lunes, 9 de marzo de 2015

Las respuestas de Sir Brian Toft


Sir Brian Toft es un destacado investigador inglés que ha estado a cargo de numerosas investigaciones a proposito de hechos adversos sucedidos en el NSH
Es una persona de enorme reponsabilidad y conocimientos muy amplios.
A el se debe el reconocimiento del automatismo involuntario como causa de numerosos errores.
Sus investigaciones constituyen un ejemplo de rigurosidad y por otra parte se leen con el mismo interes de una buena novela de suspenso( perdon por la frivolidad)Se pueden leer en internet en los archivos de la OMS
Por otra parte sus opiniones son provocadoras y nos ofrecen una mirada que no figura en los artículos científicos..o apenas un poco
.
Podemos apreciar su fina ironía y su franqueza leyendo sus respuestas ante  el Parlamento Inglés en el año 2009 

1-Usted investigó en el año 2001 el caso de un paciente muerto por inyección intratecal de vincristina. ¿Qué pasó con sus recomendaciones?

En ese caso hubo fallas sistémicas  importantes, pero lo que hubiera evitado el error era la posibilidad de que la vincristina no pudiera ser inyectada por esa vía
Lo ideal es que existiera una aguja especial que no se adaptara una conexión universal sino que tuviera su propia jeringa.
No hubo interés en la industria de fabricar algo así, hace ocho años y todavía está en estudio
Ayer llame al Departamento de Salud y pregunte en que esta la cosa..me respondieron que están trabajando en ello y que esperan tener una solución en el futuro. Claro que no se cuán lejos está ese futuro.
 (Agregamos nosotros: el mismo problema se ha dado muchas veces en otro tipo de conexiones sobre todo en las vías donde se ha pasado alimentación enteral.la industria sigue sin interesarse en el problema pesar de numerosos reclamos)


2-  ¿Y qué pasó con las otras recomendaciones?

Fue una batalla muy dura, a los médicos no les gusta que gente de otras profesiones les digan lo que deben hacer. Inicialmente solo aceptaron la mitad, pero por suerte el Profesor Mike Richards me apoyó y finalmente se aplicaron todas las recomendaciones.
Me alegra decir que no hubo más muertes por esa causa hasta el momento.

3-La industria del medicamento
El caso de los medicamentos que tiene nombres o presentaciones similares (look alike, sound alike) es un buen ejemplo. He trabajado en el caso de unos niños a los cuales se les aplicó una dosis de heparina  cuyas ampollas eran muy similares: amarillo y negro ,los fabricantes no quieren cambiar la presentación porque eso cuesta dinero y perderían el posicionamiento dentro de la industria.
Por mi parte hice un pedido a la Comisión Europea donde me contestaron gentilmente que lo pondrían en consideración pero me hicieron saber que los diferentes directores tienen diferentes opiniones , son como entidades separadas y es extremadamente difícil para ellos hacer estas cosas,
Por esta razón planteo ahora al Parlamento si puede hacer algo al respecto.

4-Analisis de causa raiz
En uno de sus informes usted dice que “El ACR efectuado comprobó fallas en el reporte de errores del sistema.puede decirnos algo sobre el ACR..se emplea lo suficiente o no?
Se emplea, pero existe un informe de Wallace que indica que la profundidad y   el nivel de comprensión de quienes lo practican no es suficiente. 
La NPSA realizo unos cursos de tres días para los trabajadores en los hospitales –era a un nivel muy superficial pero un punto de partida que funcionó.Lo que sucede es que esas personas a su vez debian entrenar a otros en los hospitales
Alli la falta de tiempo, la necesidad de cumplir con las tareas propias de su función impidieron que el rentrenamiento fuera eficaz.
Por mi parte llevo 30 años haciendo ACR y creo que todavia recién alcanzo la competencia.No es una tarea fácil

5¿Que personas tomaron ese curso de tres días ?
Tengo entendido que fueron nurses en la mayoría. 

6-¿Quienes deberían tomar ese curso?
Mi respuesta puede parecer radical: todo el mundo. Es la mejor manera de comprender el modo en que se producen los errores, los puede detectar antes de que sucedan. Es como estudiar los síntomas.
Debería estar incluido en el currículo de la carrera, comenzando con la noción del error, de cómo se crea, como trabaja el sistema, y debemos recalcar que nadie es perfecto, que todos cometemos errores a pesar de nuestra experiencia.

7¿Quienes realizan el RCA deben ser personas que no trabajan en el lugar donde sucedió el incidente?

Totalmente!!!Sin la menor duda. Los investigadores no deben estar sometidos a ningún tipo de presión por parte de las instituciones
En estos momentos estoy haciendo una investigación y me llevo 10 meses conseguir a dos cirujanos jubilados para el panel,
Los que están en actividad temen por sus trabajos. Uno de ellos me dijo;
-“Tengo que pensarlo Brian, pero me temo que no te voy a acompañar: mi sustento depende de ellos.”

 8-Como puede trabajar contra la intención de la profesión de autodefenderse?

Es una enorme pregunta y no hay una respuesta fácil para ello. Una posibilidad es lograr que las instituciones cambien su cultura y reconozcan que todos cometemos errores  y que deberían apoyar a quienes los cometen porque  nunca encontré que la persona responsable de un accidente, nurse o medico que no estuviera muy gravemente afectado por lo sucedido. Si usted dedica su vida a aliviar o curar a los demás y un día encuentra que una acción involuntaria causo exactamente lo opuesto su razón de ser se ha desvanecido. El personal que comete el error debe ser ayudado tanto como la familia o el paciente que fueron víctimas de pese error

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