Reclamos por fallas en el consentimiento informado

Una comunicación del Colegio Medico y de SAIP nos hizo saber sobre  la sentencia judicial que recayó sobre un colega por no haber advertido la posibilidad de una complicación excepcional ( 1 en 10.000 casos ) en el curso de una maniobra diagnóstica

http://www.saip.org.uy/novedades/nota-130530.htm

Citando la opinión de los expertos de MPS UK- importante compañia aseguradora de gran Bretaña)..el tema del CI es un verdadero problema!

Hasta hace poco se aplicaba el concepto del prudente doctor en que el medico ponderaba el riesgo de ciertas complicaciones ante la necesidad de un tratamiento y las complicaciones excepcionales no se mencionaban.

Recuerdo haber visto un video -realizado en forma irónica en el que una joven que solicita una cirugía estética huye del consultorio después que el cirujano recita una lista interminable de complicaciones que incluyen-como no-la muerte 

Sin embargo en los últimos años ha habido una desviación hacia " el paciente prudente". modelo prevalente en EEUU-:el paciente que quiere saber TODOS los riegos potenciales y todas las opciones de tratamiento-

Reconocer exactamente todos   los riesgos y su probabilidad no es sencillo
Vamos a resumir algunos de los casos que fueron a juicio en Gran Bretaña por esta causa
para ver  los diferentes matices de cada uno.
Cuando leemos estas historias aparecen otras cosas, errores, omisiones  , un exceso de confianza.que llevaron a un desenlace indeseado.

Riesgos considerados improbables
Un respetado ORL académico de amplia experiencia coordinó una antrotomia derecha y lavado sinusal a una jovencita que padecía sinusitis

Tuvo que llevar a cabo la operación en una sala que no era la habitual y con un personal que no conocía este tipo de cirugía, Después de lavar los senos realizo una infundibulectomia en la pared lateral de la nariz para exponer el antro maxilar y empleo fórceps especiales para tomar muestras biopsicas de la mucosa

La instrumentista no sumergió las muestras en suero salino hasta que hubo cinco de ellas,dos  flotaron indicando que era tejido de la órbita.

La paciente perdió la visión del ojo derecho,

El cirujano reconoció que no había informado de esa complicación porque nunca la había sufrido...y que dado su carácter excepcional  no quería asustar a sus pacientes con la mención de riesgos extremadamente infrecuentes

Los expertos consultados en esta oportunidad concluyeron que aunque esta era una extremadamente rara complicación  el caso no podía ser defendido porque la paciente no había sido advertida respecto a los riesgos.

A partir de ahora dijo el experto los especialistas de este país van a señalar la existencia de este riesgo si bien es muy poco probable en manos experimentadas.

Nota:se criticó ademas que no se hubiera hecho un tomografia previa para calibrar el diametro de las fosas nasales.que en este caso era mas estrechas de lo habitual

*Una señora de 72 años que iba a ser sometida a una intervencion de revascularizacion coronaria, fue visitada en el preoperatorio por el anestesista quien le propuso anestesia raquidea para un postoperatorio libre de dolor.La paciente tenia sus dudas pero ante la posibilidad de que necesitara apoyo ventilatorio despues de operada accedió.
 Fue heparinizada durante la intervención-
En el postoperatorio  no podia mover las piernas..la nurse considero que era un efecto pasajero de la anestesia y no avisó al medico.En la mañana siguiente la paciente aun no podia mover las piernas..el anestesista fue llamado pero estaba ocupado e indico telefonicamente que se retirara el cateter. Su ayudante que vio una hora mas tarde a la paciente comprobó que tenia una paralisis motora y sensitiva desde T6.
Esa tarde el anestesista solicito una TC que mostro la existencia de una hematoma en el espacio epidural.A pesar de que se evacuó la paciente quedo paraplegica.
Hizo la demanda sosteniendo que no se le habia advertido sobre esa posible complicacion a pesar de sus objecciones al procedimiento.
Los expertos ademas señalaron los otros factores :la nurse que desestimo la importancia de los sintomas al inicio, que el anestesita y el cirujano no hubieran visitado a la paciente en el postoperatorio,la intervencion tardía,  la indicacion telefonica de retirar el catéter...

*Responsabilidades¿Compartidas?

El paciente,abogado que ademas era deportista fue sometido a una artroscopia de rodilla  que se desarrollo sin incidentes.En el postoperatorio aparecieron signos de sufrimiento del nervio femoral que fueron en aumento hasta imposibilitar muchas funciones del miembro inferiror.La consulta a un neurofisiologo señalao la causa pero no se encontro relacion entre la artroscopia y el sufrimiento del nervio.El neurofisiologo busco en la historia clinica, la ficha de la intervencion y descubrio que el anestesista habia hecho un bloqueoo del nervio femotral despues de la induccion y antes de la cirugia.
El paciente reclamo contra el anestesista pues este en ningun momento le hablo del bloqueo.
El cirujano por su parte tambien ignoraba ese procedimiento y dijo no haberlo visto hacer.
Por otra parte la tecnica usada por el anestesista fue señalada como peligrosa y en desuso(inflitracion en abanico  paralela ala arteria femoral)

LO QUE POCAS VECES SE MENCIONA

La mayor parte de los trabajos académicos se refieren un mundo ideal donde no existen conflictos humanos.

En la escuela y en el liceo por ejemplo, la historia era una sucesion de fechas y batallas.

A veces se mencionaban  los intereses economicos detras de algunos hechos y cambios sociales.

Años mas tarde y en otras lecturas descubrimos cosas apasionantes sobre los protagonistas de la historia y supimos como muchas acciones pudieron ser provocadas por envidia, celos, decepción,  y tambien por idealismo, que no todo es malo en el hombre.

Y es que no hay ninguna actividad humana desprovista de sentimientos , deseos emociones.

Esta imagen nos muestra  una interesante observacion de la ciencia de los factores humanos sobre las organizaciones.

En realidad, para ser rigurosamente justos hay que señalar que  existen numerosos articulos sobre varios aspectos de la medicina en que juegan fuertemente los vinculos, las personalidades y los sentimientos.

Sobre :

• El trabajo en equipo:destacando como factor ominipresente el gradiente de autoridad y la distancia del poder que hace que el trabajo no sea exactamente en equipo, sino subordinado a un jefe.
• Distress moral que sufren medicos jóvenes y residentes y el personal de enfermeria
• Bullying que padece cualquier integrante del equipo de salud
• Depresion y suicidio, especialmente en los medicos jóvenes
• Conflictos entre colegas y entre especialidades
• Cultura organizacional y factores inhibidores de la calidad
• Violaciones a la etica provocadas pór celos profesionales, codicia, afan de lucro y otros pecados capitales

Lamentablemente estos factores de riesgo no han merecido tanta atencion como otras medidas-cuya importancia no desmerezco-como el lavado de manos, los errores en la medicación, la check list en la cirugia.

¿Cuantas de las violaciones a estos principios tienen una base en debilidades humanas?

Sería buena cosa comenzar a estudiarlas desde ese punto de vista

Como ejemplo cito a Amalberti quien sostenia, en base a sus observaciones -que las reglas se debilitaban despues de un tiempo..y que eran los jefes quienes comenzaban a no respetarlas.

La ciencia de los factores humanos-una mezcla de ingenieria y de psicologia, estudia en profundidad todos los aspectos que hacen a la actividad humana, en relacion a los objetos, el medioambiente y las demas personas.

Este ultimo componente no ha sido lo suficientemente debatido hasta el momento.

MALOS PENSAMIENTOS

Como que ya basta

Cuando se va a reconocer que hablar de la seguridad de los pacientes no es suficiente mientras:

los médicos y las enfermeras trabajen en condiciones que nadie con sentido común aceptaría; contratos precarios, incertidumbre laboral,remuneraciones bajas, ambiente laboral toxico,injusticias en los ascensos, miedo de hablar, presiones por todos lados

Hablamos de errores pero no evitamos la mayor parte de las causas: exigencias desmedidas a los técnicos, guardias interminables, multitud de pacientes para ver en tiempo mínimo, exigencias administrativas cada vez mas demandantes..responsabilidades que son vertidas casi exclusivamente sobre los mas jóvenes e inexpertos....

Nunca he visto tratarse estos temas en los muchos simposios, congresos,que nos inundan.

Pensando en los pacientes

¿Tienen cobertura completa?Es sabido que los países que se basan en seguros contratados los servicios se brindan de acuerdo a lo que se paga..un seguro reducido no cubre determinadas patologías ni avala exámenes diagnósticos costosos ni tratamientos mas costosos aun.

Además el seguro puede cancelar sus servicios si el tratamiento resulta muy prolongado o muy caro

Es un tema que ha tratado reiteradamente el cine y la tv norteamericana pero que no llega siquiera a rozarse en la multitud de artículos,libros, congresos sobre la calidad y seguridad de los pacientes.Curioso dato

En otro tipo de sistema muchas veces no sabemos a que tenemos acceso hasta que lo necesitamos.De ahí las repetidos llamados a la solidaridad que aparecen en los medios...madres desesperadas, niños con patologías graíisimas, solicitando ayuda económica para una cirugía que no se practica en nuestro medio o una patología que solo se atiende privadamente

De este tema no se habla mucho, ni siquiera poquito,mas bien nada.
Me pregunto a que se debe.

¿HASTA CUANDO?

Hoy abri mi correo y encontre tres noticias, que no representan ninguna novedad,desdichadamente estamos acostumbrados a ellas.

Una de ellas se refiere a un medico que vive y trabaja en Dunkerke, una pequeña ciudad en el norte de Francia, en la frontera de Bélgica.

Sucede que este medico  de familia de 55 años  estaba atendiendo en su consultorio cuando un grupo de adolescentes comenzó  a golpear, gritar y hacer un ruido importante en la ventana de su consultorio
El estruendo era tal que no tuvo mas remedio que salir y pedir que hicieran silencio.
Como respuesta fue ferozmente golpéado  y ademas de  otras lesiones menores  sufrio una fractura en su pierna que le impidio seguir trabajando por varios dias.
 Reanuda la consulta  apoyado en bastones  encuentra que los jovenes siguen en lo mismo...ruido, golpes, amenazas.
Los  pacientes  ya no se animan a llegar la consultorio
La policia tomo nota pero no medidas; los atacantes son menores de edad 
Estan montando guardia permanente en el consultorio.
El medico esta solo.Los pacientes son cada vez menos.

2- La otra nota aparecio en un blog muy popular en los EEUU Kevin s blog-

Refiere la exasperante espera de un medico para lograr que una aseguradora( las dueñas de la atencion medica en ese pais) autorizen el pedido de una TC.
No es un hecho insolito y aislado, las restricciones y tramites que esas compañias imponen al medico( y al paciente) son desesperantes, arbitrarias, humillantes.
Paradojamemente es el pais que mas literatura produce sobre la seguridad del paciente, pero hasta la fecha no he encontrado ningun articulo al respecto entre los milesy miles que se publican.

3-Esta nota tiene unos de meses pero su protagonista sigue activa,
Se trata de Monica Lalanda, medica española , escritora  y dibujante cuya carta abierta señalando las deficiencias del sistema ,la precariedad laboral, las desmedidas exigencias asistenciales, la escasez de recursos y otras lindezas derivó en un sumario por parte del  Colegio Medico de Segovia  y un pedido de inhabilitacion profesional.

"Querida explotacion laboral te dejo.Estoy en la calle. He renunciado a mi contrato de guardias. He renunciado a la explotación laboral sangrante y despiadada. He renunciado a la esclavitud de un sistema sanitario absurdo que trata a sus profesionales como basura". 

"He renunciado al pisoteo de un jefe que, como tantos otros en la medicina española, maneja su servicio como si fuera su cortijo. He renunciado a trabajar en un sistema con médicos de primera que viven a costa de médicos de segunda. He renunciado a turnos de 24h sin derecho a descanso que ponen en peligro mi salud y sobre todo, la seguridad de mis pacientes"

Hasta cuando, me pregunto los medicos  debemos soportar todo este tipo de cosas...

TRABAJO MEDICO

Hace unos años el GMC de Inglaterra-equivalente a nuestro Colegio Médico encomendó una investigación a un grupo de expertos sobre : 

a-Factores que comprometen la Buena Praxis de los médicos.

b-Factores que intervienen cuando se trata de alertar sobre situaciones que pueden comprometer la seguridad de los pacientes,

Los resultados, bien pueden extrapolarse a nuestro-o cualquier otro pais.

Resumimos sus conclusiones 

Carga de trabajo.Condiciones laborales.

No poder controlar la situacion por exceso de trabajo, falta de recursos afecta de manera indudable la capacidad de respuesta de los medicos.

Muchos de esos problemas  estan insertos en el sistema y las condiciones generales de la politica seguida.El medico siente que no esta en su poder modificarlas.

Incentivos.

Las recompensas economicas(pago por perfomance, p ej) no son tan efectivas como aquellas que impliquen el reconocimiento de una buena labor desempeñada.

La aprobacion de sus pares y el prestigio profesional representan un poderoso aliciente.

Trabajo en equipo:no funciona tan bien como debiera en general debido  a la personalidad de los medicos que no se adaptan a esa modalidad de trabajo y pretenden liderar de manera absoluta.
Se recomienda que la educacion medica propenda a optimizar la capacidad de trabajar junto a otros técnicos de manera armoniosa.

Cultura organizacional-la necesidad de estar en contacto con otros profesionales, la educacion profesional permanente son necesidades percibidas por los profesionales y no son adecuadamente substituidas por guias y protocolos que no siempre  son bien comprendidos o aceptados.

Doble discurso organizacional: los medicos o enfermeras que denuncian situaciones de riesgo para los pacientes-no importa cuan 

 graves  sean sufren represalias de diversa entidad, que generalmente implican la pérdida de su trabajo.Esto implica una carga emocional muy fuerte y apunta a generar descreimiento y cinismo en la profesion.

¿Quien es Helen Haskell?

Helen Haskell MA,arqueóloga de profesión asumió un nuevo, dramático rol en su vida en el año 2000  cuando su hijo de 15 años, Lewis Blackman  falleció víctima de una increíble serie de errores después de una cirugía de coordinación.
Su historia ha sido compartida muchas veces   y siempre   produce una reacción mezcla de incredulidad y horror.

En sus propias palabras:"Fue una experiencia inimaginable,nuestro hijo murió lentamente por una complicación producida por el medicamento que se le estaba administrando, mientras enfermeras y residentes parecían incapaces de responder a nuestros reiterados pedidos de ayuda.Estabamos mas que estupefactos al comprobar la desorganizacion
que veiamos, imposible de describir en palabras.
Sentí que la muerte de mi hijo no tendría sentido si no hacíamos todo lo posible para cambiar esa situación.
Y eso es lo que me ha motivado para seguir adelante: la imperiosa necesidad de encontrar un significado a lo que no sería sino la pérdida innecesaria desprovista de sentido de un hijo.
Tuve la suerte-si es que esa palabra se puede emplear en estas circusntancias de encontrarme con un grupo de personas que luchaban por la seguridad de los pacientes en el momento en que se conocia el informe del Instituto de Medicina sobre las muertes producidas por errores médicos-
Sentí que estábamos golpeando una puerta que despues de muchos años de estar cerrada comenzaba a abrirse lentamente .
La iniciativa de Helen Haskell ha prosperado mas alla de lo imaginable...Presidente de la Organización" Mothers against Medical Error" ha sido responsable de numerosas leyes en beneficio de los pacientes, integra la cabecera de importantes organizaciones a nivel nacional y mundial y en el año 2009 fue distinguida  como una de las cien personas mas influyentes  en el area de  la  Salud.

Vale la pena recordar sus palabras cuando se le pregunta sobre  el lento progreso de los muchos cambios necesarios en esa área:
Cuando nos sentimos desalentados es bueno recordar que los cambios siempre fueron lentos.Grandes reformas como los derechos civiles, los derechos de las mujeres insumieron decadas de trabajo con muchas marchas atras.
Creo que mi formacion en ciencias sociales me ayuda a comprender que historicamente los cambios siempre han sido lentos..
No estoy diciendo que la lentitud sea buena cosa pero creo que debemos considerar a nuestra causa como un movimiento social mas que como el remodelamiento de una industria.
La medicina es mas que una industria y comprende temas que se extienden mas alla de la seguridad, se dirigen  hacia los derechos , la bondad y la dignidad humanas.

LA CULTURA JUSTA...una utopia

Hace mas de tres lustros el IOM publico el célebre To err is human que dio lugar a  movimientos para mejorar la seguridad de los pacientes.

En esos momentos se popularizó en todo el planeta la imagen del modelo de Reason, conocido como el queso suizo.

De acuerdo a este esquema el daño se produce por la existencia de fallas latentes y fallas activas en el sistema.Esta interpretación gozó de gran popularidad sobre todo porque liberaba al agente en el lado agudo, médico o enfermera de culpa en el daño producido.

El sistema era lo que estaba mal.

Un paso mas allá surgió cuando se comenzó a hablar de la Cultura Justa que tiene en David Marx uno de sus firmes defensores,

Transcribo parte de un articulo del Dr Fabian Vitolo

Cultura justa: El equilibrio entre lo no punitivo y lo disciplinario

 "Una enfermera, en un día de mucho trabajo y con falta de algunas compañeras se equivoca en neonatología y, confundida por la maraña de guías, administra alimentación enteral por vía parenteral. El niño fallece. Se le inicia un sumario y se la despide. 
Pasado un tiempo, otraenfermera comete el mismo error en circunstancias similares pero, afortunadamente, la vía se tapa y el incidente no tiene consecuencias. Luego de una reprimenda relativamente liviana, se le permite continuar con sus tareas habituales. 

¿Cuál es el mensaje que está enviando la institución? ¿Tiene lógica?

 ¿Es consistente? ¿Es justo?

David Marx,  abogado e ingeniero ha popularizado el concepto de “cultura justa” durante la última década, ayudando a establecer los límites entre tres tipos de conductas bien diferenciadas : el error humano, las conductas de riesgo y las conductas temerarias. 
Su principal argumento es que la disciplina debe vincularse  al tipo de

conducta individual y a su potencial riesgo más que al resultado de dichas acciones.

1. Error Humano -CONSOLE

Los errores humanos implican actos no intencionales e impredecibles que producen o podrían producir un resultado no deseado. No son una elección de conducta - no “elegimos”cometer errores-. Son las famosas “fugas o lapsus”. Entre los ejemplos de este tipo de errores podemos mencionar el olvido para implementar una indicación o un tratamiento, un error único de medicación (dosis, vía, paciente, tiempo), errores diagnósticos, error de lado,etc.

Como la mayoría de los errores humanos sobrevienen de debilidades en el sistema, en un sistema de cultura justa los mismos deben ser manejados mediante cambios en los procesos, procedimientos, entrenamiento, diseño, supervisión, ambiente y condiciones de

trabajo que minimicen la posibilidad de equivocarse. 

La sanción disciplinaria no se justificaría en estos casos ni sería productiva, ya que la persona no buscó la acción ni la consecuencia posterior. En una cultura justa, la única opción sería consolar al trabajador que cometió el error y rediseñar el sistema para evitar futuros accidentes. 

Desafortunadamente,la encuesta mencionada de AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), reveló una realidad muy diferente en muchos hospitales de los Estados Unidos: la mitad de los encuestados respondieron que la revelación de errores se les volvió en contra; el 65% se manifestó preocupado porque estos errores quedaban registrados en sus legajos y el 54% sentía que se focalizaba más en el individuo que en el problema.

2. Conductas de Riesgo:COACH

Las conductas de riesgo son diferentes a los errores humanos. Las investigaciones sobre la conducta humana demuestran que estamos programados para embarcarnos en hábitos inseguros, perdiendo la percepción del riesgo asociado a las conductas de todos los días, o

pensando equivocadamente que el riesgo se justifica o es insignificante.

Las mismas instituciones favorecen estas conductas en aras de mayor productividad.

Para los defensores de la cultura justa en estos casos hay que actuar promoviendo practicas seguras.

3 Conductas Temerarias(Violaciones deliberadas) PUNISH

A diferencia de lo que ocurre con las conductas de riesgo, quienes se embarcan en conductas temerarias son conscientes del riesgo que están tomando y saben que es alto.

Saben que otros profesionales prudentes no harían lo que están haciendo (no es la forma de trabajar de la mayoría). Hay en estos casos un absoluto desprecio consciente de riesgos serios e injusticables. 

En una cultura justa, estas negligencias severas son altamente reprochables. 

Como tal deben ser manejadas a través de sanciones disciplinarias severas,de acuerdo con la política de recursos humanos de la organización. 

Ejemplos de estas conductas: abandono de guardia, silenciar alarmas, trabajar bajo efectos de alcohol o drogas, no  intervenir ante el pedido de ayuda de un paciente porque no es una cama asignada, cometer un error serio de medicación y al advertirlo no decirle a nadie, aún cuando el paciente se deteriora y nadie sabe por qué…

En estos casos la sancion se aplica aunque no haya tenido consecuencias negativas:se castiga el abandono de una medida de seguridad.

Toma de decisiones disciplinarias

 La mayor parte de las instituciones, por no decir todas toman decisiones disciplinarias basadas en el resultado

Si una enfermera comete un error que no causó daño, consideramos que la enfermera tuvo suerte Sin embargo, si otra enfermera comete el mismo error y el paciente termina dañado, consideramos el hecho reprobable y se la sanciona. Las ciencias sociales llaman a este fenómeno “sesgo de severidad”: cuanto más  grave es el resultado, mayor es la sanción que se aplica."

La prensa ofrece a menudo ejemplos de casos que por diferentes causa tuvieron gran difusión , los llamados casos candileja.

En todos ellos, a pesar de demostrarse fallas sistemicas evidentisimas...el ultimo en tomar contacto con el paciente es el culpable ante los ojos de la justicia y la opinión publica.

No hay que olvidar que aunque el error no es intencional,no exime  la responsabilidad la obligación de rendir cuentas, asumir las consecuencias del fracaso de un  desempeño  esperado ,lo  que además implica la obligacion de reparar el daño causado.

Si la institucion decide magnánimamente perdonar al que cometió un error, el paciente o sus familiares no están obligados a hacer lo mismo y pueden entablar las reclamaciones pertinentes.