Sir Brian Toft es un destacado investigador inglés que ha estado a cargo de numerosas investigaciones a proposito de hechos adversos sucedidos en el NSH
Es una persona de enorme reponsabilidad y conocimientos muy amplios.
A el se debe el reconocimiento del automatismo involuntario como causa de numerosos errores.
Sus investigaciones constituyen un ejemplo de rigurosidad y por otra parte se leen con el mismo interes de una buena novela de suspenso( perdon por la frivolidad)Se pueden leer en internet en los archivos de la OMS
Por otra parte sus opiniones son provocadoras y nos ofrecen una mirada que no figura en los artículos científicos..o apenas un poco
.
Podemos apreciar su fina ironía y su franqueza leyendo sus respuestas ante el Parlamento Inglés en el año 2009
1-Usted
investigó en el año 2001 el caso de un paciente muerto por inyección intratecal
de vincristina. ¿Qué pasó con sus recomendaciones?
En ese caso hubo fallas
sistémicas importantes, pero lo que
hubiera evitado el error era la posibilidad de que la vincristina no pudiera
ser inyectada por esa vía
Lo ideal es que
existiera una aguja especial que no se adaptara una conexión universal sino que
tuviera su propia jeringa.
No hubo interés en la
industria de fabricar algo así, hace ocho años y todavía está en estudio
Ayer llame al Departamento
de Salud y pregunte en que esta la cosa..me respondieron que están trabajando
en ello y que esperan tener una solución en el futuro. Claro que no se cuán
lejos está ese futuro.
(Agregamos nosotros: el mismo problema se ha
dado muchas veces en otro tipo de conexiones sobre todo en las vías donde se ha
pasado alimentación enteral.la industria sigue sin interesarse en el problema pesar
de numerosos reclamos)
2- ¿Y qué
pasó con las otras recomendaciones?
Fue una batalla muy
dura, a los médicos no les gusta que gente de otras profesiones les digan lo
que deben hacer. Inicialmente solo aceptaron la mitad, pero por suerte el Profesor
Mike Richards me apoyó y finalmente se aplicaron todas las recomendaciones.
Me alegra decir que
no hubo más muertes por esa causa hasta el momento.
3-La
industria del medicamento
El caso de los
medicamentos que tiene nombres o presentaciones similares (look alike, sound
alike) es un buen ejemplo. He trabajado en el caso de unos niños a los cuales
se les aplicó una dosis de heparina
cuyas ampollas eran muy similares: amarillo y negro ,los fabricantes no quieren
cambiar la presentación porque eso cuesta dinero y perderían el posicionamiento
dentro de la industria.
Por mi parte hice un
pedido a la Comisión Europea donde me contestaron gentilmente que lo pondrían
en consideración pero me hicieron saber que los diferentes directores tienen diferentes opiniones , son como entidades separadas y es extremadamente difícil
para ellos hacer estas cosas,
Por esta razón planteo ahora al Parlamento si puede hacer algo al respecto.
4-Analisis de causa raiz
En uno de sus informes usted dice que “El ACR efectuado
comprobó fallas en el reporte de errores del sistema.puede decirnos algo sobre
el ACR..se emplea lo suficiente o no?
Se emplea, pero existe un informe de Wallace que indica
que la profundidad y el nivel de comprensión de quienes lo
practican no es suficiente.
La NPSA realizo unos cursos de tres días para los
trabajadores en los hospitales –era a un nivel muy superficial pero un punto de
partida que funcionó.Lo que sucede es que esas personas a su vez debian
entrenar a otros en los hospitales
Alli la falta de tiempo, la necesidad de
cumplir con las tareas propias de su función impidieron que el rentrenamiento
fuera eficaz.
Por mi parte llevo 30 años haciendo ACR y creo que todavia recién
alcanzo la competencia.No es una tarea fácil
5¿Que personas tomaron ese curso de
tres días ?
Tengo entendido que fueron nurses en la mayoría.
6-¿Quienes
deberían tomar ese curso?
Mi respuesta puede parecer
radical: todo el mundo. Es la mejor manera de comprender el modo en que se
producen los errores, los puede detectar antes de que sucedan. Es como estudiar
los síntomas.
Debería estar
incluido en el currículo de la carrera, comenzando con la noción del error, de
cómo se crea, como trabaja el sistema, y debemos recalcar que nadie es
perfecto, que todos cometemos errores a pesar de nuestra experiencia.
7¿Quienes
realizan el RCA deben ser personas que no trabajan en el lugar donde sucedió el
incidente?
Totalmente!!!Sin la
menor duda. Los investigadores no deben estar sometidos a ningún tipo de
presión por parte de las instituciones
En estos momentos
estoy haciendo una investigación y me llevo 10 meses conseguir a dos cirujanos
jubilados para el panel,
Los que están en
actividad temen por sus trabajos. Uno de ellos me dijo;
-“Tengo que pensarlo Brian,
pero me temo que no te voy a acompañar: mi sustento depende de ellos.”
8-Como puede trabajar contra la intención de la
profesión de autodefenderse?
Es una enorme
pregunta y no hay una respuesta fácil para ello. Una posibilidad es lograr que
las instituciones cambien su cultura y reconozcan que todos cometemos
errores y que deberían apoyar a quienes
los cometen porque nunca encontré que la
persona responsable de un accidente, nurse o medico que no estuviera muy
gravemente afectado por lo sucedido. Si usted dedica su vida a aliviar o curar
a los demás y un día encuentra que una acción involuntaria causo exactamente lo
opuesto su razón de ser se ha desvanecido. El personal que comete el error debe
ser ayudado tanto como la familia o el paciente que fueron víctimas de pese
error
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