Falsos topicos juridicos en enfermeria

He leido esta informacion de un autor español Chema Antequera  que es Enfermero, Abogado y Profesor de Derecho Sanitario y Bioética. Madrid. 

Seria interesante ver si aplica en nuestro medio

FALSOS TÓPICOS JURÍDICO EN ENFERMERÍA.

1. LA ENFERMERA PUEDE DELEGAR EN LA AUXILIAR DE ENFERMERÍA PERO NUNCA LA RESPONSABILIDAD ---FALSO---  También se escucha alguna variante como "se delega la función pero no la responsabilidad". Hay mucha confusión sobre el tema y realizaré una entrada específica en el blog, pero sí quisiera indicar que debemos cambiar la terminología: la enfermera coordina el trabajo de la Auxiliar de Enfermería; o dicho de otra manera la Auxiliar de Enfermería tiene autonomía científico-técnica y una parte de su trabajo lo coordina la enfermera.  Lo normal es que dichos aspectos estén reflejados en los protocolos u otros documentos; una vez que la Enfermera indica a la Auxiliar de Enfermería realizar una tarea-coordinada la responsable de la buena ejecución es la Auxiliar, y sólo se le podrá reprochar algo a la Enfermera si al indicarle la actividad va viciada o es errónea de origen. Dedicaré más tiempo como os decía en otra entrada en el blog.

2. LA ENFERMERA RESPONDE POR TODO DAÑO QUE OCURRA EN LA UNIDAD O SERVICIO. --- FALSO---  Suelo escuchar con mucha frecuencia dicha expresión y es del todo incierta; pues la Enfermera no responde por todo daño que se genere en la Unidad o Servicio; responderán tanto  el Médico, Enfermera, Auxiliar Enfermería, e incluso la Supervisora o Coordinadora  cada uno en función de la actividad que hayan realizado. En algún caso responderán varios profesionales como por ejemplo ante una caída del paciente de la cama, y tanto la enfermera como la auxiliar han actuado de manera   poco diligente. Lo cierto que la Enfermera no va responder por todo lo que haga la Auxiliar de Enfermería según su esfera de competencia. 

3. LAS ÓRDENES VERBALES NO SON VÁLIDAS SI NO VAN ESCRITAS. ---FALSO---  Tenéis en el Blog otra entrada donde analizo más pormenorizadamente este polémico tema. Recordad que el ser humano nos comunicamos esencialmente por el habla, y en toda actuación sanitaria la parte relevante es el paciente; pero siempre... hay que dejar todo anotado y bien anotado en la HC. 

4. LA AUXILIAR DE ENFERMERÍA NO TIENE RESPONSABILIDAD JURÍDICA.---FALSO---  Esta afirmación me preocupa bastante porque no hay peor situación jurídica como la de un profesional sanitario  que actúa sobre pacientes pensando que no tiene responsabilidad alguna; es totalmente falsa, pues la Auxiliar de Enfermería va a responder penalmente --- y de hecho hay sentencias que condenan penalmente a Auxiliares Enfermería por actos propios de su  competencia---. Esto es una consecuencia natural de ser una profesión titulada y por lo tanto tener autonomía científico-técnica.

5. CUANTO MENOS ESCRIBA EN LA HC MEJOR.--- FALSO--- Cuanto más se escriba en la HC mejor, en primer lugar porque es un derecho del paciente; segundo porque es un soporte clave para la calidad asistencial, la formación, investigación, etc. Y finalmente es una pieza clave ante cualquier error o daño sanitario; los jueces y tribunales valoran de manera muy positiva historias clínicas bien comentadas por los profesionales sanitarios.

6. PUEDO SALIR ANTES DEL TRABAJO SI MI COMPAÑERA ASUME MIS ENFERMOS. ---FALSO--- Esa práctica pone en riesgo a los pacientes y tiene dos sanciones:

a. Sancionable por vía disciplinaria.

b. Sancionable también por vía penal: abandono de servicio.

Por lo tanto es indiferente que una compañera diga que asume la atención de los pacientes de otra compañera. Y también el resto del personal que lo tolera y consiente tiene su responsabilidad. La información la debemos tener muy clara, y saber de las graves consecuencias de la misma.

7. LA ENFERMERA QUE CONTRADICE AL MÉDICO SE "NIEGA" A UNA ORDEN MÉDICA.---FALSO---  Es frecuente escuchar dicha expresión cuando una Enfermera discrepa de una actuación médica.  La relación hacia el médico no es de jerarquía, ésta es en relación con la supervisora o dirección de enfermería; una enfermera cuando no está de acuerdo sobre una pauta o prescripción médica ejerce un derecho reconocido en la Ley (incluso tiene el derecho de exponer dicha discrepancia en la HC). La Enfermera y Médico forman parte del equipo, y aquél obviamente condiciona y determina muchas actuaciones de enfermería, pero lo que realmente hace el médico no es ordenar sino coordinar el trabajo de la enfermera; esto no supone que la enfermera haya perdido su autonomía científico-técnica. Por lo tanto discrepar no es negarse.

8. TODA ERROR, FALLO, ETC DE LA ENFERMERA CON DAÑO AL PACIENTE ES RESPONSABILIDAD PENAL. ---FALSO---Debemos desterrar la idea que todo daño al paciente por una actuación profesional de Enfermería es por sí mismo sancionable penalmente. El Código Penal tiene unos principios y características que hace que no todo daño sea encuadrable en dicha norma jurídica; uno de los principios es el de "intervención mínima", es decir, que el derecho penal ha de entrar a enjuiciar aquellas conductas de profesionales sanitarios que por su entidad sí merezca dicho reproche. Además todo error depende del contexto y de las circunstancias en las que se haya dado: No es lo mismo un error en la administración de un antibiótico a un paciente que es alérgico en un contexto de normalidad asistencial y adecuada cobertura profesional; que si dicho error se produce en un momento de gran actividad y con menos enfermeras de lo habitual.  Un tema muy complicado para resumir, pero retened: NO TODO ERROR DE UN ENFERMERA CON DAÑO AL PACIENTE ES RESPONSABILIDAD PENAL. 

9. SÓLO EL MÉDICO TIENE EL DERECHO A INFORMAR AL PACIENTE. ---FALSO--- es curioso seguir escuchando dicha afirmación de manera frecuente, pero es radicalmente falso. También la enfermera según la ley debe participar en el proceso de información al paciente dentro de su esfera de competencia; es un deber de la enfermera hacerlo, y si no lo hace incumple el Estatuto Marco, La Ley de Autonomía del paciente y la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias.

1O. LA ORDEN VERBAL DE LA SUPERVISORA NO VALE SI NO VA ESCRITA. ---FALSO---  Mucho cuidado con esa creencia porque te pueden abrir un expediente disciplinario por falta grave; la Supervisora, Adjunta, Coordinadora Centro,... están investida de lo que se denomina autoridad  y sus decisiones pueden ser verbales porque así lo posibilita la ley; pero esta prerrogativa tiene el correlato de un derecho para la Enfermera: esto es, primero obedecer y luego solicitar que la orden se la dé por escrito. Nunca se ha de esperar a cumplir la orden verbal de la supervisora hasta que efectivamente te la dé por escrito.




Chema Antequera Vinagre.

La información es la mejor defensa.

La historia clínica...cenicienta incomprendida.

Cuando empezamos la carrera se nos enseñó lo importante que era la historia clínica ,como se debía interrogar a los pacientes, como se efectuaba el examen fisico: minuciosamente, aparato por aparato, sector por sector ,como plantéabamos un diagnóstico presuntivo y que otros diagnósticos diferenciales se podían considerar.

La historia clínica era una verdadera obra del saber y del pensamiento crítico.

Sin embargo esta tarea  poco a poco se fue desgastando.. se encomendaba a los internos, cuando no a los estudiantes.

Cada vez mas breves, cada vez mas pobres.

Sin mencionar la escasez de datos que se podian leer en las evoluciones, muchas veces 

se encontraban datos mas precisos en las notas de enfermeria.

Si a esto le agregamos el desorden en que se insertaban pedidos de interconsulta, examenes de laboratorio...sin mencionar que cuando estando de guardia debiamos atender a un paciente que se descompensaba en sala..y teniamos la mala suerte de que se tratara de un  enfermo" en estudio" podiamos pasarnos el resto de la noche explorando un montón de hojas manuscritas, ilegibles...

Los médicos forenses siempre nos recordaban dos cosas:

que nuestra vida dependia de la historia clínica si eramos sometidos a una denuncia por malapraxis.. y que penoso trabajo representaba para ellos leer interminables páginas totalmente desordenadas para sacar sus conclusiones.

A que vienen estas reflexiones

1-A que nunca supimos sacar todo el provecho que nos podia dar una buena historia clínica....aquel dicho que la silla era el mejor instrumento medico es cada vez mas vigente.

Al comienzo de nuestra carrera las historias tenían algo del pudor victoriano y se centraban solamente en los aspectos relevantes a la patologia; los interrogatorios solo buscaban sintomas somaticos, los sentimientos de las personas, sus preocupaciones no importaban  no existia lo que hoy se conoce como holistica...tampoco, excepto en los casos pediatricos preguntabamos como vivia el paciente, hacinado en una pensión, aislado en un rancho, compartiendo un asentamiento, en su casita primorosa con su amable familia o abandonado y sin amigos

Tampoco se preguntaba nada concerniente a su inclinacion sexual o disfunciones sexuales( frigidez e impotencia a los respetivos especialistas) ni que consumian  aparte del alcohol y el tabaco, ni hacíamos hincapie en su trabajo, si estaban expuestos a algun riesgo profesional...como se alimentaban, que tipo de agua consumian etc..

El examen fisico debia ser completo...y no me voy a extender sobre eso..solo recuerdo que era casi una constante que los pacientes con cáncer de recto habian consultado previamente por sangrado que se atribuía a hemorroides..sin practicar el tacto rectal-

Años mas tarde con el advenimiento de la tecnologia parece ser que el examen fisico es quasi obsoleto: se sustituye por la imagenologia, la paraclinica mas sofisticada.

2-Paradojalmente en estos momentos se esta asistiendo a un intento de volver a las fuentes: después de muchos análisis se ha llegado a la conclusion que los errores diagnósticos ,que suman mas de la mitad de los errores médicos( o de los hechos adversos como se quiera decir) se deben en gran parte a un cierre apresurado de la historia, a no haber escuchado ni examinado al paciente exhaustivamente...sin mencionar los examenes paraclinicos, muchas veces invasivos que se podrían haber evitado.

No puedo dejar de evocar la memoria del Profesor Oscar Bermúdez, cirujano, cuya capacidad para interrogar y examinar a los pacientes no tenia  igual.

Lamento de todo corazon que en esa epoca no existiera el video ..si se hubieran podido registrar sus clases !!!En una ocasión una enfermera le acercó a su madre en la puerta del archivo..la señora andaba deambulando por varios consultorios sin diagnóstico..

No recuerdo muy bien los vagos sintomas que relataba pero si quedo grabada en mi memoria una pregunta que le hizo:

¿No tiene problemas para hablar a veces?

SI contesto la señora..hasta me han tomado por extranjera.

Vaya-le dijo a la enfermera..lleve a su madre al otorrino que tiene un cancer de laringe.

3-En estos momentos en que aparentemente se vuelve a considerar a la h clinica como lo que siempre debio ser:una fascinante historia de suspenso en que correponde  indagar a los presuntos culpables, buscar las pruebas que confirmen nuestras sospechas, descartar algunos posibles  culpables..en estos momentos en que podria resurgir como una obra maestra de la literatura...llega la historia electrónica!!

No estoy contra el progreso...va a ser mas prolija,archivable, codificable  y sobre todo legible..pero me pregunto ¿podra desplegarse la magia de esa investigacion detectivesca o estaremos marcando cuadraditos?

Y mas preocupante aun:dada la necesidad de lograr la interoperabilidad semántica, sintáctica etc ¿no estaremos asistiendo a un proceso de desmembramiento de la historia..descuartizada en paquetitos separados que se llaman RIM y similares? ...

Las diez mayores preocupaciones de las instituciones sanitarias...en EEUU

Me temo que al empezar este tema no dejé en claro que esta lista recoge las preocupaciones de instituciones dentro de los Estados Unidos de NorteAmerica.
Seria realmente muy interesante conocer las diez (por poner un numero ) mayores preocupaciones de las instituciones ddentro de nuestro pais. 
En esta lista de ECRI hay cosas que nos llaman la atención, por ejemplo no se menciona la escasez de personal de enfermería que hasta hace poco era un reclamo constante.
Las tres primeras de la lista estan vinculadas directa o indirectamente al uso de las tecnologías de la información.Es cierto que representan un enorme avanze pero también es cierto que los operadores pueden cometer errores y que esta nueva herramienta debe manejarse con todo cuidado.

Continuando con la lista publicada por ECRI pasamos a :

2-Las fallas en comunicación entre diferentes proveedores.

Cuando un paciente es dado de alta se presentan varias alternativas: puede seguir en control con su medico general, puede ser derivado a uno o varios especialistas y a su medico general,puede ser derivado a un centro de rehabilitación,puede ser derivado a un instituto geriátrico.
En todos estos casos es elemental que se envie la copia completa de su historia clínica pero existen importantes  fallas de coordinación : ausencia de datos importantes sobre el estado fisico, examenes paraclínicos  pendientes cuyos resultados no se envian, examenes solicitados que no se efectuaron

3-Retraso o perdida de examenes paraclínicos imprescindibles para el tratamiento oportuno de un paciente

Aunque no parezca posible la historia clínica electrónica y la tecnología asociada no han evitado los errores en este sentido.
Esto se debe a tres causas

• limitaciones en la tecnología tales como una interfase inadecuada entre la e-h y el laboratorio que envía el resultado
•  fallas en la comunicación entre técnicos sea porque quien lo solicito no está disponible en ese momento, se fue de la guardia o esta de vacaciones.
•  fallas en el entrenamiento del personal que accede a los resultados pero no sabe interpretarlos  y por lo tanto comunicarlos con la debida urgencia del caso a quien corresponda.

4-Escasez de medicamentos

 Por extraño que pueda parecer se han registrado numerosas  instancias en que pacientes, sobre todo en estado crítico no pudieron ser medicados oportunamente porque la institucion había quedado desabastecida del producto.
Esa escasez está documentada en la F.and D. que provee informacion sobre las drogas inexistente  para las cuales no hay sustitutos disponibles. 
Las soluciones que se proponen incluyen la necesidad de  que  las farmacias lleven adecuado inventario, notifiquen  las disponibilidad de los medicamentos al personal, proporcionen los nombres de las medicaciones alternativas y sus contraindicaciones.
Este problema parece deberse a la compra reducida de medicamentos por los hospitales, para evitar la excedencia de productos que no se usan a menudo.

5-Manejo de los pacientes psiquiatricos con problemas de conducta en los servicios de emergencia-

La admisión en los servicios de emergencia de paciente psiquiatricos se ve complicada cuando exhiben conductas violentas, habitualmente precedidas por gritos, demandas y exigencias  excesivas,desasosiego,inquietud,
 recelo, insultos, resistencia .
En la mayor parte de las puertas de urgencia no hay médicos y enfermeros expertos en el manejo de estos pacientes.
Esto muchas veces determina que no se puedan evitar agresiones físicas que reciben los técnicos así como lesiones  autogeneradas del paciente .

6-Muestras mal etiquetadas-Representan el 31% de los eventos registrados y están dados por. 

• la muestra de un paciente se etiqueta con el nombre de otro paciente
• la muestra trae dos etiquetas contradictorias
• la muestra tiene una etiqueta que no corresponde con la indicaciòn

La mayor parte de las veces el error es advertido a tiempo, pero de todas maneras implica el hecho de repetir una extracciòn de sangre o realizar otros procedimientos,.

Si bien la tecnologìa, los dobles sistemas de identificacion pueden prevenir la mayor parte de los errores, la sobrecarga laboral y el factor humano  pueden determinarlos.

7-Cuerpos extraños  o fragmentos retenidos

Es bien conocido el problema que representan los cuerpos extraños retenidos después de una cirugía, compresas o items quirùrgicos, asi como la extracciòn incompleta de algún instrumento,partes de catéteres p.e después de un procedimiento invasivo.
Esto requiere no solo el cuidadoso recuento  después de una cirugía, el uso de Rx en caso de duda sino también la inspección ocular de los implementos usados después de un procedimiento para verificar que estén completos.

8-Caída de pacientes en el baño

A pesar de las medidas instituidas las caídas de los pacientes siguen siendo un motivo de preocupación.Una de las medidas propuestas es aumentar las rondas de enfermería para evaluar periódicamente las necesidades de los pacientes así como ubicar a los pacientes mas frágiles lo mas cerca posible de la enfermería.

9.Monitoreo inadecuado de los pacientes que están recibiendo opiáceos.
La necesidad  y el derecho de los pacientes de recibir alivio de sus dolores ha hecho del uso de los opiáceos una práctica habitual pero no hay que olvidar que la administración de los opiáceos tiene el riesgo de inducir depresión respiratoria 
El personal debe estar muy atento a los síntomas que la preceden como la sedación:somnolencia,tendencia a caer dormidos durante una conversaciòn, síntomas que pueden pasar desapercibidos.
Los pacientes que presentan mayores riesgos están en  las edades extremas de la vida, niños y ancianos, asi como los obesos, y los pacientes que están recibiendo otras drogas depresoras como antidepresivos, antihistaminicos.
No se debe confiar excesivamente en la oximetrìa, que tiene valores bajos cuando ya hay depresión respiratoria.Especialmente peligrosos son los pacientes que nunca habían recibido opiodes por lo que deben ser cuidadosamente monitoreados en las primeras 24 horas.

10-Adecuada  limpieza de endoscopios e instrumentos quirúrgicos.
La posibilidad de qu un instrumento no haya sido debidamente preparado implica el riesgo de  transmitir enfermedades infecciosas  como TBC, hepatitis C  y HIV.
Un momento especialmente critico está dado por el intervalo entre  el enguaje y el secado de los instrumentos.
Las instituciones deben revisar sus protocolos de preparación sin sentirse presionados por la necesidad de mantener la actividad  en un rango determinado de productividad,

Una completa guia sobre los procesos que deben seguirse esta en este link
http://www.phac-aspc.gc.ca/nois-sinp/guide/endo/part2-eng.php

Los diez motivos principales de preocupacion en las instituciones sanitarias ( uno a la volta!)

Desde el año 2007 el instituto ECRI, (una de las primeras instituciones dedicadas a la seguridad de los pacientes acreditadas federalmente ) publica la lista de los diez  problemas que preocupan mayoritariamente a las instituciones de salud.
Tiene por objeto alertar sobre los procesos que pueden verse afectados y curiosamente desde su inicio esta lista no ha variado mucho..los mismos eventos se repiten año a año, alternando eso si el orden en que aparecen

Este año encabezan la lista por primera vez :

1-Los problemas derivados del uso de las tecnologías de la información.

Por un lado esta el problema del diseño y la implementación ya que son sistemas muy complejos que manejan gran información y cualquier error puede producir daño importante
La integridad de la información puede estar comprometida por múltiples factores:
errores en la entrada de los datos , ausencia de datos, entrega tardía de datos,uso inapropiado de valores default,copia y pegue de informes antiguos,errores en la asignación de datos al paciente.

Para minimizar estos riesgos se recomienda

• Evaluar el flujo del trabajo clínico para comprender como va ser usada la información por el personal en la linea de trabajo
• Verificar el sistema y las interfases asociadas en ejercicios simulados para controlar que el sistema funciona como esperable
• Brindar suficiente entrenamiento y apoyo al personal
• Establecer un mecanismo para que los usuarios notifiquen sus problemas

Algunos artículos a propósito de este tema.

1-JAMIA (Journal of the American Informatics Association)

Los sistemas electrónicos para las recetas no previenen los errores

Los autores, basado en en un estudio sobre 3850 recetas en el Massachussets General Hospital de Boston en un período de 4 meses  encontraron que 452 recetas (2 %) tenían un total de 466 errores de los cuales 136 eran potencialmente dañinos.

Cuatro de cada diez errores eran en drogas antiinflamatorias y antibióticos siendo los mas frecuentes (27%) los vinculados a medicamentos que actuan sobre el SNC y el sistema cardio vascular (13.5 )

Los errores fueron clasificados 

Significativos pero de bajo riesgo, como rash, diarrea, cefaleas

Severos: bradicardia hipoglicemia

Mortales:ataque cardíaco, paro respiratorio, t

-2:CRICO,una de las aseguradoras mas importantes de EEUU tuvo en el trascurso de un año 147 juicios de malapraxis en los que intervino de manera crucial un error informáticofavorecido por fallas del diseño del sistema.

Por ejemplo

*entrada defectuosa de datos: el peso de un paciente se establece en kilogramos pero el registro se hace en libras, o la altura se estima en pulgadas pero se inscribe en cms.

conversiones inesperadas, se anota correctamente 2.5 y se registra como 25.

• campo o archivo equivocado. el diseño de algunos programas hacen muy fácil la equivocacion al abrir los archivos y un dato puede anotarse erróneamente en la historia de otro paciente o en otro archivo
• los errores pueden persistir mucho tiempo sin ser corregidos

También se producen errores durante el pasaje de la historia clínica convencional a la forma electrónica  con la omisión de datos importantes sobre todo para el paciente que solicita consulta durante la transición del formato.,

La mayor parte de los problemas que terminaron en juicio se originaron en consultorios y consultas ambulatorias.

Mas de la mitad de esos casos sufrieron daño importante.

3- Uno de los errores mas frecuentes se da cuando los pacientes no reciben a tiempo los examenes indicados, tanto en servicios de emergencia como en las policlinicas y consultorios

Sepsis, infecciones urinarias, infarto de miocardio, diagnósticos de cáncer..quedan en un limbo ya que los resultados no son reclamados oportunamente

Parece imposible..pero es muy real y hay muchos casos de pacientes que han perdido la oportunidad de un tratamiento eficaz por esa causa

Recientemente escribimos en este blog el caso del niño  Rory Stauton que fue dado de alta del servicio de emergencia de un hospital antes de tener la paraclinica que hubiese advertido el riesgo que corría

El diseño de los sistemas no ha previsto( todavía) una alarma cuando los examenes urgentes sobre todo no son reclamados oportunamente.

A proposito del blog anterior....

Acabo de leer este artículo  en el conocido blog de una colega española  la Dra Ana Duque  (http://blogdrajomeini.blogspot.com/)y no resisto la tentación de compartirlo a propósito de la nota anterior

Raramente, se dan altas en la Unidad de Dolor Crónico. Por lo que las pocas veces que tenemos la suerte de tener a un paciente controlado durante largo tiempo con uno o dos fármacos de manejo sencillo le damos de alta para que lo controle su médico de cabecera y poder aprovechar su hueco para otra persona que lo necesite más. 

Marisa tiene 78 años. Es bajita y menuda. Lleva el pelo corto, de un color blanco muy bonito. No gris. No amarillo. Blanco, como si fuese de algodón. Cuando abro su historia clínica, leo sorprendida que mi compañera le ha dado de alta hace menos de un mes. ¿Qué habrá pasado para que vuelva? Entra feliz y sonriente, con paso ágil. No me lo explico. 

- ¿Cómo está, doña Marisa?

- Bien, doctora, ya ve, como siempre. 

No puedo aguantarme más. 

- Entonces...¿por qué ha pedido cita de nuevo?

Las comisuras de la boca se le caen como los índices de la Bolsa de Madrid. 

- Es que me caí...y me hice aquí un moratón, un moratón enorme...

- Y...¿qué le dijo su médico de cabecera?

- Que no tenía nada, que era sólo el golpe.

- Y ¿entonces?

Ella me mira con los ojos rayados. Y agacha la cabeza.

- Es que...doctora...yo no quiero que me abandonen. 

Ahí está el problema. Le cojo las manos, llenas de nudos de artrosis y le explico:

- No la abandonamos, Marisa, estará usted al cuidado del médico que mejor la conoce. Si él ve que nos necesita, volverá a pedirnos ayuda, pero él es el que mejor va a llevarla en conjunto. 

- Pero...¿no puede darme una cita, aunque sea dentro de un año?

- Marisa, no lo entiende, si le doy una cita a usted, tengo que quitársela a alguien que a lo mejor nos necesita más. No se preocupe. Estaremos cuando le hagamos falta. 

Ella se levanta, poco convencida. Y camina lentamente hacia la puerta. Cuando llega allí, la abre y se detiene. 

- O sea...que ya no puedo pedir más cita aquí - afirma, triste.

- Cuando lo diga su médico de cabecera - respondo yo, intentado ser firme. 

Ella asiente, dolida. Y se va.

Yo me quedo cinco minutos mirando la puerta cerrada. Conteniendo el impulso de correr detrás de ella y  decirle que sí, que le doy todas las citas que quiera. Sintiéndome tremendamente malvada por estar haciendo lo correcto. 

Cuando los pacientes se sienten abandonados

En un ejemplar de la revista Annals of Internal Medicine del año 1995 (1995;122:5) se publicaron dos artículos que representan dos puntos de vista sobre el concepto de abandono 

Uno de ellos, escrito por el Dr Edmund Pellegrino se ciñe al concepto médicolegal que implica el retiro unilateral de la relación por parte del médico sin   transferir la asistencia a otro colega debidamente capacitado.

Esto significa dejar al paciente sin asistencia y como tal implica una seria y punible infracción tanto de las obligaciones éticas como legales.

El otro artículo cuyos autores son los los doctores  E.Quilly  

y K. Cassel  sostiene que el médico que inicialmente trató a un paciente debería compañarle en las instancias finales de su vida aun cuando haya sido derivado a cuidados paliativos o ya no haya alternativas terapéuticas posibles.

No es un concepto nuevo H, Federman DD, Adelstein S en  1989 publicaron un artículo en el N Engl M J  The physician's responsibility toward hopelessly ill patients. sosteniendo que el medico tiene una responsabilidad específica hacia los pacientes que se están muriendo o  cursando la etapa final de una enfermedad incurable y enfatizando la necesidad de crear protocolos al respecto y educar a residentes y estudiantes  en temas tan sensibles.

La existencia de servicios de cuidados paliativos, centros de tratamiento intensivo y hospicios han abierto la posibilidad de que el medico tratante pierda el contacto con su paciente.

Quizás este problema no se planteaba un siglo atrás en que la relación médico-paciente se basaba mucho mas que ahora en términos personales.

Esta  conocida   imagen. que se reproduce permanentemente cuando se habla de la relación medico paciente  nos muestra la figura del médico, acompañando a una niña moribunda en el ámbito de su hogar,los padres en las sombras

Su autor, un destacado pintor inglés la hizo en homenaje al médico de  su hijo, un  adolescente enfermo de tuberculosis al que trató y acompañó hasta  su muerte.

Uno de los artículos mas completos fue publicado en la revista JAMA, en el año 2009 con el título  Abandono en el final de la vida desde las perspectivas del paciente, del cuidador , de las nurses y de los médicos cuyos conceptos mas importantes vamos a resumir a continuación

El trabajo se baso en entrevistas que se realizaron en dos momentos diferentes: antes y después de la muerte a todos los interesados:

• pacientes 
• familiares
• médicos
• nurses 

En el período que precede a la muerte

Los pacientes y sus familiares relataron dos formas de pérdida:

• No contar en adelante con la capacidad profesional del médico

-Necesito mas ayuda que nunca..puedo llamarlo la semana que viene?me verá'?

-No puedes contar mas con tu médico..me va a tratar alguien que no me conoce

• No contar con la relación entablada

-Ya se que no me puede ofrecer nada mas..pero me gustaría que me acompañara  al final

-Cuando tu medico te abandona..porque deberías cuidarte'?

Los médicos y enfermeras son conscientes de la posibilidad de que el paciente se sienta abandonado, especialmente cuando se decide la finalización de un tratamiento.

-La paciente va interpretar la suspensión de la quimioterapia como abandono-

-Doctor..va a dejar de probar alguna cosa más?

Las  nurses notaron que los pacientes identificaban  los cuidados paliativos con el abandono de su médico tratante

Algunos  médicos buscan evitar el sentimiento de abandono.

Reconocen que es importante hacerle sentir a sus pacientes que siguen tratándolos y pensando en ellos

-Los pacientes necesitan saber que te preocupas por ellos, es importante que se sientan conectados y que no los dejas de atender

Las cosas cambian:

Poco antes de la muerte o después de ella 

•  Los familiares y los pacientes experimentan otra dimensión del abandono: la ausencia de un cierre en la relación

-El doctor era muy frío. esto es lo que usted tiene, esto es lo que debemos hacer.. lo había estado viendo mucho tiempo..que frío resultó ser...me sentí muy solo

-En los últimos días mi esposo preguntaba. donde está mi doctor?pensé que quizás viniera a verlo.pero desapareció..nunca lo volvimos a ver

-Me dolió mucho que el doctor nunca mas llamara para saber de mi esposo...hubiera sido bueno por lo menos recibir un pésame de su parte

El efecto positivo del cierre fue evidente en el caso de una familiar que recibió un llamado telefónico del médico para darle el pésame:

-Fue muy importante para mí...me hizo sentir que realmente se preocupaba, que no era simplemente un paciente mas...

• Los médicos tienen sentimientos contradictorios

-Es mas importante para la familia que para mí..quizás hay cosas que no reconozco a nivel psicológico

-Siento algo de culpa, después de un tratamiento se forjan relaciones  y luego  hay un vacío..ya no los veo más

Otros médicos no ven la necesidad de seguir  la relación cuando la muerte estaba próxima: 

-Parecía que me venia a ver como una visita mas que a buscar tratamiento

-Tengo pacientes que me necesitan..no tengo tiempo para él!

Evitan contactarse con los pacientes próximo a morir o con las familias después de la muerte-Estaba muy ocupado

-Tengo mas de veinte pacientes en cuidados paliativos..no puedo involucrarme con ellos..además eso no es remunerado

Otros enfrentan  la dificultad emocional de despedirse del paciente sabiendo que es la ultima vez que los atiende en su consultorio

-Trato de hacerlo, pero es muy difícil

Conclusiones

El valor profesional  del no abandono en la etapa final de la vida consiste en dos elementos diferentes

• Proveer continuidad tanto del tratamiento como de la relación medico-paciente
• Facilitar el cierre de una relación terapéutica importante.
• A primera vista estos elementos parecen contradictorios pero ambos pertenecen a diferentes momentos del proceso de la muerte-

Al inicio los pacientes y sus familiares perciben precozmente que el medico cuya experiencia y atención han venido recibiendo ya no va a estar disponible

Los médicos por su parte tratan de minimizar ese temor asegurando estrategias de continuidad

Pero a medida que se acerca la muerte los pacientes y sus familias pueden sentirse abandonados porque pierden el contacto con su médico tanto en la faz profesional como en la relación entablada.

 Otros trabajos realizados con familiares de pacientes internados en cuidados intensivos manifestaron su preocupación por no recibir información sobre si el paciente hab+ia dejado de sufrir, si se habían respetado sus deseos.

Quill y Cassell emplean el término noabandono porque " captura la responsabilidad y la búsqueda de soluciones enfrentadas a la incertidumbre".

Los autores sugieren algunas maneras de modificar la situcion, facilitar la comunicación con las instituciones donde se proveen cuidados paliativos,asi como la comunicación entre los equipos encargados del tratamiento y finalmente que los médicos puedan desarrollar habilidades reflexivas  que les permitan tratar con la perdida y el duelo-

El A, B, C y D de la dignidad del paciente

El doctor Harvey Max Chochinov es un reconocido Profesor de psiquiatría en la Universidad de Manitoba y Director de la Unidad de Investigación en Cuidados Paliativos de la misma Universidad Sus trabajos se han dirigido a definir las competencias esenciales en los cuidados en el final de la vida.
Hoy vamos a resumir uno de sus artículos, que casualmente será tratado en la Conferencia Latinoamericana del IHI Openschool y que pensamos es de interés para todos nosotros titulado

Dignidad y la esencia de la medicina : el ABCD del cuidado médico manteniendo la dignidad del paciente  BMJ 28 julio 2007

Un conocido escritor escribió elocuentemente sobre los aspectos psicológicos y espirituales al enfrentar las metástasis de un cáncer de próstata:"para el medico mi enfermedad en un incidente de rutina durante sus visitas mientras que para mí es la crisis de mi vida.Me sentiría mejor si hubiera un médico que por lo menos percibiera esta incongruencia..desearía que pudiera darme toda su atención una sola vez, conectar conmigo por un breve lapso, examinar mi alma así como mi cuerpo y acercarse a mi enfermedad ya que cada hombre esta enfermo en su propia manera"

Estas palabras señalan los costos y los riesgos que se sufren cuando uno se convierte en un paciente, en la adquirida vulnerabilidad y dependencia impuestas por los cambios en la salud.Sentirse enfermo es una cosa pero sentir que ya no somos la persona que una vez fuimos causa desesperación que afecta cuerpo mente y alma.

La pregunta es ¿como los médicos perciben la experiencia de ser un paciente y como este marco de referencia influye sobre la atención recibida?

Esto requiere definir el concepto de dignidad del paciente..tal como ellos perciben que son vistos. como una carga para otros, o como una enfermedad. 

Por el contrario el ser percibidos como las  personas que son  refuerza su sentido de dignidad.
No solo los pacientes al final de la vida han de ser tratados con respeto y compasión, esto  se aplica a todas las formas de practicar la medicina.
Imitando la mnemotecnia inglesa  del intensivismo A por vía área, B por breath, C por Circulation el autor propone otra alternativa...

Actitud-implica que el médico se cuestione sobre su actitud ante el paciente o sea la predisposición a comportarse de una manera determinada reaccionando ante el no como es sino como se le representa.El ejemplo mas común es el que se da cuando un médico malinterpreta los síntomas de un paciente psiquiatrico atribuyendolos a su patología o asume que el indigente que esta en coma es  porque se ha intoxicado con alcohol.Debe tenerse en cuenta que la imagen que el médico tiene del paciente se proyecta sobre este .
Las personas que son tratadas como si ya no importaran actuarán en consecuencia.
En Escandinavia se produjo un elevado número de suicidios en pacientes con cáncer terminal cuando se les dejaba de ofrecer tratamiento y contacto con el sistema de salud.
En suma: los pacientes miran a su médico como a un espejo, buscando una imagen positiva de sus personas y un permanente sentido de su  valor.

Conducta ( behaviour) Una vez que somos concientes de cuanto influimos en el bienestar del paciente los cambios de conducta se dan casi espontáneamente entablando contacto con interés, respeto y bondad sobre todo cuando ya no hay alternativas de curación
Pedir permiso antes de efectuar una examen clínico,con el cuidado y respeto que merece, nunca de prisa, contestar las preguntas del paciente y familiares aunque sean repetidas,mantener el diálogo prestando total atención,tener pequeños actos de bondad como comentar sobre algunos regalos, flores o fotografías..

Compasión- Trata de la profunda comprensión de los sufrimientos del otro acompañados de un intenso deseo de aliviarlos.Al igual que la empatía, que implica la identificación y  la comprensión de los sentimientos del otro,es algo que se siente, mas allá del reconocimiento intelectual.Para algunos la compasión es un sentimiento que fluye normalmente, para otros se puede ir desarrollando .
Para manifestarla puede bastar una mirada, un a mano posada en la espalda,en el brazo o en la mano, cualquier forma de comunicación hablada o implícita que reconozca al individuo mas allá de la enfermedad.

Diálogo-es posiblemente el aspecto más importante-La práctica de la medicina requiere el intercambio de una importante cantidad de información durante el cual se debe reconocer al individuo mas allá de la enfermedad que presenta y del impacto emocional que determina.Tratar a un paciente con artritis severa y no saber que es un músico, o tratar a una paciente con cancer avanzado de mama sin recordar que es el único sostén de dos hijos menores, o ignorar las convicciones religiosas de un paciente moribundo es el equivalente de andar en la oscuridad durante una intervención.

Conclusiones.Estas premisas debieran ser incorporadas a a la enseñanza de la medicina tanto en el pre como en el postgrado, extensivo a todas las especialidades así como a todas los profesionales dedicadas al cuidado de la salud.