Seguridad del Paciente:Universos Paralelos o el Gatopardismo

Desde que apareció el celebérrimo To Err is Human en el inicio del año 2000 se desencadenó un movimiento generalizado para promover la Seguridad del Paciente y la Prevención del Error en Medicina

La revolución comenzaba reconociendo que se cometen errores, un paso evidentemente muy necesario y valeroso, pero..esos errores no eran por culpa nuestra, el sistema era responsable del 90 % de los hechos adversos y habia que modificarlo

.No hay malos técnicos, hay malos sistemas era la frase que dirigío Lucian Leape al mundo y que fue entusiastamente recibida.por todos.

Se crearon (algunos de ellas desde esferas de gobierno) Agencias, Fundaciones e Institutos y se desarrollaron numerosas investigaciones .

La cantidad de publicaciones, simposios, cursos etc. ha crecido de modo tal que es prácticamente imposible estar al tanto de todas ellas.

.Sin embargo diez años después los resultados no son demasiado satisfactorios.

En diciembre de 2008 la Alta Comisionada de la Salud del Parlamento Europeo (foto) señaló su preocupación por el número de errores apreciados en la asistencia médica en Europa : siguen siendo los mismos que se denunciaron al comienzo del año 2000 en los distintos paises: uno de cada diez pacientes experimenta un hecho adverso durante su internación.

En noviembre de 2009 en EEUU se evaluaron los resultados en un seminario titulado " A diez años del informe del IOM que hemos aprendido" y las conclusiones expresan que aún se está al inicio y que hay un largo camino a recorrer http://www.modernhealthcare.com/article/20091113/WEBINAR/911139993

¿ Porqué la preocupación académica por lograr la reducción de hechos adversos en la medicina no se refleja en mejores resultados?

Se han logrado mejoras puntuales en algunos procedimientos y en algunos hospitales (check list y bundles en cirugía , colocación de las vías centrales p.ej.) mediante campañas a través del sistema pero las cifras generales no han mejorado y las causas no se han discutido con suficiente insistencia.

Lucian Leape, el padre de esta iniciativa manifestó en una conferencia titulada "Making health care safer Easier said that done" su preocupación por el lento progreso de la seguridad del paciente consignando que solo algunos hospitales implementaron procedimientos " seguros" pero que la cultura no había cambiado y que el público percibía poca o ninguna mejora

.No obstante se han invertido grandes sumas en investigación...

Los paises que más literatura han producido son Estados Unidos e Inglaterra y paradójicamente son paises que siguen registrando resultados insatisfactorios.Los reclamos no son solo del público, médicos y estudiantes hacen oir su voz. La foto muestra una manifestación de médicos jóvenes en Gran Bretaña que protestan contra el sistema educativo y las condiciones de sus residencias. Ambos paises tiene sistemas de salud competamente diferentes: en EEUU las compañias de seguros dirigen el mercado de la salud. Ellas disponen a que hospitales y a que médicos derivan a sus asegurados , por lo que los prestadores deben adaptarse a sus exigencias. Los días de internación por ejemplo están rigurosamente controlados, la cirugía del día , cirugía ambulatoria significa que el paciente sale de recuperación a un sofa en la sala de espera..Los exámenes y el tratamiento que se reciben dependen del tipo de seguro que haya se haya contratado. La escritora americana Amy Tan relata su odisea al haber contraido una forma poco frecuente de la enfermedad de Lyme, con toque encefálico ...gastó 50.000 dólares para completar su estudio y tratamiento "Como era joven y sana había contratado el seguro más barato" ...perdió meses en búsqueda de una solución a su problema.

Hace un par de años se difundió un video (registrado en las cámaras de seguridad del propio hospital) donde se mostraba

la agonía de una paciente en la sala de espera donde estuvo 24 horas esperando ser admitida en vano. No tenía seguro y falleció ante la mirada indiferente de los funcionarios. Dos hechos similares sucedieron en un hospital de Los Angeles en fechas cercanas.Muchas decisiones médicas se toman en base a los requerimientos de las aseguradoras: el ingreso de un paciente en observación..es preferible efectuar una TC y darle de alta que ingresarlo 24 horas para descartar una apendicitis...

Un médico denunció que había sido "amonestado " por el seguro ya que dedicaba mucho tiempo a sus pacientes!

Sin embargo en los multiples artículos que analizan las causas de los errores he encontrado un solo artículo al respecto J ped Surg 45(1):38-43;(2010) The paradoxical effect of medical insurance on delivery of surgical care for infants with congenital anomalies.Este artículo demuestra que los niños asegurados que nacen en un hospital general son atendidos alli a pesar de no contar con los mejores medios, mientras que los que no tienen seguro (son amparados por Medicaid ) son derivados a hospitales pediatricos con el consiguiente desquilibrio financiero para estos últimos.(Medicaid es un servicio que se presta a indingentes, excluye a quienes reciben un pago por mínimo que sea)

Es por lo menos llamativo que la influencia de las aseguradoras no haya sido investigada en el estudio de las fallas latentes del sistema...hay muchos más elementos de denuncia en las peliculas y seriales sobre médicos de tv!!!

Medicare es un seguro para los mayores de 65 años que en la teoria debería proporcionar asistencia a este grupo etario. Como el pago se hace mediante tardíos reembolsos hay hospitales que no aceptan estos pacientes( En fecha reciente la Clínica Mayo resolvió no aceptarlos mas ya que le acarreaban una perdida anual de 80. millones de dólares). De la misma manera hay médicos que se niegan a seguir viendo a sus pacientes cuando alcanzan los 65 años...

En los últimos meses Medicare anunció que no va a pagar por los llamados never events 28 hechos adversos que no-deben suceder y que incluyen escaras de decúbito, oblitomas entre otros, y aparentemente este ejemplo va a ser seguido por las aseguradoras privadas.

Por otra parte hay aspectos de la cultura institucional que consagran prácticas adquiridas a lo largo de los años y que no se cambian fácilmente. Los residentes siguen siendo la fuerza de choque , los consultantes no son consultados con la frecuencia debida a pesar de que se han hecho publicos casos tan notorios como el de Libby Zion,la niña Taylor Mac Cormick ( que falleció porque los residentes no se animaron a llamar al neurocirujano que no atendia el beeper) o el de Lewis Blackman que murió por la misma causa. ( La reducción de horas de los residentes es una medida que ha dado resultados contradictorios y no ha determinado mejor calidad de atención)

La cultura institucional es uno de los factores mas difíciles de cambiar porque entre otras cosas encierra una serie de beneficios, logros, privilegios o como quiera llamarse para algunos grupos de técnicos.

En Gran Bretaña por el contrario el sistema de la NHS ofrece cobertura gratuita a todos los habitantes.La NPSA (National Patient Safety Agency) proporciona muy valiosa información sobre todos los aspectos de la seguridad del paciente,se publican periódicamente informes.....pero los resultados tampoco son envidiables.

En el año 2009 se publicó que las muertes por errores en la asistencia alcanzaban los 3645 casos. 1370 mas que en años anteriores.La tasa de infecciones intrahospitalaria es muy alta y el peligro de contraer una es alto. Curiosamente los hospitales privados exhiben cifras casi nulas de infecciones.. ya nos referimos en un blog anterior a los problemas denunciados por la falta de higiene encontrada en la mayoría. La NHS intenta optimizar la asistenciaen diferentes areas por medio de objetivos que deben ser alcanzados en un plazo determinado.

Por ejemplo: el paciente no puede esperar mas de cuatro horas en el servicio de emergencia, lo que en principio parace encomiable. Sin embargo se han dado casos en que la presión ejercida por los administradores ha determinado que médicos jóvenes sin mayor experiencia enviasen a su domicilio a pacientes que despues reingresaban graves o incluso morían en domicilio.

La necesidad de llegar a las metas propuetas determinó lo que se ha llamado gaming que puede entenderse como jugando o apòstando. La imagen fue tomada del BMJ de 2006 a propósito del tema.y muestra al jefe tratando de manipular el aparato para que cierren los números....

El problema de fijar metas consiste en que para alcanzarlas se pueden perjudicar otros aspectos que no son tenidos en cuenta al fijar los objetivos

Por ejemplo, los servicios oftalmológicos en Bristol cumplian con la meta de dar citas en cortos periodos a los pacientes nuevos... a expensas de los controles,

Esto determinó que 25 pacientes en control perdieran la visión en el término de 2 años,(BMJ,2006,332, february18)....

La Organización Mundial de la Salud ha tomado cartas en el asunto y promueve campañas globales, que estan dirigidas a temas puntuales: lavado de manos, lista de cirugía, medicamentos de aspecto similar, etc,

En suma ..son los sistemas actuales más seguros? se han eliminado o minimizado las fallas latentes?

Parece claro que no.

Las recomendaciones puntuales se estrellan contra la realidad asistencial

¿Tiene sentido pedirle a un cirujano que se entusiasme en implementar las medidas de la check list cuando lleva mas de 7 horas esperando sala porque la institución solo habilita una sala para urgencias y previamente estuvo tratando de convocar anestistas y ayudantes destajistas?

Hay mas cosas que decir y seguiremos en la próxima

Diez maneras de asegurar frustración, mala comunicación y mala calidad de atención la próxima vez que pida o reciba una interconsulta

Hoy quiero compartir con ustedes el excelente artículo así titulado escrito por el Dr. Michael D. Howell y publicado en Crico Forum en setiembre de 2009. "La interconsulta es fundamental en la atención actual de los pacientes ya que sus demandas pueden superar la experiencia y las habilidades cognitivas de un solo médico.Recientes estudios han demostrado que la mitad de los pacientes ingresados a una sala de medicina general han requerido por lo menos una consulta a especialistas.En mi hospital el año pasado 1000 pacientes necesitaron la intervención de cuatro o más especialistas.Todos aquellos que atendemos pacientes sumamente delicados sabemos la importancia que tiene una consulta acertada y sabemos que hay buenas consultas ...y de las otras.Ya que trabajo en un CTi tengo oportunidad de llamar especialistas, y a su vez soy llamado a dar consultas., por lo que he tenido la oportunidad de ser testigo (y de perpretar) algunas muy malas consultas y aprender de ellas.

Cinco MALAS maneras de pedir una consulta

1-Sea impreciso respecto a porque pide la consulta. El consultante está obligado a responder una pregunta que Ud. no le hizo, y una pregunta vaga ocasiona una respuesta igualmente vaga.En 1983 un trabajo de Lee demostró que tanto el consultante como el solicitante tienen una percepción totalmente diferente de la razón primaria de la consulta en un 20% de los casos.Recientemente otro estudio encontró que el 25% de los pedidos de consulta no contenían una pregunta clara.

2- Sea impreciso respecto al nivel que pide la consulta

Quiere mi opinión clínica? Quiere que practique un procedimiento? quiere que trabajemos juntos en el cuidado de este paciente'? quiere trasladarlo a mi servicio?

3- No implemente las recomendaciones del consultante ni discuta con él si está haciendo otra cosa Si mi respuesta es clara pero Ud no está de acuerdo digamelo, si no es clara contácteme. El médico que atiende al paciente está obligado a incoporar a la historia clínica las recomendaciones del consultante.El trabajo del consultante es darle a ud el mejor consejo, si le parece que no tiene sentido , una llamada suya puede aclara la confusión

4- Pida una consulta no urgente al fin del día. La falta de consideración o la inoportunidad pueden ser una barrera para la mejor atención.Evite introducir demoras innecesarias. Si necesita un urólogo a las 9 de la mañana, no lo pida a las 5 de la tarde! Dele al equipo consultante el tiempo necesario para hablar con usted o su equipo.Por otra parte si piden exámenes es muy probable que estos no se harán hasta la mañana siguiente con lo que se seguirá perdiendo tiempo.

5-Plantee una consulta informal ( de pasillo) con un colega y escriba el nombre del consultante y lo que le dijo en la historia.

Con eso creará una buena confusión médicolegal...si Ud quiere una opinón informal sobre un paciente deje en claro que no va a invocar al colega en la historia. Por otra parte las consultas informales, sin ver al paciente presentan muchas inexactitudes.El diálogo profesional no debe entenderse como una consulta formal.

Cinco MALAS maneras de responder a una consulta

1-Digame que la consulta es inapropiada y que no debería estar llamándolo.

Aunque el motivo puede no parecer claro un médico que pide una consulta esta pidiendo

algo: ayuda Puede ser que llame apropiadamente a un experto o puede ser que esté tan perdido que no sabe que hacer.En cualquiera de los casos, tanto yo como mi paciente lo necesitamos.No desestime una consulta solo porque le parece irrelevante, sobre todo si es

telefónica. La mayor parte de esas consultas suelen ser razonables

2-No vea al paciente cuando se lo estoy pidiendo Si un colega le pide por teléfono que necesita su ayuda AHORA MISMO asuma que hay una buena razón para ello.

Mas vale ver algunos casos no urgentes que dejar pasar el tiempo en enfermedades rapidamente progesivas.

3-No conteste la pregunta específica que le planteo

Aunque Ud. tenga la oportunidad de hacer varias recomendaciones respete el prIncipal motivo de la consulta" recomendaría cateterización cardíaca en este paciente que está intubado y con edema pumonar' Los buenos consultantes responden claramente al motivo de la consulta y posteriormente agregan otras consideraciones.

4- Hágale cosas al paciente sin decírmelo.

Ya que la responsabilidad del paciente es mía, no practique sobre él maniobras sin consultarme (excepto cuando una emergencia ponga en riesgo de visda al paciente en ese preciso momento) Tampoco transfiera al paciente a su servicio sin avisarme.

5-Comuniquese pobremente

Si es urgente por favor llameme..nada sustituye al comunicación oral, directa.

Por favor, firme su consulta y escriba de manera legible para que pueda comprender claramente sus recomendaciones "

Comentarios:

Como se ha perdido la verdadera y enriquecedora consulta..en que ambos, consultante y consultado (s) se reunen a ver al paciente para luego discutirlo, intercambiar opiniones y llegar a un acuerdo-

Máxime si se requieren varios especialistas...y ni que hablar cuando los consultantes no son los que despues se van a hacer cargo del paciente...

Esta fragmentación de la atención cada vez mas extendida no es buena cosa y es uno de los aspectos que deberíamos optimizar en el futuro

El reporte de errores....¿funciona?

Cuando el estudio del error en medicina comenzó a difundirse se apoyaba en tres premisas :
*Reporte de errores *Cultura no punitiva *Ingeniería de factores humanos.

El reporte de errores se inspiraba en las " industrias altamente confiables" (High Realibility Industries) : producción de energía nuclear, plantas atómicas, y sobre todo aeronáutica.Esta última había logrado disminuir notablemente el número de accidentes desde 1975 y el registro de errores es parte permanente de su programa de seguridad.Los expertos , consideran muy importante el análisis de los "casi errores" , incidentes que no llegan a producir daño pero alertan de la inminencia del mismo de no tomarse medidas preventivas.Dentro del popular esquema de Reason ( el queso suizo, en que los agujeros representan las fallas latentes del sistema el reporte de errores sería de gran utilidad para detectarlas oportunamente.

El entusiasmo que despertó esta iniciativa se tradujo sobre todo en Gran Bretaña, donde se implementó un sofisticado sistema de reporte de errores a cargo de la NPSA (National Patient Safety Agency)

El objetivo consistía en identificar las causas de los hechos adversos e implementar la difusión de alertas, boletines y recomendaciones a todo el Sistema Nacional de Salud ( NHS ) En la figura se ve uno de los alertas que se envían a todos los centros previniéndoles de lo sucedido en uno de ellos.
La iniciativa parece inobjetable...pero los resultados años después no han llenado todas las expectativas.

1- Muchos errores no son reportados:por ejemplo, en el caso de los problemas derivados del uso de anticoagulantes (500.000 pacientes reciben esta medicación en Gran Bretaña) se denunciaron 311 incidentes con dos muertes, mientras que la triangulación de resultados encontró 600 juicios por esa causa con 120 muertes y en otras fuentes 223 casos con 60 muertes.

2.Las recomendaciones no son respetadas Por ejemplo: en el periodo 2003-.2005 se denunciaron 11 muertes y un caso con graves consecuencias por la mala colocación de sondas nasogástricas por lo que se emitió una alarma y las instrucciones para su correcto uso en 2005. Desde ese entonces se han producido 75 casos y 17 muertes por esa causa...Tampoco se ha logrado la desaparición de cirugías del lado equivocado y la prensa recoge cifras que demuestran el aumento de los errores en la NHS.

3-Informes incompletos e irrelevantes

La publicación Safety First que publica la NPSA reconoce en su cuarta recomendación

" a pesar del gran volumen de incidentes denunciados hay poca evidencia de que hayan determinado aprendizaje para las instituciones de la NHS. El rol de la NPSA debe reenfocar su objetivo central de recabar y analizar información para proporcionar rápida información relativa a la seguridad de los pacientes"

En Estados Unidos acaba de publicarse una evaluación de lo sucedido en estos últimos diez años en la seguridad del paciente y el reporte de errores está definido por Robert Watcher como :
* Enorme oportunidad de perder dinero, tiempo y desperdiciar la buena voluntad del prestador

* La noción errada, sesgada de que el reporte tenía valor por sí mismo

El reproche de que reportar todo es una noción ingenua y tonta.
http://www.modernhealthcare.com/article/20091113/WEBINAR/911139993

Sin embargo considera útil la denuncia de los llamados never events, limitando asi el número de informes a los 28 errores inexcusables que serían derivados a un análisis interno de los hospitales. Actualmente 27 estados lo han aceptado.Una de las consecuencias de este registro es que los actos médicos que determinan un never event no serían pagos, tanto por Medicare como eventualmente las compañías aseguradoras.

Sin embargo:

Los médicos y las instituciones siguen sin denunciar sus errores ( lo que siempre concita el interés de la prensa.)

Se estima que mas del 50% de los errores no se comunica por causas ya conocidas : temor a las represalias, pérdida del trabajo, sobre todo en los residentes jóvenes que necesitan mantener una buena calificación para permanecer en los programas.

Pero el verdadero problema no surge porque el médico no denuncia el error, sino cuando el médico denuncia las condiciones laborales que determinaron el error , condiciones que comprometen a la seguridad de los pacientes y no son del agrado de las autoridades .Médicos y nurses en EEUU que formularon denuncias al respecto fueron sancionados y descalificados como disruptivos, palabra cuya traducción aproximada sería negativo, difícil , revoltoso.La AMA ha manifestado su preocupación por las recomendaciones de la JHACO respecto a los médicos "disruptivos "pues entienden que la definición es demasiado abierta y puede aplicarse sin demasiadas garantías.Eso acarrea graves consecuencias pues el medico así considerado no sólo pierde su trabajo actual sino que queda señalado para el resto de las instituciones. Una encuesta realizada a 448 médicos de emergencias en 1998 señalaba que el 23 % había tenido graves problemas que incluían la pérdida del trabajo por señalar condiciones inadecuadas . Hay múltiples ejemplos de médicos que fueron señalados por esa causa que fueron parcialmente recogidos en una serie periodística denominada el Costo del Coraje donde se refierieron varias historias de los profesionales que insistieron para mejorar las condiciones en sus lugares de trabajo y fueron sancionados con la pérdida del empleo..

Este problema no se ha dado solamente en EEUU: el British Medical Journal se ha referido recientemente (mayo 14 2010 ) a la preocupación de médicos en Escocia por la represalias que pueden sufrir al referirse a las fallas del sistema BMJ 2010;340:c2591

"Los médicos escoceses se dirigen al gobierno para asegurarse de que aquellos que elevan su preocupación por el cuidado de sus pacientes lo puedan hacer sin el temor de ser victimizados. Este llamado de la BMA se hace después que una encuesta online encontró que 4 cada 10 médicos no había elevado su preocupación porque pensaban que no iban a conseguir ningún resultado o temían las consecuencias por manifestarlo. Uno de cada diez había recibido alguna indicación de que referirse al tema podría tener un impacto negativo sobre su empleo. Las consecuencias de suprimir estas preocupaciones se elevaron en el reporte de la Comision de Salud en la Emergencia en Mid Stafforshire que concluyó que más de 400 personas habían muerto entre 2005 y 2008 por los bajos standares de atención...

Como decía un colega...que sentido tiene denunciar un error cuando caen en saco roto las reclamos sobre las condiciones que me impiden trabajar adecuadamente?

APIRÉTICO, REFLEJOS PRESENTES..JUGANDO CON LA VERDAD

En un artículo publicado en enero del 2009 en los anales de la MPS con el título de Playing fast and loose with the truth Sara Williams reflexiona sobre un tema pocas veces mencionado.

"Tomé la historia de la paciente y la examiné. Luego fui al escritorio y comencé a escribir. En ese momento me dí cuenta que no había realizado un examen neurológico completo pero no permití que eso me molestara y escribí : Examen neurológico s/p, pensando que la paciente seguramente no tenía problema alguno de ese tipo. Después de todo ¿cuántas veces encontramos algo anormal en esos exámenes?
Pero sucedió que el consultante que la examinó a posteriori encontró una evidente debilidad en un lado. Leyó mi historia y me preguntó acerca de mis hallazgos. Solo atiné a decirle que esa debilidad no estaba presente en el momento de mi examen. No podía decir la verdad ya que sentía que mi reputación y hasta mi carrera estaban en riesgo"

¿Qué es lo que lleva a un médico a proceder de esta manera?

¿Pereza mental, prisa?

El razonamiento puede ser el siguiente: si el paciente entra por sus propios medios, se expresa coherentemente, moviliza los cuatro miembros, no tiene transtornos en el equilibrio... debe estar bien!
Hace pocos días una colega me refiere que al consultar por una infección urinaria, leyó su historia clínica donde decía paciente apirética, siendo que en ningún momento se le había tomado la temperatura...Por otra parte ¿Qué quiere decir apirética? 35.8., 36,.37, 37.5? ¿Cómo se registró?

Al mismo tiempo, otra colega que estaba presente y que acababa de sufrir un traumatismo cráneofacial nos relata que en su historia clínica pudo leer: reflejos s/p....que no habían sido evaluados.

¿Qué reflejos? oculomotores? rotulianos ? tricipitales? Babinski?

Una doctora chilena, que controla un servicio ambulatorio me refirió que al revisar las historias de un médico encontró que todos sus pacientes (hasta los recién nacidos tenían una presión arterial de 110/60....Fué despedido.

En el artículo citado más arriba se narra la historia de un médico que debía evaluar una incapacidad en el Departamento de Trabajo y Pensiones de Gran Bretaña lo que requería completar un formulario prestablecido.El médico lo leyó y decidió que el paciente iba a calificar de cualquier modo por lo que no realizó los exámenes requeridos pero dejo constancia de haberlo hecho.

El paciente protestó y el médico , investigado confesó lo que había hecho y fue suspendido del ejercicio de la profesión por dos años

Si el examen físico no se puede completar por alguna causa lo correcto es dejar constancia que tal o cual sistema no puedo ser evaluado por tales y cuales razones

El escribir como hecho un examen y dejar constancia de su supuesta normalidad, constituye una falta profesional que expone al paciente a consecuencias graves en el futuro , sobre todo si el colega encargado de continuar la asistencia hace fe de esos datos.

El 10 de abril de este año se dió a conocer el fallo de la Junta Médica del Hospital Cape Fear de Carolina del N0rte (en la foto) por un hecho que sucedió un par de años atrás y donde las consecuencias de estos actos adquirieron características grotescas. En este caso, un examen incompleto, unas notas inexactas y la ausencia de controles adecuados dieron lugar a que se efectuara una cesárea a una mujer con un embarazo histérico .(Numerosos artículos al respecto se encuentran en internet bajo este título Doctors Perform C-Section and Find No Baby)

La prensa resume los hechos de esta manera: una paciente llega al hospital alegando que había iniciado el trabajo de parto. El residente la ingresa y al no producirse el parto.. se indica una inducción que se prolonga durante 48 horas.

Como la inducción no es eficaz se realiza una cesára que muestra un útero vacío....

Muchas preguntas... Nadie examinó a la paciente?
¿Cómo se controlaron los latidos fetales durante la inducción?

Todos asumieron que la paciente estaba embarazada a partir de las anotaciones del residente. Este ¿la llegó a examinar? ¿Cómo se entiende que ninguno de los médicos responsables la hubiese examinado?

Sin llegar a casos tan extremos el hacer fe en una historia escrita por otro colega puede exponernos a continuar la cadena de errores, no sólo porque los síntomas cambian en el transcurso de las horas sino que el examen haya sido inexacto.

Un paciente añoso ingresa al hospital: el médico que lo evalúa escribe: paciente lúcido, pero no realiza una evalución correcta de sus habilidades cognitivas y un allegado malintencionado le hace firmar un documento que le da derechos sobre sus bienes!

La otra consecuencia de un examen de estas características está también señalada en el artículo: la tentación de corregir la historia a posteriori para eludir responsabilidades.
Alterar la historia retrospectivamente con la intención de alterar los hechos es claramente deshonesta. "El Dr F, un médico joven del sudeste de Inglaterra nos cuenta su batalla personal mientras estaba de guardia en el Servicio de Emergencia: Una noche escuché que el equipo estaba haciendo resucitación cardiopulmonar a un paciente. El consultante decía que posiblemente había sufrido un ataque cardíaco. Cuando me acerqué me dí cuenta que había visto a ese hombre dos días antes en la emergencia. Entré en pánico y pensé que era mi culpa. Sabía que nadie había visto la anotación que habia hecho en la tarjeta previa y la tomé.Lo había visto por una celulitis en el brazo, posiblemente no tuviera nada que ver con su ataque cardíaco , pero tuve la tentación de agregar: no dolor precordial, no disnea solamente para cubrir mi eventual responsabilidad.Finalmente no lo hice, pero estuve muy cerca de hacerlo."

En el caso que haya necesidad de agregar datos a una historia,porque surgió nueva evidencia esa anotación debe hacerse dejando constancia de la fecha en que se hace.

Las consideraciones éticas y médicolegales de este problema merecen ser analizadas por especialistas a quienes invitamos a dejar sus opiniones.

¿Sabemos comunicarnos con los pacientes?Health illiteracy

En momentos en que el acceso a la información ocupa un lugar muy importante en la sociedad resulta por lo menos sorprendente saber que hay un gran número de personas que padecen lo que se ha denominado analfabetismo sanitario (health illiteracy ) De acuerdo a la definición del Institute of Medicine el Alfabetismo Sanitario es la capacidad de obtener, procesar y comprender informaciones básicas relativas a la salud y los servicios necesarios para adoptar las decisiones apropiadas. http://www.iom.edu/Reports/2004/Health-Literacy-A-Prescription-to-End-Confusion. Dicho de otra manera el alfabetismo sanitario significa más que ser capaz de leer y escribir: implica un conjunto de habilidades, y la capacidad de aplicarlas en instancias que comprometan su salud.

El Alfabetismo Sanitario depende de la cultura general, del conocimiento sobre tópicos de la salud, de su organismo y de las causas de las enfermedades.

Las personas con Analfabetismo Sanitario son más propensas a sufrir hechos adversos durante su atención, toman menos precauciones para un estilo de vida saludable, y generan un mayor gasto sanitario.

El AS no es una enfermedad claramente visible, no se puede ver a simple vista, está oculto en la sociedad

Estudios realizados por la NAAL en el 2003 demostraron que el 88 % de la población norteamericana carece de las habilidades necesarias para cuidar de su salud y prevenir la enfermedad, sobre todo en los grupos de menores ingresos y en la población de mayor edad.

Sólo el 12 % de la población adulta tenía la competencia adecuada," proficiency " ( estimada por la capacidad de interpretar y buscar resultados en una tabla: por ejemplo esquema de vacunación, edad y dosis )

El 52 % presentaba habilidades intermedias (leer un folleto explicando como tomar un medicamento)

El 21 % habilidades básicas (comprender porque habia que someterse a un examen aún sin tener síntomas )

El 12 % habilidades por debajo de las básicas: (comprender que debía estar en ayunas antes de un test)

Se han descripto otros métodos para estas evaluaciones pero los resultados son prácticamente los mismos.

Aún las personas en el primer nivel suelen tener problemas cuando se enfrentan a situaciones que comprometen seriamente su vida o la de sus familiares y seres queridos, o que requieren evaluación de riesgos para tomar una decisión,asi como cuande trata de enfermedades crónicas de largo y difícil manejo .

Los adultos con limitado alfabetismo sanitario

* No saben donde recurrir cuando ellos o sus familiares necesitan atención médica

El niño presentaba una apendicitis aguda..los padres lo llevaron al Hospital Local de donde lo derivaron al Hospital Departamental que a su vez lo envió al Hospital Pereira Rossell donde lo enviaron al Hospital Policial de donde era beneficiario...

*No comprenden las instrucciones sobre los medicamentos ni las indicaciones médicas

Al ser dado de alta despues de una cirugía del día se les dió un analgésico y un folleto de instrucciones. Los padres interpretaron erróneamente las instrucciones y administraron el calmante de manera exagerada

*Manejan mal las enfermedades crónicas, con baja adherencia al tratamiento

*El 60 % de los pacientes no sabe mencionar toda la medicación que recibe

*Sólo la tercera parte de los pacientes toma la medicación tal como fue prescripta:

* 14 a 21% no la retira

*30 a 50 % no sigue las indicaciones prescriptas

* 10 a 20 % toma la medicación de otra persona

Una historia que se repite entre los estudiantes y que bien puede ser una leyenda se refiere aun obeso agriculor al cual se le recomendó un estricto régimen para adelgazar..Pasado un tiempo el paciente seguía sin mostrar mejoría-

Y eso que como todo lo que me mandaron... (después de hacer la comida habitual!)

*No comprenden alertas ni campañas sanitarios y actúan en consecuencia (tabaquismo, alcohol, enfermedades venéras .etc)

*Consultan mas tarde, frecuentemente en las emergencias con afecciones avanzadas, tienen mayor tiempo de hospitalización

*No reconocen la información sesgada (publicidad de seudo medicamentos y similares que parecen en la televisión.)

*Desconocen los términos médicos usuales

. La escasa comprensión del público en la mayor parte de los casos proviene del uso de lenguaje técnico para los profesionales de la salud que a menudo asumen erróneamente el nivel de conocimiento de los pacientes o familiares.

*1 La señora estaba sumemente excitada , negaba con todas su fuerzas la indicación de internar a su hijo en el sanatorio.

Había consultado pasada la medianoche porque los vómitos del niño eran cada vez más intensos y más frecuentes. Dos horas más tarde el pediatra no lograba convencer a la madre de la necesidad de ingresar al niño, colocar una sonda nasogástrica, hidratarlo y estudiar la causa de sus vómitos. Cuando llegué la madre esgrimía una serie de confusas razones, enojo,rechazo...no se podía llegar a un punto común para la conversación ( a las dos de la mañana ninguno de nosotros estaba en las mejores condiciones para una eficaz comunicación) El hecho es que la enojada señora seguía rechazando el plan terapéutico propuesto y decidió quedarse en la puerta hasta que llegase su propia madre y la ayudase a tomar una decisión. En camino a casa recordé alguna palabra suelta en toda la discusión..había sido tan incomprensible la actitud y las confusas razones esgrimidas....hasta que se hizo la luz

La mamá había mencionado , como al pasar y en medio de su excitación algo que había pasado con la sonda del abuelo....La palabra sonda que tan naturalmente habiamos pronunciado tenía para la madre un significado totalmente diferente: estaba asociada al calvario de un abuelo condenado a usar una sonda vesical ...

*2 Eran muchos los niños que concurrían a la Policlínica Neurológica. A la mayor parte se les evaluaba mediante electroencefalograma y test psicológico. Electro y test se le decía a la enfermera encargada de proporcionar las solicitudes Tiempo después supimos (por la investigación llevada a cabo por una voluntaria) que algunos niños no volvían a la consulta por que la palabra electro significaba para los padres electroshok...

¿Que es lo que comprenden los pacientes ? cuanta responsabilidad nos cabe?

¿Es tan diferente la madre que no tiene el concepto de lo que es una sonda nasogástrica de la nuestra cuando nos enfrentamos a situaciones en las que no tenemos experiencia previa

-El escribano dice. Hay que esperar el libre de embargos ( puede llevar varias semanas)

-El sanitario nos explica. es que es pileta de patio ( ???? )

-El vendedor de PC: el procesador es intel 4

¿Callamos para disimular nuestra ignorancia o preguntamos abiertamente? O interpretamos cualquier cosa de acuerdo a nuestros modelos mentales?

Cuando cualquiera de los arriba mencionados se toma la molestia de explicarnos que es cada cosa, lo que significa en términos sencillos, cuanto demora, o cuanto cuesta o cuales son sus funciones sentimos que estamos siendo muy bien atendidos y nuestras necesidades están satisfechas.

Las últimas generaciones han recibido una mejor formación en la relación médico-paciente y están mas capacitadas pero el problema persiste por diversas razones (multiempleo, falta de tiempo, burnout etc. )

Resumiremos algunos conceptos de la Guia hacia el alfabetismo sanitario del Depto de Salud de EEUU asi como algunos consejos de la Joint Commission Que dijo el doctor? entre las muchas publicaciones al respecto.

1-Es la información que voy a proporcionar apropiada para los usuarios?

*Segmente a los receptores de la información de acuerdo a sus características:

edad, sexo, cultura, contexto económico, acceso a servicios barreras idiomaticas , así como aquellos que tienen capacidades diferentes y que van a requerir estrategias específicas

Los materiales a emplear deben ajustarse a esas características

*Evalue la compremsión antes, durante y después de dar la información

*Tenga en cuenta las diferencias culturales de cada grupo, mostrando respeto hacia ellas.

2-Es la información fácil de usar?

*Sea sencillo, como regla general no use mas de cuatro mensajes

*Indique conductas específicas dejando en claro que acciones debe realizar la persona

*Enfoquese en conducta más que en principios médicos

*Use lenguaje sencillo, definido como aquel que los usuarios pueden comprender la primera vez que lo oyen o lo leen, pero teniendo en cuenta las diferencias entre grupos o personas .

*Ayudas visuales: use imagenes familiares , teniendo en cuenta que si se quieren mostrar órganos del interior del cuerpo hay que incluir el aspecto exterior.

Las imágenes deben ser muy sencillas y no deben ser empleadas como " decoración" porque suelen distraer la atención.

*La comunicación escrita debe ser fácil de leer: tipografía de 12 puntos como mínimo, evitando itálicas y letras de fantasía, las líneas no deben tener mas de 50 caracteres

Debe dejarse abundante espacio en blanco, en los márgenes y entre los párrafos.

3-Esta Ud. hablando claramente y oyendo atentamente?
*Haga preguntas abiertas, que no puedan ser contestadas con si o no

.*Emplee las palabras que y como..
Que le pudo haber causado este problema?

Que preguntas quieren hacer..en lugar de Hay alguna pregunta?

*Después de dar la información chequee si fue comprendido (teach back)

Repita lo que entendió, dígame lo que va a hacer.

Entender el A.S. nos lleva a considerar las medidas para su prevención, que no se limitan puntualmente al encuentro médico-paciente sino que abarcan otros ámbitos:

• instituciones educativas,
• centros de atención sanitaria,
• medios de comunicación

a los efectos de lograr el mayor número posible de individuos responsables de su salud.

LA CHECK LIST....PORQUE NO FUNCIONA SIEMPRE?

Pocos errores médicos despiertan tanto interés en los medios de comunicación como la cirugía llevada a cabo en el paciente equivocado, o en el lado equivocado. Algunos casos son emblemáticos, como el de Richard Flagg a quien se le extirpó el pulmón sano, o los casos reportados en Gran Bretaña en que se extirpó el único riñón sano a tres pacientes en diferentes centros.
La verdadera incidencia es desconocida ya que hay discrepancias en todos los artículos : desde algunos registros que la presentan como infrecuente hasta declarar 400 casos anuales en Gran Bretaña,(2005).

La Joint Commission (EEUU) recibe 8 denuncias al mes, pero se estima que su incidencia real es por lo menos 10 veces mayor.
Las especialidades más afectadas : ortopedia, cirugía pediátrica, oftalmología ( colocación de lentillas, cirugía de cataratas) otorinolaringología ,neurocirugía ( trepanaciones, cirugía oncológica ) urología, cirugía general, cirugía plástica.......

En el año 2003, la Joint Commission había divulgado el Protocolo Universal, con el objeto de prevenir estos errores (http://www.jointcommission.org/NR/rdonlyres/4DF76231-2CB8-461F-B858-C33E5D895C6D/0/UP_Poster_Spanish.pdf) y posteriormente la OMS ha divulgado la Check List (lista de control que toma como ejemplo la check list utilizada en la aviación ) para ser empleada en los procedimientos quirúrgicos.
Al igual que el Protocolo Universal tiene por objeto tomar las providencias necesarias para asegurar la identificación del paciente, el procedimiento a ser realizado, verificar el material a emplearse etc.
Entre otras cosas, la check list pretende promover el espíritu de equipo entre los técnicos y dar oportunidad a todos de expresar libremente sus reparos si algo no está bien.

El contenido de la lista puede consultarse en el sitio web de la OMS

ttp://www.who.int/patientsafety/safesurgery/ss_checklist/en/
Empleada inicialmente en ocho hospitales de muy distinto poder económico y recursos ,ubicados en diferentes partes del mundo, se mostró su eficacia al disminuir en un tercio las muertes y complicaciones quirúrgicas en todos ellos.
Sin embargo, pese a una intensa campaña y de los resultados obtenidos, la cirugía equivocada persiste en muchos hospitales del mundo desarrollado

En EEUU en un hospital de Rhode Island se llevaron a cabo tres neurocirugías del lado equivocado durante el año 2007, en California el Hospital Saint Joseph de Orange County también tuvo tres casos en el mismo año, en el 2008 el Beth Israel Deaconess Hospital presentó un incidente no especificado de cirugía equivocada, y en Minneapolis se extirpó el riñón sano de un paciente .
Estos son datos anecdóticos pero la Joint Commission ha visto que las cirugías equivocadas no disminuyen a lo largo del tiempo como muestran las gráficas adjuntas.

No sólo hay un aumento en el número de casos sino que la C.E sigue siendo el hecho centinela más frecuente. (Para ver mejor las gráficas cliquear sobre ellas)

En Inglaterra en el transcurso del 2007, se han registrado 15 neurocirugías del lado equivocado sobre 56 casos de cirugias equivocadas y un total de 654 errores que fueron detectados en el manejo de las listas .

En el año 2009 se registraron 14 biopsias del lado equivocado (mama, pulmón y riñón).

¿Por qué pasan estas cosas?

A primera vista parece muy difícil cometer un error cuando hay un meticuloso protocolo diseñado especialmente a prevenirlo...

Una explicación muy frecuente adjudica a los cirujanos el rechazo al empleo de la Check List.

*En uno de los casos de neurocirugía mencionados mas arriba (Rhode Island Hospita) el residente de tercer año encargado de una trepanación ignoró la lista, en otro caso el neurocirujano desoyó las advertencias de la nurse basándose en su memoria...

*Un ginecólogo insistió en extirpar los ovarios a una mujer que había sido coordinada para una histerctomia vaginal , sosteniendo ante el equipo que la paciente se lo había solicitado previamente en forma oral....

Esto ha plantado por otra parte la responsabilidad legal de las nurses que son testigos de un acto erróneo y no lo evitan...

Algunos cirujanos directamente obvian la lista y dadas las características propias de una cultura en que las jerarquías son inamovibles el cirujano toma la decisión final...omnipotencia, exceso de confianza..." Esto no me va a pasar a mí ."

En otros casos ha existido negligencia manifiesta..el esposo de una paciente que sufrió la extirpación de su riñón sano, y está en diálisis desde entonces, asegura que el médico pasó a su lado sin leer siquiera la historia de la paciente...

Errores en la interpretación de la lista

Una cirugía en el dedo equivocado se produjo porque se trataba de dos procedimientos en dos dedos diferentes..Se marcó solamente la mano...

Errores debidos a problemas cognitivos.

Sir Brian Toft (foto) es profesor en Seguridad del Paciente en la Universidad de Coventry, Inglaterra y ha desarrollado una interpretación sumamente interesante de estos fenómenos, que se deberían a lo que ha denominado automatismo involuntario.

Reproducimos parte del artículo Involuntary automaticy:a work-system induced risk to safe health care Toft B. Macie-Taylior, publicado en Health Services Mangement Research 18 211 :216 2005

"El automatismo es un concepto usado en psiología descripto como un proceso que toma lugar independientemente del control de la conciencia y la atención....El automatismo tiene un costo que se manifiesta en procedimientos que son altamente rutinizados pero que requieren estrecha atención tales como las check list verbales
En la aviación el copiloto lee el item que debe ser controlado por el piloto , lo que al repetirse muchas veces corre el riesgo de ser "ritualizado" y los componentes de la lista toman la forma de una letanía donde eventualmente el significado del mensaje se termina ignorando.

Esto se intensifica cuando los miembros del equipo se conocen bien y han desarrollado confianza uno en el otro, cuando hay presiones y distracciones

Hay varios ejemplos de este hecho en la aviación: en un Boing 737 que iba a aterrizar en Wyoming en el año 1983 el control de las ruedas falló: aterrizaron con las ruedas del avión sin descender
Otro accidente sucedió en Washington cuando un avión de Air Florida se hundió en el río Potomac por una confusión respecto a los alerones contra la nieve y el hielo...
Un estudio francés descubrió graves accidentes en radioterapia donde se utilizan permanentemente dobles controles orales

En suma: la evidencia sugiere que en los protocolos seguidos repetidamente , sobre todo los controles dobles orales el desempeño de los actores puede verse severamente afectado sin que sean conscientes de ello.

Responsabilidad ambigua

Otro factor a tener en cuenta es que dos miembros del equipo pueden descansar en el otro de modo que ninguno de ellos presta a la tarea toda su atención

Stress, distracciones, fatiga: todos estos factores son causa bien conocida de favorecer los errores-

Actualmente se está considerando que el automatismo involuntario puede ser una figura médicolegal que permita atenuar la responsabilidad de los actores.