OMS está lanzando un nuevo desafío mundial en la seguridad del paciente en torno al uso de medicamentos.
Vaya el recuerdo de la historia de Sara Gelller - publicada en "Internal Bleeding" en el año 2004, libro que sigue manteniendo vigencia a traves del tiempo.
Sara Geller era una paciente de 68 años que cursaba el post operatorio de una angioplastia corononaria,
Estaba a punto de ser trasladada a sala comun despues de su estancia en cuidados intensivos cuando presentó una convulsión generalizada
La TC no mostro lesiones, fue intubada sin dificultades pero no recuperó la conciencia .
Al cabo de dos semanas cumpliendo con su voluntad anticipada fue desconectada del soporte vital.
Una hora despues de la convulsion la enfermera que limpiaba la mesa de luz encontró dos viales muy parecidos: uno de heparina, el otro de insulina.
Sara Geller era una paciente de 68 años que cursaba el post operatorio de una angioplastia corononaria,
Estaba a punto de ser trasladada a sala comun despues de su estancia en cuidados intensivos cuando presentó una convulsión generalizada
La TC no mostro lesiones, fue intubada sin dificultades pero no recuperó la conciencia .
Al cabo de dos semanas cumpliendo con su voluntad anticipada fue desconectada del soporte vital.
Una hora despues de la convulsion la enfermera que limpiaba la mesa de luz encontró dos viales muy parecidos: uno de heparina, el otro de insulina.
El lector atento debe haber advertido otro punto de interés en esta historia
¿Cual es?
¿Cual es?
Dudas.
ResponderEliminarLa persona que encontro los viales de heparina y de insulina ,lo hizo luego de la convulsion.
Hubo 20 dias antes de la muerte.
Esa persona ,no comunico lo que habia encontrado ?
Al tener una convulsion sin xausa evidente ,le hicieron glicemia ,natremia y calcemia ?
A criterio de los medicos tratantes ,el pronostico era acorde a los deseos expresados por la paciente ?
Muy buena observacion.la nota pretende en apariencia mostrar la importancia de la isoapariencia de los medicamentos,El error de atribucion en el diagnostico (ACV) posiblemente se debio a que recibia heparina,Se hizo una TC.No se buscaron otras causas como bien ud señala.Es un ejemplo tomado de una presentacion de Croskerry.
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