Errores en la medicación (segunda parte)

Errores en la preparación(representan el 11 % de los producidos en la "ruta del medicamento")

Emily Jerry (foto) de dos años de edad estaba a punto de ser dada de alta del hospital de Cleveland donde había sido operada por un tumor abdominal meses atrás. Debía recibir la última dosis de quimioterapia antes de ir a casa.
El técnico a cargo de la preparación usó una solución de suero altamente concentrada (23 %) en lugar del suero fisiológico que debía emplear.El farmacéutico responsable de supervisarlo no percibió el error y la pequeña recibió la solución hipertónica .
Falleció tres días despúes al serle retirado el apoyo vital pues presentaba muerte cerebral.
Lo destacable es que este no fue un error en la dosis o concentración de la droga, que es la causa habitual de los errores en quimioterapia sino en la solución empleada.
A consecuencia de este hecho y de la batalla legal emprendida por sus padres se promulgó una ley en el estado de Ohio, Emily´s Law que obliga a los técnicos que desempeñanan tareas en una farmacia a recibir entrenamiento y pasar un examen de suficiencia)

El ISMP en su boletín de febrero de 2003 advirtió sobre una serie de incidentes producidos al diluir antibióticos (amoxicilina) empleando mezclas de alcohol y agua en un caso y de formalina en otro.
Algunos niños rechazaron el medicamento por su sabor pero otros los tomaron y debieron ser internados por vómitos
Esto se produjo por que el agua de los recipientes destinada a diluir las soluciones había sido reemplazada por estas otras mezclas....
Errores en la dispensación
(La incidencia internacional de este tipo de errores se ha estimado en 1.7 a 2 .3 % pero algunas publicaciones describen cifras mucho más elevadas)
Una publicación brasilera "Errores de despacho de medicamentos en un hospital público pediátrico(Lindembergh,Assuancao Costa et al Revista Latino- am Enfermaem 2008) encontró cifras muy superiores a las mencionadas :11.5 %. En estudios previos efectuados en hospitales de adultos llegan al 17%

Los errores más frecuentes se refieren al contenido: medicamento incorrecto, concentración incorrecta, fórmula farmacéutica equivocada, sobre dosis, subdosis, medicamento deteriorado o vencido.
Un caso muy conocido es el de la fundadora de FLAAME (Families Launching Against Medication Errors) Ms Horton a quien se le suministró durante meses una sobredosis de dexametasona. (debía recibir comprimidos de 0.25 mgs y se le dieron comprimidos de 4.mgs)
La paciente estuvo gravemente enferma y posteriormente fue indemnizada con 1.5 millón de libras esterlinas responsabilidad compartida entre el farmaceútico y el médico que repetía las recetas.
Errores en la administración
Constituyen las causas más frcuentes de los hechos adversos junto a los errores de prescripción (39 %) pero en este caso la responsabilidad recae sobre el personal de enfermería,
A diferencia de los errores de prescripción que son prevenidos en casi la mitad de las veces (49%) los errrores en la administración son mucho más difíciles de prevenir (2 %)
La administración de una droga debe contemplar 5 puntos sobre los que se insiste en la enseñanaza de la enfermería: paciente correcto, droga correcta, dosis correcta, vía correcta, tiempo correcto. Esto último no debe entenderse solamente por la hora en que esta indicada la medicación sino por el tiempo en que esta debe suministrarse.
Es esta una tarea de enorme responsabilidad pero lamentablemente diversas causas influyen para que se produzca un hecho adverso:

• Caligrafía del médico: que incluye no solo el nombre del medicamento sino la dosis, la vía l,a frecuencia, Recordar los casos de las enfermeras de Colorado y el caso de Betsy Lehman por citar tan solo algunos de los mas conocidos.A esto se suma la inhibición del personal de llamar al médico para aclarar las dudas. una pésima consecuencia de lo que se ha llamado gradiente de autoridad.
• Falta de entrenamiento y orientación. En Inglaterra una joven enfermera , en su primer dia de trabajo en una unidad de pediatria recibe la orden de suministrar a un lactante una jeringa de eritromicina. El lactante que tenía colocada una via venosa recibe la suspensión de eritromicina y fallece. La joven ignoraba que las jeringas se estaban usando para dar medicamentos por vía oral.
• Material empleado apto para confusiones: sondas de alimentación enteral, parenteral, sondas vesicales ,conexiones de oxígeno muy similares. No son pocos los casos en que se han producido errores de conexión con resultados desastrosos.
• Una de las aspiraciones de la OMS es ejercer control sobre los tipos de conexiones mediante la implantación de funciones forcing--o sea que impidan la conexión inadecuada.
• Condiciones de trabajo sobrecarga laboral, ambiente propenso a las interrupciones, ruido,afectan todas las instancias de la atención médica , pero cuando un hecho puntual como la elección de un medicamento de un anaquel o la preparación de una dilución pueden ser equivocados sin posibilidad de una segunda mirada las consecuencias pueden ser muy graves.

• Rotulado de los medicamentos
• Tema sobre el que se habla permanetemente pero que sigue sin resolverse: medicamentos de nombre parecido y envases similares y de muy diferente acción,envases de la misma droga con concentraciones diferentes. Recientemente la prensa se hizo eco del accidente con heparina que costó la vida a tres recién nacidos y afectó a otros tantos. Al hacer click sobre la imagen se puede apreciar la similitud de envases que contienen 10 unidades uno y 10.000u. el otro

• Bombas de infusión y velocidad de goteo en soluciones intravenosas.

Dos infortunados casos hallaron eco en la prensa con pocos meses de diferencia:
Una paciente en Canadá que debía recibir una dosis de Fluoruracilo a lo largo de 96 horas recibió la dosis total en 4 horas lo que determinó su muerte al cabo de varios días de agonía.
El ISMP detectó 16 factores en este caso incluyendo una complicada fórmula matemática que confundió a las dos nurses.La primera hizo el cálculo guiándose por el rótulo que la farmacia había colocado al medicamento, la segunda nurse hizo doble control mentalmente pues no disponían de calculadora..
El otro caso se dió en Francia donde un lactante de seis meses recibió la dosis total de alimentación parenteral en un plazo muy reducido porque la nurse equivocó el cálculo de la velocidad de la infusión .
Hay que considerar que a la ya importante carga laboral de enfermería se le exige la capacidad de calcular fórmulas complejas

Rol de los pacientes
Cada vez más se aconseja instruir al paciente o sus familiares en todo lo que concierne a su medicación: que es lo que va a recibir, durante cuanto tiempo. etc .con la intención de que sea el paciente o sus familiares la última barrera a un hecho que puede tener graves consecuencias.
No es infrecuente escuchar anécdotas de pacientes alerta que detuvieron un procedimiento o una medicación que no les correspondía.

Un capítulo aparte merece la dispensación electrónica de medicamentos que será tratada en otra oportunidad.
Tan solo adelantamos que ya hay numerosos reportes respecto a una nueva clase de errores provenientes de este sistema...es que siempre hay un ser humano presente.

Como piensan los doctores

Un adolescente de 13 años consulta en la emergencia de una institución por dolor abdominal, vómitos y diarrea. 
Está ligeramente deshidratado y muy dolorido por lo que ingresa con diagnóstico de enterocolitis.En ese momento existe una epidemia de E.C. particularmente agresiva y hay varios internados.
En piso el paciente es visto por el jefe del servicio, el subjefe y los residentes. Se comienza el tratamiento pero la diarrea persiste acompañada de fiebre alta y dolor abdominal.Los familiares se inquietan y se producen algunos episodios de confrontación. La ecografía muestra asas dilatadas con escaso liquido entre ellas.El coprocultivo informa la presencia de patógenos en estudio.La familia está cada vez más ansiosa. 
Pasados ocho días, en la noche de un feriado el residente suplente que cubre la guardia es llamado para ver al paciente que se encuentra muy dolorido. Comprueba que el abdomen está muy distendido y tenso, y llama al cirujano quien lo opera encontrando una peritonitis difusa a partida de una apendicitis retromesentérica.

¿Es esta una historia excepcional?En modo alguno: todos los cirujanos pueden relatar muchos de estos casos, apendicitis confundidas con diarrea, con infecciones urinarias.. con hepatitis..
Mencionamos la apendicitis aguda pero muchas otras enfermedades se diagnóstican tardíamente...y no es el caso de entidades poco conocidas . Los reclamos por diagnóstico tardío o errado se repiten con el mismo patrón en todas partes del mundo especialmente en las emergencias y en las consultas en atención primaria : cefaleas, (meningitis, hemorragia meníngea) dolor precordial, apendicitis, cuadros agudos de bolsas son las mas frecuentes. El error diagnóstico es la primera causa de reclamos, e ( 66 % de los juicios a los médicos de atención primaria y entre el 50 y el 75% a los médicos de emergencia )
¿Por qué se producen estos casos? por qué tropezamos con la misma piedra?
Un médico emergencista de Canadá que también es psicólogo Pat Croskerry ha sido el pionero en explicar los procesos mentales que nos inducen a un pensamiento errado.
Partimos de la psicología evolutiva:nuestros módelos mentales no han evolucionado demasiado en los últimos 40.000.000 de años...reproducimos los mismos esquemas del hombre de Cro-magnon... (por más que esto afecte nuestra autoestima) El hombre primitivo tenia necesidad de actuar rápidamente, buscar alimento, protección, pareja...su supervivencia dependía de la rapidez y de la conservación de lo adquirido. no había tiempo para evaluar muchas opciones. Esto da lugar a lo que se ha denominado búsqueda satisfecha(search satisfing) pero en el complejo mundo moderno y en el ambiente mas complejo de la medicina esto tiene importantes limitaciones. Croskerry definió cerca de 4o modelos predecibles de respuesta que tienen sustratos neuronales primitivos ( disposiciones cognitivas de respuesta ) algunos de los cuales vamos a señalar en el ejemplo mencionado al inicio:

* Diagnóstico inicial

Módulo mental
memoria sesgada
disponibilidad heurística
Tendencia a afirmar lo más frecuente por prevalencia o experiencia reciente
El paciente presenta sintomas similares a los que reproduce la epidemia..por lo tanto se le adjudica el diagnóstico de Enterocolitis.

Mantener el diagnóstico

Una vez que el paciente es visto y diagnosticado se produce lo que Croskerry denomina Diagnosis momentum. Ha sido podríamos decir bautizado, inscripto en el registro civil...y vamos a ver que no es fácil "rectificar la partida" con un diagnóstico determinado, pasa a ser "la enterocolitis " o en otros casos "la hepatitis" o " la infección urinaria"
Cierre prematuro: una vez que se hizo el diagnóstico el pensamiento se detiene
Se le sigue considerando asi durante los días en que estuvo internado siendo visto diariamente en la visita médica ( anclaje)
Aca intervienen otros factores que se denominan
Obediencia ciega lo decidido por un superior no es habitualmente puesto en tela de juicio Está ligado a otro supuesto el gradiente de autoridad que se da cuando quien esta por debajo de la escala jerarquica no se anima a hablar o no es oido.
A pesar de los reclamos de los familiares se sigue insistiendo en el diagnóstico: se buscan elementos que confirmen la hipotésis diagnóstica sesgo de confirmación (una ecografía cuya sensibilidad no es la mejor, un coprocultivo orientado a gérmenes patógenos..)
Finalmente el paciente es visto por un nuevo médico, con la "mente fresca" que es quien hace el diagnóstico de cuadro de abdomen y llama al cirujano.

Hay otros elementos que pueden alterar el diagnóstico

Errores de atribución: particularmente en pacientes psiquiátricos en que los sintomas que refiere suelen atribuirse a su patología de base, así como en pacientes marginales y en adictos,
Esto puede estar relacionado con el Sesgo visceral sentimientos positivos o negativos que despierta el paciente. en algunos casos , como cuando se atiende una pesona a la cual apreciamos mucho la tendencia puede llevarnos a minimizar los sintomas (wish diagnosis ), o sea el deseo de que el diagnóstico sea benigno) o evitar efectuar maniobras molestas o invasivas al paciente.
Por el contrario pueden desestimarse las quejas de pacientes considerados hipocondríacos, 0 simuladores .Croskerry insiste en analizar los sentimientos que nos despierta un paciente. podemos inclinar peligrosamente la balanza, sin estar del todo concientes.
Emparentado con esto está el sesgo de género : las señoras con sobrepeso tienen litiasis biliar, los hombre nerviosos úlcera....

El enmarcado o framing effect es un proceso mental que nos da una orientación de acuerdo a como se nos presenta el paciente

Geografía es destino (el paciente derivado): un fumador con dolor precordial es enviado a una clínica cardiológica donde es estudiado exhastivamente, sometido a procedimientos invasivos...para descubrir que en realidad sufre de reflujo gastroesofágico.

A esto se añade el hecho de que el médico suele realizar el diagnóstico en los primeros minutos de la entrevista:los estudios efectuados al respecto han demostrado que incluso antes de examinar al paciente ya tienen en mente dos o tres posibles diagnósticos .
Son verdaderos "atajos mentales " que sirven mucho en la mayor parte de los casos, simplificando la tarea sobre todo en los departamentos de emergencia pero que se exponen a cometer errores.

¿Cómo prevenir estos hechos? una técnica muy útil es la denominada autopsia del diagnóstico, procedimiento que busca descubrir los mecanismos mentales empleados.

El otro mecanismo, consiste sencillamente en preguntarse :

¿ Que otra cosa puede ser?

Riesgos en el quirófano (tercera y última parte)

El cuerpo médico ha tenido desde hace mucho tiempo la preocupación por disminuir la morbimortalidad vinculada a la cirugía. El Surgical Care Improvement Project ha lanzado una campaña destinada a la prevención de las infecciones quirúrgicas,del tromboembolismo pulmonar, de las neumonias por aspiración y aboga por el uso de betabloqueantes en pacientes cardíacos .Por su parte la OMS ha dispuesto el programa Cirugía Segura Salva Vidas, .http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en con una serie de recomendaciones destinadas a evitar las complicaciones mas frecuentes en la cirugía y la anestesia

Si bien estos programas se han implementado con relativo éxito los hechos adversos vinculados a la cirugía no han desaparecido.
Un abordaje diferente del problema lo obtenemos analizandolo desde otro punto de vista ya que los médicos tendemos a buscar soluciones dentro de los recursos que ofrece la medicina


Queremos compartir con ustedes el análisis que hace un especialista en gestión deriesgo sobre este problema Kathy Dwyer Program Director, Loss Prevention/Patient Safety, for CRICO/RMF cuyo análisis de los factores que llevan al cirujano a enfrentar una demanda nos ofrece una mirada diferente
Este tema ha sido motivo de tres foros llevados a cabo entre las aseguradoras CRICO Risk Management Foundation y Harvard Medical Institutions en los años 2001. 2004, 2008.

CIFRAS

Si bien los cirujanos forman solo el 14 % del total de los asegurados la cirugía es la causante de la tercera parte de las demandas y es la segunda fuente mas frecuente de reclamos (el error diagnóstico es la primera).

CAUSAS DE DISCONFORMIDAD DEL PACIENTE

Los pacientes esperan que el cirujano:

*Recomiende acertada y juiciosamente el procedimiento.

Uno de cada cinco casos que fueron a juicio tenian defectos en el proceso de documentar la justificación del cirujano respecto al procedimiento elegido y a su oportunidad , los tratamientos conservadores empleados previamente y sus resultados .

En el proceso de obtener una decisión informada (término que debería substituir al consentimiento informado) el médico puede incurrir en varios errores
* no hacerlo personalmente, delegandolo a un residente o ayudante
*no hacerlo oportunamente, sino poco antes de la operación
* no discutir tratamientos alternativos,
*no explicar los riesgos asi como el resultado en términos realisticos, cual es el plan del tratamiento, que posibles complicaciones puede tener, y que calidad de vida le espera despues del procedimiento.
Un motivo frecuente de queja es el ser tomado de sorpresa por una complicación que no le fue advertida
Es importante documentar que el paciente o sus familiares comprendieron la información proporcionada. ( En uno de los casos analizados se habia planteado la posibilidad de una parálisis postoperatoria pero los familiares aseguraron que nunca habian oido esa palabra ) La capacidad del paciente o sus familiares de comprender la información suele ser una barrera importante en la comunicación
*Informe honestamente sobre quien va a llevar a cabo la cirugía: dejar bien claro si el cirujano va a contactar algun especialista o va a delegar parte de la cirugía en sus ayudantes. Un reclamo fue efectuado por un paciente que descubrió que habia sido operado por el residente quien le había provocado una lesión.

*Idoneidad para evaluar clínicamente su problema, habilidad técnica seguimiento de su atención hasta mas alla del alta

El estudio de los casos en que la malpraxis se atribuyó a defectos en el juicio clínico ( 23 % ) se encontraron diversos factores:

*Anamnesis y /o examen clínicos insuficientes o inadecuados

* Dependencia del diagnóstico del médico que lo envía sin evaluación propia

* No pedir consulta cuando es necesario

*Falta de examenes solicitados por deficiencia del servicio de recolección

*Mala interpretación de estudios diagnósticos

*Sesgos cognitivos

*Inadecuada supervisión ausente o tardía, consultantes ausentes o no disponibles

*Inadecuado conocimiento

Se consideran particularmente graves los casos en que las complicaciones postoperatorias no son tratadas oportunamente por no reconocer a tiempo signos y sintomas debidos a una lesión producida en la cirugía. A menudo las complicaciones mas frecuentes no son tenidas en cuenta.
Cuando esas expectativas no son reconocidas el paciente o su familia experimentan cólera y resentimiento que desembocan en una acción legal si durante el periodo postoperatorio no reconocieron que el paciente no estaba evolucionando como era de esperar y desoyeron la queja de los pacientes y la preocupación de los familiares
Los pacientes perciben si el equipo clínico no tenía un plan coherente y coordinado para las necesidades del paciente ni preparación para contingencias si las cosas no evolucionaban adecuadamente.
Especialmente grave es la situación si después de un hecho adverso el paciente se sintió abandonado por el médico que no le dijo nada o manejó mal la comunicación.

Habilidad técnica (18%)
* Fracaso en proteger organos adyacentes
*Pasos errados durante la ejecución del procedimiento.
* Falta de conocimiento de los factores de riesgo del paciente
* Falta de experiencia

Comunicación (16%)
*El consentimiento informado no fue claro , el paciente no tuvo la posibilidad de intervenir en la decisión, no se comunicaron otras alternativas al procedimiento.
*Conflictos enttre los médicos no se resolvieron adecuadamente dando lugar a malentendidos.
*Las instrucciones al alta fueron malcomunicadas sea por escrito u oralmente .
*El paciente o su familia quedaron insatisfechos con las explicaciones recibidas después de un hecho adverso

Documentación (12%)
*Criticas de procedimientos anteriores
*Falta de documentación de adecuado seguimiento.

Fuentes del error en cirugía

La mayoría , si no todas las demandas estaban relacionadas con una serie de errores unidos unos a otros:
*Déficits en el conocimiento , sobre todo en reconocer los sintomas de complicaciones postoperatorias

*Inexperiencia : cirujanos en todos los niveles de entrenamiento y experiencia excedieron su competencia , o la parte riesgosa de la cirugía fue delegada a un residente sin adecuado entrenamiento

*Pases de guardia y cambios de servicio información incompleta o fracaso en cumplir las indicaciones de otro servicio.

* Cultura de la organización en que las barreras jerarquicas impiden la comunicación pedir ayuda es sintoma de debilidad, falta de inteligencia o debilidad

*Factores humanos exceso de horas de trabajo, pensamiento de deseo (no considerar un diagnóstico fatal)

*Problemas de comportamiento : idiosincracias , rivalidades profesionales no resuelta

RECOMENDACIONES

Supervisión: trazar líneas claras de comunicación y responsabilidad. Los residentes fueron demandados en el 22 % de los casos y la queja mas frecuente fue la demora en reconocer las complicaciones. La falta de experiencia fue el factor mas importante pero la disponibiulidad del staff de mas jerarquia fue otro factor de preocupación.

Trabajo en equipo y comunicación
La mayor parte de los reclamos presentaba por lo menos un episodio de mala comunicación que habia producido un error o por lo menos insatisfacción del paciente
Los ejemplos incluyen falla en notificar examenes con resultados anormales, en comunicar un plan quirúrgico, en actuar en base a recomendaciones específicas.

Involucrar al paciente en la decisiones
En muchos de los casos analizados el problema legal surgía respecto a si el paciente o sus familiares habían sido suficientemente informados de los riesgos del procedimiento y si eran capaces de comprenderlos
Es necesario documentar que se le explicó al paciente la posibilidad de procedimientos alternativos y el pronóstico para ese paciente en particular dado su estado de salud, edad etc

Intervenciones educativas
1 Compartir información
2. Mejorar las relaciones entre departamentos anestesia, cirugía, anatomía patológica, enfermería.
3 Mejorar las habilidades de comunicación entre cirujanos, residentes y personal de enfermería.
4 Desarrollar un sistema de educacion entre los estudiantes respecto a vigilar lo que puede salir mal.
5 Justificar el riesgo de la cirugía: pasar del consetimiento informado a la decisión informada teniendo en cuenta el sistema de valores, creencias y preferencias del paciente.
6 Mejorar las herramientas de documentación
7 Integrar la simulación en la educación y la práctica
( entrenamiento en habilidades específicas tecnicas y no técnicas)
8 Estimular el uso de apoyo informatico y protocolos clínicos

Riesgos en sala de operaciones (2 parte)

El temido cuerpo extraño

Esta es la imagen que ningún cirujano desea encontrar después de una intervención: el oblitoma.
Considerado por la Joint Commission como un hecho centinela (aquel que por su gravedad amerita una investigación a fondo) y como un never event (hecho que nunca hubiera debido suceder) es uno de los hechos adversos que más comprometen la responsabilidad del cirujano.
Su incidencia real es desconocida ya que se han registrado casi exclusivamente los que fueron a juicio(1500 casos al año en los Estados Unidos)
La presentación va desde el hallazgo casual en un paciente asintomático, hasta las complicaciones mas diversas: abcesos, daño a diversos órganos , pasaje a órganos huecos, , sepsis y muerte. El número de fallecidos se ha estimado entre el 11 y el 35 %
Los objetos encontrados corresponden en las dos terceras partes a material blanco, gasas, compresas,. el tercio restante a clamps. pinzas, tubos de goma, agujas, trozos de material roto o desprendido.Curiosamente en el 90 % de los casos en que se encontró un cuerpo extraño el recuento del material habia quedado consignado como correcto en la historia clínica.
Las recomendaciones internacionales implican el recuento de todo el material en varias instancias:antes de comenzar el procedimiento, antes de cerrar una cavidad, antes de cerrar la herida, antes de cerrar la piel.
Dicho recuento se debe llevar a cabo por dos personas, una de ellas la nurse de sala de operaciones.
Todo cirujano sabe que hay factores de riesgo que facilitan este hecho: los pacientes con gran masa corporal, las intervenciones de urgencia los cambios de personal durante la cirugíal, la necesidad de incorporar más material blanco, el stress, la fatiga, las interrupciones,
Para eliminar este problema se han propuesto soluciones tales como examen radiológico de todos los pacientes antes de salir del block, el empleo de material blanco conectado a emisores de alta frecuencia, costosos y poco prácticos.
Un factor de gran importancia es la actitud del equipo cuyo interés y compromiso deben ser similares. Un cirujano que no oye la advertencia, un ayudante distraído, una instrumentista que acaba de reemplazar a otra, una circulante apurada en el recuento...
Una de las historias de la AHRQ relata como un cirujano extenuado al finalizar una compleja cirugía cardíaca desoye la advertencia de la instrumentista respecto a la ausencia de parte del aspirador...que no apareció en la mesa sino en la radiología postoperatoria lo que obligó a una nueva y compleja reintervención. (http.//webmm.ahrq.gov. the missing suction tip)

La gasita viajera

Dudo mucho que algún cirujano no haya escuchado alguna vez las ominosas palabras: Doctor, falta una gasa (... o dos, o una compresa) sobre todo después de haber cerrado con dificultad un peritoneo desgarrado . (Nuestro error, cerrar antes de verificar el conteo!)
Comienza entonces el proceso : sobre un campo desplegado en el piso se van depositando una por una las gasitas; se verifican las hipótesis " Pudo haberse ido con la pieza" ¿Ud no me pidó una antes de pintar? hasta que fatalmente hay que explorar: revisar órganos suturados, areas que habían sangrado, remover intestinos que habiamos acomodado primorosamente...y cuando estamos a punto de darnos por vencidos , cerrar la herida y registrar lo sucedido en la historia clínica ...aparece la gasita!! Estaba en el sidario, estaba debajo del pie de uno de los ayudantes, estaba en el piso...
Una solución , práctica y económica que todavia no sé porque no se ha universalizado está mostrada en la figura adyacente: sencillas bolsas de nylon, con capacidad para 20 gasas, o seis compresas. Cada material que se saca del campo operatorio va directamente a la bolsa, el recuento se hace con una simple mirada, no hay que hurgar en dispersos recipientes ...
Puede que algún día las tengamos a disposición.

El hallazgo de un cuerpo extraño plantea ademas la responsabilidad de reoperar al paciente explicándole la causa, tanto por deber ético como por una razón más bien de tipo práctico: la verdad acaba sabiéndose siempre, de un modo u otro y el ocultamiento da motivos sobrados para la pérdida de la confianza y el litigio posterior.
( En otro momento volveremos sobre este tema :revelar el error)

Alergia al latex

Una joven de 14 años es llevada a sala de operaciones para ser intervenida por apendicitis aguda. Portadora de mielomeningocele se efectúa cateterizaciones vesicales y ha estado internada varias veces por infecciones urinarias. A los pocos minutos de la intervención desarrolla un cuadro inexplicado de hipotensión, broncoespasmo, angioedema de cara y cuello que compromete su vida.
Se trata de una entidad reconocida desde hace unas décadas la alergia al latex que se presenta cuando el individuo reacciona ante las proteínas que se encuentran en el caucho natural
Los pacientes más expuestos son aquellos que han tenido la oportunidad de sensibilizarse por el uso continuado de productos con látex. Guantes, torniquetes, sondas son solo algunos de los productos sensibilizantes.
La población de mayor riesgo se encuentra entre los pacientes portadores de mielomeningocele, (hasta un 73 % ) por el uso continuado de sondas vesicales pero se están identificando otros grupos de riesgo fundamentalmente entre los trabajadores de la salud
Algunas de las reacciones alérgicas a las proteínas del látex son picazón y lagrimeo de los ojos, estornudos y tos, salpullidos o urticaria, inflamación de la tráquea, sibilancias dificultades para respirar pudiendo llegar al shock anafiláctico.
Una persona se expone al látex cuando los productos que contienen caucho entran en contacto con la piel o las membranas mucosas tales como la boca, los ojos, los genitales, la vejiga o el recto.
También pueden darse reacciones graves cuando el látex entra al flujo sanguíneo desde los puertos de látex de una intubación intravenosa. El polvo de globos o guantes puede absorber las proteínas del látex y viajar a través del aire, causando reacciones alérgicas cuando la persona sensible al látex lo respira o lo toca.
Los alimentos que han sido manipulados por alguien que utilice guantes de látex también pueden contaminarse con el polvo del guante.
La única manera de prevenir las reacciones alérgicas es evitar el contacto con productos que contengan látex y con el polvo contaminado con látex.
La incidencia de pacientes con alergia al latex ha aumentado sensiblemente en los últimos años, como se ha demostrado por el estudio de las proteínas IgE en amplias poblaciones que no incluían a pacientes de conocido riesgo.
Es importante antes de efectuar una cirugía en un paciente , sobre todo los portadores de MMC
averiguar antecedentes que favorezcan la posibilidad de una reacción alérgica al latex.

Informacion sobre este tema se puede encontrar en varios sitios
http://www.cdc.gov/spanish/niosh/fact-sheets/fact-sheet-705006.html
http://platea.pntic.mec.es/jlescoba/ http://www.archivos.alergia.org.ar/22003/alergiaallatex.pdf

Los guantes entalcados..el enemigo oculto y la Cruz de Malta

Una tema nos lleva a otro...
Los guantes de látex representan un peligro aún mayor por las partículas de talco que desprenden tanto al colocarlos como al retirarlos. Las proteínas del latex se adhieren a las del talco y se aerolizan en el medioambiente del quirófano donde pueden permanecer por muchas horas.
Esta no es la única desventaja de los guantes entalcados. Desde hace muchos años han aparecido numerosos trabajos que demuestran la responsabilidad de las partículas de talco en la formación de adherencias, granulomas peritoneales, y en tejidos a ser transplantados, así como favorecer la infección en las heridas...
El American College of Surgeons, la American Nurses Association recomiendan el uso de guantes no entalcados y numerosos hospitales han dejado de utilizarlos, Alemania retringió su uso desde 1998 y en Inglaterra hace más de una década que no se usan.

Alemania buscaba disminuir los casos de alergia entre los trabajadores de la salud, en Inglaterra se hizo hincapié en la capacidad de los guantes entalcados de producir adherencias, granulomas e infecciones en las heridas.
La contaminación patológica de los tejidos por las partículas de talco muestra una imagen característica en el microscopio de luz polarizada similar a la Cruz de Malta que corresponden a cada partícula individual.
En septiembre del 2008 se elevó en Estados Unidos una Petición Ciudadana a la Food and Drug
Administration para prohibir el uso de guantes entalcados a la luz de las numerosas evidencias que demuestran su responsabilidad en la aparición de las patologías arriba mencionadas
Dicha petición lleva como subtítulo el nombre de Birrefringencia de la Cruz de Malta.
http://www.tradewatch.org/pressroom/release.cfm?ID=142

Pérdida postoperatoria de la visión

Una mujer de 36 años, sin antecedentes de importancia es sometida a una nefrectomía izquierda por lo cual estuvo en decúbito lateral izquierdo. La intervención se desarrolló sin hipotensión o pérdida de sangre. Inmediatamente después de la cirugía la paciente se quejó de visión borrosa que se atribuyó a la crema usada para proteger los ojos. Dos semanas mas tarde refiere ceguera de ese ojo. Vista por oftalmólogo comprueba isquemia de la retina secundaria a la cirugía-La pérdida de la visión secundaria a cirugía no ocular es poco frecuente pero sus consecuencias suelen ser gravísimas. Su incidencia se estima entre el 00.1 % y el 1 % dependiendo del tipo de cirugía. Es mayor en la cirugía de columna, cabeza y cuello y cirugía cardíaca y puede aparec er despues de intervenciones que se desarrollaron sin complicaciones y en pacientes jóvenes.
Las causas incluyen la oclusión de la arteria de la retina, la neuropatía óptica isquémica (anterior y posterior) , la ceguera cortical y mas raramente el glaucoma agudo.
Se ha invocado como causa de la oclusion de la arteria de la retina, a embolias favorecidas por compresión intraoperatoria de los globos oculares.
La causa de la neuropatía isquémica no es clara, se han invocado muchos factores: hipotensión, anemia, posición prona, enfermedades preexistentes pero que no se comprueban en todos los casos. Dolor ocular, visión borrosa, hemianopsia deben ser evaluados rápidamente en el postoperatorio por el oftalmólogo.
Se ha descripto también el compromiso transitorio de la visión en pacientes sometidos a RTU.
En estos casos se atribuye a los lavados profusos que requiere la cirugía y que pueden determinar hiponatremia y edema cerebral.
Las soluciones que incorporan glicina presentan un riesgo sobreagregado derivados de su metabolismo y degradación.
En suma:
complicaciones poco frecuentes pero que deben ser tenidas en cuenta !!!

Este tema ha sido extensamente tratado en este capítulo:
http://www.anesthesiatext.com/storedfiles/chapter082.pdf?CFID=4321949&CFTOKEN=41730911

Riesgos en sala de operaciones (parte 1)

La Organizacion Mundial de la Salud ha lanzado el programa Safe Surgery Saves Lifes con el objeto de disminuir la incidencia de complicaciones vinculadas a la cirugía cuyas recomendaciones se pueden consultar en su página web http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/
En este blog nos vamos a referir a algunos riesgos que han sido tratados en esta campaña y a otros menos conocidos pero igualmente importantes
A comienzos de 1995 el nombre de Willie King se hizo muy conocido en los Estados Unidos y hasta hoy es citado frecuentemente en la literatura médica.
Willie King, un hombre diabético de 51 años, con insuficiencia circulatoria grave en sus miembros inferiores habia sido coordinado para la amputación de su pierna derecha.
Ambos miembros estaban afectados pero King solicitó la amputación de ese miembro debido a los dolores que padecía.
Una serie de errores determinó que se le amputase la pierna izquierda ya que la pizarra en la que se anotan las operaciones del dia en el quirófano, la lista de la coordinacion, y el sistema computorizado del hospital indicaban que la pierna izquierda debia ser amputada.
Cuando el cirujano entró a la sala ya los ayudantes habian esterilizado y puesto los campos a la pierna equivocada.
Cerca del final de la operación la nurse vió que de acuerdo a la historia clínica se había cometido un terrible error y comenzó a gritar muy excitada. Ya era tarde.
El cirujano concluyó la intervención y el Sr King fue notificado de lo sucedido mientras estaba en la sala de recuperación.

Pocas veces en la historia de la medicina un cirujano fue tan expuesto al escarnio y a la mas feroz crítica por los medios de comunicación.
El Dr Sanchez tenía una sólida carrera : interno, jefe de residentes y fellow de cirugía vascular en el New York University Hospital, Bellevue, habia sido ProfesorAsistente de Cirugía y Emergencia en el Albert Einstein College of Medicine
Hasta ese momento sus historial era impecable.
En su defensa señaló que todos los documentos existentes en el block señalaban la pierna izquierda y que el aspecto de ambas era igualmente pobre, con lesiones tróficas y otros elementos de insuficiencia vascular. La amputación de ese otro miembro era solo cuestión de tiempo.
El fiscal replicó que el Dr Sanchez no habia cotejado los datos con la historia clínica ni con el consentimiento informado que estaban en el block y que fueron jdescubiertos tardíamente por la nurse de sala.
La presión de los medios fue muy importante y se les responsabiliza por la severidad de las sanciones impuestas al Dr Sanchez: suspensión de la licencia médica por 6 meses sosteniendo que el Dr Sanchez representaba una amenaza para la salud, el bienestar y la seguridad de los pacientes asi como el pago de una fuerte indemnización al Sr. King (se le otorgó la cantidad de 1,2000.000 dólares a pagar entre el Hospital y el doctor.)
La ilustración nos muestra al paciente, que ya habia sufrido la doble amputación rodeado por un enjambre de periodistas, cámaras de televisión y micrófonos.

Hoy día se reconoce que lo que le sucedió a Willie King esta lejos de ser un hecho aislado.
La cirugia o cualquier procedimiento invasivo hecho
-en el paciente equivocado
-en el lado equivocado
- a una altura equivocada (cirugía de columna)
se produce con alarmante frecuencia.

La gráfica adjunta proporcionada por la Joint Commission muestra una incidencia que no disminuye: entre 1500 y 2500 cirugías efectuadas en el sitio equivocado.
Riñones y testículos sanos fueron extirpados por error, cirugías ortopédicas, neurológicas se llevaron a cabo en el sitio opuesto.
Es un fenémeno universal, que llamativamente se ha presentado en los países que mas importancia han dado a la prevención del error médico, Estados Unidos e Inglaterra.
A comienzos del 2007 se registraron en este último país dos casos separados por pocos meses meses en que se extirpó el unico riñon sano .
La confusión en la lateralidad es uno de los mas frecuentes errores cuya causa última todavía no se ha explicado claramente ya que se mantiene a pesar de todos los procedimientos puestos en práctica para prevenirla.
Posiblemente forme parte de las trampas mentales a la que los seres humanos estamos expuestos.
Una vez mas se destaca la importancia del monitoreo conciente de nuestros actos automáticos: la posición de la cabeza del paciente orientada en dirección opuesta a la habitual nos puede llevar a una confusión respecto al sitio de la cirugía, el colocar al paciente boca abajo, como sucede en ortopedia cambia la lateralidad y esas pequeñas cosas, si no se detectan a nivel conciente pueden inducir a error (y de hecho lo han logrado!)
El papel de los demas integrantes del equipo es importante ya que las distracciones, la falta de compromiso real con el procedimiento determina que nadie mas preste atención a ese hecho.
Reiteramos que el material a propósito de la prevencion de estos errores se encuentra en la pagina web arriba mencionada.


Drogas y medicamentos sin rotular

También en el año 1995 Ben Kolb de 7 años ingresó al Martin Memorial Hospital en Florida EEUU para una intervención menor de su oido.
En lugar de recibir el anestésico local, lidocaína se le inyectó una dosis altamente concentrada de epinefrina que causo su muerte por paro cardíaco.
Ambas drogas habian sido colocadas en recipientes estériles en la mesa quirúrgica sin rotular.
Otros incidentes documentados por Patient Safety Advisory en marzo del 2005 incluyen la administracion de agua oxigenada en lugar de lidocaína, glutaldehido inyectado por via intratecal, lidocaína al 2 % en el transcurso de una angiografía en lugar del medio de contraste .

En el año 2003 tuvo gran repercusión el caso de Mary Mac Clinton quien falleció despues de una larga agonia a consecuencia de recibir clorexidina en lugar de suero fisiologico al finalizar una arteriografia femoral.
El Institute of Safe Medication Practices en un estudio efectuado sobre 1600 hospitales comprobó que en el año 2000 solo el 25 % rotulaba los recipientes y las jeringas y en el año 2004 despues de ser conocidos estos casos la cifra llegaba solamente al 41 %.

De esto se desprende la necesidad de rotular y vigilar cuidadosamente los recipientes y las
jeringas cargadas que se van a usar y controlar los cambios de personal durante el procedimiento.
Estas recomendaciones se aplican no solo a los quirófanos sino a todo ambiente donde se practiquen curaciones, estudios radiológicos o cualquier otro procedimiento invasivo.


. Fuego en el quirófano

información detallaa y muy completa se obtiene en
http://www.mdsr.ecri.org/summary/detail.aspx?doc_id=8197
Una complicación poco conocida pero relativamente frecuente y grave.
Una encuesta realizada a médicos en el año 2004 demostró que el 61% no conocía esa posibilidad.
No solo el paciente puede resultar afectado sino que el fuego al propagarse compromete al personal del block y a la misma infraestructura hospitalaria, si bien habitualmente el equipamiento no resulta tan dañado como el paciente
Lo mas importante es que el fuego resulta una sorpresa para el personal,

Los elementos basicos para producir un incendio están siempre presentes durante la cirugía.Un pequeño error o un descuido , asi como una reacción lenta o el uso de técnicas inapropiadas pueden rápidamente determinar una catástrofe.

El llamado triángulo del fuego tiene tres elementos:

-Fuentes de calor (manejadas por el cirujano)
-Combustible (controladas por la nurse)
-Oxígeno ( a cargo del anestesista)

La existencia de tres elementos puede desencadenar el fuego dentro del campo operatorio y provocar graves quemaduras al paciente.

Fuente de calor: scialiticas ,bisturí eléctrico-electrocauterio, argon beam,fibra óptica
desfibriladores , laser
Pueden despedir chispas, además del calor.Despues de apagados conservan calor suficiente como para iniciar un fuego si estane en contacto con material combustible.

Combustible : acetona, eter , merthiolate, clohexidina, parafina, cualquier solución alcohólica campos de papel,campos de tela gasas, compresas, ,colchón, guantes., papeles torniquetes y
el propio paciente: cabellos en cualquier area corporal y los gases del tubo digestivo, sobre todo el metano.

Oxigeno al 21 % oxido nitroso
La concentración de oxigeno puede llegar al 21 % para asegurar una adecuado aporte a los requerimientos del paciente, El oxígeno que es mas pesado que el aire tiende a depositarse en las superficies mas bajas, campos quirúrgicos, cavidad torácica abierta.
Por otra parte los campos de tela absorben y retienen el oxigeno
Otra fuente de oxigeno está dada por la descomposición térmica del oxido nitroso , lo que favores una atmósfera enriquecida en oxígeno.
Tipo de quemaduras

La mayor parte compromete la vía aérea, cabeza y cuello debido al tipo de cirugía que se practica en campo cerrado(orofaríngea)

Particularmente graves son las quemaduras que se propagan o producen en la vía aérea.

Entre los casos que se han descripto recordamos un paciente que sufrió graves quemaduras de la via aérea durante una cirugia pulmonar, un recién nacido que se quemó el 5 % de su cuerpo mientras se conectaba al ECMO, un niño que sufrió quemaduras de cara y via aérea durante una amigdalectomia, un hombre que sufrió quemaduras de pecho en preparacion para una cirugía de bypass y murió por paro cardíaco, una paciente que sufrió graves quemaduras de cara y cuello mientras se le practicaba una traqueotomia con posterior fallecimiento.
La Joint Commission requiere para otorgar la acreditación a un hospital la implementación de programas de prevención de fuegos quirúrgicos que comprenden el adecuado monitoreo de las instalaciones y el entrenamiento del personal.

Se puede obtener un poster en español sobre la prevención de este problema en la pagina web arriba citada

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En la segunda parte de este tema vamos a referirnos a

El cuerpo extraño (el convidado de piedra)

La alergia al latex ( un peligro que debemos conocer)

Los guantes quirúrgicos ( el enemigo en casa)

Tres curiosas historias...(difíciles de creer)

Consentimiento... ¿informado? algunas experiencias

Holter Allergy-Mark W.Williams. AHRQ M&M ROUNDS Medicine 2005
Un hombre de 52 años consulta por dolor precordial y palpitaciones. El médico, luego del examen físico indica un registro permanente electrocardiográfico por monitoreo ( Holter ) Se le extendió un pedido de exámenes en el que se leia una sola palabra : Holter El paciente se dirige a la primera ventanilla que ve y extiende el pase. La nurse lo introduce a una sala donde se le practica una serie de test cutáneos en la espalda para verificar alergias. Concluído el examen le extiende los resultados con estas palabas: aca esta su test Sr Holter

The wrong patient.Chassin M., Becker E. Annals of Internal Medicine. June 2002. Vol136- N 11 826:33
Una paciente de 67 años. lúcida (graduada universitaria, madre de una médica) ingresa al hospital para serle efectuada una angiografía que se desarrolla sin incidentes. Vuelve a la sala con indicación de ser dada de alta a la mañana siguiente.
Por una serie de errores la paciente es conducida contra su voluntad a sala de operaciones para serle implantado un cardiodesfibrilador.
El médico a cargo del procedimiento nota la ausencia del consentimiento informado,lo obtiene y se procede a la cirugía (poco después se advierte el error y la intervención se detuvo)

The Right Things to Correct WrongSide Surgery. Patient Safety Advisory June 2007Una paciente es llamada por su nombre en la sala de espera para efectuar una inyeccion epidural. Fue acompañada por la nurse quien verificó posibles alegias en su historia clínica. El médico identificó a la paciente por nombre y apellido y esta respondió afirmativamente, revisó la historia y obtuvo el consentimiento informado con la nurse como testigo. La paciente fue llevada a la sala de procedimientos donde se le efectuó una inyeccion epidural de corticoides. Al finalizar el procedimiento exclamó: todo esto para extraerme un diente.!! En ese momento se veridicó su verdadera identidad y se le condujo a la vecina policínica de odontología..
En el primer caso, es evidente que el paciente no fue debidamente informado en que consistía el examen que debía practicarsele. "Vamos a hacer un test para controlar su ritmo cardiaco"....
El paciente obviamente no preguntó en que consistía ese test y buscó el laboratorio correspondiente.
Curiosamente, el análisis efectuado por el autor en este caso hace recaer la mayor responsabilidad sobre la nurse que recibe el pedido.
Considera que su conducta constituye una falla latente .. ¿Que piensan los lectores?


En el segundo caso .. ¿cómo se explica que una persona educada, lúcida acceda a firmar el consentimiento para la realización de un examen que ella desde el principio habia negado conocer? el trabajo no aclara lo mas importante: porqué accedió.

Se detiene a analizar todos los pasos que fallaron para la identificación de la paciente (17) pero nos hubiera gustado mucho preguntar a la paciente que sucedió para que aceptara un procedimiento invasivo, que se llevaría a cabo en una sala de operaciones...Ese punto no está aclarado . Nos hubiera permitido comprender los mecanismos mentales que conducen a estos resultados

El tercer caso no explica completamente la verdadera causa. Está presentado, al igual que el anterior como un hecho adverso producido por confusión de identidades. La paciente posiblemente tenía el mismo nombre de otra...y podemos suponer que firmó el consentimiento informado de manera automática

Muy posiblemente lo firmó sin oir o comprender lo que estaba oyendo...El médico lo explicó correctamente? Parece bastante improbable. Podemos suponer que una retahila de términos técnicos tales como inyección intraraquidea, administración de corticoides no significaban nada para una persona ajena al vocabulario médico ....
Un par de consideraciones sobre el Consentimiento Informado

1 El propósito del mismo La mayor parte de los pacientes lo consideran un mecanismo de protección para el médico, no como un proceso destinado a darle la información que necesitan para participar plenamente en las decisiones repecto a su tratamiento.Tan es asi que se le ha llegado a considerar entre los mecanismos de la medicina defensiva debido a la advertencia de riesgos que exceden lo razonable y que muchas veces consiguen que el paciente se abstenga de realizar un procedimiento.

Otras veces el consentimiento se vive como un trámite realizado automáticamente, como un requisito burocrático exigido a nivel institucional y ni siquiera está a cargo del profesional responsable.2-La capacidad de comprensión por parte del paciente
Es un tópico que está siendo considerado con gran interés en los últimos tiempos.-
El concepto de health literacy o sea la capacidad del paciente de obtener,comprender, y procesar información básica proporcionada sobre su salud y los cuidados que requiere, se vincula cada vez más a la seguridad del mismo y por lo tanto a la frecuencia de eventos adversos.
A continuación pasamos a transcribir parcialmente un artículo publicado hace pocos días en la pagina web de la AHRQ

El rol del Alfabetismo sanitario ( Health Literacy ) en la Seguridad del Paciente

Michael S. Wolf, PhD, MPH; Stacy Cooper Bailey, MPH

La buena comunicación en la atención médica esta siendo cada vez más reconocida como un elemento esencial en la promoción de la seguridad del paciente. Sin embargo de acuerdo a un reciente informe de la Joint Commission, "Que dijo el doctor?mejorando la health literacy para proteger la seguridad del paciente ", los problemas de comunicación entre los proveedores, los pacientes y sus familiares son frecuentes y una de las causas ráiz mas frecuentes de hechos adversos. Tratar este problema se ha transformado en el objetivo principal en muchos sistemas de salud. Mas de 77 millones de adultos en EEUU poseen limitadas capacidades en ese sentido y van a encontrar dificultades interpretando y actuando sobre la información que reciben sobre todo en lo que tiene que ver con el uso de servicios de prevención, comprensión de la condición médica, adherencia al tratamiento, habilidades y capacidades para el autocuidado, lo que redunda un mayor riesgo de mortalidad. Se estima que este problema determina gastos al sistema sanitario entre $106. y $ 238 billones al año. A pesar de esto son pocas las organizaciones que responden adecuadamente a este problema, sobre todo en el momento actual en que se hace hincapié en adjudicar al paciente y familiares con mayores responsabilidades en la atención se su salud. Una pobre HL se asocia con una pobre comprensión de los nombres de los medicamentos, las indicaciones las instrucciones y la adherencia al tratamiento. . Estudios anteriores habían demostrado que casi la mitad de los pacientes adultos malinterpretaban indicaciones habituales (tome dos tabletas dos veces por día) o no comprendían advertencias adjuntas (no mastique, no triture, traguese entero, para uso externo solamente)Es importante señalar el hecho de que un paciente inhibido por términos que no conoce o intimidado por el médico no va a sentirse habilitado para efectuar preguntas que realmente le preocupan. Para confirmar la comunicación se recomienda usar un lenguaje simple y conciso, señalando dos o tres puntos esenciales cada vez. El uso de materiales gráficos, videos, folletos es bienvenido, pero la recomendación mas razonable es la conocida como teach back o teach goal que consiste simplemente en preguntar al paciente

¿que le vamos a hacer?

¿porqué?

¿que riesgos corre?

Aunque creamos que hemos explicado exhaustivamente la situación el paciente puede concluir pensando lo que es claro para Ud, es claro para Ud,... no para mí.

El factor emocional puede bloquear la capacidad de comprensión tanto o mas que la ignorancia o la capacidad intelectual.

El paciente preocupado por su enfermedad, por el procedimiento a efectuarsele es uno de los receptores mas vulnerables dentro de la fisiopatología de la comunicación.

Se ha demostrado que un alto numero de pacientes olvidan lo que se les dijo a las pocas horas,o que han interpretado erroneamente la información

La recomendación antes mencionada parece ser una manera segura de confirmar la validez de la información

¿Que experiencias han tenido los colegas?

1-¿Han verificado con un contrainterrogatorio la información aportada?

En una pequeña muestra hecha a los padres de niños que se iban a operar por patologías corrientes, (a los que se les explicaba en dos instancias previas cual era el objeto de la cirugía, en que consistía, que riesgos eran posibles, el ayuno, las vacunas, ) nos encontramos que independientemente del grado de alfabetismo materno

1- no recordaban nada

2-. no habian comprendido la patología del niño

-3-no sabian de la existencia de riesgo alguno

4- no recordaban la importancia del ayuno preoperatorio o aceptaban una colación dada por error ( el ayuno se explica en tres instancias previas, en la consulta anestésica, en la preparación sicológica , en el momento de firmar el consentimiento)

2- Que pasa cuando el paciente NO esta interesado en tomar una decisión:

-Ud es el médico, decida lo que es mas conveniente.

-Yo no quiero saber mas,

-Decida Ud, para eso estudió -No me pregunte a mi

- Trata de echarme la culpa a mi si las cosas salen mal??

3-Finalmente cuando los padres eligen por sus hijos menores se presupone que buscan lo mejor para ellos.

En la mayor parte de los casos es asi pero hay algunas instancias en que factores culturales pueden tener un peso mayor a lo pensado.

Por ejemplo la indicación de la circuncisión (no religiosa ) en el recién nacido que se practica de rutina en los hospitales de Estados Unidos y que ha estado en el centro de debates de la Academia Americana de Pediatría .Han habido casos en que se produjeron lesiones de variable entidad, en algunos casos llegaron a la amputación del pene.

En los últimos años ha tomado gran impulso la defensa del recien nacido con genitales ambiguos a cuyos padres se les aconsejaba una cirugia de urgencia para evitar el estigma social.....adjudicandosele un sexo que en el correr del tiempo iba en contra de su identidad de género.

Escuchamos opiniones......

Para una muy completa informacion sobre el consentimiento validamente informado recomendamos la lectura del documento elaborado por la CONAMED Mejico

http://www.conamed.gob.mx/interiores.php?ruta=http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/&destino=consentimiento.php