miércoles, 16 de noviembre de 2016

Secretos de familia . La madre que devora a sus hijos


"Hay muchas cosas que no decimos ni confesamos. 
Por ejemplo la alta tasa de suicidios en profesionales de la salud.Es ofensivo al pudor de muchas personas, chocante casi, hablar de médicos que se suicidan.Nos sorprende y nos asusta que una persona dedicada al cuidado de otro decida terminar voluntariamente con su vida.
Pero tristemente ocurre."
                                                  Dr Pedro Rovetto.Argentina.

El tema sale a colación cada vez que la prensa recoge un caso,como sucedió hace un par de años en Estados Unidos cuando dos residentes decidieron, separadamente,  terminar con su vida arrojándose al vacío desde un edificio.
Aparecen entonces  numerosos artículos analizando las posibles causas y las conclusiones son siempre las mismas :burn out, stress, depresión, uso de drogas y muerte.
En la mayor parte de los países  se señala que la medicina  presenta  mas suicidios que otras profesiones, en EEUU fallecen por esa causa mas de 400 médicos al año. 
Un estudio hecho por el Dr.Turnes y col. acerca de la  mortalidad de médicos   encontró 5 casos de suicidio(0.3 %) sobre  un total de 298 fallecimientos.
En la mayor parte de los casos es muy difícil establecer la última razón que precipitó este descenlace .
Algunos casos sin embargo dejan bien claro el motivo  sin que la comunidad médica modifique cosa alguna.
Los suicidios se producen en cualquier momento de la carrera..¿que pueden tener en común? El socorrido burn out es la primera causa que se ofrece, una personalidad con rasgos depresivos es la otra..Son las verdaderas razones?
La medicina representa para muchos una razón de vivir, un carrera que abrazan con cuerpo y alma, una pasión, un amor.
Y como tal muy sensible al rechazo.
El rechazo se vive en varias instancias, al inicio de la carrera cuando el aspirante no logra acceder al cargo de iniciación que aspira. 

El proceso de selección suele ser difícil y no siempre es justo.No puede menos que recordar con mucha pena  a un estudiante que se suicidó al perder por segunda o tercera vez el viejo internado,instancia  muy competitiva que dividía de alguna manera a los egresados entre lo que habían desempeñado y los que no.
Durante la formacion es clásico referirse al destrato, humillaciones y sobrecarga laboral de los residentes .Pero ¿es esa circunstancia la que precipita una decisión tan radical? o es la sensacion de no servir, de no reunir las condiciones necesarias?
Es que no soy un hijo digno de esa madre, que me rechaza.

Mas adelante encontramos a los médicos que se suicidan en el trascurso de su carrera Como cualquier otra persona la decisión puede estar motivada por diversos motivo..pero aquí si que cuenta la presión laboral, la falta de reconocimiento, el acoso.
Un ejemplo paradigmático es el caso del Dr  Stephen Farley, un medico de familia de 56 años y mas de 25 años de ejercicio en una pequeña ciudad de Inglaterra 
Cito su nombre porque fue un caso que trascendió ampliamente en los medios y porque paradojalmente se instituyo un premio que lleva su nombre en el  NHS.
Dr Farley era sumamente querido en su ciudad, listo para atender a todos en cualquier momento, hasta en su propia casa cuando el consultorio había cerrado.
No solo era una persona amable, también era un agudo clínico cuyos diagnósticos solían despertar la admiracion de sus pacientes.
Quienes no compartian esa admiración eran los médicos del hospital que mas de una vez rechazaron a  sus pacientes para readmitirlos horas o dias despues.El sistema inglés que controla los pedidos de examenes y los pases al hospital considero que el Dr Farley tenía un pobre  desempeño y lo hostilizó  con especial saña durante tres años. La gota que desbordó el vaso fue la noticia de que no le consideraban capacitado para seguir trabajando sin un mentor, un supervisor que iba a controlar cada uno de sus actos.
El Dr Farley fue encontrado ahorcado en su casa.
La reaccion del pueblo fue impresionante,las autoridades trataron de dar explicaciones que concluyeron que todo habia sido un error 
Ironicamente resolvieron otorgar un premio  anual que lleva su nombre, al medico de familia mas valorado por sus pacientes( el primer ganador en la foto)
El detentar un cargo importante no pone  a salvo.
La prensa francesa se ha ocupado del suicidio de un prestigioso profesor de cardiologia a quien no solo se le negó el ascenso al que aspiraba ,sino que fue sometido a desplantes, humillaciones y destrato de colaboradores y subalternos 
Este hecho provocó la reacción de muchos otros colegas, algunos de reputacion internacional, por la situacion que se vive en los hospitales donde los directores y gerentes gozan de un poder absoluto, privilegian la productividad en desmedro de la calidad y los que enfrentan abiertamente al poder o simplemente demuestran  poco entusisasmo por compartir su filosofia son desterrados del sistema.

¿Es la Medicina la mala madre que devora a sus hijos o son los malos hijos que devoran a los demas'?

jueves, 10 de noviembre de 2016

Una demanda millonaria y su consecuencia









Se acaba de publicar un librillo en Inglaterra sobre el nunca finalizado tema del consentimiento informado.
La novedad es que esta actualizacion se debe   a un juicio que duró 15 años  entablado por  la madre de un niño que sufrió daños irreversibles en el parto.
La sentencia obligó a indemnizar a la madre en algo mas de 5 millones de libras esterlinas 
La historia
La madre , una joven  de pequeña complexión era portadora de una diabetes tipo dos por lo que estaba expuesta a dar a luz un  niño de mayor tamaño lo que  configura un embarazo de alto riesgo.
Su nivel cultural era elevado por lo que estaba atenta a todas las indicaciones de su ginecologa.
En los fetos de madre diabetica su mayor tamaño puede estar en los hombros que no logran atravesar el canal del parto, configurando la distocia de hombros.
Es una de las mayores preocupaciones en los embarazos de madres diabeticas ya que las maniobras obstétricas pueden determinar una fractura o un daño en el plexo braquial.
¿Que informacion se le dio a la madre ?
Se le dijo que iba a tener un niño mas grande que lo habitual, no se le explicó que podían suceder complicaciones mecánicas durante el parto, en particular no se mencionó la distocia de hombros.
El riesgo que eso suceda se estima en un 9 a 10 % en las madres diabeticas pero la obstetra consideró que no acostumbraba explicar los riesgos potenciales de la distocia de hombros que en su concepto eran muy pequeños.
Agregó que si lo planteaba la madre podría solicitar una cesárea."Si le fuera a mencionar la distocia de hombros a todas las pacientes diabeticas la mayor parte pediria una cesárea, si le fuera a comentar a cada parturienta que hay un pequeño riesgo para el bebe en el parto todas pedirian una cesarea y no es en el interes de las madres someterlas a una cesarea.
El parto
Fué complicado.Durante  los 12 minutos que pasaron desde que la cabeza  finalmente apareció y el parto pasaron mas de 12 minutos durante los cuales el cordon umbilical quedo atrapado y el niño no recibio oxigeno.
Como resultado quedó con una paralisis cerebral y una lesion permanente del plexo braquial.
La demanda
Se entablo  por negligencia contra la obstetra afirmando que una cesarea habria evitado la lesion cerebral del niño
En primera instancia fue desestimada pero se apelo a la Suprema Corte  que acepto rever el caso.
Los jueces consideraron que un adulto de sólido criterio estaba capacitado para decidir que tratamiento, entre los disponibles podia elegir.
"El medico tiene el deber de asegurarse que el paciente conozca todos los riesgos materiales  del procedimiento que se le va a efectuar y de las posibles alternativas."
Se entiende por riesgo material aquel a quien una persona razonable en la posicion de paciente otorge significado o si el medico esta atento a lo que el paciente le asigne importancia

Consideraciones
1-Determinar el significado de un riesgo no puede ser reducido a porcentajes
2.Es necesario entablar un diálogo con el paciente
3-La excepción terapéutica ( evitar que tome una decision contraria a su mejor interes) no debe ser usada ligeramente
4.Ya no es una defensa omitir un riesgo estadisticamente minimo,la ley exige que se expliquen todos los riesgos materiales

El Real College of Surgeons acaba de presentar las nuevas directivas.
https://www.rcseng.ac.uk/library-and-publications/college-publications/docs/consent-good-practice-guide/


En el terreno de la cirugia esto implica que el cirujano tome su tiempo para explorar los valores y deseos del paciente y que tenga suficiente capacidad para comprender completamente los riesgos y beneficios que son materiales para él .

Esto va seguido de una discusión sobre las opciones de tratamiento asegurandose que el paciente ha recibido la informacion necesaria durante el tiempo que fuera necesario .
Si bien este juicio provocó una nueva interpretacion del CI ya anteriormente han habido otros casos en que el paciente demandó por no haber sido advertido de una complicacion sumamente rara..pero que tuvo la mal suerte de padecer.

sábado, 29 de octubre de 2016

Consejos que nadie me ha pedido.Tercera y ultima parte-El errar es humano

CONOCETE A TI MISMO

El modelo sistemico desarrollado gráficamente por el más que popular esquema "del queso suizo" atribuye gran importancia a los factores externos ,a la fallas del sistema en la génesis de un hecho adverso.
En los últimos años,  se ha reconsiderado la  responsabilidad del agente sanitario en el lado agudo: el último en tomar contacto con el paciente al realizar un acto médico.Es quien tiene la posibilidad y la responsabilidad de detectar las fallas previas y evitar el incidente: es la nurse que comprueba que el medicamento que va a administrar no es el correcto, que está allí por error, es el  médico que pide repetir una radiografia porque no esta satisfecho con la que enviaron, es el residente que chequea dos veces la identidad del paciente antes de practicarle una vía venosa..pero ¿qué pasa cuando esa última defensa falla?
Es el momento en que se produce el error.Cuestión de segundos:se coloca el medicamento equivocado en la vía equivocada ,se opera al paciente del lado equivocado, no se reconoce la gravedad de un síntoma.
Mas allá de las fallas sistemicas , si el responsable último comete un error tiene que enfrentar las consecuencias.

¿Por qué cometemos errores?

No es un tema del que se hable con especial entusiasmo porque   es difícil aceptar nuestra humana falibilidad, pero de la misma manera que calibramos un instrumento debemos estar atentos  conocer y prevenir nuestros puntos débiles  
Pat Croskerry ha designado como VPB (Violating Producing Behaviours)a una serie de factores:
Edad -Estado físico.
Los mas jóvenes tienen menos temor, mas propensión al riesgo, carecen de experiencia acumulada, mientras que los mas viejos generalmente no están al día con procedimientos mas modernos, su curva de aprendizaje es mas lenta pero tienen mas experiencia clínica.
Debemos reconocer que las funciones cognitivas declinan con la edad. Permanece el razonamiento no analítico, basado en la experiencia
Ttambién algunos procesos son inevitables al envejecer :la presbicia se instala inevitablemente antes de los 50 años y la capacidad de diferenciar objetos  acumulados también disminuye con la edad.


Sueño.Fatiga Stress
Existe  un sentimiento no  explicitado por el cual el médico debe ser inmune al sueño , al cansancio y al stress.
Es parte del compromiso asumido junto al título profesional.Sin embargo no es una novedad que el sueño y la fatiga inciden negativamente en el desempeño.Hoy día se acepta que el trabajo  durante muchas horas es una desviación de las normalizaciones culturalmente aceptado como demostración de vocación. En algunos lugares como Canada se ha redefinido como riesgo laboral del cual es responsable la institucion 
No hay evidencia de que el entrenamiento, la motivación o el profesionalismo puedan superar los déficits en el desempeño asociados a la fatiga,y a la  pérdida de sueño 
El médico es reacio a admitir  que esta enfermo o que padece alguna deficiencia y afirma  que mantiene sus emociones bajo control.Que no le afectan las condiciones laborales, la presión de sus superiores o sus pares o  de sus pacientes-( estudio de Heimreich, que ya mencionamos otras veces)y que se traduce en una falsa sensacion de invulnerabilidad.
Limitaciones humanas:
Como seres humanos y falibles tenemos muchas posibilidades de errar porque tenemos: 
Limitada capacidad de memoria( 5 piezas de información en la memoria de corto término )
Limitada capacidad para efectuar tareas simultáneas
Limitada  capacidad de atención.Cuando nos interrumpen o distraen podemos olvidar lo que estábamos por hacer y así  soslayar una anotación importante en la historia clínica , pedir un examen , hacer una indicación.
Problemas en la percepción
Algunas especialidades dependen en gran forma de la percepcion e interpretación de imagenes: radiologia,anatomia patologica y también la cirugía laparoscopica.Las fallas que se producen en esos casos han preocupado a los especialistas y su importancia ha sido reconocida al haberse creado MIPS (Medical Imagen Percepcion Society) dada la inquietud que provocan los diagnosticos errados y sus consecuencias.(Recomiendo la lectura de los articulos de Leonard Berlin en radiologia)

Personalidad.En el momento actual hay una tendencia a evaluar la personalidad del estudiante y del médico, tanto en las pruebas de admision, como en las compañias aseguradoras o en las entrevistas de trabajo.
Se busca descartar la existencia de factores de riesgo especialmente las personalidades narcisistas ( arrogantes, autoritarias no reconocen  un error y responden a cualquier cuestionamiento con una conducta agresiva.)

La importancia de las emociones en el desempeño no ha sido suficientemente reconocida.
Nuestra educacion se apoya en la objetividad y la disociación  instrumental pero es imposible no reconocer que  las emociones afectan el desempeño.Se ha demostrado que la cólera, el temor y la frustración  pueden  afectar la relación con el paciente,mientras que el tedio y las preocupaciones inciden en la ejecución de los actos automáticos 
El sesgo afectivo que provocan algunos pacientes es responsable de errores de diagnostico o elección de tratamiento. 

Factores que alteran los procesos cognitivos-Automatismos
La psicologia ha identificado una serie de procesos que producen errores, procesos involuntarios que se pueden producir en cualquier momento y en las mas capacitadas personas pero que acarrean consecuencias graves y no tienen excusa legal.
Se producen generalmente durante la ejecucion de actos automaticos.
Podriamos decir que" se nos ha cortado un cable " se ha producido un falla en la transmision de la corriente. Quedamos en blanco.Es cuando no recordamos un nombre, cuando el auto nos lleva automaticamente a donde vamos a diario pero ese dia no..
En el quehacer medico preocupan sobre todo dos fenomenos
Ceguera de la atención ( la enfermera que administra un medicamento equivocado cuyo envase es parecido, o efectua una conexión errada como colocar la alimentacion enteral por via venosa)
Automatismo involuntario-Se produce durante el chequeo(pasar lista) de los pasos  de un procedimiento sin estar realmente conscientes  en el proceso.ha sido la causa de errores en la programación de aparatos de radioterpai, regulacion de bombas de infusion y errores en la verificación de la cirugía
Errores por falta de conocimiento o habilidades.

En el momento actual se han identificado mas de 12.000 enfermedades.No podemos conocerlas todas.Algunas  han desaparecido con la vacunacion, como la mayor parte de las eruptivas de la infancia, otras son exoticas y extremadamente raras fuera de los paises donde se encuentran.Un ejemplo reciente lo vivimos con la infeccion  de un veraneante con el vibrio vulnificus, que se conoce en paises con aguas calidas,pero muchas otras se deben a  falta de experiencia y entrenamiento.
Gran parte de las denuncias que registran las aseguradoras se debían a la falla de los residentes en identificar complicaciones oportunamente.Defectos de un sistema que deja a los menos experientes a cargo de la atención en horas de la noche y fines de semana.
AUTOEXAMEN
Reason propone un interesante ejercicio de autoevaluacion consistente en una serie de preguntas dirigido fundamentalmente al que esta comenzando su carrera
Nivel de conocimiento
  • Siente que ha recibido suficiente entrenamiento para realizar su tarea?
  • Siente que es competente?
  • Esta en conocimiento de las reglas y protocolos?
  • Se le han comunicado todas las politicas y protocolos vigentes en el servicio?ha recibido orientación?
  • lo han orientado antes de comenzar su trabajo
  • Hay consultantes a quien pueda dirigirse?
  • Conoce a todo el staff, pacientes y practicas de trabajo?

Habilidades, competencia y experiencia
  • Está actualizado en el entrenamiento?
  • Ha realizado esas maniobras antes con / sin supervision?
  • Ha realizado maniobras no autorizadas(workarounds)
  • Su trabajo tiene mucho de automatización?
  • Puede haber hecho algo mal sin darse cuenta?
  • Se anima a llamar la atencion de un superior si algo le parece mal?
  • Le cuesta pedir ayuda o consejo?
  • Siente que no tiene suficiente competencia para su tarea?
Estado actual para realizar el trabajo
  • Como se encuentra en este momento
  • Es un fin de semana o epoca de vacaciones?
  • Pudo descansar?
  • Está trabajando demasiadas horas?
  • Eventos negativos-
  •  Esta sufriendo por problemas personales?stress, enfermedad,alcohol?
  • Factores de stress laboral; supervisores, amenazas de recortes, conflictos con compañeros o jefes.
  • La organizacion donde trabaja esta en problemas?

martes, 18 de octubre de 2016

Consejos que nadie me ha pedido.Segunda parte

Si las buenas recomendaciones fueran secretas muchas personas buscarían la manera de descubrirlas, si fueran muy costosas muchas personas pagarian fortunas por ellas, cuando son conocidas, harto conocidas pocos reparan seriamente en ellas.
Todos los expertos, todas las aseguradoras coinciden que la gran causante de las denuncias contra los médicos se basa fundamentalmente en una relación disfuncional  entre el medico y el paciente o su familia 
Una comunicacion de SAYP señalaba que mas allá de los errores que se podían cometer había otros factores importantes que favorecían el reclamo por vía legal:falta de comunicacion adecuada con el paciente,reproches por no haber dado explicaciones suficientes previas y posteriores al hecho,falta de solidaridad ante el sufrimiento del paciente

Uno de los expertos mas reconocidos, Gallagher señala que la mayor parte de los reclamos tienen tres componentes
.Sensación de que el medico no les oye
.Dificultades de la familia para obtener información del equipo
.La percepción de que el médico  no es totalmente sincero

MPS UK una importante aseguradora británica señala que el 70% de los reclamos se deben a mala comunicación.
" La decisión de demandar al medico no esta determinada solamente por el daño ocasionado sino por el manejo insensible y la mala comunicación después del incidente original."
Cuando se dan las explicaciones necesarias disminuye notablemente el numero de demandas. 
El paciente espera ser oído con atención...mirarlo a los ojos es un señal de que esta siendo escuchado, atendido,el paciente espera que se le examine..que se controle su presión arterial aunque venga a consultar por un dolor en el tobillo, el paciente espera que el medico le atienda cuando le dice que algo le preocupa...
El paciente valora sobremanera el examen físico.El 90% espera
 que se controle su presión arterial, y se examinen sus pulmones
 corazón y abdomen.
Antes que nada es necesario señalar el enorme esfuerzo que realizan diariamente cantidad de colegas que trabajan afanosamente en sus consultas, sobrepasados por exigencias administrativas, falta de recursos y pacientes demandantes.Y la cantidad de colegas que  visitan pacientes en domicilio, en condiciones  que arriesgan su seguridad personal para atender  consultas injustificadas , frivolas o malintencionadas(anecdotarios...!!!) y deben atender muchisimas consultas en medio de una epidemia donde puede los síntomas pueden confundirse con  el comienzo de una enfermedad grave 

Tres historias a modo de ejemplo.(MPS UK)

1-La paciente de 60 años a quien le había practicado una colecistectomia es dada de alta por el cirujano
La operación se había realizado sin ninguna dificultad, la evolución inmediata post operatoria era satisfactoria , la cicatriz operatoria en buenas condiciones.Sin embargo un familiar observó que la paciente parecía estar febril( "la noto calentita, los ojos mas brillosos")
El cirujano apenas miró la cuadricula y desestimó la observación.
La paciente fue enviada a su domicilio, en el interior.
Reingresó tres días después con una neumonía.
El no tomar en serio las preocupaciones  del paciente o los familiares   por mas triviales que parezcan hacen que la comunicación en el futuro sea mas difícil

2-Una paciente de 30 años solicita  una rinoplastia para mejorar el aspecto de su nariz.El resultado es ampliamente satisfactorio pero la paciente se queja pues  mirándose en un espejo colocado debajo de la barbilla  nota que el tabique esta ligeramente desviado .
Protagoniza una pequeña escena en el consultorio,que concluye con el medico , irritado ofreciéndose a corregir el tabique" si es que eso representa tanto para usted"
La paciente acude a otro cirujano para reparar el tabique y entabla una demanda al cirujano anterior.
Los peritos consideraron que el cirujano debía haber reparado la desviación del tabique en la intervención pero que eso no había impedido lograr un buen resultado cosmético.
Fueron críticos respecto a como  había manejado el reclamo, considerando que debía haberse mostrado menos confrontativo, mas empatico· "La comunicación con algunos pacientes puede ser muy difícil, pero es señal de profesionalismo evitar responder con enojo.
Su papel exige que sea educado, considerado y honesto especialmente con pacientes difíciles,estar a la defensiva lleva a los pacientes a pensar que se esta ocultando algo"

3-La madre entra al consultorio con su pequeño hijo de tres años después de una  mala noche provocada por el llanto del niño con otalgia.El niño, dolorido e irritable persistía llorando cuando la madre se sentó frente al medico.Este tenia su vista fija en la pantalla de la computadora y les ignoró durante un par de minutos.
Finalmente, sin desviar los ojos de la pantalla preguntó  ¿Cual es el problema?la señora explicó que si hijo estaba muy dolorido y que tenía una descarga purulenta en su oído izquierdo.Durante la conversación el medico siguió mirando al niño de una manera que la madre describió como muy poco amigable.."como si el niño le estuviera molestando".
Le pidió que pusiera al niño en la camilla pero cuando trató de examinarlo la criatura siguió gritando y moviendo la cabeza.
El medico abandono el examen y le dijo a la madre que su hijo  "tenia un problema de actitud."No lo examinó , le dio una receta de antibióticos, y sin decir siquiera adiós volvió su atención a la computadora y llamó al próximo paciente
La madre interpuso una queja inmediatamente por el trato recibido.
Falta de solidaridad ante el sufrimiento del paciente
Es una perfecta demostración de todo lo que No hay que hacer en una entrevista con el paciente
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lunes, 26 de septiembre de 2016

Consejos que nadie me ha pedido.Primera parte-Escribe! y escribe bien-

La reciente noticia de que somos beneficiarios una póliza de seguros de responsabilidad profesional me llevó a recordar lo que decían nuestros abuelos a propósito de  tener algún resguardo...mejor no necesitarlo!!!

Y si lo llegamos a necesitar..tener la casa en orden!!!
Compañias de seguros de EEUU y de Inglaterra ponen a disposición de quien quiera los casos que han defendido y con una clara intención docente señalan los errores  cometidos que  han derivado en  un reclamo judicial.
Son siempre los mismos.
En todas partes.
Y se nos han advertido desde que entramos en el hospital.
Tropezando siempre con la misma piedra.
No olvidar de:
Escribir concienzuda y prolijamentemente en la historia clínica sea en la consulta externa, en la urgencia o en el hospital en todas las situaciones concernientes a la atención del paciente
La historia   es  sobre todo un  documento médico - legal  que tiene valor de prueba
La mayoría de los casos que fueron a juicio  tratan de anotaciones incompletas, fallas en consignar examenes realizados, pases a especialista,decisiones fundamentadas.
Hay algunas situaciones  especialmente vulnerables como se ve en los siguientes casos( historias que   pertenecen a MPS UK ).
Pases de guardia 
El medico de emergencia recibe a un paciente, chofer de un omnibus que es traido por sus compañeros querefier dolor precordial.A poco de llegar dice estar bien, sin dolor,La PA es de 150/90 , el pulso regular.no refier dolor, ansiedad, sudoración o disnea.El ECG es normal pero el medico considera impotante tener el resultado de los estudios enzimaticos,Su turno finaliza antes de que los examenes estn listos y se lo comunica verbalmente al colega que lo releva.Un poco después al serle solicitada el alta por el paciente este nuevo medico la otorga
Un par de horas despues el paciente fallece en su domicilio por un infarto masivo.
El resultado de los estudios no habia sido visto
La familia demanda a ambos medicos.
El primero no habia dejado constancia en la historia que se habia informado al colega de los examenes pendientes.
.
Otro de los riesgos se presenta en las consultas informales, donde el medico es abordado fuera del consultorio o por un paciente "super numerario" como en el siguiente caso.
La paciente concurre al consultorio acompañada por su hijo de 11 años,Al terminar su consulta  pide al medico que atienda al niño que llegó de la gimnasia con dolor en una pierna..Semanas despues el niño es diagnosticado con una epifisolisis y operado,
Segun la madre,el medico hizo un somero examen con el niño sentado y le dijo que era un dolor pasajero.El medico por su parte no recuerda con exactitud lo sucedido pero asegura que le indicó que volviera si el dolor no cedía.
En la consulta solo estaba la historia clinica de la madre.El medico no anotó nada en ella.
Basandose en los recuerdos de ambos y al no haber historia escrita se fallo a favor de la madre.

Como bienvenida excepción en los archivos se encuentra UN caso en que el medico  fue liberado de la acusación( muerte de un paciente joven por neumonía) gracias a la meticulosidad con que llevaba anotados todos los datos en la historia clínica.

La consulta telefónica es un riesgo de temer.
MPS aconseja:Si bien esta claro que por telefono no se debe tratar a un paciente, hay circunstancias en que puede ser necesario dar un consejo.

En ese caso,si evacúa una consulta telefónica déjelo escrito!!!especifique quien le llama, que le consultaron, que respondió.
Un párrafo aparte corresponde al tema del consentimiento informado donde deben extremarse las precauciones , sobre el que no vamos a extendernos en este post.
Baste decir que permanentemente leemos comunicaciones sobre fallos contra los médicos por no haber informado sobre posibles complicaciones..aun las mas excepcionales.


Prescripciones e indicaciones
El primero de octubre de 1864 en el periódico San Francisco Morning Call,Mark Twain escribió lo siguiente:
 Sería una buena cosa para todo el mundo si los médicos fueran obligados por ley a escribir completamente los nombres de los ingredientes de sus recetas.
Que escriban en latin o lo que sea pero descarten las abreviaturas y formen las letras como si alguna vez en su vida hubieran ido a la escuela."
La mala ortografía, el uso de abreviaturas han sido responsables de muchisimos incidentes graves,algunos de ellos conocidos  inevitablemente puestos como ejemplo cuando se trata el tema
Para no recalcar lo obvio vamos a limitarnos a mostrar algunos de los ejemplos históricos:




Isordil o Plerdil la confusión produjo la muerte de un hombre joven padre de familia.Un fallo millonario a favor de la familia


Benzetacil..intravenoso!!muerte de un recien nacido.
Histórico caso conocido como "las enfermeras de Colorado".El médico no fue enjuiciado,sólo el personal de enfermeria.


Ciclofosfamida 4 g. /sq 4 dias          Indicación confusa que determinó la muerte de la paciente ya que la dosis que debia ser administrada a lo largo de 4 dias..se le aplicó durante 4 dias. La paciente era una conocida periodista por lo que el caso fue muy difundido.
Cuando leemos estas cosas solemos pensar..a mi no me va a pasar!!! 
Y ahi esta el peligro.

miércoles, 14 de septiembre de 2016

¿Qué nos hace daño?                                              
Desde hace años se reconoce el sindrome del burn out en la medicina  y abundan  las publicaciones al respecto.
Laborit habia afirmado que la causa madre era la imposibilidad de cambiar las circunstancias que se vivian y una vieja pelicula Mon oncle dAmerique  en la que intervino -presentaba tres historias de diferentes personas que estaban en esa condicion.

¿Qué cosas no podemos cambiar?

 España y muchos paises latinoamericanos han reconocido la existencia de la precariedad y la inestabilidad laboral que sufre la mayor parte de los medicos  a lo que se unen bajas remuneraciones y exceso de trabajo.
A esta situacion laboral se une la presión ejercida por el acosos de sus pares o superiores( mobbing y bullying) en el ambiente academico y asistencial.
Nos enfrentamos asi a una realidad muy penosa: miles de medicos cuya mision es cuidar a la poblacion  estan siendo sometidos a una peligrosa carga fisica y emocional 
Nada de eso parece importar demasiado a las autoridades competentes
ya que no se toman las medidas que podrian solucionarlo,
Paradojalmente abundan las jornadas y seminarios sobre la seguridad de los pacientes...
A esa poblacion de medicos que trabajan en esas condiciones debemos agregar otro factor lo que el  filósofo norteamericano Andrew Jameton llamó  moral distress
Consiste en el fenómeno) producido por la incapacidad del agente para actuar de acuerdo a sus convicciones y obligaciones  debido a  factores externos , sean  las condiciones del medioambiente o las autoridades
Jameton dividia el distress moral en dos categorias inicial cuando se descubre el conflicto con los valores institucionales y tardio cuando se presenta como depresion baja autoestima.

El autor se referia a situaciones donde 
  • No se cuentan con los insumos o el personal necesario para llevar a cabo con seguridad su tarea debido a restricciones economicas impuestas por los administradores
  • Se es  testigo de conductas o procedimientos que no se  comparten,  por incompetencia , negligencia o falta de etica y que inciden sobre la seguridad de los pacientes.
  • No se  escuchan cuando su opinión era diferente
  • Se presencian y se sufren conductas como abuso de autoridad,arrogancia, destrato a quienes ocupan jerarquias menores, hay violacion de limites eticos
Una encuesta revelo que los ejemplos siguientes eran con frecuencia el desencadenante del distress
  • Fallas del sistema de salud:acceso a la atención, falta de continuidad del tratamiento,disposición de los recursos, negativa a brindar atencion a quien no tiene cobertura 
  • Obligación de los medicos de desempeñar tareas que comprometen la seguridad de los pacientes
  • Dilusión de responsabilidades
En el año 2010 una nurse-Kathryn M. Ganske- ( docente e investigadora   Doctora en Filosofia y Etica  ) retomó el tema ampliando el concepto al ambiente académico en un artículo titulado Moral Distress in Academia donde señala   conductas como plagio academico,trampas en los examenes, estandares variables  en la admision de estudiantes, favoritismo, que se conocen a nivel anecdotico y personal  y que comienzan a ser reconocidos oficialmente.

Como vemos hay suficientes motivos para sentirse mal.

lunes, 5 de septiembre de 2016

La vida es corta, el arte largo

Hace años un colega me contaba que despues de haber terminado el internado( que en ese momento duraba cuatro años) habia perdido comunicacion con  la clínica.
Se habia dedicado a sobrevivir trabajando como suplente en algunas mutualistas que le ofrecian trabajos salteados, irregulares y sujetos a disponibilidad.
Unos años mas tarde, cuando se reintegró al hospital se encontró con que todos hablaban un idioma desconocido:ya no se colocaba suero fisiologico, se calculaban miliequivalentes, se leian gasometrias, habia una entidad que era el shock septico.
En todos los años que llevaba haciendo medicina mutual, en policlinicas, llamados de radio y urgencia no habia tenido manera de conocer lo que estaba pasando.
Me confesó que sus actualizaciones provenian de los folletos que le daban los visitadores medicos y que repetia las recetas que habian pedido los titulares.
En ninguna de las instituciones donde trabajaba hubo un solo ateneo clinico ni un curso de actualizacion.
Muchos años despues  me senti como ese colega en  un congreso  en el extranjero.
Esperaba saber de tecnicas quirúrgicas, de tratamientos actualizados..y me encontre que el 90 por ciento de los temas se referia a entidades misteriosas como la influencia del factor de crecimiento epitelial ( y muchos otros factores),las citoquinas y  las novedades en la medicina molecular.Los cirujanos compartian su actividad en la sala de operaciones con la investigacion en el laboratorio.
Otro shock recibí - cuando leyendo sobre biologia molecular-vi la foto de un laboratorio.Quienes trabajaban alli eran personas MUY jovenes...habituados a ver a nuestros maestros como venerables personajes comenzar a  aprender de personas TAN jovenes era muy movilizador.
Los conocimientos en medicina se multiplican de manera logaritmica, exponencial..como quieran llamarlo.Es imposible estar actualizado en TODOS los campos.
Una solucion, barata. facil y eficaz es la que se lleva a cabo en la mayor parte de las clinicas en EEUU.
Un dia a la semana  o sea 52 dias al año  se invita a un experto en temas diversos: genetica, nutricion dermatologia, bioquimica, nuevos examenes paraclinicos, sus fundamentos..que era el PCR??
No pretendia hacer especialistas en una hora..simplemente informar lo que estaba pasando, lo mas relevante en su campo
Otra opcion que no es excluyente la vivi en una universidad extranjera donde se hacian periodicamente cursos intensivos de actualizacion
Durante varios dias, mañana y tarde ofrecian concisas conferencias sobre variados temas  desde las materias basicas, las especialidades, las tecnicas diagnósticas....
Estadisticas( alli me di cuenta cuan realmente dificil es evaluar correctamente un artículo ) alimentacion del lactante( sorpresa al dsescubrir que diferentes opciones se manejan) fundamentos  y apliaciones de la medicina nuclear..cuantas cosas! genética, trastornos del desarrollo sexual, hepatopatias..un mundo de conocimientos.

Las objecciones de siempre: los medicos corren de un trabajo a otro,no tienen tiempo.Pero si se logra incluir esa hora semanal como hora de trabajo tendriamos 52 horas al año de educacion permanente.
Y si se dieran las correspondientes licencias para asistir a esas puestas al dia...y todo eso generara créditos,
Finalmente, ultimo pero no menos importante no nos olvidemos del papel que juega en el momento actual la telemedicina.
Si bien el contacto personal es importantisimo es una muy buena manera de llegar a lugares distantes.

En fin todo esto es solo una idea, una esperanza.