el curso del drenaje de un abceso en el pie el medico extrae un sesamoideo contrariando su deseo de que no se le retirara ningun hueso
Estas tres damas fueron en realidad las primeras demandantes respecto al consentimiento para una intervención. Las sentencias de los jueces son bien claras "Bajo un gobierno libre el mayor y primer derecho de un individuo, que subordina a todos los demás es el derechio a la inviolabilidad de su persona.ese derecho prohibe a un me´dico, no importa cuna hábil o eminente sea, a violar sin permiso la integridad de su cuerpo,para una operación importante colocandolo bajo anestesia a esso efectos. (Pratt vs Davies )

Consentimiento..INFORMADO

Hay una diferencia importante entre aceptar ser sometido a un procedimiento..y estar adecuadamente informado en que consiste.
Esta situación se puso de manifiesto en el año 1957 Salgo vs Stanford University en que el paciente, a quien se le había practicado una aortografía quedó parapléjico. (Si hubiese conocido este riesgo no hubiera aceptado el examen)

En beneficio de la brevedad dejamos el tema en este punto y en el proximo blog seguiremos con
Tres historias difíciles de creer

Mas información al respcto se puede leer en dos completos trabajos

1-Phantom Tumors and Hysterical Women: Revising our View of the Schloendorff Case By Lombardo, Paul A The Jourmal of Law, Medicine and Ethics,January 2005

2-The World of Benjamin Cardozo: Personal Values and the Judicial Process

By Richard Polenberg Harvard University Press, 1999

ISBN 0674960521, 9780674960527

Comentando comentarios ....

Tal como prometimos vamos a contestar a los colegas que tan oportunas opiniones han pronunciado

El Dr .Fernández destaca la importancia de la fatiga en el rendimiento del personal de salud.

Es un tema muy interesante porque se ha dado por sobreentendido que las personas que se dedican al cuidado de sus semejantes han de ser indestructibles,y resistentes a la fatiga, a la falta de sueño, al stress... un paciente no espera oir que un médico le dijese..No lo puedo atender, estoy muy cansado!!!

Recuerdo un jefe de servicio, ya fallecido al que oi decir No admito que un médico me diga que no puede hacer algo porque está cansado....

En realidad hay algo de razón...un médico o enfermera deben estar siempre disponibles y alerta.

Las guardias suelen estar sobrecargadas y los pacientes más graves llegan en el peor momento, por lo que es es necesario contar con una muy buena resistencia fisica y mental .

Un clásico, bien conocido estudio llevado a cabo por Heimreich en la Universidad de Texas compara las respuestas de médicos y aviadores respecto a su desempeño bajo el stress , la fatiga, la falta de sueño y los problemas personales .

Por amplia mayoría los médicos declaran que su trabajo NO se ve afectado , mientras que los pilotos reconocen los efectos nocivos de todos esos factores. Sexton, J.B., Thomas, E.J., & Helmreich, R.L. (2000). Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: Cross sectional surveys. British Medical Journal, 320, 745-749.

Es cierto que en algún nivel de nuestra psiquis valoramos narcisísticamente nuestra capacidad de trabajo. La literatura anglosajona ha denominado a esto the macho culture , haciendo referencia a la resistencia encontrada entre los médicos a reconocer su vulnerabilidad

. Cuando se determinó por ley la reducción de la jornada laboral de los residentes de EEUU se encontró que la mayoría usaba ese tiempo libre...en hacer guardias en otras instituciones!!!!

No solo el sentido común nos indica que la falta de sueño determina un menor rendimiento: Dawson demostro que 24 horas de insomnio equivalen a un porcentaje de de alcohol en sangre de 0.1 %

Lucian Leape recogío las anotaciones de residentes durante sus largas jornadas con perlas como

" el tacto rectal muestra una tiroides aumentada de tamaño", " la piel está húmeda y seca " "el paciente está alerta e inconsciente " que presentaba en sus conferencias como demostración de los efectos de la falta de sueño.

En otras actividades el descanso es obligatorio y no me estoy refiriendo a la tan conocida comparación con los aviadores, se extiende a los choferes de ómnibus de largo recorrido, a los deportistas antes de un evento y a tantas otras más incorporasdas a la vida cotidiana.

En EEUU se redujo como deciamos la jornada laboral de los residentes, en Gran Bretaña se ha limitado el número de horas de guardia a 12. A los residentes se les da un folleto con las recomendaciones a seguir, horas de descanso previas y posteriores , alimentos que deben tomar, y evitar etc.etc.

En Japón, por ley las enfermeras no pueden trabajar mas de 12 horas.

Por otra parte la fatiga y la enfermedad se han reconocido como factores de error diagnóstico (VPBs(Violation Producing Behaviours) No es ninguna novedad que se trabajan mas horas de las adecuadas, muchas veces soportando malestares físicos.... todo un tema cuya solución escapa a este blog !!!!!

La Dra .Domínguez nos hace llegar unas muy completas consideraciones sobre el rol del personal de enfermería, la necesidad de supervisar su formación y monitorear su rendimiento. De acuerdo al Institute of Medicine el 19 % de los hechos adversos en EEUU se atribuyen a errores de enfermeria.KEEPING PATIENTS SAFEINSTITUTE OF MEDICINE OF THE NATIONAL ACADEMIES PRESSWashington, D.C.www.nap.edu
Caídas-Errores en la administración de medicamentos
Errores en las transfusiones Complicaciones per operatorias
Demoras en el tratamiento

Ambos colegas coinciden en señalar a la enfermera como responsable del incidente, extendiendo la responsabilidad a los encargados de adjudicar las jornadas laborales.

Este es un caso que se presta a muchas conclusiones si abrimos el mapa global , que pone de manifiesto diversas fallas

1 La fecha , 24 de diciembre asi como otros feriados es vulnerable por muchos factores

• .La familia no encontró médico en la zona. Una angina podía haberse tratado en domicilio
• Sobrecarga de trabajo en el hospital, habitualmente con menos personal en esas fechas

2-Rompiendo una lanza a favor de la nurse: el cloruro de magnesio NO se emplea sino en preparaciones farmaceúticas, no es un fármaco que se administre (dudo incluso que se conozca demasiado su existencia) Estaba en el mismo lugar del suero glucosado, con un rótulo idéntico ) Ninguna de las personas que lo sacó, junto a otros 12 idénticos de la caja reparó en la etiqueta....o sea nadie sae dió cuenta de que esa era una medicación extraña!

Como decíamos al inicio es muy fácil ver lo que esperamos ver. Los sicólogos lo demuestran con múltiples test ,"ilusiones opticas". Este fenómeno se da también en cirugía como falla de la percepción en el reconocimiento de algunas estructuras. de ahi que se insista en el monitoreo conciente de las actividades automáticas.

3.Carencia o no cumplimiento de protocolo para venoclisis. El niño pasó casi 7 horas sin que nadie controlara si la velocidad de la infusión (La Dra Domínguez señaló los riesgos de una hidratación masiva, que no son por otra parte excepcionales))

4- Ausencia de control médico, agravado por el rechazo a la solicitud del padre.

(El cloruro de magnesio no es letal a menos que la dosis se prolongue en el tiempo! )

Está demostrado que una de las causas que aumentan la litigiosidad es el no responder en tiempo y forma al llamado del paciente o familiares cuando algo les preocupa. (GallagherDisclosing medical errors to patients: a status report in 2007Wendy Levinson, MD and Thomas H. Gallagher, MDCMAJ • July 31, 2007; 177 (3).

5 Politicas laborales : es lícito que una nurse trabaje 48 horas seguidas???

LOS INVITAMOS A SEGUIR DISCUTIENDO

Agresiones al personal de la salud

Un colega fue asesinado en el dia de ayer, otro agredido brutalmente junto a un enfermero mientras auxiliaban a un herido en la vía pública. Otros ataques fueron hechos públicos no hace mucho y es de suponer que agresiones de menor entidad no se denuncien o se publiquen. Los riesgos de sufrir ataques del personal de la salud han sido reconocidos desde hace tiempo. La Organización Mundial de la Salud se ocupó del tema en el año 2002. Citamos textualmente "Si bien la violencia laboral afecta prácticamente a todos los sectores y categorías de trabajadores,el sector de la atención de salud corre un riesgo grave . La violencia en este sector puede ser casi la cuarta parte del total de la violencia que tiene lugar en el trabajo. (Nordin, H., 1995). En conjunto puede afectar a más de la mitad de los trabajadores de salud. Este dato indica claramente que la violencia laboral es demasiado elevada y que hay que actuar urgentemente. http://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/interpersonal/en/WVguidelinesSP.pdf
¿Que frecuencia tienen los ataques?
Las cifras que disponemos son estremecedoras y están registradas sobre todo en paises europeos.
Gran Bretaña:una encuesta llevada a cabo por la BMA en el año 2003 revelaba que la mitad de los médicos sufrían algun tipo de violencia por parte de los pacientes : abuso verbal , amenazas, agresiones físicas. La mayor parte de esas agresiones no eran denunciadas. Los médicos generales , los emergencistas , psiquiatras y obstetras eran los mas propensos a recibir agresiones, con un promedio de cuatro a cinco incidentes al año. Las razones esgrimidas eran la frustración por el tratamiento recibido, personalidades con antecedentes de violencia, influencia del alcohol y las drogas (.www.bma.org.uk)
Una encuesta mas reciente de la BMA refiere que 1 de cada diez médicos agredidos recibió ataques físicos (apuñalado, pateado, golpeado, mordido, escupido) El médico apuñalado falleció y otro recibió heridas graves.
Otra encuesta entre los pediatras en Gran Bretaña mostró que el 90.7% habian recibido algún tipo de violencia, y un 5,3 % agresiones fisicas.
Los paramédicos reciben el mayor número de agresiones :1006 en el año que va entre 2006 y 2007 en Gran Bretaña. Han reclamado el auxilio de la policia y el uso de chalecos especiales, como se ve en la foto.
En Australia es tan grande la agresividad demostrada contra los paramédicos que muchos han renunciado a trabajar , especialmente durante los fines de semana debido a la influencia del alcohol sobre la población en esas fechas. Reclaman el uso de chalecos que los protejan de las armas blancas. El 80 % de los paramédicos en Suecia son atacados durante su trabajo (Accid Emerg Nurs. 2002 Jul;10(3):127-35.Experiences of threats and violence in the Swedish ambulance service.Suserud BO, Blomquist M, Johansson I) El personal de enfermeria registra cifras similares en todo el mundo.El 40 % de las nurses ha sido agredidas mientras desempeñan su labor.El 79 % de las nurses de los Servicios de Emergencia han sido atacadas, 27 % con agresiones físicas. Las nurses que trabajan con pacientes psiquiatricos están entre las mas victimizadas. Muchas de ellas consideran simplemente "que se trata parte del trabajo"
En Francia se ha constituido un Observatorio para la Seguridad de los Médicos, que registró un aumento del 60%de las agresiones recibidas en el año 2007 ( un total de 831 casos )
http;// www.la croix.com
En España el aumento de la violencia contra los médicos ha determinado que se aprobase una ley que condena a 5 años de prisión al agresor . (En Madrid se registraron 1600 agresiones a médicos en el 2008) . En el Hospital Universitario La Paz se colocaron posters que muestran una enfermera con una curita sobre la frente con la frase :La agresión no es la solución.
.En Valencia los enfermeros han denunciado altisimas cifras de violencia : ocho de cada diez enfermeros son agredidos!!
¿Porque suceden estos hechos?
Una gran parte de los actos violentos están determinados por el uso del alcohol y las drogas. En Francia se señala el uso de la metanfetamina (llamada ice) que provoca entre otras cosas aumento de la agresividad.(Una nueva forma de violencia está apareciendo en el mundo por la acción de grupos delictivos asociados al narcotráfico que invade los hospitales. Tijuana es un claro ejemplo, y recientemente se registró un caso en el Hospital 12 de octubre de Madrid. )
Pero más allá de estas causas hay una realidad muy dolorosa: la mayor parte de las agresiones se desencadenan por la frustración ante la atención recibida. Este cartel colocado en el servicio de urgencia de un hospital inglés dice Ud tiene el derecho de estar enojado pero no de ser violento. Los largos tiempos de espera, la atención que no cumple las expectativas del paciente o sus familiares son las quejas más frecuentes. Leyendo los comentarios que hacen los lectores de diarios españoles sobre la ley que condena a los agresores de los médicos se pone de manifiesto el desacuerdo con esa ley, considerando que el cuerpo médico es responsable de malpraxis, mala atención , impunidad,etc.
http://www.publico.es/espana/077977/mano/dura/madrid/agresiones/medicos
Las opiniones del público expresan hostilidad y desconfianza : es imposible no percibir el grado de deterioro que ha sufrido la relación médico paciente .
¿Cual es el camino correcto para evitar este problema ?
¿Multas, penas de prisión? En Inglaterra se propuso una multa de 1000 libras esterlinas para los agresores, se propuso un sistema de tarjetas (como en el football, tarjeta amarilla, tarjeta roja ) pero esta última implicaría una ausencia de tratamiento...
Se han dictado cursos en varios paises sobre prevención y el manejo de las situaciones conflictivas en el area de la salud que incluyen recomendaciones sobre la ubicación de los consultorios, evitando sitios oscuros o aislados, colocación de alarmas , personal de vigilancia.. preparación para enfrentar al paciente o familiar violento etc.
Información valiosa se encuentra en las directrices de la OMS que móstrabamos al inicio y que por razones de espaciono transcribimos integramente.
¿Cúal es la situación en nuestro país?
Esta pandemia de agresiones ha llegado para quedarse y extenderse?
¿Existe un registro?
Y lo mas importante..que podemos hacer para no dejar crecer este fenómeno?

!Que nunca me pase a mi!!!!

El pasado 24 de diciembre un niño de tres años fue llevado por sus padres a la Emergencia del Hospital Saint Vicent de Paul en Paris . Presentaba un angina febril y estaba ligeramente deshidratado. Se le indicó suero glucosado por vía intravenosa, pero la nurse, ( una joven de 35 años, considerada muy buena profesional por sus pares, con once años de profesión , cuatro de ellos en ese hospital) colocó una solución de cloruro de magnesio que horas más tarde provocó su muerte. Había estado de guardia durante 48 horas.

La nurse reconoció su error ante sus superiores y fue arrestada bajo el cargo de homicidio involuntario dependiente de la Brigade de répression de la délinquance à la personne (BRDP ) Este hecho conmocionó a la opinión pública estableciéndose un debate entre quienes consideraban que se trataba de un claro problema de responsabilidad individual y aquellos que hacían recaer la culpa sobre la administración pública, llegando a exigir la renuncia de la actual Ministra de Salud.Esta discusión se corresponde con los dos modelos que inevitablemente se contraponen al hablar de error en medicina.

1-El modelo de la culpa en que se considera al ser humano como el responsable último de un error, atribuyendose a éste a impericia, imprudencia o negligencia.Jean-Marie Le Guen Presidente de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), manifestó que " no se trataba de mal funcionamiento de un servicio sino de una persona (..ademas que no correpondía adjudicar este drama sobre las espaldas de un servicio de urgencia recargado ya que el niño habia ingresado a pediatría ..... )http://www.lejdd.fr/cmc/societe/200852/tragique-meprise-a-l-hopital_174807.html

2-El modelo sistémico en que se considera que el error es el resultado final de una serie de fallas preexistentes .Tal como esta presentado en el clásico esquema de Reason, llamado también del queso suizo en que cada orificio representa una falla latente en el sistema.Cuando no hay defensas que detengan estas fallas se produce el error.Este modelo ha gozado de mucha difusión y se ha propuesto como la manera de prevenir la mayor parte de los errores . Quienes defendían a la nurse sostenían que el problema se debia a la falta de personal, a los horarios extensos de los trabajadores....y hasta se llegó a responsabilizar a los padres por haber llevado al niño al hospital cuando su patología podido haber sido tratada por médico en su localidad.Por otra parte los familiares insistían en que el paciente había quedado solo, sin control alguno durante toda la tarde. El padre había buscado enfermeras por pasillos desolados sin encontrar a nadie al notar que el estado del niño empeoraba. Un médico le contestó que el niño no tenia nada grave, que estaba ocupado con pacientes realmente graves. Horas mas tarde el paciente había fallecido.En los días siguientes se descubrió que las ampollas de cloruro de magnesio habían sido empaquetadas y enviadas por error a la sala de emergencia siendo que ese producto se usa exclusivamente en la farmacia.No había razón por la cual debieran haber sido colocados en el sitio donde la nurse buscó el suero glucosado. Ambas preparaciones estan contenidas en envases similares , con rótulos del mismo color.Múltiples fallas se habrían producido en el circuito de distribución de los medicamentos en ese hospital. ¿ Como se encontraba un sachet de cloruro de magnesio en el servicio de pediatría?La etapa de dispensación no estaba bajo el control del farmaceútico, contrariamente a lo establecido por el código de la Salud Pública francesa. El cloruro de magnesio se preparaba directamente en la farmacia a partir de sachets de 150 ml de solución concentrada (como la que se le dió al niño) en condiciones esteriles y bajo control farmacéutico. Por una causa que se ignora un contingente de sachets de cloruro de magnesio se entregó al servicio de pediatría y algunos de esos sachets se habrían colocado en el armario desde donde se coloca la medicación. Se trata de un "error organizacional" en el que numerosas personas del hospital habrían tomado parte . Jean Francois Bergmann Presidente de la Comisión del medicamento y Dispositivos estériles (Comedims) reconoció que el circuito organizacional del medicamento contiene numerosas etapas y que cada una de ellas puede ser una fuente de problemas
©http://www.apmnews.com

¿Error humano o error sistémico? No cabe duda que una serie de cosas funcionaron mal para que el sachet de un medicamento que nunca se usa apareciera en el lugar donde habitualmente se guarda otro producto. Para colmo, el envase era el mismo y el rótulo muy parecido. Lamentablemente este tipo de confusión no es excepcional: hace poco una nurse fue condenada por un error similar en el transcurso de la atención a una joven embarazada en EEUU, y varios casos fatales también se han señalado en otros sitios. La OMS ha señalado la importancia de este hecho al incluir entre sus recomendacionmes la especial vigilancia de las drogas que tienen nombres y presentaciones similares. (look alike, sound alike) Hace casi dos siglos los recipientes que contenían sustancias tóxicas estaban diseñadas de manera tal que hasta por el tacto se reconocieran como peligrosas.Cualquiera que sea el sistema la confusión es posible. ¿Qué queda pues? El mismo autor, James Reason que diseñó el esquema del queso suizo rerconoce la falibilidad del sistema mejor diseñado y recomienda que el ágente en el lado agudo tenga la suficiente capacidad como para detectarlo y prevenirlo , este agente. médico o enfermera cumpliría el rol de Harm absorber, o sea el que absorbe y neutraliza el daño . En este caso ¿que debió haber hecho la enfermera? leer atentamente el rótulo del sachet. Aun si no pensara en la remota posibilidad de la sustitución del medicamento las normas de enfermería requieren que se verifique mediante la lectura del rótulo ...pero la mente humana es falible. La mayoría de los errores se producen por lo que se ha denominado en psicología cognitiva fallas en las habilidades aprendidas. Luego de un aprendizaje para adquirir determinadas habilidades, caminar, vestirnos, manejar un coche, andar en biciceleta, escribir, etc estas se llevan a cabo de manera inconsciente, automática. Habitualmente se desrrollan sin inconvenientes pero por diversos motivos pueden presentarse fallas . Algunas no son percibidas por espectadores, como los lapsos ( fallas en la memoria : olvidamos un nombre, o entramos a una habitación sin recordar para que) Otras veces son observables debidas a fallas en la atención .Es realmente trágico que una falla fugaz en la atención pueda tener consecuencias tan dramáticas.

A veces estamos expuestos a "ilusiones opticas" vemos lo que estamos preparados a ver...en este ejemplo estariamos dispuestos a leer united states...mientras que se lee untied states. Cotidianamente podemos cometer errores de este tipo, la mayor parte de los casos sin grandes consecuencias, llevamos la lata de conserva equivocada, la bebida light en lugar de la común...Asusta pensar en las consecuencias que un instante de distracción puede tener, de ahi la necesidad de incrementar la mayor seguridad en los sistemas y el control de nuestros actos automáticos, Lamentablemente la urgencia de muchas instancias y una cultura de rapidez que predominan en los sistemas sanitarios a veces conspiran contra la seguridad. El personal a veces es desestimado por su meticulosidad, valorandose más la respuesta inmediata a un requerimiento .Todo un punto para reflexionar.Reason , despues de haber elaborado el modelo sistémico ha insistido en la necesidad de ser "error wise": estar atento al último gesto en la cadena de procedimientos pues ese puede ser el que evite gravisismas consecuencias.Por otro lado, no hubo ningún control del paciente hasta que falleció.Los médicos, ¿ habran considerado que una enfermedad benigna no ameritaba una contravisita ?¿Estaria todo el personal sobrecargado de trabajo en una fecha tan especial ?

¿Nadie vino a controlar una venoclisis? Evidentemente quedan expuestas muchas fallas en la seguridad de este paciente.¿Que lecciones se desprenden?

Invitamos a los lectores a que nos hagan llegar sus conclusiones.

La Seguridad del Paciente

Una reciente ordenanza del MSP indica que las Instituciones de Asistencia Médica deben implementar un Comité para la Seguridad de los Pacientes.

¿Que significa seguridad ? Según la AHRQ : freedom from receiving accidental o preventable injuries during medical attention o sea, No recibir lesiones accidentales o prevenibles producidas por la atención médica-

Algunas instituciones han estado trabajando en este sentido desde hace tiempo, dentro de un modelo que sin llevar exactamente ese título corresponde al espíritu de la ordenanza. Otras instituciones se han familiarizado con el tema por diversas fuentes y otras no están interiorizadas del desarrollo que el tema ha tenido en los últimos años. Trataremos de resumir los conceptos más importantes.A comienzos del 2000, después de la publicación del libro TO ERR IS HUMAN editado por el Instituto de Medicina de EEUU se abrió una caja de Pandora en la que se asumía de forma pública la incidencia y gravedad de los errores en la asistencia médica. EEUU , Gran Bretaña y Australia fueron pioneros en ese tema, siendo rápidamente seguidos por Canadá, el resto de los países europeos, y algunos países de Africa, Asia y Latinoamérica. La OMS tomó este tema y ha dedicado una sección a la Seguridad de los Pacientes y ha creado además una sección Pacientes para la Seguridad del Paciente que recoge las voces de pacientes o familiares que sufrieron la muerte o graves daños.Se estimaba en ese momento que un promedio del 10% de los pacientes hospitalizados sufrían algún tipo de daño producido por la atención médica. La seguridad del paciente se transformó así en la meta de las políticas de salud de la mayor parte de los países del mundo.

Esta política tenía dos pilares:

*Considerar al error no como una falta individual sino como el producto de sistemas defectuosos, de modo que la solución pasaría por corregir las fallas en el sistema. (origen de una politica no punitiva)

*Implementar programas de seguridad inspirados en otras industrias consideradas altamente confiables, especialmente la aviación.

A esto se agregaron otras medidas: campañas " a lo ancho del sistema" dirigidas a objetivos precisos; reducir las infecciones en vías centrales, atención precoz del infarto de miocardio, infecciones respiratorias en los pacientes ventilados, etc que se refirieron como exitosas.Otro aporte a la seguridad del paciente que se ha aplicado en algunos centros en el Lean System, sistema de trabajo que tiende a simplificar pasos innecesarios inspirado en el método Toyota de fabricación de automóviles.

¿Que ha pasado con este tema?

En el dia de ayer, 15 de diciembre del 2008 una noticia aparecida en el diario El País y que hemos rastreado hasta sus orígenes informa que la Alta Comisionada para la Salud de la Unión Europea Androulla Vassiliou ha declarado su preocupación por el porcentaje de hechos adversos que ocurren en la Unión Europea...que es del 10 %!!!!

Http://ec.europa.eu/dgs/health_consumer/press/index_en.htm=ph

¿Que es lo que ha sucedido? cómo es posible que con la preocupación real de disminuir los hechos adversos , con los numerosos trabajos de investigación, congresos, simposios, jornadas que se han llevado a cabo no haya una reducción real de incidentes?

Intentemos algunas explicaciones.. y aprovechemos las lecciones para nuestro beneficio....

1- Los estudios sobre seguridad del paciente se hicieron sobre todo en pacientes hospitalizados, lo cual se explica porque el hospital es un lugar privilegiado para observar las fallas del sistema.Sin embargo los pacientes hospitalizados representan una pequeña parte del universo asistencial. Laurent Degos, presidente de la HAS ha ampliado los límites de la seguridad del paciente hacia la atención prehospitalaria incluyendo factores como

* condiciones del acceso a la consulta

*demora para acceder a especialistas

*dificultades y retrasos en el tratamiento oportuno.

Degos establece como parámetros de la calidad asistencial

*el número de muertes evitables

*el número de hospitalizaciones innecesarias o prolongadas debidas a no haber

recibido atención oportuna en el nivel prehospitalario

La mayor parte de las demandas en el primer nivel de atención se deben a errores diagnósticos, En algunos países la pérdida de oportunidad es una figura jurídica.Todas estas consideraciones elaboradas en simposios internacionales no hacen mas que reflejar lo que la sabiduría popular se refiere con términos como "si se hubiera agarrado a tiempo" o " lo dejaron pasar"

2-La perspectiva desde la cual fueron diseñados los programas.

La inspiración en la aviación como industria segura tiene aspectos positivos y otros que no funcionaron como se esperaba.

Entre los primeros, la aplicación de la ingeniería de factores humanos, es decir el diseño del entorno laboral que minimize la posibilidad de errores. E l ejemplo más sencillo: ampollas de medicamentos de acciones muy diferentes pero que se presentan en envases muy similares, conexiones de oxígeno que se confunden con otros gases.En cambio, la entusiasta aplicación el reporte (confidencial ) de errores pilar fundamental en la seguridad aeronáutica donde rindió excelentes resultados, no ha prosperado en el terreno se la medicina por la resistencia natural a exponer un error propio o ajeno.(No deja de ser curioso que en el afán de asimilar la medicina a la aviación no se hayan tomado en cuenta las diferencias entre el trabajo del médico y el del piloto. Este último está sometido a pruebas periódicas de aptitud psicofísica, sus jornadas laborales y períodos de descanso están diseñados para minimizar los efectos del cansancio, opera en cabina con personal experimentado, realiza cursos periódicos en simuladores....)

3- Los modelos disponibles para la implementación de un programa de seguridad, excelentemente redactados por diversos organismos internacionales (cuya dirección en internet pongo a disposición al final de la columna, ) imparten magníficas lecciones sobre seguridad pero y en mi opinión personal no nos dan las directivas para ahora y cómo. Me impresionan mas como una declaración de principios y buenos deseos.

Algunas cosas que debemos tener en cuenta al implementar un programa

Existe resistencia institucional a implantar un programa de seguridad ? Sinceramente . creo que no. ninguna institución desea que sus pacientes no estén seguros, así como ningún padre desea otra cosa que el bienestar de sus hijos. Posiblemente haya una resistencia a aceptar que se necesite un programa para mejorarla.(es como si alguien viniera a ofrecernos consejos no solicitados para la educación de nuestros hijos) Colegas de otros paises nos han cometado que el rechazo que recibieron por parte de las instituciones estaba basado en el sincero convencimiento de que alli no se cometían errores. Es de extrañar? En absoluto. Así como los médicos no desemos aceptar nuestros errores, las Instituciones tampoco. Es normal. Vuelvo al ejemplo anterior. si alguien nos dice que no cuidamos lo suficiente a nuestros hijos ..como reaccionamos? Un posible temor en las instituciones radica en un aumento en mecanismos defensivos. más estudios, más gasto innecesario, pero por el contrario, la standarización de procedimientos, la protocolización de tratamientos que implica un programa redunda en menos gasto y menor número de complicaciones

• Credibilidad El personal va a colaborar activamente en la medida que sienta que sus legítimas propuestas son debidamente atendidas. la falta de feed back, la sensación de que sus esfuerzos caen en saco roto debilitan rápidamente el espíritu colectivo. En el caso de que los planteos bien intencionados no sean de inmedita resolución (pedido de más personal, por ejemplo)si se percibe que las autoridades están realmente comprometidas a dar una solución el apoyo de los trabajdores no decaerá.
• Cultura- cada instancia en la atención sanitaria está inscripta en un panorama más amplio que la relación puntual entre el paciente y el técnico. Muchísimas cosas inciden sin que seamos concientes de ello. Nos damos cuenta cuando fuera de nuestro ambiente chocamos con reglas desconocidas (en EEUU un médico observador, no solo debe estar registrado, autorizado etc sino que ni puede tocar un paciente. Todo lo contrario de la bonhomia a veces exagerada que practicamos en nuestro medio.) La institución del leuco NO existe en muchos países. Otras diferencias culturales se traducen por ejemplo en los contratos laborales (en algunas comunidades españolas los especialistas mayores de 55 años no están obligados hacer guardias ..ni de retén, en Japón las enfermeras por ley no pueden trabajar mas de 12 horas seguidas , en EEUU las jornadas de los residentes se redujeron a 80 horas semanales...a propósito esta afirmación fue puesta en duda en una charla que dimos hace un tiempo...nuestra cultura rechazaba la idea de que una jornada reducida fuera de 80 horas semanales) También cambia la cultura en el mismo país dentro del marco de cada Institución y hasta dentro de cada Departamento : lo que es tolerado en uno , no lo es en otro. Reglas de conducta aceptadas por el uso y la tradición que nunca fueron discutidas ..el siempre se hizo así suele ser uno de los mayores obstáculos a la hora de poner un programa en practica..El estudio previo de la cultura de la institución y sus usuarios es a mi modesto entender el requisito imprescindible para la implementación del programa (No me refiero a encuestas sobre el clima de seguridad, el estudio de la cultura es más profundo)
• Participación del personal. TODO el personal es importante en un programa de seguridad y deben ser incluídos en las jornadas y programas que se lleven a cabo.
• Siempre refiero la anécdota de un portero que en el Duke Hospital de EEUU dio la orden de ingresar bidones que pensó eran de jabón líquido pero que contenían el líquido usado por el mantenimiento de los ascensores...y se estuvo esterilizando el material quirúgico durante meses con el fluído usado de los ascensores!!! (no pasó nada afortunadamente) La tisanera puede dar inadvertidamente una colación al paciente mantenido en ayuno preoperatorio, la telefonista olvidar un llamado de urgencia, la recepcionista se equivoca en la fecha de licencia de un técnico y se prorroga asi por un mes una consulta...Uno de los errores más conocidos se refiere al cometido por uno de los coordinadores en la cadena organizada para proveer donantes que determinó el transplante corazon pulmon con el grupo sanguíneo equivocado (Jessica Santillán)
• Relaciones humanas. La mayor parte de los trabajos académicos se refieren a un mundo ideal donde no existen conflictos humanos, Recientemente aparecieron algunos trabajos que señalan algunos aspectos: conflictos del personal de enfermería (un trabajo menciona que el 60 % de las estudiantes de enfermería en EEUU abandonan la carrera en el primer año por la hostilidad que perciben en las nurses) Otros trabajos describen las fallas de comunicación entre residentes y consultantes por el temor que sienten los primeros de ser considerados poco competentes, finalmente se ha agregado la figura del médico "disruptivo" carácter autoritario, agresivo e irrepetuoso con pacientes y personal. Las relaciones conflictivas entre colegas, especialidades, sectores de la institución deben manejarse con extremo cuidado, de manera que no haya quienes se sientan discriminados en favor de otros y tratar de establecer políticas de "acercamiento" De Napoleón se decía que ganaba las batallas "porque conocía como nadie el corazón de sus hombres"y este es un factor del cual va depender en gran parte el éxito de cualquier iniciativa
• Direcciones electrónicas de donde se pueden encontrar Programas para la Seguridad

• http://www.ccforpatientsafety.org/
  http://www.jointcommission.org/
• http://ahrq.gov
• www.health.sa.gov.au
• www.napsa.nhs.uk/sevensteps
• Se puede encontrar material en español en
• la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud de España
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