La salud y el sistema Toyota (primera parte)

En el año 2004 el periódico Wall Street Journal publicó un artículo titulado " Para solucionar los problemas en la salud los hospitales utilizan fórmulas de la industria automotriz. Adoptando las técnicas de la compañía Toyota se pueden reducir costos, tiempos de espera y erradicar infecciones "

Mas de 50 instituciones en EEUU (Hospitales como el Virginia Mason y el Centro Médico Shadyside de la Universidad de Pittsburgh entre otros ) y en Australia , Gran Bretaña y algunos centros de España adhirieron a un sistema inspirado en los procedimientos seguidos en la planta de fabricación de autos Toyota.
Primero fue la aviación, ahora se agrega otro ejemplo derivado de la industria para optimizar la atención médica...

Un poco de historia

Se atribuye a Taiichi Ohno (foto) el desarrollo del Sistema de Producción Toyota en los años 50 cuyo objeto es la eliminación de todo gasto que no arroje valor al producto final y a la satisfacción del consumidor. El gasto superfluo puede ser en dinero o en tiempo .
Este método se basa en la concepción sistémica del proceso de producción , enseña a reconocer interdependencias entre personas, grupos y departamentos y a detectar las causas ocultas que producen el defecto o el error.
En los años 90 un grupo de investigadores, Womack, Jones y Roos publicaron un libro " La máquina que cambió al mundo" y acuñaron el término Lean System, ( sistema delgado, sin grasa, sin desperdicio) término que se usa actualmente como sinónimo de sistema Toyota. La mayor parte de las iniciativas surgieron de las instituciones buscando disminuir el número de errores, o cambiar circunstancias de la organización que provocaban frustración del personal ( y también como respuesta a un error catastrófico que habia puesto a la institución en la mira pública ). La mayor parte de los proyectos abarcaron a un departamento específico: emergencia, cirugía, laboratorio o a áreas administrativas.El sistema fue puesto en práctica casi siempre por especialistas, (facilitadores, entrenadores, consultantes) convocados desde empresas dedicadas a ese tema. Algunas experiencias fueron organizadas por los propios médicos Esta imagen corresponde a una comunicación publicada por un conjunto de Hospitales de Gran Bretaña .
Se han organizado numerosos simposios y congresos desde la medicina para la difusión de esta metodología.

El objetivo final puede ser definido con el termino Kai sen que significa mejora permanente para lo que se requiere de los trabajadores una identificación y compromiso con el trabajo y el resultado final.


La base del proceso consiste en eliminar todo lo que agrega costos en tiempo o dinero sin que por ello mejore la calidad del producto .
El termino japonés es MUDA y se reconocen siete tipos diferentes que deben ser reconocidos para su eliminación.


Confusión:la gente que trabaja no está segura de cual es la mejor manera de realizar la tarea
Ejemplos: las mismas actividades son realizadas de modo diferente segun las personas, órdenes poco claras
Causas:falta de adecuada descripción y standarización de la tarea, ausencia de un lenguaje común
Movimiento: desplazamientos innecesarios
Ejemplos : buscar información, materiales y personas.
Causas: sistemas de información insuficientes y material disponible escaso o inadecuado.
Este dibujo representa la cantidad de pasos que debe recorrer una nurse antes de que el paciente pueda ser dado de alta
(diseño del Bolton Hospital en Inglaterra)
Espera : tiempo perdido durante el proceso
Ejemplos: espera de los pacientes para conseguir una cita o ser atendidos
Espera mientras llegan los integrantes de un equipo quirúrgico o los integrantes de una reunión programada
Causas :
Fallas para cumplir con las citas médicas
Escasa responsabilidad de los integrantes del equipo para reunirse
Procesamiento: actividades que no agregan valor desde la perspectiva del paciente
Ejemplos: papeleo superfluo
información redundante
flujo complejo para obtener medicamentos
Causas. sistemas innecesariamente complicados para la atención
Inventario
Sobre stock de artículos que no se usan o que están vencidos y que
requieren personal y espacio para su almacenamiento
Causas: falla en la organización de los pedidos y control del stock
Superproducción :
trabajo redundante, sobre todo a nivel de tareas administrativas.

Defectos (hecho adverso, daño): son el resultado de errores médicos, errores en la cirugía, errores administrativos

En la proxima comunicación vamos a referirnos a las herramientas empleadas por este sistema.

La emergencia , ese infierno tan temido (primera parte)

Este cartel colocado en la sala de espera de un hospital en Inglaterra (Ud. puede tener derecho a estar enojado pero no de ser violento) está señalando uno de los mayores problemas que afronta un Servicio de urgencias : la necesidad de dar asistencia oportuna y eficaz a los pacientes.

En momentos en que la medicina ha conseguido adelantos que años atras hubieran parecido imposibles: cirugía robótica, terapia génica, telemedicina, transplantes....la asistencia adecuada en tiempo y forma a los pacientes que concurren a una emergencia sigue sin ser resuelta.

Si hubiera que elegir un solo parámetro para evaluar la calidad de la asistencia y este fuera la emergencia muy pocas instituciones en el mundo podrían calificar con buena nota.

En Estados Unidos es común que los hospitales se nieguen a recibir ambulancias y que el tiempo de espera del paciente en la sala de espera vaya desde 3 a 6 horas (cit James Conway. IHI)

El informe del IOM sobre la emergencia en EEU la declara en el punto crítico.
La prensa recogió en el año 2007 el caso de una paciente en los Angeles que falleció en el piso de la sala de espera con una profusa hematemesis despues de una prologada espera y ante la indiferencia del personal.
Al año siguiente, junio del 2008 la prensa dió a conocer, (video incluido) la muerte de otra paciente en la sala de espera de un hospital de Brooklin, que se desvanece, convulsiona y muere mientras el personal pasa a su lado sin auxiliarla.
Las noticias de prensa en el Reino Unido alertan frecuentemente sobre el tiempo que deben esperar los pacientes, a veces durante días ubicados en camillas antes de ser atendidos o ubicados en sala.
La emergencia parece haber nacido bajo un pecado original.Hasta hace unas décadas era considerada la cenicienta de la medicina.
En los paises anglosajones se le denominaba the pit ( el hoyo, la fosa ) y los médicos prestigiosos no formaban parte de sus cuadros.
Hace cuarenta años los médicos de la NHS (Sistema Nacional de Salud de Inglaterra) a cargo de las emergencias eran los residentes, sin supervisión, en jornadas de mas de 100 horas semanales, sin programas formales o acreditación, ni regulación alguna ni comités de ética o auditorías clínicas (John Lilleyman, "The old days were not so good "NPSA 2006
En Estados Unidos y a causa de los reclamos del público que exigía mejor asistencia se implementaron los primeros postgrados en medicina de emergencia entre los años 1976 y 1979. El primer titulo de postgrado se produjo en 1980
En España se comenzó a organizar la medicina de emergencia a mediados de los años 60, implementandose unidades de urgencia domiciliaria y adecuando las instalaciones hospitalarias.Simultáneamente surgieron las sociedades científicas correpondientes.
El mayor problema que enfrentan los servicios de emergencia desde su inicio como vemos en esta foto de la sala de espera en un hospital inglés hace 100 años es la gran demanda de pacientes.
Infinitos artículos se han escrito al respecto, las voces de los responsables de los servicios señalan una y otra vez las dificultades que enfrentan y claman por soluciones.
El artículo de un médico australiano Peter Sprivulis se titulo sugestivamente Who cares? (¿ A quien le importa?)
A la sobrecarga de pacientes que deben afrontar estos servicios se une en muchos casos la falta de especialistas , de areas de observación, de camas para internación.
No es raro entonces que los riesgos para los pacientes y para los médicos que alli trabajen sean superiores a las otras areas
Los pacientes (encuesta sobre 1.400.000 visitas en 1434 hospitales , Press Garney)) se quejan sobre todo del tiempo de espera, la falta de información sobre el porque de las demoras, los modales rudos del personal, la indiferencia con que se considera el sufrimiento, las fallas en calmar el dolor, el examen muchas veces sumario e impersonal, la falta de explicaciones satisfactorias sobre su enfermedad o posibles complicaciones
El sector más joven 18 a 35 años era el mas disconforme.
El 80 % de las quejas recibidas se referían a un trato rudo y poco respetuoso (Barry Cassidy, Director de la Junta Medica de Arizona)
El nivel de las demandas no es tan alto como pudiera suponerse (uno cada 17.000 consultas) pero suelen requerir elevadas indemnizaciones.
Las "banderas rojas" (momentos en que deben extremarse los cuidados) : los cambios de guardia, las reconsultas, los pacientes "difíciles" que no cooperan.

Se señalan como puntos específicos los errores en el triage, falla al no ingresar, al no observar y el efectuar un traslado inadecuado.
Las fallas en la comunicación cuya importancia fue señalada por la JHACo como la primera causa de eventos centinelas encuentran un campo propicio en un medioambiente complejo, propenso a las interrupciones y sobrecargado de trabajo
Esto puede llevar entre otras cosas a no anotar correctamente los datos clinicos en la historia, dar instrucciones verbales , interrumpir un procedimiento, recibir como ciertos y correctos informes orales de estudios radiológicos y de laboratorio
La causa mas frecuente de las demandas es el error diagnóstico.. que adopta un perfil similar en todas partes del mundo:

• Dolor torácico:paciente dado de alta con infarto de miocardio o aneurisma aórtico
• Cefaleas. falla en diagnosticar meningitis, hemorragia subaracnoidea
• Traumatismo de cráneo y columna. asociados frecuentemente a errores imagenológicos
• Dolor abdominal:apendicitis sobre todo en niños y ancianos, embarazo ectópico
• Fiebre en los niños: meningitis
• Torsión testicular
• Heridas y fracturas

¿Cuales son las causas? incorrecta anamnesis y examen físico, no pedir exámenes, errores en la interpretación de los mismos , fallas en la comunicación, mala documentación.
Un error frecuente en la emergencia en que la anamnesis no suele ser muy minuciosa es tomar lo que se ha denominado "el camino del paciente" que consiste en aceptar la sugerencia que el mismo aporta: "despues de trabajar toda la tarde inclinado en el jardín sentí este dolor en la espalda" ...pero puede tener un aneurisma aórtico...

Transcribimos algunas de las recomendaciones que bajo el título de lecciones aprendidas
ha divulgado el profesor Graham Billingham, MD FACEP presidente de la Emergency Medicine Patien Safety) por creerlas de interés para todos:
El dolor precordial en las mujeres
*Son cada vez más las mujeres jóvenes entre 35 y 45 años que presentan esta patología por lo que debe evitarse el sesgo de género al considerar esta patología. no solo superan en número a los hombres sino que corren mayor riesgo de morir en el hospital después del ataque.
Es necesario relevar cuidadosamente todos los factores de riesgo (la mayoría fumadoras, hipertensas).
Los síntomas que refieren son disnea, dolor abdominal o de espalda, dolor en la mandíbula
No se puede basar el diagnóstico en un ECG o un único estudio enzimático

Dolor abdominal la apendicitis aguda sigue siendo una patologia que puede dar lugar a error, sobre todo en niños y ancianos. Tener en cuenta las posiciones atípicas que pueden simular otra causa. En esta patologia como en otras no se le puede decir al paciente "si no mejora vuelva" sino hay que citarlo en un plazo determinado de 8 o 12 horas para reevaluacion

Heridas el riesgo en estos casos esta en no advertir la existencia de un cuerpo extraño, de no reconocer heridas de nervios, tendones o vasos, o del desarrollo de infecciones locales que puedan determinar una fascitis necrotizante. La reparación en ciertas areas debería seimpre estar a cargo de un cirujano experimentado...cosa que no siempre se da. El autor sugiere que el
paciente debería ser controlado en las primeras 48 horas.

Consejos para minimizar el riesgo:

• Reconsiderar la percepción del paciente:a pesar de la sobrecarga laboral entablar una relación de empatía con él A veces basta hacer contacto visual durante el interrogatorio!
• Desconfiar de las presentaciones" clásicas "
• Descartar los diagnósticos de alto riesgo
• Alerta ante las banderas rojas!
• Reducir el numero de pases
• Documentar correctamente en la historia clínica
• Dar instrucciones al alta legibles específicas y claras.

A nivel del sistema: mejorar el espiritu de trabajo en equipo, optimizar la documentación, reducir el numero de pases en la atención.Se dice facilmente ...la instrumentación es mas compleja!

Errores en la medicación (segunda parte)

Errores en la preparación(representan el 11 % de los producidos en la "ruta del medicamento")

Emily Jerry (foto) de dos años de edad estaba a punto de ser dada de alta del hospital de Cleveland donde había sido operada por un tumor abdominal meses atrás. Debía recibir la última dosis de quimioterapia antes de ir a casa.
El técnico a cargo de la preparación usó una solución de suero altamente concentrada (23 %) en lugar del suero fisiológico que debía emplear.El farmacéutico responsable de supervisarlo no percibió el error y la pequeña recibió la solución hipertónica .
Falleció tres días despúes al serle retirado el apoyo vital pues presentaba muerte cerebral.
Lo destacable es que este no fue un error en la dosis o concentración de la droga, que es la causa habitual de los errores en quimioterapia sino en la solución empleada.
A consecuencia de este hecho y de la batalla legal emprendida por sus padres se promulgó una ley en el estado de Ohio, Emily´s Law que obliga a los técnicos que desempeñanan tareas en una farmacia a recibir entrenamiento y pasar un examen de suficiencia)

El ISMP en su boletín de febrero de 2003 advirtió sobre una serie de incidentes producidos al diluir antibióticos (amoxicilina) empleando mezclas de alcohol y agua en un caso y de formalina en otro.
Algunos niños rechazaron el medicamento por su sabor pero otros los tomaron y debieron ser internados por vómitos
Esto se produjo por que el agua de los recipientes destinada a diluir las soluciones había sido reemplazada por estas otras mezclas....
Errores en la dispensación
(La incidencia internacional de este tipo de errores se ha estimado en 1.7 a 2 .3 % pero algunas publicaciones describen cifras mucho más elevadas)
Una publicación brasilera "Errores de despacho de medicamentos en un hospital público pediátrico(Lindembergh,Assuancao Costa et al Revista Latino- am Enfermaem 2008) encontró cifras muy superiores a las mencionadas :11.5 %. En estudios previos efectuados en hospitales de adultos llegan al 17%

Los errores más frecuentes se refieren al contenido: medicamento incorrecto, concentración incorrecta, fórmula farmacéutica equivocada, sobre dosis, subdosis, medicamento deteriorado o vencido.
Un caso muy conocido es el de la fundadora de FLAAME (Families Launching Against Medication Errors) Ms Horton a quien se le suministró durante meses una sobredosis de dexametasona. (debía recibir comprimidos de 0.25 mgs y se le dieron comprimidos de 4.mgs)
La paciente estuvo gravemente enferma y posteriormente fue indemnizada con 1.5 millón de libras esterlinas responsabilidad compartida entre el farmaceútico y el médico que repetía las recetas.
Errores en la administración
Constituyen las causas más frcuentes de los hechos adversos junto a los errores de prescripción (39 %) pero en este caso la responsabilidad recae sobre el personal de enfermería,
A diferencia de los errores de prescripción que son prevenidos en casi la mitad de las veces (49%) los errrores en la administración son mucho más difíciles de prevenir (2 %)
La administración de una droga debe contemplar 5 puntos sobre los que se insiste en la enseñanaza de la enfermería: paciente correcto, droga correcta, dosis correcta, vía correcta, tiempo correcto. Esto último no debe entenderse solamente por la hora en que esta indicada la medicación sino por el tiempo en que esta debe suministrarse.
Es esta una tarea de enorme responsabilidad pero lamentablemente diversas causas influyen para que se produzca un hecho adverso:

• Caligrafía del médico: que incluye no solo el nombre del medicamento sino la dosis, la vía l,a frecuencia, Recordar los casos de las enfermeras de Colorado y el caso de Betsy Lehman por citar tan solo algunos de los mas conocidos.A esto se suma la inhibición del personal de llamar al médico para aclarar las dudas. una pésima consecuencia de lo que se ha llamado gradiente de autoridad.
• Falta de entrenamiento y orientación. En Inglaterra una joven enfermera , en su primer dia de trabajo en una unidad de pediatria recibe la orden de suministrar a un lactante una jeringa de eritromicina. El lactante que tenía colocada una via venosa recibe la suspensión de eritromicina y fallece. La joven ignoraba que las jeringas se estaban usando para dar medicamentos por vía oral.
• Material empleado apto para confusiones: sondas de alimentación enteral, parenteral, sondas vesicales ,conexiones de oxígeno muy similares. No son pocos los casos en que se han producido errores de conexión con resultados desastrosos.
• Una de las aspiraciones de la OMS es ejercer control sobre los tipos de conexiones mediante la implantación de funciones forcing--o sea que impidan la conexión inadecuada.
• Condiciones de trabajo sobrecarga laboral, ambiente propenso a las interrupciones, ruido,afectan todas las instancias de la atención médica , pero cuando un hecho puntual como la elección de un medicamento de un anaquel o la preparación de una dilución pueden ser equivocados sin posibilidad de una segunda mirada las consecuencias pueden ser muy graves.

• Rotulado de los medicamentos
• Tema sobre el que se habla permanetemente pero que sigue sin resolverse: medicamentos de nombre parecido y envases similares y de muy diferente acción,envases de la misma droga con concentraciones diferentes. Recientemente la prensa se hizo eco del accidente con heparina que costó la vida a tres recién nacidos y afectó a otros tantos. Al hacer click sobre la imagen se puede apreciar la similitud de envases que contienen 10 unidades uno y 10.000u. el otro

• Bombas de infusión y velocidad de goteo en soluciones intravenosas.

Dos infortunados casos hallaron eco en la prensa con pocos meses de diferencia:
Una paciente en Canadá que debía recibir una dosis de Fluoruracilo a lo largo de 96 horas recibió la dosis total en 4 horas lo que determinó su muerte al cabo de varios días de agonía.
El ISMP detectó 16 factores en este caso incluyendo una complicada fórmula matemática que confundió a las dos nurses.La primera hizo el cálculo guiándose por el rótulo que la farmacia había colocado al medicamento, la segunda nurse hizo doble control mentalmente pues no disponían de calculadora..
El otro caso se dió en Francia donde un lactante de seis meses recibió la dosis total de alimentación parenteral en un plazo muy reducido porque la nurse equivocó el cálculo de la velocidad de la infusión .
Hay que considerar que a la ya importante carga laboral de enfermería se le exige la capacidad de calcular fórmulas complejas

Rol de los pacientes
Cada vez más se aconseja instruir al paciente o sus familiares en todo lo que concierne a su medicación: que es lo que va a recibir, durante cuanto tiempo. etc .con la intención de que sea el paciente o sus familiares la última barrera a un hecho que puede tener graves consecuencias.
No es infrecuente escuchar anécdotas de pacientes alerta que detuvieron un procedimiento o una medicación que no les correspondía.

Un capítulo aparte merece la dispensación electrónica de medicamentos que será tratada en otra oportunidad.
Tan solo adelantamos que ya hay numerosos reportes respecto a una nueva clase de errores provenientes de este sistema...es que siempre hay un ser humano presente.

Como piensan los doctores

Un adolescente de 13 años consulta en la emergencia de una institución por dolor abdominal, vómitos y diarrea. 
Está ligeramente deshidratado y muy dolorido por lo que ingresa con diagnóstico de enterocolitis.En ese momento existe una epidemia de E.C. particularmente agresiva y hay varios internados.
En piso el paciente es visto por el jefe del servicio, el subjefe y los residentes. Se comienza el tratamiento pero la diarrea persiste acompañada de fiebre alta y dolor abdominal.Los familiares se inquietan y se producen algunos episodios de confrontación. La ecografía muestra asas dilatadas con escaso liquido entre ellas.El coprocultivo informa la presencia de patógenos en estudio.La familia está cada vez más ansiosa. 
Pasados ocho días, en la noche de un feriado el residente suplente que cubre la guardia es llamado para ver al paciente que se encuentra muy dolorido. Comprueba que el abdomen está muy distendido y tenso, y llama al cirujano quien lo opera encontrando una peritonitis difusa a partida de una apendicitis retromesentérica.

¿Es esta una historia excepcional?En modo alguno: todos los cirujanos pueden relatar muchos de estos casos, apendicitis confundidas con diarrea, con infecciones urinarias.. con hepatitis..
Mencionamos la apendicitis aguda pero muchas otras enfermedades se diagnóstican tardíamente...y no es el caso de entidades poco conocidas . Los reclamos por diagnóstico tardío o errado se repiten con el mismo patrón en todas partes del mundo especialmente en las emergencias y en las consultas en atención primaria : cefaleas, (meningitis, hemorragia meníngea) dolor precordial, apendicitis, cuadros agudos de bolsas son las mas frecuentes. El error diagnóstico es la primera causa de reclamos, e ( 66 % de los juicios a los médicos de atención primaria y entre el 50 y el 75% a los médicos de emergencia )
¿Por qué se producen estos casos? por qué tropezamos con la misma piedra?
Un médico emergencista de Canadá que también es psicólogo Pat Croskerry ha sido el pionero en explicar los procesos mentales que nos inducen a un pensamiento errado.
Partimos de la psicología evolutiva:nuestros módelos mentales no han evolucionado demasiado en los últimos 40.000.000 de años...reproducimos los mismos esquemas del hombre de Cro-magnon... (por más que esto afecte nuestra autoestima) El hombre primitivo tenia necesidad de actuar rápidamente, buscar alimento, protección, pareja...su supervivencia dependía de la rapidez y de la conservación de lo adquirido. no había tiempo para evaluar muchas opciones. Esto da lugar a lo que se ha denominado búsqueda satisfecha(search satisfing) pero en el complejo mundo moderno y en el ambiente mas complejo de la medicina esto tiene importantes limitaciones. Croskerry definió cerca de 4o modelos predecibles de respuesta que tienen sustratos neuronales primitivos ( disposiciones cognitivas de respuesta ) algunos de los cuales vamos a señalar en el ejemplo mencionado al inicio:

* Diagnóstico inicial

Módulo mental
memoria sesgada
disponibilidad heurística
Tendencia a afirmar lo más frecuente por prevalencia o experiencia reciente
El paciente presenta sintomas similares a los que reproduce la epidemia..por lo tanto se le adjudica el diagnóstico de Enterocolitis.

Mantener el diagnóstico

Una vez que el paciente es visto y diagnosticado se produce lo que Croskerry denomina Diagnosis momentum. Ha sido podríamos decir bautizado, inscripto en el registro civil...y vamos a ver que no es fácil "rectificar la partida" con un diagnóstico determinado, pasa a ser "la enterocolitis " o en otros casos "la hepatitis" o " la infección urinaria"
Cierre prematuro: una vez que se hizo el diagnóstico el pensamiento se detiene
Se le sigue considerando asi durante los días en que estuvo internado siendo visto diariamente en la visita médica ( anclaje)
Aca intervienen otros factores que se denominan
Obediencia ciega lo decidido por un superior no es habitualmente puesto en tela de juicio Está ligado a otro supuesto el gradiente de autoridad que se da cuando quien esta por debajo de la escala jerarquica no se anima a hablar o no es oido.
A pesar de los reclamos de los familiares se sigue insistiendo en el diagnóstico: se buscan elementos que confirmen la hipotésis diagnóstica sesgo de confirmación (una ecografía cuya sensibilidad no es la mejor, un coprocultivo orientado a gérmenes patógenos..)
Finalmente el paciente es visto por un nuevo médico, con la "mente fresca" que es quien hace el diagnóstico de cuadro de abdomen y llama al cirujano.

Hay otros elementos que pueden alterar el diagnóstico

Errores de atribución: particularmente en pacientes psiquiátricos en que los sintomas que refiere suelen atribuirse a su patología de base, así como en pacientes marginales y en adictos,
Esto puede estar relacionado con el Sesgo visceral sentimientos positivos o negativos que despierta el paciente. en algunos casos , como cuando se atiende una pesona a la cual apreciamos mucho la tendencia puede llevarnos a minimizar los sintomas (wish diagnosis ), o sea el deseo de que el diagnóstico sea benigno) o evitar efectuar maniobras molestas o invasivas al paciente.
Por el contrario pueden desestimarse las quejas de pacientes considerados hipocondríacos, 0 simuladores .Croskerry insiste en analizar los sentimientos que nos despierta un paciente. podemos inclinar peligrosamente la balanza, sin estar del todo concientes.
Emparentado con esto está el sesgo de género : las señoras con sobrepeso tienen litiasis biliar, los hombre nerviosos úlcera....

El enmarcado o framing effect es un proceso mental que nos da una orientación de acuerdo a como se nos presenta el paciente

Geografía es destino (el paciente derivado): un fumador con dolor precordial es enviado a una clínica cardiológica donde es estudiado exhastivamente, sometido a procedimientos invasivos...para descubrir que en realidad sufre de reflujo gastroesofágico.

A esto se añade el hecho de que el médico suele realizar el diagnóstico en los primeros minutos de la entrevista:los estudios efectuados al respecto han demostrado que incluso antes de examinar al paciente ya tienen en mente dos o tres posibles diagnósticos .
Son verdaderos "atajos mentales " que sirven mucho en la mayor parte de los casos, simplificando la tarea sobre todo en los departamentos de emergencia pero que se exponen a cometer errores.

¿Cómo prevenir estos hechos? una técnica muy útil es la denominada autopsia del diagnóstico, procedimiento que busca descubrir los mecanismos mentales empleados.

El otro mecanismo, consiste sencillamente en preguntarse :

¿ Que otra cosa puede ser?

Riesgos en el quirófano (tercera y última parte)

El cuerpo médico ha tenido desde hace mucho tiempo la preocupación por disminuir la morbimortalidad vinculada a la cirugía. El Surgical Care Improvement Project ha lanzado una campaña destinada a la prevención de las infecciones quirúrgicas,del tromboembolismo pulmonar, de las neumonias por aspiración y aboga por el uso de betabloqueantes en pacientes cardíacos .Por su parte la OMS ha dispuesto el programa Cirugía Segura Salva Vidas, .http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en con una serie de recomendaciones destinadas a evitar las complicaciones mas frecuentes en la cirugía y la anestesia

Si bien estos programas se han implementado con relativo éxito los hechos adversos vinculados a la cirugía no han desaparecido.
Un abordaje diferente del problema lo obtenemos analizandolo desde otro punto de vista ya que los médicos tendemos a buscar soluciones dentro de los recursos que ofrece la medicina


Queremos compartir con ustedes el análisis que hace un especialista en gestión deriesgo sobre este problema Kathy Dwyer Program Director, Loss Prevention/Patient Safety, for CRICO/RMF cuyo análisis de los factores que llevan al cirujano a enfrentar una demanda nos ofrece una mirada diferente
Este tema ha sido motivo de tres foros llevados a cabo entre las aseguradoras CRICO Risk Management Foundation y Harvard Medical Institutions en los años 2001. 2004, 2008.

CIFRAS

Si bien los cirujanos forman solo el 14 % del total de los asegurados la cirugía es la causante de la tercera parte de las demandas y es la segunda fuente mas frecuente de reclamos (el error diagnóstico es la primera).

CAUSAS DE DISCONFORMIDAD DEL PACIENTE

Los pacientes esperan que el cirujano:

*Recomiende acertada y juiciosamente el procedimiento.

Uno de cada cinco casos que fueron a juicio tenian defectos en el proceso de documentar la justificación del cirujano respecto al procedimiento elegido y a su oportunidad , los tratamientos conservadores empleados previamente y sus resultados .

En el proceso de obtener una decisión informada (término que debería substituir al consentimiento informado) el médico puede incurrir en varios errores
* no hacerlo personalmente, delegandolo a un residente o ayudante
*no hacerlo oportunamente, sino poco antes de la operación
* no discutir tratamientos alternativos,
*no explicar los riesgos asi como el resultado en términos realisticos, cual es el plan del tratamiento, que posibles complicaciones puede tener, y que calidad de vida le espera despues del procedimiento.
Un motivo frecuente de queja es el ser tomado de sorpresa por una complicación que no le fue advertida
Es importante documentar que el paciente o sus familiares comprendieron la información proporcionada. ( En uno de los casos analizados se habia planteado la posibilidad de una parálisis postoperatoria pero los familiares aseguraron que nunca habian oido esa palabra ) La capacidad del paciente o sus familiares de comprender la información suele ser una barrera importante en la comunicación
*Informe honestamente sobre quien va a llevar a cabo la cirugía: dejar bien claro si el cirujano va a contactar algun especialista o va a delegar parte de la cirugía en sus ayudantes. Un reclamo fue efectuado por un paciente que descubrió que habia sido operado por el residente quien le había provocado una lesión.

*Idoneidad para evaluar clínicamente su problema, habilidad técnica seguimiento de su atención hasta mas alla del alta

El estudio de los casos en que la malpraxis se atribuyó a defectos en el juicio clínico ( 23 % ) se encontraron diversos factores:

*Anamnesis y /o examen clínicos insuficientes o inadecuados

* Dependencia del diagnóstico del médico que lo envía sin evaluación propia

* No pedir consulta cuando es necesario

*Falta de examenes solicitados por deficiencia del servicio de recolección

*Mala interpretación de estudios diagnósticos

*Sesgos cognitivos

*Inadecuada supervisión ausente o tardía, consultantes ausentes o no disponibles

*Inadecuado conocimiento

Se consideran particularmente graves los casos en que las complicaciones postoperatorias no son tratadas oportunamente por no reconocer a tiempo signos y sintomas debidos a una lesión producida en la cirugía. A menudo las complicaciones mas frecuentes no son tenidas en cuenta.
Cuando esas expectativas no son reconocidas el paciente o su familia experimentan cólera y resentimiento que desembocan en una acción legal si durante el periodo postoperatorio no reconocieron que el paciente no estaba evolucionando como era de esperar y desoyeron la queja de los pacientes y la preocupación de los familiares
Los pacientes perciben si el equipo clínico no tenía un plan coherente y coordinado para las necesidades del paciente ni preparación para contingencias si las cosas no evolucionaban adecuadamente.
Especialmente grave es la situación si después de un hecho adverso el paciente se sintió abandonado por el médico que no le dijo nada o manejó mal la comunicación.

Habilidad técnica (18%)
* Fracaso en proteger organos adyacentes
*Pasos errados durante la ejecución del procedimiento.
* Falta de conocimiento de los factores de riesgo del paciente
* Falta de experiencia

Comunicación (16%)
*El consentimiento informado no fue claro , el paciente no tuvo la posibilidad de intervenir en la decisión, no se comunicaron otras alternativas al procedimiento.
*Conflictos enttre los médicos no se resolvieron adecuadamente dando lugar a malentendidos.
*Las instrucciones al alta fueron malcomunicadas sea por escrito u oralmente .
*El paciente o su familia quedaron insatisfechos con las explicaciones recibidas después de un hecho adverso

Documentación (12%)
*Criticas de procedimientos anteriores
*Falta de documentación de adecuado seguimiento.

Fuentes del error en cirugía

La mayoría , si no todas las demandas estaban relacionadas con una serie de errores unidos unos a otros:
*Déficits en el conocimiento , sobre todo en reconocer los sintomas de complicaciones postoperatorias

*Inexperiencia : cirujanos en todos los niveles de entrenamiento y experiencia excedieron su competencia , o la parte riesgosa de la cirugía fue delegada a un residente sin adecuado entrenamiento

*Pases de guardia y cambios de servicio información incompleta o fracaso en cumplir las indicaciones de otro servicio.

* Cultura de la organización en que las barreras jerarquicas impiden la comunicación pedir ayuda es sintoma de debilidad, falta de inteligencia o debilidad

*Factores humanos exceso de horas de trabajo, pensamiento de deseo (no considerar un diagnóstico fatal)

*Problemas de comportamiento : idiosincracias , rivalidades profesionales no resuelta

RECOMENDACIONES

Supervisión: trazar líneas claras de comunicación y responsabilidad. Los residentes fueron demandados en el 22 % de los casos y la queja mas frecuente fue la demora en reconocer las complicaciones. La falta de experiencia fue el factor mas importante pero la disponibiulidad del staff de mas jerarquia fue otro factor de preocupación.

Trabajo en equipo y comunicación
La mayor parte de los reclamos presentaba por lo menos un episodio de mala comunicación que habia producido un error o por lo menos insatisfacción del paciente
Los ejemplos incluyen falla en notificar examenes con resultados anormales, en comunicar un plan quirúrgico, en actuar en base a recomendaciones específicas.

Involucrar al paciente en la decisiones
En muchos de los casos analizados el problema legal surgía respecto a si el paciente o sus familiares habían sido suficientemente informados de los riesgos del procedimiento y si eran capaces de comprenderlos
Es necesario documentar que se le explicó al paciente la posibilidad de procedimientos alternativos y el pronóstico para ese paciente en particular dado su estado de salud, edad etc

Intervenciones educativas
1 Compartir información
2. Mejorar las relaciones entre departamentos anestesia, cirugía, anatomía patológica, enfermería.
3 Mejorar las habilidades de comunicación entre cirujanos, residentes y personal de enfermería.
4 Desarrollar un sistema de educacion entre los estudiantes respecto a vigilar lo que puede salir mal.
5 Justificar el riesgo de la cirugía: pasar del consetimiento informado a la decisión informada teniendo en cuenta el sistema de valores, creencias y preferencias del paciente.
6 Mejorar las herramientas de documentación
7 Integrar la simulación en la educación y la práctica
( entrenamiento en habilidades específicas tecnicas y no técnicas)
8 Estimular el uso de apoyo informatico y protocolos clínicos

Riesgos en sala de operaciones (2 parte)

El temido cuerpo extraño

Esta es la imagen que ningún cirujano desea encontrar después de una intervención: el oblitoma.
Considerado por la Joint Commission como un hecho centinela (aquel que por su gravedad amerita una investigación a fondo) y como un never event (hecho que nunca hubiera debido suceder) es uno de los hechos adversos que más comprometen la responsabilidad del cirujano.
Su incidencia real es desconocida ya que se han registrado casi exclusivamente los que fueron a juicio(1500 casos al año en los Estados Unidos)
La presentación va desde el hallazgo casual en un paciente asintomático, hasta las complicaciones mas diversas: abcesos, daño a diversos órganos , pasaje a órganos huecos, , sepsis y muerte. El número de fallecidos se ha estimado entre el 11 y el 35 %
Los objetos encontrados corresponden en las dos terceras partes a material blanco, gasas, compresas,. el tercio restante a clamps. pinzas, tubos de goma, agujas, trozos de material roto o desprendido.Curiosamente en el 90 % de los casos en que se encontró un cuerpo extraño el recuento del material habia quedado consignado como correcto en la historia clínica.
Las recomendaciones internacionales implican el recuento de todo el material en varias instancias:antes de comenzar el procedimiento, antes de cerrar una cavidad, antes de cerrar la herida, antes de cerrar la piel.
Dicho recuento se debe llevar a cabo por dos personas, una de ellas la nurse de sala de operaciones.
Todo cirujano sabe que hay factores de riesgo que facilitan este hecho: los pacientes con gran masa corporal, las intervenciones de urgencia los cambios de personal durante la cirugíal, la necesidad de incorporar más material blanco, el stress, la fatiga, las interrupciones,
Para eliminar este problema se han propuesto soluciones tales como examen radiológico de todos los pacientes antes de salir del block, el empleo de material blanco conectado a emisores de alta frecuencia, costosos y poco prácticos.
Un factor de gran importancia es la actitud del equipo cuyo interés y compromiso deben ser similares. Un cirujano que no oye la advertencia, un ayudante distraído, una instrumentista que acaba de reemplazar a otra, una circulante apurada en el recuento...
Una de las historias de la AHRQ relata como un cirujano extenuado al finalizar una compleja cirugía cardíaca desoye la advertencia de la instrumentista respecto a la ausencia de parte del aspirador...que no apareció en la mesa sino en la radiología postoperatoria lo que obligó a una nueva y compleja reintervención. (http.//webmm.ahrq.gov. the missing suction tip)

La gasita viajera

Dudo mucho que algún cirujano no haya escuchado alguna vez las ominosas palabras: Doctor, falta una gasa (... o dos, o una compresa) sobre todo después de haber cerrado con dificultad un peritoneo desgarrado . (Nuestro error, cerrar antes de verificar el conteo!)
Comienza entonces el proceso : sobre un campo desplegado en el piso se van depositando una por una las gasitas; se verifican las hipótesis " Pudo haberse ido con la pieza" ¿Ud no me pidó una antes de pintar? hasta que fatalmente hay que explorar: revisar órganos suturados, areas que habían sangrado, remover intestinos que habiamos acomodado primorosamente...y cuando estamos a punto de darnos por vencidos , cerrar la herida y registrar lo sucedido en la historia clínica ...aparece la gasita!! Estaba en el sidario, estaba debajo del pie de uno de los ayudantes, estaba en el piso...
Una solución , práctica y económica que todavia no sé porque no se ha universalizado está mostrada en la figura adyacente: sencillas bolsas de nylon, con capacidad para 20 gasas, o seis compresas. Cada material que se saca del campo operatorio va directamente a la bolsa, el recuento se hace con una simple mirada, no hay que hurgar en dispersos recipientes ...
Puede que algún día las tengamos a disposición.

El hallazgo de un cuerpo extraño plantea ademas la responsabilidad de reoperar al paciente explicándole la causa, tanto por deber ético como por una razón más bien de tipo práctico: la verdad acaba sabiéndose siempre, de un modo u otro y el ocultamiento da motivos sobrados para la pérdida de la confianza y el litigio posterior.
( En otro momento volveremos sobre este tema :revelar el error)

Alergia al latex

Una joven de 14 años es llevada a sala de operaciones para ser intervenida por apendicitis aguda. Portadora de mielomeningocele se efectúa cateterizaciones vesicales y ha estado internada varias veces por infecciones urinarias. A los pocos minutos de la intervención desarrolla un cuadro inexplicado de hipotensión, broncoespasmo, angioedema de cara y cuello que compromete su vida.
Se trata de una entidad reconocida desde hace unas décadas la alergia al latex que se presenta cuando el individuo reacciona ante las proteínas que se encuentran en el caucho natural
Los pacientes más expuestos son aquellos que han tenido la oportunidad de sensibilizarse por el uso continuado de productos con látex. Guantes, torniquetes, sondas son solo algunos de los productos sensibilizantes.
La población de mayor riesgo se encuentra entre los pacientes portadores de mielomeningocele, (hasta un 73 % ) por el uso continuado de sondas vesicales pero se están identificando otros grupos de riesgo fundamentalmente entre los trabajadores de la salud
Algunas de las reacciones alérgicas a las proteínas del látex son picazón y lagrimeo de los ojos, estornudos y tos, salpullidos o urticaria, inflamación de la tráquea, sibilancias dificultades para respirar pudiendo llegar al shock anafiláctico.
Una persona se expone al látex cuando los productos que contienen caucho entran en contacto con la piel o las membranas mucosas tales como la boca, los ojos, los genitales, la vejiga o el recto.
También pueden darse reacciones graves cuando el látex entra al flujo sanguíneo desde los puertos de látex de una intubación intravenosa. El polvo de globos o guantes puede absorber las proteínas del látex y viajar a través del aire, causando reacciones alérgicas cuando la persona sensible al látex lo respira o lo toca.
Los alimentos que han sido manipulados por alguien que utilice guantes de látex también pueden contaminarse con el polvo del guante.
La única manera de prevenir las reacciones alérgicas es evitar el contacto con productos que contengan látex y con el polvo contaminado con látex.
La incidencia de pacientes con alergia al latex ha aumentado sensiblemente en los últimos años, como se ha demostrado por el estudio de las proteínas IgE en amplias poblaciones que no incluían a pacientes de conocido riesgo.
Es importante antes de efectuar una cirugía en un paciente , sobre todo los portadores de MMC
averiguar antecedentes que favorezcan la posibilidad de una reacción alérgica al latex.

Informacion sobre este tema se puede encontrar en varios sitios
http://www.cdc.gov/spanish/niosh/fact-sheets/fact-sheet-705006.html
http://platea.pntic.mec.es/jlescoba/ http://www.archivos.alergia.org.ar/22003/alergiaallatex.pdf

Los guantes entalcados..el enemigo oculto y la Cruz de Malta

Una tema nos lleva a otro...
Los guantes de látex representan un peligro aún mayor por las partículas de talco que desprenden tanto al colocarlos como al retirarlos. Las proteínas del latex se adhieren a las del talco y se aerolizan en el medioambiente del quirófano donde pueden permanecer por muchas horas.
Esta no es la única desventaja de los guantes entalcados. Desde hace muchos años han aparecido numerosos trabajos que demuestran la responsabilidad de las partículas de talco en la formación de adherencias, granulomas peritoneales, y en tejidos a ser transplantados, así como favorecer la infección en las heridas...
El American College of Surgeons, la American Nurses Association recomiendan el uso de guantes no entalcados y numerosos hospitales han dejado de utilizarlos, Alemania retringió su uso desde 1998 y en Inglaterra hace más de una década que no se usan.

Alemania buscaba disminuir los casos de alergia entre los trabajadores de la salud, en Inglaterra se hizo hincapié en la capacidad de los guantes entalcados de producir adherencias, granulomas e infecciones en las heridas.
La contaminación patológica de los tejidos por las partículas de talco muestra una imagen característica en el microscopio de luz polarizada similar a la Cruz de Malta que corresponden a cada partícula individual.
En septiembre del 2008 se elevó en Estados Unidos una Petición Ciudadana a la Food and Drug
Administration para prohibir el uso de guantes entalcados a la luz de las numerosas evidencias que demuestran su responsabilidad en la aparición de las patologías arriba mencionadas
Dicha petición lleva como subtítulo el nombre de Birrefringencia de la Cruz de Malta.
http://www.tradewatch.org/pressroom/release.cfm?ID=142

Pérdida postoperatoria de la visión

Una mujer de 36 años, sin antecedentes de importancia es sometida a una nefrectomía izquierda por lo cual estuvo en decúbito lateral izquierdo. La intervención se desarrolló sin hipotensión o pérdida de sangre. Inmediatamente después de la cirugía la paciente se quejó de visión borrosa que se atribuyó a la crema usada para proteger los ojos. Dos semanas mas tarde refiere ceguera de ese ojo. Vista por oftalmólogo comprueba isquemia de la retina secundaria a la cirugía-La pérdida de la visión secundaria a cirugía no ocular es poco frecuente pero sus consecuencias suelen ser gravísimas. Su incidencia se estima entre el 00.1 % y el 1 % dependiendo del tipo de cirugía. Es mayor en la cirugía de columna, cabeza y cuello y cirugía cardíaca y puede aparec er despues de intervenciones que se desarrollaron sin complicaciones y en pacientes jóvenes.
Las causas incluyen la oclusión de la arteria de la retina, la neuropatía óptica isquémica (anterior y posterior) , la ceguera cortical y mas raramente el glaucoma agudo.
Se ha invocado como causa de la oclusion de la arteria de la retina, a embolias favorecidas por compresión intraoperatoria de los globos oculares.
La causa de la neuropatía isquémica no es clara, se han invocado muchos factores: hipotensión, anemia, posición prona, enfermedades preexistentes pero que no se comprueban en todos los casos. Dolor ocular, visión borrosa, hemianopsia deben ser evaluados rápidamente en el postoperatorio por el oftalmólogo.
Se ha descripto también el compromiso transitorio de la visión en pacientes sometidos a RTU.
En estos casos se atribuye a los lavados profusos que requiere la cirugía y que pueden determinar hiponatremia y edema cerebral.
Las soluciones que incorporan glicina presentan un riesgo sobreagregado derivados de su metabolismo y degradación.
En suma:
complicaciones poco frecuentes pero que deben ser tenidas en cuenta !!!

Este tema ha sido extensamente tratado en este capítulo:
http://www.anesthesiatext.com/storedfiles/chapter082.pdf?CFID=4321949&CFTOKEN=41730911