Exámenes perdidos (tres historias y un artículo)

1 Paciente de 40 años que consulta en emergencia por fiebre, cefaleas . dolor articular y mialgias, Esta febril, P.A  13 /, pulso 128. La punción lumbar es normal Se toma muestra para hemocultivo y se administra una dosis de antibióticos i/V Horas después esta mejor y se da el alta con control con su medico de atención primaria.Dos días mas tarde llega el resultado del hemocultivo que es positivo para estreptococo   B, Desde el hospital se trató de ubicar a la paciente infructuosamente. Una semana mas tarde reingresa con una endocarditis que afectaba la válvula aortica  y que requeriría reemplazo en el futuro 

El juicio encontró responsable al médico que recibió el examen por no haber agotado los medios de ubicar a la paciente, recurriendo incluso a la policía.

Se encontró ademas una deficiente recolección de datos por parte del hospital , faltando

•  un teléfono donde llamar en caso de urgencia  (la paciente había dejado el teléfono del trabajo de su esposo) 
•  la dirección del medico tratante 

2-Un hombre de 67 años consulta en emergencia por mareos, cefaleas, diplopía y debilidad en el miembro superior izquierdo. Es interpretado como un AIT. e ingresado a sala en observación y para realizar una TC.Al día siguiente se sentía mejor y se le otorgó el alta después de efectuarse la TC.Esta no fue informada quedando pendiente el envío del resultado a su medico tratante. Dos semanas después el paciente fallece en su domicilio .La TC  (que nadie había visto ) mostraba un tumor cerebeloso con reciente hemorragia. El hospital tenia un sistema mixto de información (electrónico y en papel) El radiólogo había hecho el informe electrónico que nadie veía pues estaban acostumbrados a leer las notas escritas que por costumbre la mayor parte seguía haciendo. Si bien en oportunidades el radiólogo trataba  de comunicarse personalmente ante un hallazgo de esta naturaleza en esta ocasión ese mecanismo falló.

3 La Dra Elizabeth Paige,en la foto  profesora inglesa  Decana de Postgraduados de Londres cuenta en el libro Medical Error (publicación dedicada a los medios jóvenes y residentes) un error de esta naturaleza que cometió 

"Cuando era consultante en reumatología ingresé  a una paciente con fibromiositis. Como esta enfermedad suele asociarse con tumores malignos pedí un relevamiento completo que incluía una RX de tórax.El hospital necesitaba camas y ella fue enviada a otra sala donde la vi antes del alta La RX no estaba en la historia,perdida en algún punto del  traslado . Dos semanas mas tarde la controlé en policlínica pero no recordé la RX. Dos meses mas tarde veo el sobre, aun cerrado de la RX que mostraba un gran tumor de pulmón. En la H Clinica no habia ningún informe agregado de la RX como era habitual.

Fue totalmente mi responsabilidad no haber tenido presente el examen que había solicitado.

Recientemente se publicó un artículo muy interesante que vamos a resumir pero que se puede leer integro en esta dirección .http://qualitysafety.bmj.com/content/20/2/194.full

Las implicaciones para la seguridad que tienen los resultados de los exámenes perdidos en los pacientes hospitalizados(Callen J; Georghiu A, Li J   Westbrook J )

Introducción

La Alianza para la Seguridad del Paciente de la OMS identificó como uno de los mayores responsables de fallas en la atención al pobre seguimiento de los exámenes solicitados.Esto se traduce en una atención subóptima y puede determinar complicaciones médico legales.Los médicos son conscientes de que los sistemas  no son prefectos y el seguimiento de estudios radiológicos o de laboratorio son complejos. Comprenden múltiples pasos entre médicos, nurses ,laboratorios, archivos  empleando una combinación de sistemas de comunicación escrita, telefónica  o electrónica dentro de diferentes políticas y procedimientos.

Este articulo analiza los resultados de 12 trabajos sobre el tema que cumplían los requisitos necesarios para su inclusión,

 En los pacientes internados las cifras varían de acuerdo a los artículos citados  entre1 % y  22.9 % respecto al total de exámenes y entre el 20 y el 60 % cuando se considera el tipo de test. se evaluaron exámenes urgentes, críticos y radiológicos

Entre loe exámenes que no fueron vistos se encuentran casos de enfermedades malignas, hipo e hipertiroidismo, osteoporosis,resultados bacteriológicos que implicaban un cambio de antibiótico y un resultado positivo de Helicobacter Pylori  El  20 %  de los  resultados radiológicos no fueron vistos por el médico que los solicitó.(informe electrónico)

Cuando el paciente esta de alta 

Roy y col encontraron que sobre un total de 1095 pacientes 41 % tenían exámenes pendientes (2033 en total) de los cuales 191 eran patológicos. Una encuesta a los médicos responsables (155, respondieron 105) reconocieron que no estaban al tanto de  65  resultados, 24 de los cuales hubieran requerido acción urgente.

:http://annals.org/content/143/2/121

Otros autores encontraron que

•  en un período de 6 meses el 28 % de los exámenes bioquímicos solicitados urgentes nunca fueron vistos, 
• y el 15  % de los estudios solicitados en un periodo de 2 meses no fueron vistos por la nurse ni el médico
• 1 % de estudios radiológicos (4 pacientes 9 no fueron notificados de lesiones malignas

En la emergencia

Un estudio efectuado sobre reclamos legales por malpraxis en  la emergencia encontró que el 16,5 % de los juicios  por error diagnóstico  ( 79 sobre 122 )se debían a una falla en la cadena de transmisión de los exámenes.

• Radiología 5,6 %
• Bioquímica 44.7 %
• Microbiología hasta 73 %

Las consecuencias de estas fallas fueron varias. desde la ausencia de daño , la infección por Chlamydia, tratamiento inadecuado o ausente de antibióticos, diagnóstico tardío de cáncer y muerte

Los traslados de los pacientes de un sitio a otro, de la emergencia  a sala y de una sala a otra  aumentan las posibilidades de error.

Todo esto implica la necesidad de establecer sistemas sólidos de comunicación entre los distintos proveedores, cosa que en un futuro puede estar facilitada por la historia electrónica del paciente.-

Un tema recurrente

El 28 de febrero el New York Times publicó un artículo de Madeline Drexler  periodista especializada en temas de salud (foto) titulado "18 estetoscopios, un soplo cardíaco y muchas conexiones perdidas " que reproducimos a continuación por tratarse de un tema de permanente actualidad

 "Coloquen su estetoscopio aquí, en la base del corazón y muévanlo hacia la punta "dijo la doctora.El estudiante escuchaba:Señora respire ahora. no respire. Nadie hizo contacto visual conmigo,o me dirigió la palabra:una situación que evoca la vulnerabilidad universal de los pacientes expuestos pro invisibles, deshumanizados.

Amplificado a través del estetoscopio los latidos cardíacos tienen un significado : un ventrículo que no funciona bien, una válvula incompetente..cada ruido tiene un significado diagnóstico. Fue uno de esos sonidos, el prolapso de una válvula mitral el que me trajo allí.

Durante un examen físico mi doctor en el Massachussets General Hospital me pidió si podría ofrecerme como voluntaria para un grupo de estudiantes porque mi soplo era tan fuerte y claro que podrían escucharlo y aprender .

Diez años atrás,  ( contó el profesor en una clase previa) un estudiante había auscultado a una paciente y había dicho en voz alta "que horror, como puede estar viva en estas condiciones. ". No era una mala persona, tan solo estaba tan compenetrado en el proceso que se olvidó de la persona que presentaba ese proceso, les explicó en esa oportunidad.

Después que el grupo de la doctora irlandesa se fue entró el segundo, dirigido por un amable doctor que me presentó a los estudiantes.Otra vez, algunos estudiantes me dirigieron la palabra, otros no. Uno de ellos  no me habló una sola palabra, permaneció con cara de piedra durante todo el tiempo en que me auscultó. En represalia no me incliné hacia atrás para no facilitarle el examen.Recién cuando llegó el 10 estudiante fui tratada como una persona.-Hola, soy Ben , me dijo con una cálida sonrisa y me estrechó la mano.Me hizo sentir cómoda instantáneamente. Se movía con seguridad, mientras me auscultaba cerró los ojos, para mejor percibir los sutiles matices del latido cardíaco. Me impresionó como una persona bondadosa, capaz e intuitiva. Al revisar las grabaciones de esta experiencia me sorprendió que su voz era tan suave que apenas había quedado registrada.

El tercer grupo evidentemente había recogido algunas sugerencias :  el médico a cargo no solamente me llamó por mi nombre sino que frotó sus manos y el estetoscopio para entibiarlos, cosa que imitaron después sus estudiantes.

Antes de comenzar les explicó  donde debían colocar los estetoscopios y porqué y escucharon atentamente mi corazón por intervalos mas largos. Uno de ellos durante 5 minutos y 25 segundos !!!. Sintiéndome conocida como un ser humano me coloqué de la mejor manera para que me pudieran escuchar muy bien... Sin embargo no fue sino hasta el estudiante numero 18 que alguien me preguntó por mi nombre de pila, me dijo el suyo y me estrechó la mano.Que maravillosos fue decir mi nombre , ser oída y vista.

Al terminar las rondas apareció mi cardióloga quien está a cargo de actualizar el curriculo de la escuela de Medicina de Harvard. La tendencia actual  es iniciar el contacto con los pacientes desde el primer año. 

En su experiencia personal  me dijo- había descubierto la virtud de escuchar atentamente - " el médico en posición de poder siente que la historia clínica es un proceso activo, pero Ud no debe hablar demasiado, debe ser un escucha activo. "

Algunos estudiantes son naturalmente empáticos, a los otros debemos enseñarles a serlo.

Estos  no lo ven como un paciente sino como alguien que tiene un soplo cardíaco que ellos deben oír.

La experiencia de un médico que se transforma en paciente lo dice todo.

 ¿Hay alguna experiencia personal a compartir?

Un aspecto ¿olvidado? de las vías centrales.

Una paciente de 64 años internada en CTI aquejada de múltiples patologías entre ellas insuficiencia renal aguda requirió hemodiálisis durante varios días.

Al cabo de dos semanas mejoró lo suficiente para pasar a cuidados intermedios donde pudo recibir a sus familiares sentada en un sillón.

En ese momento el residente de primer año retira el catéter colocado en la subclavia.

La nurse contempla la maniobra pero no dice nada.

Al terminar el procedimiento la paciente pierde el conocimiento, convulsiona y es intubada.A posteriori se detecta una hemiplejia izquierda y persiste con convulsiones. (Ann Int Med 2004,140: 1025-1033)

El análisis de causa raíz de este caso efectuado en el hospital detectó varias fallas

1. Inexperiencia del residente
2. Falta de un protocolo para extracción de catéteres
3. Falla en la comunicación ( la nurse que vió el procedimiento no se animó a decir algo)

El primer punto cuestiona aspectos tan importantes como el entrenamiento y la supervisión de los médicos jóvenes.
¿Cómo se enseñan los procedimientos ?
¿Hay una educación explícita, formal?
¿ Se sobreentiende que se van transmitiendo "pasivamente"?

Un artículo de 1999 citado frecuentemente en la literatura (Venous air embolism from central venous catheterization : aneed for increased physician awareness, Ely EW Hite RD , Johnson MM. Bowton DL HaponikEF Crit Care Med 199 ; 27 (10) :2113.7 ) demostró que en una población de 127 médicos, si bien la mayoría colocaba al paciente en posición de Trendelemburg para colocar una via central solo el 30 % demostraba preocupación por la embolia gaseosa, y durante la maniobra de extracción del catéter esa cifra disminuia al 26 %.

Un 13 % de los médicos elevaban la cabeza durante la extracción, aumentando asi el riesgo de la embolia gaseosa.

Se realizó una intervención educativa pero al cabo de seis meses , si bien se adoptaba la posición en Trendelemburg la preocupación por la embolia gaseosa habia nuevamente desaparecido.

En una encuesta realizada en 203 hospitales de EEUU, Gran Bretaña y Nueva Zelanda se reveló que el 58 % de los residentes recibían adecuada supervisión.

El restante 42 % no recibía la misma atención atribuyendolo a la presión del tiempo y la necesidad de demostrar productividad. 

Entre la presión por la productividad y la seguridad del paciente la mayor parte de las instituciones se inclina por la primera.

A los efectos de minimizar el riesgo de estos accidentes se ha implementado un kit como el que se ve en la imagen de la izquierda

El material necesario viene acompañado de un llamativo letrero en rojo advirtiendo de la necesidad de seguir las precauciones indicadas.

 ¿Sustituye o complementa el entrenamiento?

La mayor parte de los artículos y capítulos dedicados a las vias venosas hecen hincapié en las maniobras de colocación y mantenimiento, haciendo énfasis especial en el control de las infecciones.

Las recomendaciones respecto al retiro de los catéteres no abundan, exceptuandose aquellos casos que refieren una embolia gaseosa.

Vamos a recordar algunos casos  publicados :

• Un hombre de 67 años acaba de completar una serie de quimioterapia y se retira el catéter el día previo al alta.Se ocluye el orifico y se aplica presión por varios minutos. Minutos después el paciente se sienta en una silla, experimenta mareos, pierde el conocimiento , y fallece sin poder ser reanimado
  
•  Una mujer de 65 años en postoperatorio de una cirugía abdominal a la que se retira un cateter central estando sentada experimenta paro cardiorespiratorio del que sale. Queda con un déficit neurológico.


• Un hombre de 60 años al que se le retira el catéter de triple luz por el que había estado recibiendo alimentación parenteral escucha un chiste que le hace la enfermera quien acaba de ocluir el orificio con gasa y cinta adhesiva .Rie con ganas ,se incorpora y cae de la cama, Presenta paro cardíaco y no puede ser resucitado.


•  Un hombre de 43 años al que se retira un cateter yugular estando acostado, pierde el conocimiento al levantarse y fallece, En la autopsia se comprueba una masa de aire que ocupa el atrio derecho.


• Un joven de 20 años  de alta despues de una cirugía , sale del edificio para fumar un cigarrillo 30 minutos despues de habersele retirado un cateter de triple luz.. De acuerdo a los familiares inspira profundamente el humo y presenta de inmediato dolor precordial y disnea..es reingresado y se comprueba que tiene una embolia gaseosa (las imágenes que se ven mas abajo corresponden a este caso)

A continuación vamos a resumir las recomendaciones de un excelente artículo

"Preventing air embolism when removing CVC.An evidence based approach to changing practivces- "Peters Debra, Med Sur Nursing 2004

"La embolia aérea es una de las complicaciones mas graves de los catetéres venosos centrales

Su frecuencia ha sido diversamente estimada con cifras tan diversas como un caso cada 47 a un caso cada 3000. El embolismo se produce cuando la presión intratorácica es menor que la atmosférica permitiendo que el aire pase a traves de un trayecto abierto que comunique con el sistema venoso. Reir, llorar, gritar, estornudar pueden determinar que se aspiren de 10 a 15 cc de aire al sistema venoso.

El aire llega al corazón determinando un bloqueo a nivel de la válvula pulmonar lo que se traduce con sintomas y signos como mareos, pérdida del conocimiento, cianosis, distress rspiratorio presion venosa elevada y un murmullo característico conocido como rueda de molino,que es transitorio y a menudo pasa desapercibido.

la imagen de la izquierda muesta la existencia del émbolo gaseoso señalado por una flecha

Ante la sospecha de una embolia gaseosa el paciente debe colocarse en Trendelenburg, en decúbito izquierdo , administrar oxigeno y establecer el monitoreo de sus funciones vitales

Las medidas que deben tomarse al retirar el cateter deben contemplar estos pasos :

• El paciente debe permanecer en posición supina en Trendelemburg  o si no la tolera en semi Fowler duranrte el procedimiento y entre 30 y 60 minutos más después de concluido
• No es conveniente que en ese lapso inspire profundamente, ria o grite.

• El paciente debe colaborar mediante la maniobra de Valsalva durante la extracción
• El catéter debe removerse cuidadosamente aplicando presión con una gasa sobre el orificio hasta lograr la hemostasis.
• Cubrir el orificio con gasa previa colocación de tópico desinfectante y sellarla con cinta.Puede ser necesario dar puntos de sutura si el orificio esta muy abierto.
• La curación debe permanecer por lo menos 24 horas.

Factores que favorecen la produccion de una embolia gaseosa:

• la rotura del catéter o el desprendimiento de sus conexiones
• la hipovolemia
• la inspiración
• la existencia de un trayecto fibroso

Estas imagenes corresponden al último caso mencionado y se puede ver el trayecto fibroso relleno de aire  que se extiende desde el celular subcutáneo hasta la vena subclavia.

Easte hecho enfatiza la necesidad de colocr una curación hermética sobre el orificio de salida.

El rapto de bebes

 A fines del mes de enero la prensa publicó el caso de una joven que ubicó a su familia biológica 23 años despues de haber sido raptada   por una desconocida en un hospital de Harlem donde había sido internada a los tres meses de edad
..

Esta historia sumada a la desaparición reciente de dos recien nacidos   (Grecia y Alemania) en circunstancias muy similares nos mueven a comentar algo sobre el tema.

 El  rapto de bebes  configura un hecho  poco frecuente (1 cada 360.000 nacimientos ) pero de consecuencias catastróficas para la familia y el hospital donde se produce.

Si bien la mayor parte de los casos estan documentados en Estados Unidos, periódicamente aparecen en la prensa casos similares en  otros  paises  (Gran Bretaña. Australia, Canadá, Grecia  India, Pakistan)

 El mas reciente se produjo en diciembre de 2010  en Frankfurt cuando una recién nacida de 6 horas fue raptada por dos mujeres que decían ser nurses. 

La Joint Commission considera el rapto de bebes como un hecho centinela,y en 1999 emitió un alerta cuyas recomendaciones siguen vigentes  Issue 9: Infant Abductions: Preventing Future Occurrences 

En Estados Unidos se registraron 110 casos de raptos   entre  1983  y  2009  ( en la década de los 80 el promedio era de 10 casos anuales que descendió en la década siguiente a 5 casos al año)

El Grady Memorial Hospital en Atlanta ha tenido  el mayor número de raptos de todos los hospitales : cinco en el curso de 20 años.

 En Lubbock ( Texas ) hubo dos raptos en el curso del año 2007  en dos hospitales diferentes

La mayor parte de los niños han podido ser rescatados, pero de acuerdo al informe de la JC de 1999 hasta ese momento siete niños no habían sido ubicados y una niña prematura fue encontrada muerta.

El perfil de los raptores  es casi siempre el mismo de acuerdo al CEO del National Center for Missing and E xploited Children John Rabun: 

Mujer entre 20 y35 años, que ha tenido hijos, pudo haber sufrido recientemente un aborto y necesita un hijo para retener a su pareja

La mayor parte de los raptos se producen en la habitación que comparten  madre e hijo, pero también se han dado en la nursery.

 Suelen hacer pasarse por enfermeras, entrar a la habitación y llevarse al niño con el pretexto de relizar examenes, sacar fotos,  etc  o mientras la madre duerme o esta en el baño.

La mayor parte de las veces tienen ropas de enfermera y pueden incluso mostrar una identificación falsa.

 La foto de la izquierda corresponde a una imagen detectada por las cámaras de seguridad en un hospital de Ontario donde se ve a la secuestradora vestida con las ropas del hospital llevando al niño en brazos.

 En la foto de la derecha se ve a otra secuestradora que  logró eludir los controles y sacó al niño del hospital dentro de un bolso de compras una vez que cambió sus ropas por ropas de calle

Los hospitales de mas de 400 camas suelen ser los mas afectados especialmente aquellos que no cuentan con sistemas de seguridad. ( En un caso reciente en un hospital de Atenas solo había dos nurses para todo el sector y no se disponia de un sistema de seguridad

El análisis de causa raiz que efectúo la Joint Commission sobre el tema  encontró que la mayor parte de los casos habia fallas tales como

• Ausencia de  de un programa proactivo de prevención de raptos
•  acceso sin controles de los ascensores o escaleras que conducían a maternidad o nursery
• inadecuada educación de los padres
• personal  con insuficiente orientación o entrenamiento sobre temas como verificación de competencia o credenciales
• personal insuficiente
• comunicación inadecuada y demora en notidicar a seguridad  ante la sospecha de rapto
• comunicación fallida entre unidades del mismo hospital y entre el propio personal
• resistencia por parte del personal de confrontar a visitantes o proveedores sin identificacion
• la publicación en periódicos de noticias sobre nacimientos

Recomendaciones

• Desarrollar e implementar un plan preventivo
• Incluir instrucciones sobre identificación de visitantes o proveedores en los cursos para orientación del personal asi como la  identificación de situaciones sospechosas
• Advertir a los padres y familiares sobre los riesgos y verificar su nivel de comprensión
  Identificar al niño con bandas numeradas en muñecas y tobillos
•  Fotografiar al niño y tomar sus impresiones plantares
• Solicitar al personal el uso de tarjetas identificatorias con fotos nitidas
• Controlar el acceso a nurseries  y salas de postparto con llaves o codigos 
• Vigilancia con camaras de video
• Entre otras  instrucciones que se han impartido
  -ningun bebe puede ir en brazos, todos deben transportarse en cunas
  -contraseñas que se cambian a diario cuando una enfermera debe trasladar al niño desde la habitación
  
  
  
  
• Considerar el uso de sistemas de alarma mas sofisticados como el uso de dispositivos similares a los que existen en los comercios que suenan al salir del area. (tags ) El artefacto que aparece en la imagen  va colocado sobre el cordón umbilical
• Varias empresas en seguridad han elaborado otros sistemas de alarma, que estan en relación a un dispositivo que lleva la madre

No obstante estas precauciones  se han detectado fallas como 

•  falsas alarmas
• desprendimiento del tag que se sale de la pierna o el brazo y queda entre las sabanas

 En el año 2008 una mujer logró burlar las medidas de seguridad y vestida como una nurse logró sacar a un bebe de la maternidad del  Central Florida  Regional  Hospital  Sanford. a pesar de que las alarmas sonaron en el hospital.

La policia pudo detenerla en la carretera unas  horas después.

Otro rapto apenas pudo ser evitado dentro de un hospital militar  en Fort Hood cuando la mujer, vestida como una nurse caminaba con el niño en brazos.

Esto hechos cuestionan el funcionamiento de los sistemas
lass alarmas  no suenan o suenan tarde, el personal no repara en ellas.....pero de todas maneras la inciencia de raptos comparada respecto a diez años atras ha disminuido.

Una de las recomendaciones que se hacen a las oganizaciones sanitarias es efectuar una vez al año un Análisis de Modo de Fallo, que consiste en considerar y prevenir hechos graves o frecuentes.tomando en cuenta  riesgos conocidos y  hechos que han sucedido ya en otras instituciones.           

Consejos de una experta asesora médico legal

La Dra Alison Metcalfe es  Directora de los Servicios Médico Legales del Departamento de Salud de   Gran Bretaña  y  una de sus prioridades es prevenir a los médicos de los errores que pueden producirse inadvertidamente en el ejercicio de su profesión.

Hoy vamos a compartir  una de sus páginas:

 "Existen riesgos ocultos  para el médico cuando trata a dos tipos de pacientes

 *el consultante permanente

 *el paciente con una patología conocida

En ambos casos es importante recordar algunos principios

• Si el paciente reconsulta, sobre todo por tercera vez, es necesario reveer  el caso.. ¿Que es lo que estoy ignorando?
• Si los síntomas no mejoran como era de esperarse de un paso atrás y piense  ¿Que es lo que estoy ignorando?
• Si usted conoce bien al paciente NO asuma que los nuevos síntomas se deben a su patología preexistente hasta que haya descartado otras causas por medio de un cuidadoso examen.¿Que es lo que estoy ignorando?

Analizaremos tres historias que representan estos problemas (casos reales que fueron llevados a juicio)

Caso 1

Un hombre de 60 años sufre un traumatismo de cráneo al resbalar en el baño y golpear su cabeza contra el suelo .

 De acuerdo a su esposa  quedó "Knocked out" durante un par de minutos y desorientado por un rato. Consultó en el hospital mas próximo donde no se encontraron alteraciones neurológicas y fue dado de alta con recomendaciones por escrito

En las horas subsiguientes se quejó de cefaleas y falta de memoria  por lo que consultó en el hospital donde habitualmente se atendía. El Dr A. ( dado que presentaba cefaleas, amnesia y  una alteración inicial de la conciencia) indica una T.C.que no mostró lesiones.

El paciente es dado de alta, tranquilizandolo pero no se le dio ninguna hoja de instrucciones para llevar.

En los días siguientes presenta letargo, náuseas y episodios de vómitos por lo que vuelve a consultar al hospital.

 Allí es visto por el  Dr B. residente  quien lee la historia previa y la TC y lo da de alta con diagnóstico de gastroenteritis viral, asegurando que sus síntomas no tienen relación con el traumatismo.

Al día siguiente  está peor  y reconsulta en  el mismo hospital donde lo ve el Dr C.

Esta vez el paciente no menciona el traumatismo presumiendo que no guarda hospital ya que le habían asegurado repetidamente que tenia una enfermedad viral.

 relación con sus síntomas y que el Dr C de todos modos tendría acceso a su historia. El Dr C indica una ecografía abdominal que es normal y lo da de alta.
En los días subsiguientes el paciente sigue sintiéndose mal, pero decide no volver al  hospital
Dos semanas mas tarde visita a su medico personal presentando vómitos persistentes y debilidad en ambos miembros inferiores . Este solicita una resonancia magnética que muestra dos hematomas subdurales. Es operado de urgencia con buena evolución y sin secuelas.

La familia demanda al hospital.

Los expertos fueron críticos respecto al tratamiento recibido

1-El Dr.A debía haber dado instrucciones por escrito al alta con los síntomas que indicarían la necesidad de una reconsulta.

2- El Dr B.debería haber repetido la TC  sabiendo que la producción de un hematoma intracranial es un proceso dinámico.

3- El Dr C. no realizó un examen concienzudo ni leyó la historia anterior.

El hospital llegó a un acuerdo financiero con la familia por una suma moderada

Lecciones aprendidas

• Todos los médicos deben estar atentos a las "banderas rojas" signos de peligro en los pacientes con traumatismo craneano.
• Todos los pacientes con TCE deben ser provistos con una hoja de instrucciones y alertas sobre la necesidad de volver a consultar.
• Es importante hacer una anamnesis concienzuda  y verificar la información que da el paciente. Evite sacar conclusiones basado en las consultas previas
• Los pacientes pueden erróneamente creer que los médicos disponen automáticamente de toda la información que les atañe.  Encargese de buscar resultados y anotaciones que pueden no haberle llegado.
• El hematoma subdural se subdiagnostica con cierta frecuencia,
  

Caso 2

Una paciente de 42 años  sometida a cirugía biliar laparoscópica (que se había realizado sin incidentes  ) relata pocos minutos antes de ser dada de alta  dolor precordial, angustia y disnea.

Los síntomas habían desaparecido en unos minutos  pero experimentaba ahora una sensación de claustrofobia  y ansiedad por estar en el hospital. El cirujano tratante Dr A. solicitó un ECG y dijo a sus asistentes Drs C y D que controlaran el resultado, si bien el pensaba que la paciente había sufrido un ataque de pánico.Dos horas más tarde se le hizo el ECG que fue colocado en la historia clínica por la nurse. Esa misma tarde la paciente sufrió un paro cardíaco  que no pudo ser revertido.El ECG solicitado y colocado en la historia mostraba muy claramente cambios isquemicos y extrasístoles.

El Dr A. admitió haber olvidado el pedido de ECG, sus asistentes Drs C y D pensaron cada uno que el otro se habría encargado de verlo

La familia reclamó y el hospital pagó una suma considerable por concepto de indemnización.

Lecciones aprendidas

• No descartar complicaciones potencialmente graves.El dolor precordial requiere un riguroso análisis, El ataque de pánico debe ser tomado en cuenta después que se descartaron otras patologías.
• La complicación no estaba directamente vinculada a la operación: el cirujano debió haber pedido consulta al internista
• El ECG si bien fue archivado por la nurse debió haber sido controlado por el   ( o los médicos)
• El trabajo en equipo, la comunicación  y las responsabilidades estuvieron ausentes: el Dr A debió haber indicado específicamente un responsable de controlar el ECG, dejando constancia de ello en la historia clínica.

Caso 3

Un paciente de 25 años venia siendo tratado por depresión.Sus consultas eran prologadas, discutiendo largamente sus sentimientos , el no poder trabajar y depender de sus padres.Tratado con antidepresivos era un consultante habitual del Dr A. En una oportunidad refirió dolor en el oído izquierdo pero el médico le aseguró que no teniaa importancia.Semanas mas tarde refirió que el dolor le impedía dormir, y el dr a lo atribuyó  a su depresión y le restó importancia. en las semanas subsiguientes consulto múltiples médicos refiriendo el mismo dolor, que describía similar a un dolor de dientes. Fue tratado como una otitis externa, con spray de esteroides, y como otitis interna, con varios antibióticos  sin mejoría. Los médicos que lo vieron atribuyeron esto a su depresión y aumentaron la dosis de antidepresivos.

 En las semanas siguientes apareció congestión nasal y dolor en el cuello pero el Dr A que  volvió a controlarlo  lo atribuyó a la misma depresión.

 Ocho meses mas tarde no podía tragar líquidos ni solidos y en el hospital donde consultó se efectúa una TC y una RM que muestran un gran tumor en la nasofaringe izquierda y base de cráneo  que invade el hueso y llega a la fosa pituitaria.

Recibió radio terapia paliativa pero el diagnóstico era terminal.

 El paciente reclamó contra el Dr A y recibió una compensación moderada.

Lecciones aprendidas

• Los síntomas solo se pueden atribuir a causas psicológicas después que se excluyen las causas orgánicas.
• El riesgo de soslayar patología orgánica en pacientes con problemas mentales es real.
• Una cuidadosa anamnesis y detallado examen físico son esenciales
• Los pacientes regulares que consultan frecuentemente corren el riesgo de ser etiquetados y el diagnóstico cerrado.
• Cuando aparece un nuevo síntoma no atribuirlo a la condición preexistente
• Los síntomas que no desaparecen sino que progresan deben ser investigados concienzudamente

La historia de Martin Bromely

En octubre de 2009 el Journal of Perioperative Practices, V 18- nº 10 publicó un artículo de Martin Bromely , piloto de aviación-en la foto- que reproducimos parcialmente a continuación.

 "Quiero ofrecerles la historia de Elaine, mi  esposa y madre de nuestros dos pequeños hijos que murió en una fallida intervención quirúrgica.
 Todo el personal era competente, entrenado y tenía el conocimiento técnico suficiente para lidiar con la situación. Lamentablemente en el transcurso de la investigación todos hablaron de lo que deberían haber hecho pero ninguno comprendía porque no habían actuado en concordancia..

Una investigación independiente dirigida por el presidente de la Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña, Michel Harmer permitio comprender lo que había pasado.

Elaine había sido coordinada para una septoplatia y cirugía endoscopica nasal  el 29 de marzo de 2005. Una minuciosa evaluación  preoperatoria había sido llevada  a cabo  por el Dr A.y no se había detectado ningún factor de riesgo.

La técnica anestésica propuesta era mantener la via aérea con una máscara laríngea y evitar la intubación traqueal. 
Al iniciar el procedimiento habia dos personas presentes en el block: el Dr A. consultante con 16 años de experiencia , considerado diligente y responsable por sus pares y su asistente  de anestesia que tenia experiencia de años.
Minuto cero  :inducción de la anestesia,  no fue posible insertar la máscara laríngea por el tono aumentado de los músculos de la mandíbula
Se administraron 50 mg mas de propofol y se hizo un segundo intento. El Dr A probó con dos máscaras de diferente tamaño pero fue imposible de colocar  ninguna de ellas
2 minutos Elaine parecía  cianótica, saturación de oxigeno 75%
4 minutos La saturación de oxígeno continua cayendo hasta 40 % . Los intentos por ventilar con mascara con O2  100 % fracasaron
6 a 8 minutos Sigue siendo imposible ventilar los pulmones y la saturación sigue baja (40 %) El Dr A decide intentar la intubación traqueal , para lo que indica 100 mg de suxamethonio,  (droga paralizante) en este momento el Dr A recibe la ayuda del Dr B que estaba  en la sala contigua. El ayudante de anestesia habia pedido  apoyo  durante este tiempo y asi llegaron  al block otro ayudante de anestesia que llevaba 6 meses trabajando y dos nurses especializadas que estaban en sala de recuperación. El Dr E. otorrino con 30 años de experiencia también se unió al equipo.
Una de las nurses se impresionó con el estado de Elaine y solicito por telefóno cama en la unidad de cuidados intensivos, pero fue detenida por los consultantes que la detuvieron.Su expresion era-segun dijo en la investigación posterior .. ". ¿Que le pasa ?, no sobreactúe" por lo que volvio al teléfono y canceló la cama solicitada.
Mientras tanto el ayudante de anestesia mas experimentado le pidio a su colega que trajera la bandeja de traqueotomia y se lo anunció a los médicos, pero fue ignorada.
10 minutos Al insertar el laringoscopio fue imposible reconocer la anatomia de la laringe.La ventilacion seguia siendo extremadamente dificíl Era una situacion de no puedo ventilar- no puedo intubar.
12-15 minutos Se hicieron múltiples intentos de laringoscopia e intubación usando diversos laringopios incluso uno flexible de fibraoptica pero la sangre impedia la visualización correcta.La saturación de 02 seguía en 40 %
16-20 minutos El Dr E intentó nuevamente con un laringoscopio corriente y fracasó. habia trtado de pasar una bugía en la laringe.La saturación de oxigeno seguía en 40%
20 -25 minutos se logra pasar una  "intubating laringeal mask" y la saturación de oxígeno llega a 90 %
28-34 minutos se trata de insertar un tubo traqueal a traves de la máscara laríngea, intento que no da resultado.
35 minutos en vista de los intentos fallidos se decide abandonar el procedimiento y dejar que Elaine se despierte....
Al llegar a recuperacion el Dr. A estaba satisfecho que Elaine pudiera respirar, no asi las nurses que no eran tan optimistas. Al acabo de unas horas se vio que Elaine no recuperaba la conciencia y si bien respiraba su ritmo era errático.Fue trasladada a CTI donde fallecio 13 días después.
 Comprendiendo los accidentes y el factor humano
Ya que los accidentes de aviación tienen un alto perfil es alli donde se realizaron los mas importantes análisis concernientes a la seguridad y a los factores humano., Esto ultimo (simplificando mucho)  es una especializacion que tiende a comprender la conducta humana y sobre todo porque no nos comportamos de la manera adecuada.
En el caso de Elaine ninguno de los técnicos que intervineron esperaban que fuese un dia diferente a cualquier otro,. era un dia normal de trabajo, los médicos eran personas normales, calificadas, como usted.Nadie esperaba cometer un error.
¿Que esperaban? en otras palabras ¿ cual era su  modelo mental  al comienzo del día?
La evaluación preoperatoria que había llevado a cabo el Dr A habia sido concienzuda y adecuada..alguien habría pensado que algo malo   podía suceder y como habrían actuado  en ese caso?
El Dr A reaccionó como era de esperar cuando decidió intubar a la paciente..
Cuando la intubación se tornó difícil el problema pasó a ser una intubación difícil en realidad sabemos ahora que debió ser definido como una ventilación difícil
Eso se llama Fijación, fenómeno que acontece cuando estamos enfrentados a una situación difícil y le prestamos toda nuesta atención, nos concentramos en ese punto.
Quizás por eso los tres consultantes no prestaron atención a la nurse que anunció que "la bandeja de traqueostomía estaba lista"
Sentados a una mesa, tomando cafe y conversando sobre el " no puedo intubar, no puedo ventilar"es muy fácil que los clínicos  lleguen a la solución .Un anestesista me dijo una vez:"intubamos la tráquea una y otra vez, semana tras semana. Aún cuando sea difícil es la mejor  alternativa y nos sentimos haciendo lo correcto cuando cambiamos una sonda por otra hasta encontrar la adecuada, Esto nos aleja de considerar la vía quirúrgica y nos acerca mucho mas a seguir intentado la intubación, llameseesto  fijación o rechazo.  "
El rechazo, o la negación  no son una elección conciente , representan una reacción "normal" al stress , de ahí el rechazo a la nurse que pidió cama en CTI.
Trabajo en equipo
Las nurses por el contrario estaban plenamente concientes de lo que estaba sucediendo pero no pudieron hacer oir su opinión.Se nos enseña el respeto a nuestros superiores y a las personas de más experiencia, es un asunto de " no es tu lugar para hablar".
Sin embargo esta deferencia a los superiores se encuentra en la mayor parte de los accidentes en cualquier sitio. estas nurses..no se sentían seguras? Los médicos habían creado una atmósfera en la que no se podía hablar?
En la aviación sabemos que la opinión de todo el equipo es muy importante para mantener la conciencia situacional, el pantallazo global de lo que está sucediendo.
 En este caso los tres médicos estaban enfocados en un punto mientras que las nurses, desde afuera habían comprendido mucho mejor lo que estaba sucediendo
.Existen dos requisitos : la posibilidad  de hablar  clara e inequivocamente y la habilidad de  oir y aceptar ayuda.
Las recomendaciones inspiradas en la aviación pueden resumirse      en tres premisas
1-Tener un claro foco durante el entrenamiento y en las operaciones sobre la seguridad     
2-Trabajar bajo  operaciones previamente standarizadas que permitan que cualquiera que sea el compañero, ambos conozcan muy bien el mismo procedimiento
3-Desarrollar las habilidade técnicas y no técnicas   .Estas últimas incluyen : liderazgo,  cooperación, conciencia situacional y capacidad de decisión.
 Se estiman en el mismo valor que las competencias técnicas en los procesos de evalución de los pilotos.

Años después en octubre de 2008 , di una conferencia sobre el tema en Harrogate y al final habia una fila de gente que me quería saludar. Me emocionó reconocer  entre ellos a la ayudante de anestesia que había estado presente en la operación de Elaine.
 Piense Ud como se sentiría en su lugar
Ella y sus colegas no eran mala gente, tampoco eran malos clínicos..eran buena  gente haciendo un buen trabajo,  con la habilidades técnicas necesarias pero comportándose como los seres humanos que son y sin el beneficio de haber sido entrenados en habilidades no técnicas, se encontraron en un callejón sin salida.