¿Seguiremos insistiendo en imitar a la aviación?

Prácticamente no hay artículo sobre la seguridad del paciente que no tome como ejemplo a la aviación elegida entre otras industrias altamente confiables como modelo a seguir.No cabe duda que de acuerdo a las estadísticas publicadas y a las muy demostrativas gráficas diseñadas por la Escuela de Harvard es mucho más seguro volar que ser admitido en un hospital.

Los modelos de gestión que se han propuesto y divulgado por todo el planeta han elegido algunas herramientas empleadas en la aviación :

1--El reporte de errores que ha funcionado muy bien en aeronáutica pero que ha arrojado muy pocos resultados en la salud

2-La ingeniería de factores humanos, que relaciona el desempeño humano al medioambiente tratando de crear sistemas y productos que lo optimicen.Esto incluye una serie de medidas que son bien conocidas

• la instrumentación de funciones forcing (que obliguen a hacerlo bien)
• reduccción de pasos innecesarios -simplificar
• minima dependencia en la memoria
• estandarización de procesos frecuentes

3-Técnicas de comunicación briefins, debriefings, crew resourse mangement..SBAR check list..Durante la pasada década se han implementado estos métodos pero de acuerdo a las cifras presentadas por la AHRQ la disminución de hechos adversos apenas ha llegado en el mejor de los casos a cifras de 1% anual mientras que en paises de la Unión Euopea se ha registrado incluso un aumento de los hechos adversos .

¿Porque han fallado estas medidas?

1-La medicina es una disciplina que se mueve en la incertidumbre, no hay un paciente igual a otro, no hay decisiones que no puedan ser discutidas a la luz de los resultados...2- El médico ...se asimila al piloto? Hay diferencias muy importantes en la formación, evaluación y condiciones de trabajo de ambos profesionales que no se tienen en cuenta al invocar el ejemplo.Los pilotos son sometidos a estrictos y periódicos exámenes sicofísicos, deben realizar cursos de actualización y fundamentalmente sus horarios de reposo y trabajo están reglamentados.Ningún piloto puede volar si su estado de salud no es óptimo...El médico es un instrumento que al igual que las sofisticadas máquinas debe estar bien calibrado en su estado físico,siquico, conocimientos y habilidades.Los pilotos, asi como los choferes de empresas importantes de transporte carretero tienen espacios de descanso obligatorio..Después de un vuelo transoceánico de 8 a 10 horas el descanso es de 3 a 4 dias en un alojamiento sumamente confortable.Son bien conocidos los efectos de las llamadas VPB (violating producing behavoiurs)sobre el desempeño profesional que incluyen todas aquellas variables físicas y sicológicas del individuo que favorecen el error .Llama la atención que los expertos en la seguridad del paciente no hayan prestado la suficiente atención a este problema, exceptuando la discutida regulación del horario de los residentes en EEUU y de las guardias nocturnas para los residentes en algunos paises de la Unión Europea.En parte el propio médico ha sido un involuntario cómplice en este sentido.El estudio clásico de Heimreich que comparaba las actitudes de médicos ( anestesistas, cirujanos e intensivistas) encontró que estos manifestaban no sufrir los efectos de la falta de sueño, no ver afectada su capacidad de decisión por el stress o los problemas personales..todo lo cual se resumía en una sensación de invulnerabilidad, a diferencia de los pilotos que reconocían estos efectos sobre su perfomance.Cuando la reducción de horas en los residentes de EEUU ..estos las aprovechaban para hacer suplencias en otros hospitales..De donde viene esta cultura? estamos de acuerdo que el médico debe tener una fortaleza física y una resistencia tales que le permita enfrentare situaciones extremas, en la guerra, en las epidemias, en los desastres.. Históricamente el médico no podía estar cansado.También se ha hecho costumbre trabajar en un estado de salud precario, por múltiples causas... no hay suplentes, o nosotros somos suplentes y no podemos rechazar esa guardia..

.Además:el piloto vuela con personal especializado y cuenta con los mas sofisticados elementos de cabina.. no tiene que improvisar con lo que hay disponible, o con personal poco idóneo.

3- El modelo sistémico no basta .Seguridad basada en las personas

Una de las causas mas importantes para explicar el fracaso de estos métodos radica en que se ha hecho hincapié en modificar el sistema, promoviendo protocolos, listas,categorías todo tipo de medidas de control...pero el fallo esta siempre presente en algún acto humano. Conocer la existencia de factores de riesgo no es suficiente para producir modificaciones de conducta. Se necesita mayor nivel cognitivo a nivel del personal de salud para producir un cambio cultural que determine la capacidad de los trabajadores de evitar el daño a los pacientes.Comprender como educar al personal es un concepto tan importante como el propio concepto de la seguridad

( La educación es una variable sobre la que podemos ejercer control directo y potencial para promover actitudes y conducta necesarias para reducir los hechos adversos (Duffy B.)

James Reason, creador del modelo sistémico inmortalizado en el célebre esquema del queso suizo llegó a la conclusión de que siendo poco probable lograr la modificación del sistema, es el agente en el lado agudo quien termina teniendo la responsabilidad de absorber el daño (Harm absorbers) Para esto tiene que contar con la habilidad de reconocer, identificar y prevenir el accidente (Error Wisdom)

Compara la situación del agente sanitario con la de un transeúnte que camina solo de noche por una calle poco iluminada y en apariencia desierta.

Ahi está atento a todo lo que sucede a su alrededor : sonidos, presencias..y adopta medidas para evitar o minimizar un encuentro desagradable

Se han propuesto diversas técnicas educativas sobre todo los talleres de Foresight Training ( entrenamiento en prevención) destinados a evaluar y desarrollar en médicos y enfermeras las habilidades necesarias.

Este entrenamiento requiere procedimientos para la enseñanza con técnicas basadas en el aprendizaje específico para adultos en las que la experiencia personal del alumno cuenta tanto como el conocimiento del docente. No basta con proporcionar información, el objetivo es lograr la modificación de las conductas y el desarrollo de nuevas habilidades.

La educación es lo que queda después que se ha olvidado todo lo aprendido

Relaciones difíciles entre pacientes y clínicos

Transcribimos un artículo de Maysel Kemp White y Vaugh Keller (Yale School of Medicine) publicado originalmente en el Journal of Clinical Outcomes Mangement ) y posteriormente adaptado al Crico Harvard Forum en diciembre de 2000 - Pensamos que sería interesante ver como es abordado el tema por no-medicos, especialistas en el campo de la comunicación .Ambos autores son reconocidos por su amplia experiencia en el area y pertenecen a la Academia Americana de Comunicación en la Salud

Los autores dejan sentado que si bien hay numerosa literatura al respecto las técnicas empleadas habitualmente para otro tipo de entrevistas no han dado resultados y requieren un esfuerzo especial de parte del médico.

Prácticamente todos los médicos han encontrado pacientes que consideran "difíciles", sin ponerse de acuerdo a quienes consideran de ese modo. Hemos mostrado videos de pacientes "difíciles" a mas de 1000 médicos en una variedad de sitios geográficos y diferentes instituciones . A cada médico se le mostraban 5 módulos con cinco pacientes en cada uno y se les pedía que señalaran a quiene s consideraban como más difíciles,y a quienes consideraban como menos conflictivos. Las experiencias demostraron que no existe un atributo objetivo del paciente sino percepciones interpersonales y de relacionamiento. A menudo los clínicos describen rasgos demográficos o de personalidad de los pacientes " difíciles " pero eso representa una excesiva simplificación del encuentro médico paciente y no tiene en cuenta las múltiples variedades de experiencias que se presentan en el ambiente de la atención sanitaria.

Hemos desarrollado un modelo que reconoce cuatro puntos de dificultad:

el médico, el paciente, la enfermedad y el sistema

Tanto el médico como el paciente pueden presentar:hot buttons (botones calientes)

Todos nosotros, médicos y pacientes podemos encontrarnos en situaciones donde reaccionamos de manera que nos avergonzaría. Una afirmación, una respuesta, una interpelación o un tono de voz pueden apretar nuestro botón rojo y desencadenar una reacción desmedida.Posteriormente deseamos habernos comportado de otra manera , pensamos en mejores respuestas,y aunque tratemos de justificar nuestra conducta, un incómodo sentimiento nos indica que si, que el boton rojo se ha activado. Estos botones son los que accarrean dificultades en nuestras relaciones.

Otra fuente de dificultad es la enfermedad en si misma, debido a la naturaleza de la misma, provocando ansiedad, miedo al fracaso, incertidumbre y hasta aburrimiento.

Por su parte el sistema social también produce problemas por las dificultades al acceso a la atención, a ciertos exámenes y tratamientos asi como a la incapacidad de proveer estilos de vida saludables .

De manera que preferimos hablar de relaciones medicopaciente difíciles mas que de paciente difícil

¿Porqué se dan estas relaciones complicadas? Hemos encontrado tres elementos

Fracaso terapéutico, inflexibilidad y expectativas mal alineadas

Fracaso terapético

Los médicos buscan buenos resultados, considerando como tales la resolución de un problema clínico o la cura de una enfermedad. Cuando esto no sucede , por ejemplo cuando el asma no puede ser controlada a causa de stress sicologico o factores socioeconómicos el médico se siente frustrado.

El paciente también quiere un buen resultado, de lo contrario se deprime o se enoja. Pregunta porque el tratamiento no funciona y se irrita porque el médico lo responsabiliza de no cumplir con su parte. Al mismo tiempo el médico siente que se le reprocha por no haber obtenido mejores resultados. Ambas frustraciones llevan a una mutua insatisfacción.

Inflexibilidad

Tanto los médicos como los pacientes pueden tener baja tolerancia a diferencias en el lenguaje, raza, estatus socioeconómico, valores, género, creencias y prácticas.Algunos médicos rechazan totalmente la posibilidad de tratamientos como la acupuntura, lo pacientes pueden rechazar ser atendidos por varones o mujeres, pueden preferir un especialista a un medico general, participar mucho o nada en las decisiones tomadas.

Si cada uno se afirma demasiado en su posicion es muy probable que se desencadene un problema.

Expectativas mal alienadas

Médicos y pacientes a menudo difieren en lo que espera uno del otro. Un paciente con cefalea quiere obtener una RM , otro paciente solicitar un sicofármaco. Los médicos a su vez esperan que los pacientes aprendar a convivir con una situación crónica, que mantengan una dieta, o que hagan los ejercicios físicos indicados . Cuando las expectativas que se tienen uno del otro no coinciden cada uno se considera al otro como dificil.

Reconocer que una relación está en riesgo puede no ser fácil.

Uno de los primeros síntomas es una sensación de incomodidad.:me gustaría no estar aca...Hay tres indicios de deterioro en la relación a los que conviene prestar atención

• interrupciones frecuentes del médico al paciente y viceversa
• repetir sus afirmaciones, cada vez e un tono de voz mas fuerte
• respuestas estereotipadas," palmadita en el hombro"
• 
  Cuando hay evidencias de que la relación está realmente comprometida, se ha pasado de la "zona de confort " donde no hay tensión interpersonal a la zona de tensión e interacción.El límite entre ambas depende sobre todo de la idiosincracia del médico
• .Las técnicas faciltadoras recomendadas son las siguientes.
• *Consigo mismo
• Autoexamen cognitivo y emocional en la cual el clínico debe reconocer su propia tensión
• Controlar su respuesta afectiva
• Tomarse un tiempo, no actuar precipitadamente
• Verificar la fuente y la naturaleza de la situación Proponerse restablecer la relación

Con el paciente
Reconocer que hay una dificultad y ofrecer un abordaje para solucionarla
Descubrir que significa para él (puede representar algo que no es aparente)

• Empatia
• Fijar límites

De todos modos recordar que no hay una técnica definida y aprobada para el manejo de estas situacionesy que mucho queda por hacerse aún.

Peligros silenciosos (a propósito de los marcadores de glicemia y otros casos)

1-El 23 de junio de 2010 el NEJM publica un artículo denominado " La tomografía computada¿es segura?" donde se relata el caso de una paciente que fue sometida a una TC y a una resonancia magnética por presentar una parálisis facial.Los exámenes fueron normales pero los problemas aparecieron dos semanas después en que la paciente comenzó con síntomas que determinaron la repetición de esos exámenes...para descubrir entonces que había recibido una dosis 100 veces mayor de la estimada.para la tomografía, 10 veces superior a la de la perfusión y 3 veces superior a la indicada en el tratamiento del cáncer cerebral.

2-Una investigación llevada a cabo en Inglaterra a propósito de cuatro recién nacidos fallecidos en diversos centros de cuidado intensivo en el Gran Manchester encontró que en todos los casos la muerte se habia producido por la perforación de las cavidades cardíacas por el catéter implantado para alimentación parenteral. Review of deaths of four babies due to cardiac tamponade associated with central venous catheters. ( Dep of Health )

3-Un niño de 16 meses al que se le había colocado una pequeña curación después de una extracción de sangre casi muere asfixiado al haber tratado de masticar la curación que había desprendido de su mano PA-PSRS 2005

4- Un recién nacido al que se le aplica un calentador en el talón para extracción de sangre presenta una quemadura de segundo grado con formación de una amplia flictena

¿Qué tienen en común estos casos?. Un hecho adverso provocado por el uso de un medical device término que puede traducirse como instrumento, aparato, implemento o máquina empleado para el diagnóstico, tratamiento o prevención de la enfermedad así como para modificar la estructura o función del cuerpo (definición de la FDA).

A diferencia de las drogas no actúan a través de acciones químicas ni necesitan ser metabolizados por el organismo. Son imprescindibles en la práctica médica y abarcan gran cantidad de productos, desde los más sencillos como el bajalenguas , las jeringas, las agujas, las colchonetas , hasta los más complejos : aparatos de anestesia, bombas de infusión, aceleradores lineales, aparatos de resonancia magnética, tomografía, prótesis cardiovasculares válvulas, equipos de laparoscopia...pero todos ellos tienen algo en común: pueden representar un riesgo para el paciente que se traduzca en un daño.

El error puede darse en el aparato pero se estima que la mitad de los casos la causa se origina en la interfase producto/ operador.

Problemas que derivan del producto

Irónicamente uno de los problemas consiste en la ausencia del mismo, cosa que conocen muy bien los cirujanos cuando se les informa que no existe el tubo de drenaje, o la sutura que necesitan en ese momento, o el médico que no encuentra el estetoscopio o esfigmomanómetro en su consultorio.Tampoco es excepcional que las instituciones carezcan de aparatos necesarios o no sepan donde están ubicados . Una investigación llevada a cabo en Inglaterra (Midd Stafford Shire Trust 2009) encontró dos bombas de infusión en perfecto estado olvidadas en la lencería del hospital..siendo que eran imperiosamente necesitadas en el área de cuidados intensivos. Compras hechas por administraciones anteriores, productos que llegan incompletos o sin la correspondientes instrucciones suelen languidecer en depósitos y almacenes

Fabricación del producto

De acuerdo a la FDA existen en el mundo 20.000 empresas que fabrican más de las 80.000 marcas y modelos que se usan en EEUU. De acuerdo a la MHRA (Gran Bretaña)14.000 firmas en todo el mundo producen 100.00 productos anualmente.Antes de ser autorizados para la venta en EEUU entre el 50 y el 60% de los productos deben ser probados por la FDA pero determinar su seguridad no es en absoluto sencilla : se han registrado hemorragias fatales por conectores aórticos, meningitis después de implantes cocleares, muertes asociadas al uso de ciertos injertos vasculares, incendio en camas de hospital, hechos que motivaron investigaciones retrospectivas y el retiro del producto del mercado

.Al final de los años 80 la FDA denunció que la mitad de los productos tenían serias fallas en su diseño y se ordenó por medio de un acta la necesidad de imponer las Good Manufacturing Practices (GMP) . Esto implica no solo el control del diseño adecuado para minimizar el error humano sino sucesivos controles en todas sus fases y antes de la validación final.

Dada la gran cantidad de productos, a los que se agregan actualmente numerosísimos programas de software el control es cada vez más difícil. Otro peligro lo representan las falsificaciones de productos que en algún momento de su recorrido comercial pueden ser introducidos en el mercado como verdaderos

Otras dos instituciones actúan emitiendo boletines y publicaciones sobre fallas en los productos.: ECRI y el Institute for Safer Practices

En algunos casos como el citado en primer término sobre la TC existe la influencia de la competitividad del producto: mejores imágenes se obtienen mediante el uso de mayor radiación

.En suma a pesar de los tests y pruebas efectuadas antes de ser lanzados al mercado hay productos cuyas fallas pueden aparacer durante su uso, de modo que las instituciones deben mantener un alerta sobre su desempeño.

Interfase

• El producto puede haber sido incorrectamente empacado, pueden faltar las instrucciones, o ser incompletas
• 
  Hay productos que no se fabrican de modo standard, por ejemplo un aparato de anestesia cuya válvula de oxígeno se abría en el sentido de las agujas del reloj, y posteriormente cambió en sentido contrario.
• Entrenamiento: al usar un nuevo equipo se debe estar adecuadamente entrenado, no hay lugar para la improvisación, debe leerse cuidadosamente las instrucciones y pedir asesoramiento ante cualquier duda.Como se señaló anteriormente los fabricantes pueden introducir un cambio importante que puede pasar desapercibido y pero aún omitan decirlo
• .A veces las instrucciones son muy complicadas, difíciles de leer, no están traducidas o la traducción no es clara.

Mantenimiento

Nancy Bodhoo del MPS afirma " los países en vías de desarrollo pueden comprar equipos pero no pueden hacerse cargo de su mantenimiento."

Al no estar concientes de que un producto puede haber expirado, o de que su estado es defectuoso se puede producir un daño al paciente.Del mismo modo realizar un procedimiento de reutilización y o esterilización que esta prohibido .

En varias instituciones se detectó un vacío respecto a quien le corresponde el control de desfibriladores, la temperatura de los refrigeradores donde se guardan vacunas, las alarmas de las bombas de infusion.

Esta gráfica tomada de la NPSA muestra la distribución de hechos adversos vinculados al equipamiento en el curso de un año : total 326

Se identificaron 45 producidos por bombas de infusión y accesorios. 23 en las camas y colchones, 23 en cirugía, 21 por lo carros de resucitación, 21 por cateteres y más de la mitad del total a causas variadas.

Responsabilidad médicolegal

La OMS señala que " existe una fuerte convicción en la comunidad de ingenieros que más de la mitad de los daños y muertes inducidos por el uso de productos se deben a un error en la aplicación de los mismos "

El llamado error humano propiciado por factores como el cansancio, el sueño, la inexperiencia , distracciones, falta de entrenamiento produce mas de la mitad de los casos. Un factor importante es lo que se ha llamado "trabajar más allá de los límites" que significa exceder el nivel de la competencia personal, trabajar sin autorización del paciente o o tratar de adaptar el instrumento para fines que no son para los cuales fué diseñado.

El usar un producto sin verificar previamente su estado (aparatos de anestesia por ejemplo) o sin tomar las precauciones debidas implica una obvia responsabilidad.

También implica responsabilidad emplear un producto que ha sido denunciado como inseguro por los propios fabricantes u organizaciones competentes

Un punto que debe destacarse es el riesgo que surge con los niños pequeños que pueden llevar a la boca elementos que quedan al alcance de sus manos.Por la misma razón se recomienda no dar a los niños productos médicos (jeringas y guantes inflados ) para ser usados como juguetes .

La responsabilidad del fabricante es un tema que excede el contenido del blog pero que tiene aspectos sumamente interesantes respecto a la forma en que se investiga y a las dificultades que existen en la práctica para determinar las fallas

Seguridad del Paciente:Universos Paralelos o el Gatopardismo

Desde que apareció el celebérrimo To Err is Human en el inicio del año 2000 se desencadenó un movimiento generalizado para promover la Seguridad del Paciente y la Prevención del Error en Medicina

La revolución comenzaba reconociendo que se cometen errores, un paso evidentemente muy necesario y valeroso, pero..esos errores no eran por culpa nuestra, el sistema era responsable del 90 % de los hechos adversos y habia que modificarlo

.No hay malos técnicos, hay malos sistemas era la frase que dirigío Lucian Leape al mundo y que fue entusiastamente recibida.por todos.

Se crearon (algunos de ellas desde esferas de gobierno) Agencias, Fundaciones e Institutos y se desarrollaron numerosas investigaciones .

La cantidad de publicaciones, simposios, cursos etc. ha crecido de modo tal que es prácticamente imposible estar al tanto de todas ellas.

.Sin embargo diez años después los resultados no son demasiado satisfactorios.

En diciembre de 2008 la Alta Comisionada de la Salud del Parlamento Europeo (foto) señaló su preocupación por el número de errores apreciados en la asistencia médica en Europa : siguen siendo los mismos que se denunciaron al comienzo del año 2000 en los distintos paises: uno de cada diez pacientes experimenta un hecho adverso durante su internación.

En noviembre de 2009 en EEUU se evaluaron los resultados en un seminario titulado " A diez años del informe del IOM que hemos aprendido" y las conclusiones expresan que aún se está al inicio y que hay un largo camino a recorrer http://www.modernhealthcare.com/article/20091113/WEBINAR/911139993

¿ Porqué la preocupación académica por lograr la reducción de hechos adversos en la medicina no se refleja en mejores resultados?

Se han logrado mejoras puntuales en algunos procedimientos y en algunos hospitales (check list y bundles en cirugía , colocación de las vías centrales p.ej.) mediante campañas a través del sistema pero las cifras generales no han mejorado y las causas no se han discutido con suficiente insistencia.

Lucian Leape, el padre de esta iniciativa manifestó en una conferencia titulada "Making health care safer Easier said that done" su preocupación por el lento progreso de la seguridad del paciente consignando que solo algunos hospitales implementaron procedimientos " seguros" pero que la cultura no había cambiado y que el público percibía poca o ninguna mejora

.No obstante se han invertido grandes sumas en investigación...

Los paises que más literatura han producido son Estados Unidos e Inglaterra y paradójicamente son paises que siguen registrando resultados insatisfactorios.Los reclamos no son solo del público, médicos y estudiantes hacen oir su voz. La foto muestra una manifestación de médicos jóvenes en Gran Bretaña que protestan contra el sistema educativo y las condiciones de sus residencias. Ambos paises tiene sistemas de salud competamente diferentes: en EEUU las compañias de seguros dirigen el mercado de la salud. Ellas disponen a que hospitales y a que médicos derivan a sus asegurados , por lo que los prestadores deben adaptarse a sus exigencias. Los días de internación por ejemplo están rigurosamente controlados, la cirugía del día , cirugía ambulatoria significa que el paciente sale de recuperación a un sofa en la sala de espera..Los exámenes y el tratamiento que se reciben dependen del tipo de seguro que haya se haya contratado. La escritora americana Amy Tan relata su odisea al haber contraido una forma poco frecuente de la enfermedad de Lyme, con toque encefálico ...gastó 50.000 dólares para completar su estudio y tratamiento "Como era joven y sana había contratado el seguro más barato" ...perdió meses en búsqueda de una solución a su problema.

Hace un par de años se difundió un video (registrado en las cámaras de seguridad del propio hospital) donde se mostraba

la agonía de una paciente en la sala de espera donde estuvo 24 horas esperando ser admitida en vano. No tenía seguro y falleció ante la mirada indiferente de los funcionarios. Dos hechos similares sucedieron en un hospital de Los Angeles en fechas cercanas.Muchas decisiones médicas se toman en base a los requerimientos de las aseguradoras: el ingreso de un paciente en observación..es preferible efectuar una TC y darle de alta que ingresarlo 24 horas para descartar una apendicitis...

Un médico denunció que había sido "amonestado " por el seguro ya que dedicaba mucho tiempo a sus pacientes!

Sin embargo en los multiples artículos que analizan las causas de los errores he encontrado un solo artículo al respecto J ped Surg 45(1):38-43;(2010) The paradoxical effect of medical insurance on delivery of surgical care for infants with congenital anomalies.Este artículo demuestra que los niños asegurados que nacen en un hospital general son atendidos alli a pesar de no contar con los mejores medios, mientras que los que no tienen seguro (son amparados por Medicaid ) son derivados a hospitales pediatricos con el consiguiente desquilibrio financiero para estos últimos.(Medicaid es un servicio que se presta a indingentes, excluye a quienes reciben un pago por mínimo que sea)

Es por lo menos llamativo que la influencia de las aseguradoras no haya sido investigada en el estudio de las fallas latentes del sistema...hay muchos más elementos de denuncia en las peliculas y seriales sobre médicos de tv!!!

Medicare es un seguro para los mayores de 65 años que en la teoria debería proporcionar asistencia a este grupo etario. Como el pago se hace mediante tardíos reembolsos hay hospitales que no aceptan estos pacientes( En fecha reciente la Clínica Mayo resolvió no aceptarlos mas ya que le acarreaban una perdida anual de 80. millones de dólares). De la misma manera hay médicos que se niegan a seguir viendo a sus pacientes cuando alcanzan los 65 años...

En los últimos meses Medicare anunció que no va a pagar por los llamados never events 28 hechos adversos que no-deben suceder y que incluyen escaras de decúbito, oblitomas entre otros, y aparentemente este ejemplo va a ser seguido por las aseguradoras privadas.

Por otra parte hay aspectos de la cultura institucional que consagran prácticas adquiridas a lo largo de los años y que no se cambian fácilmente. Los residentes siguen siendo la fuerza de choque , los consultantes no son consultados con la frecuencia debida a pesar de que se han hecho publicos casos tan notorios como el de Libby Zion,la niña Taylor Mac Cormick ( que falleció porque los residentes no se animaron a llamar al neurocirujano que no atendia el beeper) o el de Lewis Blackman que murió por la misma causa. ( La reducción de horas de los residentes es una medida que ha dado resultados contradictorios y no ha determinado mejor calidad de atención)

La cultura institucional es uno de los factores mas difíciles de cambiar porque entre otras cosas encierra una serie de beneficios, logros, privilegios o como quiera llamarse para algunos grupos de técnicos.

En Gran Bretaña por el contrario el sistema de la NHS ofrece cobertura gratuita a todos los habitantes.La NPSA (National Patient Safety Agency) proporciona muy valiosa información sobre todos los aspectos de la seguridad del paciente,se publican periódicamente informes.....pero los resultados tampoco son envidiables.

En el año 2009 se publicó que las muertes por errores en la asistencia alcanzaban los 3645 casos. 1370 mas que en años anteriores.La tasa de infecciones intrahospitalaria es muy alta y el peligro de contraer una es alto. Curiosamente los hospitales privados exhiben cifras casi nulas de infecciones.. ya nos referimos en un blog anterior a los problemas denunciados por la falta de higiene encontrada en la mayoría. La NHS intenta optimizar la asistenciaen diferentes areas por medio de objetivos que deben ser alcanzados en un plazo determinado.

Por ejemplo: el paciente no puede esperar mas de cuatro horas en el servicio de emergencia, lo que en principio parace encomiable. Sin embargo se han dado casos en que la presión ejercida por los administradores ha determinado que médicos jóvenes sin mayor experiencia enviasen a su domicilio a pacientes que despues reingresaban graves o incluso morían en domicilio.

La necesidad de llegar a las metas propuetas determinó lo que se ha llamado gaming que puede entenderse como jugando o apòstando. La imagen fue tomada del BMJ de 2006 a propósito del tema.y muestra al jefe tratando de manipular el aparato para que cierren los números....

El problema de fijar metas consiste en que para alcanzarlas se pueden perjudicar otros aspectos que no son tenidos en cuenta al fijar los objetivos

Por ejemplo, los servicios oftalmológicos en Bristol cumplian con la meta de dar citas en cortos periodos a los pacientes nuevos... a expensas de los controles,

Esto determinó que 25 pacientes en control perdieran la visión en el término de 2 años,(BMJ,2006,332, february18)....

La Organización Mundial de la Salud ha tomado cartas en el asunto y promueve campañas globales, que estan dirigidas a temas puntuales: lavado de manos, lista de cirugía, medicamentos de aspecto similar, etc,

En suma ..son los sistemas actuales más seguros? se han eliminado o minimizado las fallas latentes?

Parece claro que no.

Las recomendaciones puntuales se estrellan contra la realidad asistencial

¿Tiene sentido pedirle a un cirujano que se entusiasme en implementar las medidas de la check list cuando lleva mas de 7 horas esperando sala porque la institución solo habilita una sala para urgencias y previamente estuvo tratando de convocar anestistas y ayudantes destajistas?

Hay mas cosas que decir y seguiremos en la próxima

Diez maneras de asegurar frustración, mala comunicación y mala calidad de atención la próxima vez que pida o reciba una interconsulta

Hoy quiero compartir con ustedes el excelente artículo así titulado escrito por el Dr. Michael D. Howell y publicado en Crico Forum en setiembre de 2009. "La interconsulta es fundamental en la atención actual de los pacientes ya que sus demandas pueden superar la experiencia y las habilidades cognitivas de un solo médico.Recientes estudios han demostrado que la mitad de los pacientes ingresados a una sala de medicina general han requerido por lo menos una consulta a especialistas.En mi hospital el año pasado 1000 pacientes necesitaron la intervención de cuatro o más especialistas.Todos aquellos que atendemos pacientes sumamente delicados sabemos la importancia que tiene una consulta acertada y sabemos que hay buenas consultas ...y de las otras.Ya que trabajo en un CTi tengo oportunidad de llamar especialistas, y a su vez soy llamado a dar consultas., por lo que he tenido la oportunidad de ser testigo (y de perpretar) algunas muy malas consultas y aprender de ellas.

Cinco MALAS maneras de pedir una consulta

1-Sea impreciso respecto a porque pide la consulta. El consultante está obligado a responder una pregunta que Ud. no le hizo, y una pregunta vaga ocasiona una respuesta igualmente vaga.En 1983 un trabajo de Lee demostró que tanto el consultante como el solicitante tienen una percepción totalmente diferente de la razón primaria de la consulta en un 20% de los casos.Recientemente otro estudio encontró que el 25% de los pedidos de consulta no contenían una pregunta clara.

2- Sea impreciso respecto al nivel que pide la consulta

Quiere mi opinión clínica? Quiere que practique un procedimiento? quiere que trabajemos juntos en el cuidado de este paciente'? quiere trasladarlo a mi servicio?

3- No implemente las recomendaciones del consultante ni discuta con él si está haciendo otra cosa Si mi respuesta es clara pero Ud no está de acuerdo digamelo, si no es clara contácteme. El médico que atiende al paciente está obligado a incoporar a la historia clínica las recomendaciones del consultante.El trabajo del consultante es darle a ud el mejor consejo, si le parece que no tiene sentido , una llamada suya puede aclara la confusión

4- Pida una consulta no urgente al fin del día. La falta de consideración o la inoportunidad pueden ser una barrera para la mejor atención.Evite introducir demoras innecesarias. Si necesita un urólogo a las 9 de la mañana, no lo pida a las 5 de la tarde! Dele al equipo consultante el tiempo necesario para hablar con usted o su equipo.Por otra parte si piden exámenes es muy probable que estos no se harán hasta la mañana siguiente con lo que se seguirá perdiendo tiempo.

5-Plantee una consulta informal ( de pasillo) con un colega y escriba el nombre del consultante y lo que le dijo en la historia.

Con eso creará una buena confusión médicolegal...si Ud quiere una opinón informal sobre un paciente deje en claro que no va a invocar al colega en la historia. Por otra parte las consultas informales, sin ver al paciente presentan muchas inexactitudes.El diálogo profesional no debe entenderse como una consulta formal.

Cinco MALAS maneras de responder a una consulta

1-Digame que la consulta es inapropiada y que no debería estar llamándolo.

Aunque el motivo puede no parecer claro un médico que pide una consulta esta pidiendo

algo: ayuda Puede ser que llame apropiadamente a un experto o puede ser que esté tan perdido que no sabe que hacer.En cualquiera de los casos, tanto yo como mi paciente lo necesitamos.No desestime una consulta solo porque le parece irrelevante, sobre todo si es

telefónica. La mayor parte de esas consultas suelen ser razonables

2-No vea al paciente cuando se lo estoy pidiendo Si un colega le pide por teléfono que necesita su ayuda AHORA MISMO asuma que hay una buena razón para ello.

Mas vale ver algunos casos no urgentes que dejar pasar el tiempo en enfermedades rapidamente progesivas.

3-No conteste la pregunta específica que le planteo

Aunque Ud. tenga la oportunidad de hacer varias recomendaciones respete el prIncipal motivo de la consulta" recomendaría cateterización cardíaca en este paciente que está intubado y con edema pumonar' Los buenos consultantes responden claramente al motivo de la consulta y posteriormente agregan otras consideraciones.

4- Hágale cosas al paciente sin decírmelo.

Ya que la responsabilidad del paciente es mía, no practique sobre él maniobras sin consultarme (excepto cuando una emergencia ponga en riesgo de visda al paciente en ese preciso momento) Tampoco transfiera al paciente a su servicio sin avisarme.

5-Comuniquese pobremente

Si es urgente por favor llameme..nada sustituye al comunicación oral, directa.

Por favor, firme su consulta y escriba de manera legible para que pueda comprender claramente sus recomendaciones "

Comentarios:

Como se ha perdido la verdadera y enriquecedora consulta..en que ambos, consultante y consultado (s) se reunen a ver al paciente para luego discutirlo, intercambiar opiniones y llegar a un acuerdo-

Máxime si se requieren varios especialistas...y ni que hablar cuando los consultantes no son los que despues se van a hacer cargo del paciente...

Esta fragmentación de la atención cada vez mas extendida no es buena cosa y es uno de los aspectos que deberíamos optimizar en el futuro

El reporte de errores....¿funciona?

Cuando el estudio del error en medicina comenzó a difundirse se apoyaba en tres premisas :
*Reporte de errores *Cultura no punitiva *Ingeniería de factores humanos.

El reporte de errores se inspiraba en las " industrias altamente confiables" (High Realibility Industries) : producción de energía nuclear, plantas atómicas, y sobre todo aeronáutica.Esta última había logrado disminuir notablemente el número de accidentes desde 1975 y el registro de errores es parte permanente de su programa de seguridad.Los expertos , consideran muy importante el análisis de los "casi errores" , incidentes que no llegan a producir daño pero alertan de la inminencia del mismo de no tomarse medidas preventivas.Dentro del popular esquema de Reason ( el queso suizo, en que los agujeros representan las fallas latentes del sistema el reporte de errores sería de gran utilidad para detectarlas oportunamente.

El entusiasmo que despertó esta iniciativa se tradujo sobre todo en Gran Bretaña, donde se implementó un sofisticado sistema de reporte de errores a cargo de la NPSA (National Patient Safety Agency)

El objetivo consistía en identificar las causas de los hechos adversos e implementar la difusión de alertas, boletines y recomendaciones a todo el Sistema Nacional de Salud ( NHS ) En la figura se ve uno de los alertas que se envían a todos los centros previniéndoles de lo sucedido en uno de ellos.
La iniciativa parece inobjetable...pero los resultados años después no han llenado todas las expectativas.

1- Muchos errores no son reportados:por ejemplo, en el caso de los problemas derivados del uso de anticoagulantes (500.000 pacientes reciben esta medicación en Gran Bretaña) se denunciaron 311 incidentes con dos muertes, mientras que la triangulación de resultados encontró 600 juicios por esa causa con 120 muertes y en otras fuentes 223 casos con 60 muertes.

2.Las recomendaciones no son respetadas Por ejemplo: en el periodo 2003-.2005 se denunciaron 11 muertes y un caso con graves consecuencias por la mala colocación de sondas nasogástricas por lo que se emitió una alarma y las instrucciones para su correcto uso en 2005. Desde ese entonces se han producido 75 casos y 17 muertes por esa causa...Tampoco se ha logrado la desaparición de cirugías del lado equivocado y la prensa recoge cifras que demuestran el aumento de los errores en la NHS.

3-Informes incompletos e irrelevantes

La publicación Safety First que publica la NPSA reconoce en su cuarta recomendación

" a pesar del gran volumen de incidentes denunciados hay poca evidencia de que hayan determinado aprendizaje para las instituciones de la NHS. El rol de la NPSA debe reenfocar su objetivo central de recabar y analizar información para proporcionar rápida información relativa a la seguridad de los pacientes"

En Estados Unidos acaba de publicarse una evaluación de lo sucedido en estos últimos diez años en la seguridad del paciente y el reporte de errores está definido por Robert Watcher como :
* Enorme oportunidad de perder dinero, tiempo y desperdiciar la buena voluntad del prestador

* La noción errada, sesgada de que el reporte tenía valor por sí mismo

El reproche de que reportar todo es una noción ingenua y tonta.
http://www.modernhealthcare.com/article/20091113/WEBINAR/911139993

Sin embargo considera útil la denuncia de los llamados never events, limitando asi el número de informes a los 28 errores inexcusables que serían derivados a un análisis interno de los hospitales. Actualmente 27 estados lo han aceptado.Una de las consecuencias de este registro es que los actos médicos que determinan un never event no serían pagos, tanto por Medicare como eventualmente las compañías aseguradoras.

Sin embargo:

Los médicos y las instituciones siguen sin denunciar sus errores ( lo que siempre concita el interés de la prensa.)

Se estima que mas del 50% de los errores no se comunica por causas ya conocidas : temor a las represalias, pérdida del trabajo, sobre todo en los residentes jóvenes que necesitan mantener una buena calificación para permanecer en los programas.

Pero el verdadero problema no surge porque el médico no denuncia el error, sino cuando el médico denuncia las condiciones laborales que determinaron el error , condiciones que comprometen a la seguridad de los pacientes y no son del agrado de las autoridades .Médicos y nurses en EEUU que formularon denuncias al respecto fueron sancionados y descalificados como disruptivos, palabra cuya traducción aproximada sería negativo, difícil , revoltoso.La AMA ha manifestado su preocupación por las recomendaciones de la JHACO respecto a los médicos "disruptivos "pues entienden que la definición es demasiado abierta y puede aplicarse sin demasiadas garantías.Eso acarrea graves consecuencias pues el medico así considerado no sólo pierde su trabajo actual sino que queda señalado para el resto de las instituciones. Una encuesta realizada a 448 médicos de emergencias en 1998 señalaba que el 23 % había tenido graves problemas que incluían la pérdida del trabajo por señalar condiciones inadecuadas . Hay múltiples ejemplos de médicos que fueron señalados por esa causa que fueron parcialmente recogidos en una serie periodística denominada el Costo del Coraje donde se refierieron varias historias de los profesionales que insistieron para mejorar las condiciones en sus lugares de trabajo y fueron sancionados con la pérdida del empleo..

Este problema no se ha dado solamente en EEUU: el British Medical Journal se ha referido recientemente (mayo 14 2010 ) a la preocupación de médicos en Escocia por la represalias que pueden sufrir al referirse a las fallas del sistema BMJ 2010;340:c2591

"Los médicos escoceses se dirigen al gobierno para asegurarse de que aquellos que elevan su preocupación por el cuidado de sus pacientes lo puedan hacer sin el temor de ser victimizados. Este llamado de la BMA se hace después que una encuesta online encontró que 4 cada 10 médicos no había elevado su preocupación porque pensaban que no iban a conseguir ningún resultado o temían las consecuencias por manifestarlo. Uno de cada diez había recibido alguna indicación de que referirse al tema podría tener un impacto negativo sobre su empleo. Las consecuencias de suprimir estas preocupaciones se elevaron en el reporte de la Comision de Salud en la Emergencia en Mid Stafforshire que concluyó que más de 400 personas habían muerto entre 2005 y 2008 por los bajos standares de atención...

Como decía un colega...que sentido tiene denunciar un error cuando caen en saco roto las reclamos sobre las condiciones que me impiden trabajar adecuadamente?

APIRÉTICO, REFLEJOS PRESENTES..JUGANDO CON LA VERDAD

En un artículo publicado en enero del 2009 en los anales de la MPS con el título de Playing fast and loose with the truth Sara Williams reflexiona sobre un tema pocas veces mencionado.

"Tomé la historia de la paciente y la examiné. Luego fui al escritorio y comencé a escribir. En ese momento me dí cuenta que no había realizado un examen neurológico completo pero no permití que eso me molestara y escribí : Examen neurológico s/p, pensando que la paciente seguramente no tenía problema alguno de ese tipo. Después de todo ¿cuántas veces encontramos algo anormal en esos exámenes?
Pero sucedió que el consultante que la examinó a posteriori encontró una evidente debilidad en un lado. Leyó mi historia y me preguntó acerca de mis hallazgos. Solo atiné a decirle que esa debilidad no estaba presente en el momento de mi examen. No podía decir la verdad ya que sentía que mi reputación y hasta mi carrera estaban en riesgo"

¿Qué es lo que lleva a un médico a proceder de esta manera?

¿Pereza mental, prisa?

El razonamiento puede ser el siguiente: si el paciente entra por sus propios medios, se expresa coherentemente, moviliza los cuatro miembros, no tiene transtornos en el equilibrio... debe estar bien!
Hace pocos días una colega me refiere que al consultar por una infección urinaria, leyó su historia clínica donde decía paciente apirética, siendo que en ningún momento se le había tomado la temperatura...Por otra parte ¿Qué quiere decir apirética? 35.8., 36,.37, 37.5? ¿Cómo se registró?

Al mismo tiempo, otra colega que estaba presente y que acababa de sufrir un traumatismo cráneofacial nos relata que en su historia clínica pudo leer: reflejos s/p....que no habían sido evaluados.

¿Qué reflejos? oculomotores? rotulianos ? tricipitales? Babinski?

Una doctora chilena, que controla un servicio ambulatorio me refirió que al revisar las historias de un médico encontró que todos sus pacientes (hasta los recién nacidos tenían una presión arterial de 110/60....Fué despedido.

En el artículo citado más arriba se narra la historia de un médico que debía evaluar una incapacidad en el Departamento de Trabajo y Pensiones de Gran Bretaña lo que requería completar un formulario prestablecido.El médico lo leyó y decidió que el paciente iba a calificar de cualquier modo por lo que no realizó los exámenes requeridos pero dejo constancia de haberlo hecho.

El paciente protestó y el médico , investigado confesó lo que había hecho y fue suspendido del ejercicio de la profesión por dos años

Si el examen físico no se puede completar por alguna causa lo correcto es dejar constancia que tal o cual sistema no puedo ser evaluado por tales y cuales razones

El escribir como hecho un examen y dejar constancia de su supuesta normalidad, constituye una falta profesional que expone al paciente a consecuencias graves en el futuro , sobre todo si el colega encargado de continuar la asistencia hace fe de esos datos.

El 10 de abril de este año se dió a conocer el fallo de la Junta Médica del Hospital Cape Fear de Carolina del N0rte (en la foto) por un hecho que sucedió un par de años atrás y donde las consecuencias de estos actos adquirieron características grotescas. En este caso, un examen incompleto, unas notas inexactas y la ausencia de controles adecuados dieron lugar a que se efectuara una cesárea a una mujer con un embarazo histérico .(Numerosos artículos al respecto se encuentran en internet bajo este título Doctors Perform C-Section and Find No Baby)

La prensa resume los hechos de esta manera: una paciente llega al hospital alegando que había iniciado el trabajo de parto. El residente la ingresa y al no producirse el parto.. se indica una inducción que se prolonga durante 48 horas.

Como la inducción no es eficaz se realiza una cesára que muestra un útero vacío....

Muchas preguntas... Nadie examinó a la paciente?
¿Cómo se controlaron los latidos fetales durante la inducción?

Todos asumieron que la paciente estaba embarazada a partir de las anotaciones del residente. Este ¿la llegó a examinar? ¿Cómo se entiende que ninguno de los médicos responsables la hubiese examinado?

Sin llegar a casos tan extremos el hacer fe en una historia escrita por otro colega puede exponernos a continuar la cadena de errores, no sólo porque los síntomas cambian en el transcurso de las horas sino que el examen haya sido inexacto.

Un paciente añoso ingresa al hospital: el médico que lo evalúa escribe: paciente lúcido, pero no realiza una evalución correcta de sus habilidades cognitivas y un allegado malintencionado le hace firmar un documento que le da derechos sobre sus bienes!

La otra consecuencia de un examen de estas características está también señalada en el artículo: la tentación de corregir la historia a posteriori para eludir responsabilidades.
Alterar la historia retrospectivamente con la intención de alterar los hechos es claramente deshonesta. "El Dr F, un médico joven del sudeste de Inglaterra nos cuenta su batalla personal mientras estaba de guardia en el Servicio de Emergencia: Una noche escuché que el equipo estaba haciendo resucitación cardiopulmonar a un paciente. El consultante decía que posiblemente había sufrido un ataque cardíaco. Cuando me acerqué me dí cuenta que había visto a ese hombre dos días antes en la emergencia. Entré en pánico y pensé que era mi culpa. Sabía que nadie había visto la anotación que habia hecho en la tarjeta previa y la tomé.Lo había visto por una celulitis en el brazo, posiblemente no tuviera nada que ver con su ataque cardíaco , pero tuve la tentación de agregar: no dolor precordial, no disnea solamente para cubrir mi eventual responsabilidad.Finalmente no lo hice, pero estuve muy cerca de hacerlo."

En el caso que haya necesidad de agregar datos a una historia,porque surgió nueva evidencia esa anotación debe hacerse dejando constancia de la fecha en que se hace.

Las consideraciones éticas y médicolegales de este problema merecen ser analizadas por especialistas a quienes invitamos a dejar sus opiniones.