Los peligros de la informatización en la salud

Vamos a transcribir un artículo de reciente aparición que analiza ,a partir de un caso los peligros de la tecnologías de la información en el cuidado de los pacientes

La foto corresponde a un bebe, Génesis Burke (paradojalmente, sus padres habían elegido ese nombre que significaba nuevo comienzo) en un acto de confianza por haber perdido dos embarazos previamente)

El artículo, escrito por Judith Graham and Cynthia Dizikes  dice así:

La muerte de un bebe alerta sobre los riesgos que implican los sistemas computorizados

A medida que los hospitales dependen cada vez mas en los datos electrónicos aparece la preocupación por potenciales, graves errores.

El error que mató a Génesis Burke comenzó con un error que la gente comete frecuentemente cuando llena formatos electrónicos, "tipeó " la información equivocada en uno de los campos de la pantalla.

Como consecuencia ,una máquina automatizada del hospital (Advocate Lutheran General Hospital) preparó una solución intravenosa de cloruro de sodio con una cantidad 60 veces mayor a la indicada.

Cuando se administró la solución el bebe murió en un paro cardíaco irreversible.

este hecho nos lleva a pensar sobre los riesgos asociados con la relación de la medicina y las tecnologías de la información que están siendo promovidas agresivamente por la reforma de la salud. El gobierno federal destina fuertes incentivos financieros para que se compren sistemas electrónicos que almacenan historias clínicas dispersas, resultados de exámenes, y automaticen las indicaciones farmacológicas. los médicos podrían así comunicarse fácilmente, tener acceso a las informaciones necesarias y recordatorios que impidan interacciones medicamentosas, recuerden alergias y otros antecedentes importantes, por ejemplo.Sin embargo, junto a estos beneficios también aparecen problemas: las computadoras de los hospitales pueden colapsar, tener virus que entreveren datos, borren información o la coloquen en lugares equivocados. Otras veces las computadoras arrojan un montón de datos mal organizados y los médicos no encuentran información vital para sus pacientes. Por otra parte muchas de las alertas construidas en esos sistemas son ignoradas por que son muy frecuentes y no aportan mas que falsas alarmas.

Los vendedores de tecnología minimizan estos hechos  atribuyéndolos a errores humanos, no a deficiencias del producto.Otros expertos señalan que pueden producirse errores porque las tecnologías no están debidamente sincronizadas con el modo de trabajar  de los médicos

Vemos mas errores de los que pensábamos, dijo el Dr Kaushal, jefe de la División Informática del Weill Cornell Medical College de New York

La mayor parte no se denuncian pero las que tienen consecuencias graves suelen ser reportadas

• Un paciente falleció después de haber recibido el tratamiento que correspondía  a otro paciente porque el nombre fue transcrito erróneamente por el radiólogo en un scan.
• El monitoreo de los signos vitales de los monitores de los pacientes desaparecieron de las historias electrónicas, después de haber sido vistos por el personal
• Un paciente murió después que la red demoró en aportar una imagen importante para el diagnóstico.
• Los datos sobre las alergias de los pacientes desaparecieron después de un ajuste automático del computador.
• "Estas tecnologías pueden ser enormemente útiles pero estamos viendo que cuando no se implementan adecuadamente pueden ser dañinas ".dijo Dr Jha del Institute of Medicine, quien designó un panel para recomendaciones sobre la HIT que se llevará a cabo en 2012

El problema que causó la muerte del bebe Burkett pudo haber evitado por alertas automatizados en la maquina de IV pero no estaban activadas  cuando se preparó la medicación del bebe. Interrogado el Director declinó hacer declaraciones.

También se encontró que la etiqueta del recipiente que contenía el suero no reflejaba su contenido real.

Un otro error encontrado fue un fallo en la comunicación entre el sistema electrónico de indicaciones y la maquina que preparaba el fluido. No hubo conexión electrónica con  el sistema automatizado por lo que el técnico trascribió la orden manualmente y así se produjo el error.

Las fallas en la comunicación electrónica son muy frecuentes en los grandes hospitales que tienen entre 50 y 100 diferentes sistemas informáticos usados en diferentes sitios: emergencia, laboratorios, farmacia etc. Este problema de operabilidad es un grave problema -dijo uno de los miembros del comité de las Tecnologías de la Información.Quizás sea  necesaria una regulación por parte de la FDA o la creación de un cuerpo independiente que controle la seguridad de estas tecnologías incluyendo vendedores, hospitales médicos y otros interesados 


Otros dos casos sucedieron recientemente en bebes de pocos meses

• Una criatura que estaba en CTi recibiendo alimentación parenteral falleció cuando esta se administró directamente en la cavidad cardíaca produciendo lesión del miocardio y derrame pericárdico .El control radiológico del catéter quedo archivado por error y en su lugar se envió una RX de dias atrás.
• Un caso para pensar hasta que punto la tecnología sustituye  la observación clínica: un prematuro estaba recibiendo una infusión intravenosa y a las pocas horas el miembro superior presentaba trastornos que fueron en aumento y que determinaron la amputacion del brazo por necrosis.Las nurses mediante el mecanismos de copie y pegue anotaban el examen como normal.....

Las quejas más frecuentes...

En el año 2008 una de las aseguradoras  mas importantes de Inglaterra publicó un artículo  escrito por las Dras Jane Coway y Julie Wilson expertas en riesgo clínico sobre las quejas más frecuentes que los pacientes entablaban contra sus médicos.
Examinaron un total de 526 quejas recibidas a lo largo de 6 meses y estudiaron caso por caso encontrando patrones comunes en cada sector
 He aqui los resultados expuestos en una gráfica.
El mayor numero de quejas se refieren a retrasos en el diagnóstico (30 %), seguido (14 %) por la actitud del médico, rudeza, indiferencia.
En tercer lugar (11 %) la queja se dirige a un tratamiento, o manejo inadecuado de la situación, le siguen quejas por no efectuar visitas domiciliares cuando requeridos, así como la demora o ausencia de consultas a especialistas.
Una amplia miscelánea comprende: exámenes físicos in -completos,errores al recetar, factores administrativos,y problemas con el consentimiento.


Las autoras presentan ejemplos de casos que motivaron reclamos tomados de cada categoría e indican  la manera de evitar estos conflictos : consejos nada exóticos  basados en el sentido común que muchas veces son descuidados por diversos motivos 
Nota Si bien en algunos ejemplos las causas se superponen ( incompleto examen físico, error diagnóstico, manejo inadecuado  ) transcribimos  tal como describen los autores)
1- Error o retraso en el  diagnóstico

El paciente de 21 años consulta a su médico de cabecera el Dr A. por estado gripal (fiebre, tos, rinitis).El médico lo revisa , da indicaciones sobre su estado y aconseja el tratamiento. Al llegar a la puerta el paciente refiere que tiene un lunar en el cuello que le provoca picazón y que ha sangrado algunas veces, El medico le echa un vistazo rápido y le aconseja que no lo toque ni se rasque y que vuelva a controlarse a posteriori, como ya había archivado la historia en su computadora este detalle final no quedó registrado.
En los meses siguientes volvió a la institución a consultar por otras molestias menores  y fue visto por diferentes médicos.
Un año más tarde vuelve a ver al Dr A comentando que el lunar había crecido y sangraba a menudo. El Dr A hace un consulta urgente a dermatólogo quien confirma que se trata de un melanoma. El paciente ya tenía metástasis al recibir el diagnóstico.
Puntos de interés

• .Prestar atención a todos los elementos que refiere el paciente: un lunar que sangra debe ser examinado cuidadosamente
• Tomar notas completas en la historia clínica.

2- Actitud del médico, rudo o indiferente (14 %)
La Sra M. llevó a su hijo de 3 años  a la consulta del Dr B. porque el pequeño tenía otalgia y una descarga purulenta en su oído. La madre y el niño no habían podido dormir en toda la noche y el paracetamol que le había administrado no lo había calmado
.La madre relata que." el niño estaba llorando e irritable cuando entraron a la consulta. El médico no se dio por aludido y siguió trabajando en su computadora  durante varios minutos hasta que finalmente, sin mirarnos dijo  ¿Cual es el problema? mientras le explicaba lo que sucedía miraba al niño con hostilidad,como si le estuviera molestando. Cuando procedió a examinarlo el niño seguía llorando y entonces dejó de hacerlo y me dijo que el niño tenía un problema de conducta! Le  recetó un antibiótico y siguió trabajando en su computadora sin saludarnos siquiera mientras llamaba al próximo paciente.
Puntos de interés

• Las primeras impresiones son importantes : haga contacto visual,entable la conversación de manera amistosa
• Los niños pequeños pueden ser difíciles, tenga la paciencia necesaria para examinarlos. Es útil realizar el examen en el regazo de la madre.

3. Manejo y tratamiento inadecuados
La Sra. A de 30 años, consultó a su médico por dolor abdominal y refirió que las   micciones  eran más frecuentes .Señaló además que a veces se sentía mareada cuando se ponía de pie. Como su menstruación llevaba dos semanas de retraso preguntó si podía estar embarazada a lo que el médico contestó que con solo dos semanas de amenorrea y con las precauciones anticonceptivas que adoptaba eso era imposible. En la tirilla de orina aparecieron elementos ( leucocitos y proteínas) por lo que indicó antibióticos.En el examen físico  dejó constancia de " una molestia indeterminada en el bajo vientre "
Tres días más tarde la Sra A, se desploma en su domicilio y es llevada al hospital donde se comprueba la rotura de un embarazo ectópico.
Puntos de interés

• El embarazo no puede descartarse en ninguna mujer en edad genital activa. En este caso además la paciente mostró preocupación al respecto
• Debe recomendarse al paciente la necesidad de estar en contacto con el médico para seguir su evolución sobre todo cuando las causas no son suficientemente claras
• En este caso las autoras recomiendan que el médico ofrezca sus disculpas explicando la dificultad en hacer el diagnóstico oportuno

4- Demora en hacer una visita domiciliaria
La Sra B llamó a la consulta del pediatra de su hija el Dr H. porque  la niña de dos meses estaba llorando y no quería alimentarse. El médico estaba ocupado y la nurse le dijo que le llamaría más tarde Una hora después cuando el médico se comunicó la Sra B dijo que la niña estaba calmada y  dormía pero seguía sin alimentarse.  El Dr. H . indicó paracetamol pues posiblemente sufría de cólicos y que llamara mas avanzada la tarde si no había mejorado.
Tres horas mas tarde  la madre llama nuevamente . La niña sigue dormida y hace unos "ruidos raros" . Cuando el médico llega comprueba que la niña tiene una septicemia meningocóccica y fallece dos dias mas tarde en la UCI.


Puntos de interés

• La evaluación de un paciente por via telefónica es muy insegura, no ofrece las garantías de un examen físico
• Síntomas como inapetencia, palidez y depresión son elementos que sugieren gravedad en los niños pequeños

5- Examen físico incompleto
La Sra. J de 50 años consulta por dolor lumbar crónico que se había exacerbado y resistía a los analgésicos corrientes. Añadió que además estaba sufriendo de ocasional incontinencia urinaria que el medico atribuyó a su historia obstétrica (tres partos vaginales) posiblemente exacerbada por el dolor lumbar.
La Sra J.consultó varias veces más al médico quien le recetaba relajantes musculares y analgésicos hasta que fue vista por otro médico quien realizó un examen físico completo e hizo diagnóstico de cauda equina. la paciente fue operada pero experimentó daño neurológico.
Puntos de interés

• La incontinencia urinaria y el dolor lumbar deben ser considerados como alertas 
• Tanto la incontinencia cono la pérdida de sensibilidad en el periné son síntomas de alarma

El médico disruptivo.....un apelativo peligroso

En los últimos años, mas precisamente desde 1999 la literatura anglosajona viene refiriéndose en forma permanente a la figura del médico disruptivo ,otro anglicismo cuya traducción al español significaría revoltoso,rebelde, que altera la normalidad, molesto, que provoca disturbios, perjudicial.....
Evoca al arquetipo del cirujano arrogante, que arroja los instrumentos contra la pared, insulta a los ayudantes,  a la instrumentista,  emplea el sarcasmo, desoye cualquier advertencia o sugerencia de alguien jerárquicamente inferior (gradiente de autoridad)...en fin una verdadera pesadilla.Inicialmente esta imagen se atribuía a los médicos que estaban en una posición de poder y por lo tanto debían ser soportados silenciosamente  por sus colaboradores...
En los últimos años el concepto del medico disruptivo se ha popularizado, y ya no se refiere tan solo a los grandes patrones..se ha hecho extensivo a todos los estamentos y creado una corriente de opinión muy importante entre la colectividad dedicada a la atención médica y trascendido al público en general muchas veces predispuesto contra la figura del médico
- En el prestigioso diario New York Times apareció un artículo en el año 2008 titulado  Arrogant, abusive, disruptive.. and a doctor, en el que se relata como un residente insulta repetidamente a la nurse que le pide ver a un niño que se está deteriorando progresivamente. La nurse lo llama tres veces obteniendo insultos por respuesta hasta que busca a otro médico quien salva la vida del niño...Muy fuerte
Tanto en EEUU, como en Canadá , Gran Bretaña, Australia y  Nueva Zelanda aparece una gran preocupación por estas conductas y se definen las características del médico disruptivo...  según las consideraciones de la AMA ( American Medical Association )
"Es un estilo de interacción con otros médicos, personal,pacientes, familiares u otras personas que interfiere con la atención y el cuidado del paciente dentro de un modelo crónico y repetitivo . Se excluye de esta definición algún exabrupto ocasional o la crítica ofrecida con buena fe .
Incluye actitudes tales como:

• Acoso sexual
• Comentarios racistas, étnicos o sexistas
• Comentarios rudos en voz alta
• Intimidación o bullying
• Lenguaje ofensivo 
• Persistente demora en atender los llamados
• Arrojar instrumentos
• Sarcasmo ofensivo o cinismo
• Amenazas de violencia o litigio
• Exigencia de un tratamiento especial
• Conductas pasivo-agresiva " 

 En el año 2008 la Joint Commission emitió un alerta que puede leerse en este link
http://www.jointcommission.org/assets/1/18/SEA_40.PDF y que provocó la resistencia del cuerpo médico. 
En esta comunicación se amplía la definición de la conducta disruptiva que no sólo incluye acciones explícitas como explosiones temperamentales o amenazas físicas , sino actitudes pasivas : resistencia o negativa a desempeñar tareas, responder a preguntas, demostrar actitudes no cooperativas durante las actividades habituales, no devolver llamadas telefónicas o, lenguaje condescendiente  o entonación de la voz, impaciencia ante preguntas...
Los delegados de la AMA consideraron que esta amplia definición deja la puerta abierta a considerar disruptivo a cualquier médico
En realidad esos temores están fundados ya que muchas organizaciones han empleado ese término para eliminar médicos que han reclamado por la calidad de la asistencia. El término whistblowers  (soplones ) se utiliza para designar a aquellos funcionarios, médicos o enfermeros que critican las condiciones de las instituciones donde trabajan.
También se ha calificado de este modo a médicos que tienen intereses económicos que compiten con colegas en posición de poder institucional.
 Ya habíamos mencionado en entradas anteriores la publicación de una serie de artículos del periodista Steve Twedt titulada The cost of courage en que refiere las desventuras de varios médicos que fueron sacrificados  por denunciar las malas condiciones de trabajo existentes en sus instituciones.
Una vez que el médico es denunciado como disruptivo puede ser enviado a un centro de " manejo de ira" o similares o ser puesto definitivamente en la lista de médicos disruptivos con lo que la  reinserción laboral es  poco menos que imposible.
Como vimos el término abarca comportamientos muy diversos, desde el ataque sexual hasta la negligencia profesional...
Muchos de esos centros han devuelto a los "pacientes " considerando que no tienen ningún problema...En Inglaterra  donde se  refirieron varios centenares de médicos a un centro de evaluación psicológica más de la mitad fueron devueltos con observaciones tales como" se trata de personas responsables, dedicadas, a menudo perfeccionistas...
BMJ 2011;342:doi:10.1136/bmj.d876 (Published 8 February 2011

 Unos años atrás el BMj habia publicado una nota donde se exponía la situación de los médicos escoceses que no se atrevían a quejarse por temor a ser considerados disruptivos

 El médico en esta foto es un cirujano norteamericano Thomas Wieters que carga con el estigma de disruptivo.
Su error:reclamar por las pésimas condiciones en que debía realizar sus tareas- Lo mas increíble es que una comisión fiscalizadora encontró que las denuncias tenían fundamento y que el hospital presentaba severas fallas ..pero el juez encargado de la causa consideró que era irrelevante.. " el hecho de que el médico sostenga que defiende el bienestar de sus pacientes..no tiene ninguna consecuencia"

  Hace varios años el 23 % de los médicos de emergencia había sido denunciado como disruptivo.
El motivo:denunciar las malas condiciones de trabajo
.
Esta foto corresponde a un grupo de médicos de Checoslovaquia quienes protestaron por lo exiguo de sus salarios..y fueron inmediatamente tildados de disruptivos
(publicado en BMJ  )
El otro problema que enfrentan quienes denuncian fallas institucionales o constituyen competencia no deseada por sus colegas  es el someterse a lo que se denomina Sham Peer Review que significa falsa evaluación por sus pares, en que un grupo de médicos decide deshacerse de un colega que por alguna razón les es molesto
Un excelente resumen de este problema puede leerse en este link
http://www.medscape.com/viewarticle/515869 y que por razones de espacio considerademos en la próxima entrega.

La segunda víctima (segunda parte)

"Cada doctor que practica la medicina ha cometido errores,algunos han cometido errores importantes que han llevado a los pacientes a la muerte.Eso es parte de ser un doctor y no es en absoluto fácil " 

Richard Smith, Director del BMJ

En la entrada anterior mencionamos al  Dr Wu  quien había acuñado el término segunda víctima  respecto al profesional que había cometido un error , en un artículo publicado en el BMJ en el año 2000. Sin embargo antes del  reconocimiento público de Wu  (que coincide además con el año en que se publica el informe del IOM To Err is Human,) habían  aparecido manifestaciones espontáneas de algunos técnicos que compartían con los lectores los sentimientos de frustración, angustia y soledad que experimentaban después de reconocer que habían cometido un error.

El Dr Hilfiger, un médico rural en un apartado lugar de EEUU publicó en 1984  en el New England Journal of Medicine un artículo titulado Facing ours failures que el mismo define como "  la imposibilidad de no cometer errores,el dolor que esto le causa al médico y la incapacidad que tenemos de lidiar con ello." Los errores que relata el Dr Hilfiger son analizados con extrema sinceridad : errores de juicio, inexperiencia ...

En 1990 la revista Nursing publicó la cara anónima de una nurse que 

se sentía responsable de la muerte de una joven internada en un CTI

El error que nunca olvidaré.. En este caso  fue una decisión que tomó bajo su responsabilidad  para permitir que la paciente pudiera dormir sin interrupciones.. No fue sancionada, pero la culpa y la angustia que experimentó no le permitieron seguir trabajando normalmente

Menciona además que las otras enfermeras se apartaron de ella (sólo una compañera la confortó)

La relación del error con las fallas del sistema han sido motivo de análisis: factores tales como la fatiga, el sueño,la presentación de los medicamentos, el peligro de ciertos dispositivos, elementos que no son tenidos en cuenta cuando alguien comete un error.  El Dr Charles Denham , un reconocido experto en seguridad del paciente se ha ocupado extensamente  del tema, con la intención de promover una cultura justa en la que se diferencie un error "honesto " de aquel que surge por la decisión de tomar un riesgo inaceptable.

Introduce además el concepto de la Tercera víctima , la institución en la que sucedió el hecho y cuya reputación queda perjudicada.

La nurse  Susan Scott- (foto )  ha llevado a cabo estudios sobre las segundas víctimas y ha instituido programas específicos de apoyo .Por medio de entrevistas estructuradas  Scott describe las etapas por las que pasan estos técnicos:

1-Caos y respuesta al accidente : en el momento en que se detecta el hecho adverso el trabajador experimenta un torbellino de sentimientos caóticos, confusos que finalmente llevan a darse cuenta darse lo que ha ocurrido.Hay un momento en que se  toma conciencia clara de lo que sucedió.El paciente puede requerir cuidado intensivo  y monitoreo y otros técnicos son llamados a proveer medidas de apoyo y rescate. Quien cometió el error está sumergido en sentimientos de aflicción y prefieren que otro colega maneje la situación por sentirse incapaces de pensar coherentemente.

2-Reflexiones intrusivas. La víctima vuele a vivir el episodio, , reevalúa la situación repetidamente con preguntas del tipo: Y si hubiera? Se vuelve a vivir el episodio, con sentimientos de no estar bien preparado, se duda de la propia capacidad,  hay pérdida de la confianza.
3-Buscando restaurar la integridad personal.Se busca apoyo en un individuo con el que se tiene una relación de confianza, colega, supervisor, amigo o familiar. Muchas personas no saben a quien recurrir. El temor respecto a su futura carrera, " que pensarán de mí, nadie va a confiar en mi, "Esta situación se ve agravada cuando hay comentarios malintencionados, y una cultura institucional que los sostiene.
4-Soportando la Inquisición. En este momento la preocupación se dirige hacia las medidas que puede tomar la institución, pérdida del trabajo, inhabilitación para el desempeño profesional, juicios de malpraxis etc. 
5-Búsqueda de apoyo emocional. Las segundas víctimas buscan apoyo emocional de muchas maneras, pero al mismo tiempo dudan sobre quien apoyarse . 
 ¿ Cual es la persona " segura" y confiable? Una tercera parte de los entrevistados buscó apoyo en sus seres queridos pero otros deseaban protegerlos de esta situación o pensaban que no comprenderían los aspectos profesionales lo suficiente. El apoyo recibido por los colegas no es suficiente , suele ser efímero y a veces con connotaciones negativas.
6-Siguiendo adelante: abandonando, sobreviviendo o superándolo .En estos momentos hay un empuje interno ( desde la segunda víctima) y externo ( colegas, supervisores ) de seguir adelante.Tres opciones son posibles en estos momentos
Abandonar: puede ser el abandono de la profesión, o el cambio de trabajo o de localidad.

• Me afectó mucho y me hizo dudar de mi competencia..estaría yo capacitado para desempeñarme como médico?
• Me fui a otro hospital, un nuevo comienzo lejos de aquellos horribles días
•  Después de todo era un sitio no muy bueno.En esta otra unidad me siento mucho mejor

Sobrevivir: el individuo sigue efectuando sus tareas con un rendimiento aceptable pero permanece sufriendo el episodio, " es imposible olvidar lo que pasó"
Superarlo positivamente son los que han logrado pensar que algo bueno puede salir de ese incidente. en las palabras de un participante "tuve esta experiencia terrible en mi vida, pero esta tragedia me ha hecho una mejor persona, me dio mejor percepción para comprender muchas cosas. 
En algunos sitios se ha instituido un programa de apoyo a las segundas víctimas, como en la Universidad de Missouri bajo la iniciativa de la nurse Scott  (For You Team)y existe la preocupación por extender el apoyo en otras instituciones.
Cuando interviene la justicia
El error que determina muerte o lesiones graves generalmente se somete a juicio, sin que se tomen en cuenta los factores sistémicos que pudieron haberlo determinado. Los ejemplos abundan: enfermeras procesadas y condenadas por un error en la medicación pero este es tema para una discusión posterior con los expertos legales.

La segunda víctima

¿

El 18 de marzo del año 2000 apareció en el BMJ ( 320: 726 ) un artículo escrito por el Dr Albert Wu que se convertiría en un clásico. 

Se titulaba Error médico. La segunda víctima y por primera vez  se hacía referencia pública y explícita sobre lo que le  sucedía al personal de salud cuando cometía un error con graves consecuencias. 

El artículo mencionado comienza con el relato de un hecho sucedido cuando Wu presencia lo sucedido a un interno que había equivocado la lectura de un ECG de un paciente con una tamponada cardíaca.

" las noticias se difundieron rápidamente, el caso se expuso repetidamente ante el  incrédulo jurado de sus pares que llegaron a un juicio sumario de incompetencia. Me sentí muy mal por esa falta de simpatía y me pregunté secretamente si yo hubiera podido cometer el mismo error y al igual que como el desdichado residente haberme convertido en la segunda víctima del error "

Más adelante dice  "Prácticamente todos los médicos conocen la horrible  sensación que sigue al reconocimiento de haber cometido una grave error, uno se siente aislado y expuesto. Llevado por el instinto busca ver si alguien mas lo ha notado, agoniza sobre lo que va a hacer, decirlo, a quien y como. Más tarde el hecho vuelve a representarse en su mente una y otra vez, se cuestiona su capacidad, tiene miedo de ser descubierto, siente que debería confesarlo pero teme el castigo y la furia del paciente "

Una de las cosas que  preocupa Wu es la falta de apoyo entre los pares.

En el X Canadian Health Care Safety Simposium   llevado a cabo en Halifax  en el año  2010  reveló que el término y su significado eran todavía  desconocidos por una parte importante del`personal de salud (gráfica adjunta)

 ¿Que es lo que se dice habitualmente  a quien cometió un error?

• Bueno, yo no hubiera hecho ESO
• No te diste cuenta de lo que podía pasar?
• En que estabas pensando?
• Porque no hiciste ..tal cosa ?
• Nada
• (Muchas cosas a sus espaldas....)

 ¿A que se debe esa falta de simpatía? de acuerdo a Wu intervienen varios factores:

• Diferenciarse del otro, asegurar que no fui yo
• Error de atribución, ver sus propios errores reflejados en esa situación
• Atribuir el error a las características personales del autor
• Deficiente educación.( cultura de la culpa, no aprender de los errores)

Consecuencias

La segunda víctima suele presentar diversas reacciones de duración variable que pueden y han determinado respuestas extremas (suicidio, abandono de la práctica)

Wu describe la existencia de pensamientos recurrentes, pesadillas, cierre emocional, aislamiento social, problemas para seguir viendo pacientes.

Un numero menor sufre consecuencias permanentes que se pueden asimilar al stress posttraumatico

Esta gráfica muestra las respuestas de nurses de CTI después de un hecho adverso.La mayoría busca un trabajo mejor, piensa abandonar inmediatamente el CTI, o hacerlo en un plazo de un año, experimentan trastornos para dormir, depresión, burn out, faltan al trabajo o cambian turnos

Aparentemente no hay lugar para los errores en la medicina de hoy día, la sociedad considera que el médico debe ser infalible, y si bien a menudo se dice que los doctores son humanos las maravillas tecnológicas, la aparente precisión de los exámenes de laboratorio y las permanentes innovaciones es han creado la expectativa de la perfección. Las instituciones reaccionan ante el error como anomalías que deben ser castigadas y el abordaje sistémico no ha sido integrado totalmente..

Tampoco existe en todos los medios los mecanismos de amparo a la segunda víctima. En algunas instituciones en EEUU  se han instrumentado mecanismos de apoyo  dentro de las mismas organizaciones sanitarias como se ve en este poster

Algunos consejos del Dr Wu para ayudar a las victimas 

Cosas que podemos decir

• Hiciste todo lo que podías
• Estas cosas nos pasan a todos
• Una vez me pasó
• Eres un buen médico (, o una buena nurse )

Atender a las necesidades emocionales

• Estás bien? estas seguro?
• Como lo estás llevando'?
• Has tenido una experiencia muy dura
•  Gracias por compartir conmigo este problema

Idealmente debería existir un programa de ayuda a las segundas víctimas en estos momentos en todas las instituciones de asistencia médica. personas muy valiosas y responsables pueden perderse si no se atienden oportunamente..

Nada por boca, medicinas omitidas,

Ramón es un médico español que cuenta en un blog sus experiencias como paciente:

Ingresé a planta con tratamiento antibiótico y pacté con el enfermero de turno que me administrara la primera dosis antes de la 00.00  hora en que se administran las medicaciones. Me pareció más adecuado para mi salud que se iniciara el tratamiento cuanto antes, ya que eran las 20.00 pm .El profesional accedió aunque reticente y a las 00.00 me dio la siguiente dosis...

En mi segundo día de ingreso estuve con dolor y demandé que me aliviaran, pero falló el sistema. Demasiada carga de trabajo del personal de enfermería y la cercanía al cambio de turnos se concitaron para que el dolor siguiera siendo mío ¿ Como se puede permitir que un paciente internado sufra dolor?  ¿Hay algo más importante para los profesionales de la salud que aliviar el sufrimiento?

En otra ocasión. cuando me pasaban visita, pregunté si me estaban administrando protectores gástricos, ya que todos los protocolos para pacientes ingresados lo contemplan; de esa manera se previene la producción de úlceras de stress y los efectos secundarios de los fármacos que se  está recibiendo.Yo tenía constancia de que al ingreso me administraron una dosis, pero lo que no sabía era que llevaba días sin protección gástrica 

Fuente-http://ram-seguridaddelpaciente.blogspot.com/

En febrero de 2010 el  NHS publicó un informe Reduciendo el daño provocado por el retardo u omisión de la medicación en el hospital que sintetizamos a continuación.

 "La omisión o el retraso en la administración de medicamentos es la segunda causa de problemas vinculados a la medicación y en algunos casos  (antibióticos, anti coagulantes, insulina) ha provocado muerte o daño grave.

A lo largo de tres años (2006-2009) se detectaron  4430 casos que determinaron daño leve, 975 daño moderado,68 daño severo y 27 muertes.
Las causas son varias 

• Intención de indicar que no se lleva a la práctica, lo que se ve cuando no se llega a prescribir  la medicación que toma rutinariamente un paciente, o cuando se modifica la dosis o se agrega otra medicación a un conjunto de medicamentos.Ejemplo : Dos pacientes afectados de mal de Parkinson  sometidos a cirugía tuvieron problemas para recuperarse de la anestesia, Uno tuvo que ser ventilado en CTI por 24 horas. No habían recibido la medicación anti parkinsoniana desde el ingreso al hospital.(La Sociedad para la Enfermedad de Parkinson lanzó una campaña Get it on time para sensibilizar al personal hospitalario de la necesidad de administrar oportunamente esta medicación)
• Fallas en la comunicación cuando el médico agrega una nueva medicación que debe ser administrada a la brevedad debe informar verbalmente a la  enfermera pues de lo contrario pueden pasar hasta varias horas antes de que se administre.En Inglaterra se usa el término stat que significa de inmediato

• Ausencia de vía intravenosa
• Otras causas: medicamento no disponible, paciente que tiene indicado nada por boca, paciente que rechaza la medicación

Se admite a que la medicación puede administrase en un lapso de 2 horas pero hay dos grupos  de medicamentos que no admiten demora. en el primer grupo se incluyen las soluciones cristaloides, sueros intravenosos,  antibióticos y otros agentes anti infecciosos, anti coagulantes anti convulsivantes y medicamentos stats. En el segundo grupo,se incluye la insulina, broncodilatadores, analgésicos potentes, antiparkinsonianos , medicamentos que en algunos casos  suelen ser auto administrados por los propios pacientes.


Nada por boca una indicación que primariamente busca proteger al paciente como en el periodo previo a una cirugía  u otro procedimiento que presente  riesgo de aspiración así como en el caso de pacientes con un accidente neurológico a quienes se busca verificar el grado de capacidad de deglución 
La NPSA ha advertido el riesgo que tal indicación implica ya que detectó 113 incidentes  con daño entre severo y moderado y 12 muertes en pacientes  dejados con esa indicación. Otro estudio que abarcó  6 meses (julio a diciembre de 2009) encontró 57 pacientes que estuvieron sin nada por boca durante 24 horas y 5 pacientes que estuvieron   hasta 10 días   En estos pacientes no hubo evaluación de su estado , no se administro hidratación o alimentación por otras vías 
La NPSA  recomienda una inspección en las salas para verificar cuantos pacientes están con esa indicación y que evaluación se ha hecho de su estado, quien es responsable etc.
Un ejemplo trágico y ya convertido en protagonista del error médico es  la niña Josie King  (en la foto) quien falleció deshidratada en uno de los mejores hospitales pediátricos de EEUU. A los 18 meses sufrió quemaduras en gran parte de su cuerpo y ya fuera del CTI se le retiró la vía venosa por sospecha de infección. No tenía indicación de vía oral, y según testimonio de la madre " chupaba desesperadamente la toallla con la que se bañaba" y estiraba los brazos cuando veía pasar un vaso con agua...la nurse me dijo que no podía darle nada por boca... "

Exámenes perdidos (tres historias y un artículo)

1 Paciente de 40 años que consulta en emergencia por fiebre, cefaleas . dolor articular y mialgias, Esta febril, P.A  13 /, pulso 128. La punción lumbar es normal Se toma muestra para hemocultivo y se administra una dosis de antibióticos i/V Horas después esta mejor y se da el alta con control con su medico de atención primaria.Dos días mas tarde llega el resultado del hemocultivo que es positivo para estreptococo   B, Desde el hospital se trató de ubicar a la paciente infructuosamente. Una semana mas tarde reingresa con una endocarditis que afectaba la válvula aortica  y que requeriría reemplazo en el futuro 

El juicio encontró responsable al médico que recibió el examen por no haber agotado los medios de ubicar a la paciente, recurriendo incluso a la policía.

Se encontró ademas una deficiente recolección de datos por parte del hospital , faltando

•  un teléfono donde llamar en caso de urgencia  (la paciente había dejado el teléfono del trabajo de su esposo) 
•  la dirección del medico tratante 

2-Un hombre de 67 años consulta en emergencia por mareos, cefaleas, diplopía y debilidad en el miembro superior izquierdo. Es interpretado como un AIT. e ingresado a sala en observación y para realizar una TC.Al día siguiente se sentía mejor y se le otorgó el alta después de efectuarse la TC.Esta no fue informada quedando pendiente el envío del resultado a su medico tratante. Dos semanas después el paciente fallece en su domicilio .La TC  (que nadie había visto ) mostraba un tumor cerebeloso con reciente hemorragia. El hospital tenia un sistema mixto de información (electrónico y en papel) El radiólogo había hecho el informe electrónico que nadie veía pues estaban acostumbrados a leer las notas escritas que por costumbre la mayor parte seguía haciendo. Si bien en oportunidades el radiólogo trataba  de comunicarse personalmente ante un hallazgo de esta naturaleza en esta ocasión ese mecanismo falló.

3 La Dra Elizabeth Paige,en la foto  profesora inglesa  Decana de Postgraduados de Londres cuenta en el libro Medical Error (publicación dedicada a los medios jóvenes y residentes) un error de esta naturaleza que cometió 

"Cuando era consultante en reumatología ingresé  a una paciente con fibromiositis. Como esta enfermedad suele asociarse con tumores malignos pedí un relevamiento completo que incluía una RX de tórax.El hospital necesitaba camas y ella fue enviada a otra sala donde la vi antes del alta La RX no estaba en la historia,perdida en algún punto del  traslado . Dos semanas mas tarde la controlé en policlínica pero no recordé la RX. Dos meses mas tarde veo el sobre, aun cerrado de la RX que mostraba un gran tumor de pulmón. En la H Clinica no habia ningún informe agregado de la RX como era habitual.

Fue totalmente mi responsabilidad no haber tenido presente el examen que había solicitado.

Recientemente se publicó un artículo muy interesante que vamos a resumir pero que se puede leer integro en esta dirección .http://qualitysafety.bmj.com/content/20/2/194.full

Las implicaciones para la seguridad que tienen los resultados de los exámenes perdidos en los pacientes hospitalizados(Callen J; Georghiu A, Li J   Westbrook J )

Introducción

La Alianza para la Seguridad del Paciente de la OMS identificó como uno de los mayores responsables de fallas en la atención al pobre seguimiento de los exámenes solicitados.Esto se traduce en una atención subóptima y puede determinar complicaciones médico legales.Los médicos son conscientes de que los sistemas  no son prefectos y el seguimiento de estudios radiológicos o de laboratorio son complejos. Comprenden múltiples pasos entre médicos, nurses ,laboratorios, archivos  empleando una combinación de sistemas de comunicación escrita, telefónica  o electrónica dentro de diferentes políticas y procedimientos.

Este articulo analiza los resultados de 12 trabajos sobre el tema que cumplían los requisitos necesarios para su inclusión,

 En los pacientes internados las cifras varían de acuerdo a los artículos citados  entre1 % y  22.9 % respecto al total de exámenes y entre el 20 y el 60 % cuando se considera el tipo de test. se evaluaron exámenes urgentes, críticos y radiológicos

Entre loe exámenes que no fueron vistos se encuentran casos de enfermedades malignas, hipo e hipertiroidismo, osteoporosis,resultados bacteriológicos que implicaban un cambio de antibiótico y un resultado positivo de Helicobacter Pylori  El  20 %  de los  resultados radiológicos no fueron vistos por el médico que los solicitó.(informe electrónico)

Cuando el paciente esta de alta 

Roy y col encontraron que sobre un total de 1095 pacientes 41 % tenían exámenes pendientes (2033 en total) de los cuales 191 eran patológicos. Una encuesta a los médicos responsables (155, respondieron 105) reconocieron que no estaban al tanto de  65  resultados, 24 de los cuales hubieran requerido acción urgente.

:http://annals.org/content/143/2/121

Otros autores encontraron que

•  en un período de 6 meses el 28 % de los exámenes bioquímicos solicitados urgentes nunca fueron vistos, 
• y el 15  % de los estudios solicitados en un periodo de 2 meses no fueron vistos por la nurse ni el médico
• 1 % de estudios radiológicos (4 pacientes 9 no fueron notificados de lesiones malignas

En la emergencia

Un estudio efectuado sobre reclamos legales por malpraxis en  la emergencia encontró que el 16,5 % de los juicios  por error diagnóstico  ( 79 sobre 122 )se debían a una falla en la cadena de transmisión de los exámenes.

• Radiología 5,6 %
• Bioquímica 44.7 %
• Microbiología hasta 73 %

Las consecuencias de estas fallas fueron varias. desde la ausencia de daño , la infección por Chlamydia, tratamiento inadecuado o ausente de antibióticos, diagnóstico tardío de cáncer y muerte

Los traslados de los pacientes de un sitio a otro, de la emergencia  a sala y de una sala a otra  aumentan las posibilidades de error.

Todo esto implica la necesidad de establecer sistemas sólidos de comunicación entre los distintos proveedores, cosa que en un futuro puede estar facilitada por la historia electrónica del paciente.-