No admito que un medico me diga que esta cansado...oido en 1976 en CHPR

Desde tiempo inmemorial el medico ha estado al servicio de la sociedad a cualquier hora en cualquier momento.

Obviamente su estado físico y mental  debe tener ser óptimo  sobre todo en circunstancias como la guerra , los desastres, las emergencias simultaneas sin olvidar el esfuerzo enorme de los médicos rurales que al acto medico tiene que agregar locomociones difíciles y cansadoras..de día o de noche, con mal tiempo o con buen tiempo.

Por otra parte en los momentos en que se organizaban los hospitales tal como los conocemos hoy día y las residencias médicas eran una novedad se imprimió  la tradición de una fortísima carga horaria de trabajo.

Halstead, el gran cirujano norteamericano impuso la primer residencia quirúrgica cuyas condiciones desalentaron a muchos aspirantes

Cabe señalar que Hasltead era conocido por su capacidad extraordinaria de trabajo, sus maratonicas series  de días de guardia...que mantenía gracias a la cocaina...

de cualquier modo  las largas horas de trabajo siguen constituyendo un problema del que se habla bastante pero que por múltiples razones no se ha definido.

El trabajo durante muchas horas se ha considerado tradicionalmente como demostración de vocación pero en realidad constituye una desviacion de las normalizaciones y se ha redefinido como riesgo laboral

Como ya dijimos muchas veces..la analogía con la aviación y otras profesiones que limitan el horario laboral no ha dado resultados.

Numerosos artículos han demostrado la incidencia mayor de errores en horas de la noche, con un pico máximo a las 4 de la mañana:errores de medicacion, de diagnóstico,y un fenómeno relatado por muchos médicos con reticenciaa:hostilidad hacia el paciente.

Lucian Leape, recorriendo historias clínicas selecciono una serie de frases de los residentes que adjuntamos en la imagen...serían graciosas sino fuera por lo que es tan demostrando respecto al estado del medico en ese momento.

Mas allá del efecto que tiene la fatiga sobre la calidad del trabajo la pregunta en el momento actual es

¿Cómo se afecta la salud el trabajador que cumple horarios nocturnos ?

Tema discutido en múltiples oportunidades pero cuya solución no parece estar próxima.

“Drowsy doctors” (Doctores somnolientos) es el título de un artículo publicado por Atul Gawande 1997.en el que manifestaba irónicamente su sorpresa respecto a otro de reciente aparición en el New England Journal of Medicine

 En él se hacía referencia a los errores y accidentes que se podían producir por la falta de sueño en los conductores de camiones 

Gawande se preguntaba por qué la revista no mencionaba otra profesión donde los horarios eran mucho más extensos y los riesgos mayores: la medicina

Diez años antes ,en 1987 Dawson había señalado que el desempeño profesional después de 18 a 24 horas sin dormir equivalía a tener un nivel de alcohol en sangre de 0.1% frase que se repite como un mantra cada vez que se trata este tema.

Sabemos que:

• El ritmo circadiano promueva la adquisición de un sueño regular y adecuado y que durante el sueño se reordenan variables fisiológicas )

• Alterar esta predisposición biológica es muy difícil ya que está impreso en nuestro cerebro

• Trabajar de noche es una reciente necesidad social que no está en armonía con nuestra herencia biológica

• Los trabajadores nocturnos están más propensos a sufrir enfermedades como ulcus duodenal, hipertensión arterial, alteraciones del carácter, exacerbación de otras patologías preexistentes y finalmente cáncer .

Numerosas publicaciones que encuentran un vínculo entre la rotura del ritmo circadiano y el cáncer, sobre todo el de mama

• Sin mencionar que existen numerosos y e irrefutables estudios demostrando que los errores aumentan en proporción a las horas de trabajo y a la falta de sueño. Se ha demostrado que el periodo más peligroso, se encuentra alrededor de las 4 de la mañana.donde entre otros se produce el mayor numero de errores en la medicación.

Es difícil dar una solución satisfactoria a este problema,se ha intentado la reducción de las horas laborales, la selección de los trabajadores teniendo en cuenta sus características personales, (mayores de 50 años con patologías crónicas, características psicológicas que serían loa mas expuestos)

Es interesante notar que la población no es homogénea:

Una parte es la que se ha dado en llamar tipo alondra : madrugadores, alcanzan su máximo rendimiento en la mañana y sufren en el trabajo nocturno .El 10% de la población está en esa categoría

Por el contrario los búhos rinden mucho menos en la mañana, les cuesta madrugar y su rendimiento mejora hacia la noche. Están representados por el 20% de la población

La mayor parte está en un estado intermedio no tan definido. 

Podemos sospechar que la existencia de los búhos contribuye de manera importante a mantener el trabajo nocturno…

Otras soluciones que se han propuesto incluyen la reducción de las jornadas laborales, el asueto obligatorio después de 24 horas de guardia según las políticas sanitarias de cada país o institución e inclusive el fraccionamiento del trabajo nocturno respetando el llamado anchor time.

Es este el periodo de sueño que va entre las dos y las seis de la mañana donde se preserva el ritmo circadiano.Se ha aplicado en los empleados de diversas ocupaciones dividiendo los turnos a las 3 de la mañana.

Pero uno de los obstáculos mayores se da dentro de la propia profesión; cuando se redujo la jornada de los residentes en EEUU se descubrió que en lugar de descansar hacían suplencias en otros hospitales.

Robert Watcher, uno de los adalides de la seguridad del paciente en EEUU manifestó hace poco:”hay fuerzas más profundas que contribuyen a explicar porque la fatiga se ignora cuando se refiere a los médicos en actividad..Condicionados por las largas horas de entrenamiento en la residencias, puestos en un pedestal por pacientes y por nuestra propia familia la mayoría de nosotros simplemente asume que podemos y debemos trabajar mientras podamos estar de pie y mantener los ojos abiertos. No somos muy buenos en cuanto a reconocer nuestra fatiga y a admitir que puede comprometer nuestra capacidad de trabajo.

Todavía hay programas que se basan en un entrenamiento, por decirlo así sumamente riguroso.

Resuenan en mi oído las palabras de un médico jefe a fines de los 70

No admito que me digan que un medico está cansado

Finalmente adjuntamos un test que permite saber su eres alondra o buho

Tomado del blog de Santos Miguel Gonzales.una mente curiosa

Los pecados de la memoria

Estaba revisando unas notas sobre la” memoria de trabajo” y las interrupciones en el area de la salud cuando reencontré un libro muy interesante ( que paradojalmente tenìa olvidado, o casi) que se llama Los Siete Pecados de la Memoria.

Fue escrito por Daniell Shacter Profesor de Psicologìa en Harvard y publicado en el año 2001.

Es un libro de muy agradable lectura donde podemos reconocer los pecados de nuestra propia memoria en cada uno de los capìtulos,
No se trata solamente de especulaciones teoricas, sino que aporta datos obtenidos por investigaciones neurologicas, imagenes de RM y PET
Todos ellos nos son familiares , aparecen en la vida cotidiana pero pueden producir daños importantes en algunos casos.
La memoria consta de dos etapas: el almacenamiento (storage).y la busqueda o devolución (retrieval) y puede afectarse en cualquiera de estas faces.

A modo de brevisimo resumen los siete pecados que identifica el autor se dividen en:

*Pecados de omisión

1.Transcience (fugacidad)

Podemos recordar lo que hicimos hace unas horas..pero con seguridad no podemos recordar lo que hicimos hace seis meses, o seis años en esa misma fecha a menos que coincida con un hecho significativo-
Esta dificultad a acceder a la informacion, es un fenómeno que se acentúa con el envejecimiento y cuya máxima expresion es el temido Alzheimer

2- Absent mindeness (Distracción )

Es un hecho muy comun. ¿.Donde puse las llaves? O nos olvidamos de un evento social que no nos interesa demasiado
.La falla se produce en el momento de fijar el recuerdo(muy comun en los actos automaticos) o porque la impresiòn no fue suficiente para guardar registro. (shallow). (No me interesa ese evento )

3-Bloqueo:
La imposibilidad de acceder a la informaciòn almacenada y al mismo tiempo tener la seguridad de que conocemos el dato buscado
Es el actor que de pronto olvida sus lineas..Es el"lo tengo en la punta de la lengua..)
A menudo aparecen otros datos que reconocemos no son los que buscamos.

*Pecados de comisión: caracterizados por la distorsiòn o inexactitud de l.os recuerdos.

1-Atribución equivocada. 
Se cree que una noticia fue leida en el diario..pero se enterò por la televisiòn,se cree que una persona estaba en un sitio pero en realidad estaba en otro lado .
Este tipo de confusion es potencialmente peligroso en el caso de testigos que de buena fe creen en lo que dicen.,
Tambien se manifiesta en casos de falso plagio, en que la persona esta convencida de que-
 esa idea surgio espontaneamente de su mentte, habiendo olvidado su origen real.

2-Sugestión.A diferencia del anterior en que los falsos recuerdos son espontáneos, estos pueden ser inducidos experimentalmente.En el interrogatorio de testigos oculares el modo de preguntar o aportar informacion puede alterar el hecho real
La posibilidad de inducir falsos recuerdos en el curso de la psicoterapia ha sido tema de debate en los casos dee pacientes que refieren abuso sexual en la infancia

3-Sesgos.Tanto la fijaciòn del recuerdo como su busqueda estan afectados por elementos tales como las creencias personales, sentimientos y el conocimiento al presente.Se pone de manifiesto cuando se interroga a una persona acerca de su opinión respecto a determinado tema en una fecha del pasado
.La mayoria tiende a evocar opiniones que no son del pasado sino que representan su opinion actual,
Es muy evidente cuando se pide a una persona que evalue una relacion sentimental del pasado. segun haya sido positiva o negativa...

Persistencia-se trata de un item muy especial ya que no se refiere al olvido o a la interpretacion errónea de un hecho,sino de la permanencia de un recuerdo que el sujeto desea olvidar sin lograrlo.Muy evidentes en el stress posttraumatico tambien aparecen en otras circunstancias. como en pacientes con depresion importante que recuerdan solamente los eventos negativos del pasado-

Distracciones e interrupciones.

1-El médico acaba de colocar una sonda nasogastrica cuando el residente le interrumpe para hacer una pregunta sobre otro paciente-El médico olvida solicitar RX de control de la sonda

2-La nurse está recibiendo por telefóno resultados de una gasometria en medio de una emergencia.Mientras escribe los resultados el anestesista le pide un material urgente
Cuando lee los resultados descubre que no anotó el nivel de bicarbonato

3-El técnico de farmacia va a reponer HYDROcodona en el gabinete
La nurse lo interrumpe para pedirle HIDRO morfona que necesita para un paciente
El técnico ve que el recipiente de HIDROmorfona esta vacio y coloca alli las ampollas de HIDROcodona

4-La encargada de registros medicos tiene un expediente clinico en la mano cuando la llaman por telefono.No recuerda para que lo saco del archivo

En cualquier aspecto de la actividad humana una interrupción puede tener un efecto adverso sobre el operador provocando una falla en la acción que estaba realizando pensaba realizar

Son potencialmente peligrosas en la atención sanitaria donde el desempeño eficaz requiere procesar una gran cantidad de información que es compleja y cambiante.

Médicos y enfermeras de urgencia están entre los profesionales que sufren mayor número de interrupciones durante su trabajo, pero los demás técnicos también están expuestos sean las enfermeras que administran la medicación (la mayor parte de los casos) o el técnico que está a cargo de un procedimiento, una cirugía, el examen de un estudio anatomo patològico o la interpretación de una imagen radiológica.

Como vimos al principio la memoria consta de un primer proceso, la fijación ,el almacenamiento de los datos que se hacen patentes después con la búsqueda(retrieval)

Las distracciones afectan a:

1-La working memory(memoria del trabajo)que almacena pequeñas piezas de información en un proceso que dura pocos segundos.y que se pone en marcha antes de efecuar una tarea. .Es una forma especifica que almacena, abarca pequeñas piezas de información durante unos pocos segundos Si en ese momento se divide la atención la codificación de la memoria de trabajo se altera ,la información puede no registrarse

2-La búsqueda de la información, sea porque no quedó debidamente almacenada o porque no se llega a ella.

3-La memoria prospectiva Es la que nos indica que debemos hacer, que pasos se deben seguir a continuación. Es habitual que al ser interrumpidos podemos olvidar el paso siguiente de un proceso que se había comenzado

Características de las interrupciones
-
*Similares:cuando la interrupcion es similr a la tarea que se estaba realizando es mas perjudicial que si se trata de una diferente

*Posición :si la interrupcion se produce entre diferentes pasos de la tarea es menos peligrosa que si interrumpe el desempeño durante la ejecucuin de alguno de ellos.
*Modalidad: si es de otro tipo, auditiva versus visual es menos agresiva que si son del mismo tipo.

A todo esto lo mas importante es adoptar medidas que contribuyan a minimizar el efecto de las interrupciones

1- Definir cuales son realmente necesarias porque corresponden a una real emergencia o pueden diferirse o incluso evitarse..Estudios observacionales han señalado la existencia de interrupciones irrelevantes,o inoportunas durante la ejecuciòn de diferentes maniobras
.
2- Proveer de zonas protegidas para la ejecucion de algunos pasos: preparaciòn de soluciones y medicamentos, programaciòn de bombas de infusiòn etc.

3- Control del uso de aparatos mòviles de comunicaciòn dentro del area de trabajo.

4- Dejar check lists con los pasos a seguir previendo la existencia de alguna interrupciòn

5- Mejoras del sistema consistentes en dejar todo el material necesario pronto antes de hacer un procedimeinto para evitar la necesidd de ir a buscar un item , asi como controlar las alarmas para que no produzcan falsas alertas-

La opinion de una bruja(yo) controlar todas las interrupciones irrelevantes, rayanas en la mala educaciòn que se dan cotidianamente, eliminar los moviles a lo estrictamente necesario y recordar algunos buenos modales..no interrumpir si no es necesario, MUY necesario!!

La segunda víctima re-visitada

La segunda víctima 

                                   Un poco de historia 

Despues que el Dr Wu la definiera tenemos mas claro de que se trata.:el sufrimiento del medico o enfermera que comete un error con resultados graves, la depresión, el temor ,la inseguridad., la angustia que eso conlleva 

Algunas instituciones proveen ayuda a ese profesional que encuentra habitualmente poco apoyo de sus pares y debe lidiar inevitablemente con las consecuencias legales de sus actos. 

En la historia de la medicina debe haber habido muchas segundas vìctimas de las que solo guardan memoria algunos estudiosos, pero ahora vamos a presentar la historia de quien indudablemente fué la trágica segunda vìctima mas recordada de estos ultimos siglos,el doctor Sir Richard Croft 

Donde :Inglaterra

Cuando. 1817 

Paciente: la Princesa Charlotte, hija del rey Jorge IV y futura reina de Inglaterra 

El Dr Croft que habia atendido a la familia real fue llamado para hacerse cargo del embarazo y el parto de la princesa que tenia 21 años y ya habia sufrido dos abortos espontáneos. Moderò la dieta de la princesa que tenia gran apetito, elimino el corse y la mantuvo con un regimen alimenticio balanceado.

Lamentablemente sucumbio a la moda de la epoca y le practicaba sangrías periòdicas que eran criticadas por otro medico de la corte.

 El parto se hizo esperar hasta a la semana 42.

Le asistìa una partera que era su ayudante habitual, pero el trabajo de parto se prolongó por 24 horas sin resultados. 

El niño estaba en transversa.

Se llamó en consulta a otro célebre partero pero llegado el momento no se le permitió tratar a la princesa porque pretendia emplear el forceps, instrumento que en ese momento no tenia buena reputación.

 Después de otras 24 horas la princesa dio a su luz a un niño muerto. 

El medicó notó un sangrado importante y extrajo la placenta manualmente pero la princesa siguió sangrando y murió casi enseguida.

 Esa noticia afectó enormemente al pais, pues era muy querida y veian en ella la esperanza de un mejor reinado que el de su padre.Dicho sea de paso este triste hecho abrió las puertas para que  Victoria de Kent fuera mas tarde reina de Inglaterra, la celebre  Reina Victoria.

 La Casa Real no recriminò al Dr Croft,quien incluso recibió una nota de agradecimiento. Tres meses mas tarde, mientras atendia un parto en condiciones muy parecidas al de la princesa, abandonó la habitaciòn y se mató con un tiro en la cabeza. A su lado, un libro abierto con una menciòn de Shakespeare acerca de una princesa.

 La historia no dice quien termino atendiendo el parto...y ha llamado a este penoso hecho la triple muerte obstetrica.

No hace mucho una nurse despedida por un error fatal perdió su trabajo y posteriormente se suicidó .

Otros casos no tienen finales tan tragicos y explicitos pero causan mucho daño moral y fisico. 

Todos estamos expuestos porque nadie es infalible.

                                                  

 !!-La historia del pequeño Ylles 

Creo que ya he escrito acerca del pequeño Ylles que falleciò en Francia hace unos años

Es una historia muy clara sobre de los errores sistemicos y sobre lo que le sucede al agente en el lado agudo, tan tremendamente clara que la he tomado como modelo de error sistemico

Situación:pequeño de tres años, hijo de inmigrantes del norte de Africa, sin seguro de salud que presenta fiebre y decaimiento

Donde:Paris (xenofobia contra inmigrantes ilegales, aunque no se quiera reconocer)

Cuando Visperas de Navidad-Nochebuena

No se encuentra un policlinico habilitado en esa fecha y concurren a un hospital publico

Hospital.:presenta carencias de todo tipo, se habla de su proximo cierre,.el personal: desmotivado,recargado de trabajo .Atienden niños y adultos.

Medico:comprueba que el niño solo tiene una faringitis y esta levemente deshidratado Indica la colocación de una solucion intravenosa de suero glucosado.

Nurse que atiende al niño: lleva dos dias de guardia !!!es joven y competente pero obviamente está cansada

Toma un sachet de suero del estante donde se coloca desde siempre el suero glucosado, tiene una etiqueta azul, sobreimpresa en el plástico.(el hospital compra los mas baratos en plaza)

El niño queda solo con sus padres..no hay controles medicos ni de enfermerìa.

Horas mas tarde el padre busca ayuda porque nota que el niño esta mal...
Un medico le contesta. no moleste, estamos muy ocupados, su hijo no tiene nada grave..
Poco despues el niño fallece
.
El personal dirá después que los familiares exhibìan un "comportamiento mediterraneo." para referirse a sus expresiones de dolor.

La nurse comprueba que el suero colocado era una solucion de cloruro de magnesio
que no produce efectos si se retira de inmediato...pero estuvo colocada por horas.
.
¿Que habia pasado?el laboratorio que provee de sueros al hospital habia enviado una caja de este producto rotulada erroneamente como suero glucosado.

Pasó por la farmacia sin que nadie advirtiera el error, se distribuyò y colocó en el armario correspondiente

.El aspecto del envase era el mismo y las letras apenas se distinguían

El jefe de los hospitales de Paris declaró que lo sucedido que no se debía a un mal funcionamiento del Servicio sino al gravisimo error de una enfermera.

La enfermera es detenida por la Brigada de Represión de la Delincuencia a las Personas, separada del cargo y puesta a disposición de la justicia

No es la primera vez que comparto alguna pagina del excelente blog de Virginia Ruiz, radioterapeuta española-Hay cosas en comùn a pesar de la distancia

Hace unos días salía a la luz en las páginas centrales del semanario "Interviú" un reportaje sobre radioterapia y las promesas rotas del cáncer que nada tenía de erótico-festivo, aunque este sea éste su clásico reclamo de portada. De todos modos, viendo los déficits y problemas que a diario sufrimos médicos y pacientes, no descarto que algún día haya que hacer un "Full Monty" o iniciativa similar para llamar la atención.

Este semanario ya se había hecho eco en ediciones anteriores de los problemas que presentan a diario los pacientes que acuden a radioterapia en el territorio español, bajo el título de "El peregrinaje hacia la radioterapia" y "Los vuelos del cáncer". En los tres artículos hay un denominador común que no es más que explicar todas las penalidades que sufren nuestros pacientes para poder llegar a tiempo a darse sus sesiones de radioterapia. 

Un tratamiento estándar de radioterapia puede durar entre cinco y siete semanas según el caso. Si existen averías, revisiones de máquina programadas, festivos múltiples o toxicidades que obliguen a interrumpir el tratamiento puede que el tiempo se alargue. Cada sesión de radioterapia dura aproximadamente unos 15 minutos de media. Habitualmente son tratamientos que pueden aplicarse de forma ambulatoria y permiten a los enfermos hacer una vida relativamente normal tras cada sesión.

Visto así, parece sencillo y llevadero, pero hay una realidad detrás en la que quizá no reparamos con la suficiente conciencia. Si el paciente vive en la ciudad donde está el equipamiento de radioterapia no tiene mayor problema en acudir todos los días al hospital. Sin embargo, cuando el paciente vive en un pueblo perdido, sin apenas transporte público y a kilómetros del centro que se le ha asignado por el Servicio de Salud de su Comunidad Autónoma, las cosas se complican. El paciente, al menos eso ocurre en Castilla y León, se ve obligado a ser transportado en una ambulancia colectiva que recoge a pacientes de la zona, los trae al Servicio de Oncología Radioterápica y cuando todos los pacientes de esa ambulancia han acabado el tratamiento los devuelve a sus domicilios. Y así día tras día. Muchos se levantan a las 4 o 5 de la madrugada y llegan a su casa por la tarde. Llegan a su casa sin ganas de hacerse la comida ni de comer, mareados o exhaustos. Algunos hacen hasta 400 km diarios, pues en Burgos tratamos a pacientes de la provincia de Burgos, Palencia y Soria. Una extensión geográfica muy amplia, con malas carreteras en algunos casos o condiciones climáticas muy adversas en invierno como la nieve y el hielo. Desde que estoy aquí recuerdo al menos tres accidentes de tráfico en este peregrinar, con mayores o menores consecuencias. 

Lo que creo que los gestores no reparan es que algunos de estos pacientes tienen Servicios de Oncología Radioterápica a menos kilómetros o mejor comunicados, por lo que si en lugar de hacer una distribución del flujo de pacientes en función de la provincia o Comunidad Autónoma donde reside el paciente se hiciera por cercanía del centro hospitalario a su domicilio el confort del paciente ganaría muchos enteros. Por poner un ejemplo, un paciente de Miranda de Ebro tiene a veinte minutos el Hospital Txagorritxu de Vitoria y a una hora o más (dependiendo del itinerario por carretera nacional o autopista de pago) hasta Burgos. Lo mismo ocurre con algunos pueblos de Palencia como Venta de Baños que tienen Valladolid a 30 minutos y Burgos a 1 hora, por no hablar de los pueblos limítrofes con otras comunidades o los pueblos de montaña. Esto es especialmente dramático para pacientes con un estado general deteriorado, pluripatológicos o muy mayores. En algunos casos nos vemos obligados a ingresarlos en el Hospital para que puedan cumplir con el tratamiento. Los oncólogos radioterapeutas intentamos hacer cada vez más tratamientos hipofraccionados en mama (mayor dosis por fracción con el mismo efecto y menor duración global del tratamiento) y otras patologías donde es posible hacerlo. La Asociación Española Contra el Cáncer dispone de pisos de acogida para estos pacientes, pero no es siempre una opción disponible y se requiere que los pacientes estén en todo momento acompañados. 

En el mencionado artículo apuntado arriba se hace referencia a las promesas electorales sobre lapuesta en marcha de Servicios de Oncología Radioterápica en varias localidades como en Palencia donde son tratados en el Hospital Universitario de Burgos donde yo trabajo, en Segovia que son tratados en Valladolid, en Ceuta donde tienen que cruzar el Estrecho para tratarse en Algeciras, los vecinos de Melilla que deben ir al Hospital Carlos Haya de Málaga o los pacientes de Ibiza y Menorca que deben trasladarse al Hospital de Son Espases en Palma de Mallorca. El número de habitantes de dichos lugares probablemente lleve al argumento de que si se crearan allí Unidades de Oncología Radioterápica, éstas no serían rentables. Pero quizá no haya que verlo todo desde un punto de vista estrictamente económico. Hay que ver lo que se ahorra en transporte y en calidad de vida de los enfermos oncológicos que ya sufren de por sí demasiados contratiempos. Debería ser un compromiso ético con el paciente. Si lo pensamos bien tampoco es rentable investigar sobre tumores infantiles, sobre enfermedades o tumores raros y no por ello se ha de dejar destinar recursos a estos grupos de pacientes más desfavorecidos. Si se trabaja a medio gas en estas instalaciones periféricas, ¿se ha pensado por ejemplo rentabilizarlas con un en destino como la investigación e irradiar por ejemplo cultivos celulares para estudios radiobiológicos que son necesarios?

La sanidad española se ha vanagloriado siempre de ser modélico y universal, pero tengo la extraña sensación de que desde que se ha disgregado por Comunidades Autónomas las diferencias empiezan a ser ya demasiado notorias. Porque si somos todos "hijos de un mismo Dios" y pagamos todos nuestros impuestos para una caja común ¿por qué no recibimos la misma atención sanitaria en función del lugar de residencia?

Comunicacion...

Existe la preocupacion por entrenarnos en la mejor manera de dar malas noticias a pacientes y familiares.
Cuando existe una relacion previa donde se han establecido vìnculos  puede ser mas sencillo ,hay espacio para preguntas y respuestas, para adaptarse a la realidad.
En otras circunstancias, como en la emergencia la comunicaciòn requiere mayores habilidades.
Si a esto le sumamos la propia dinamica del sistema podemos entender algunas reacciones de  violencia institucional

Modales de cabecera-

Tiene excelentes modales de cabecera

En estos momentos se esta promoviendo en 

muchos sitios la necesidad de mejorar las entrevistas médicas partiendo de la base de que estas requieren sensibilidad y cortesía.

El término inglés bedside manners se refiere al conjunto de reglas que deben seguirse en la relacion con el paciente y sus familiares lo  que conocemos como modales de cabecera

De esa relacion depende entre otras cosas la confianza  en el medico y la mejor evolucion del paciente.

Elemental..no es cierto? Como se puede perder esa perspectiva?Damos por sentado que sabemos comunicarnos con nuestros pacientes y que entablamos con ellos una buena relacion.

Un estudio hecho hace algun tiempo en el que se grababan en video las consultas sorprendió a mas de un doctor que descubrió que no era tan bueno como creía. A veces nos sorprenden las actitudes de algun colega, Otras veces somos nosotros como pacientes que nos sentimos defraudados despues de una consulta.

Mucho se habla y se enseña sobre la comunicacion y la relacion medico paciente lo que a mi modo de ver es preocupante, ¿No deberia surgir fluir libremente esa empatia imprescindible que nos acerque al paciente, ?Sustituiría todas las recomendaciones y conferencias por una unica frase dicha por el mas grande médico Maimonides

Que no vea en el paciente mas que una persona que sufre 

En los ultimos tiempos, desde la literatura anglosajona se está asistiendo a un empuje para mejorar la relacion entre medicos y pacientes, con el proposito explicito de disminuir la conflictividad que puede desembocar en una denuncia de mala praxis 

.
Se trata de desarrollar un un trato educado y cortés.los modales de cabecera
confieso que me da verguenza señalar que en el trato con el paciente debemos emplear la misma educacion que en cualquier otro contacto social-

Entre otros centros que comparten esa preocupacion la universidad Johns Hopkins  acaba de presentar un estudio que se realizo entre los medicos internos de su hospital y en la Universidad del Maryland Medical  Center donde se analizaron732 entrevistas practicadas pormedicos internos del hospital buscando detectar cinco estrategias fundamentales

• El medico se presenta con nombre y apellido
• Explica cual es su rol en el tratamiento a seguir
• Contacto físico con el paciente. apreton de manos
•  Preguntas generalas  del tipo ¿cómo se encuentra hoy?
• Sentarse al lado de la cama

El estudio demostro que solo un 40% se presentaba, un 37% mencionaba cual era su rol y solo el 9 % se sentaba al lado de la cama.Un paciente se alarmó cuando el médico se sentó a su lado.Debo tener algo muy grave para que haga esto!

Mas alarmante era que solo el 4 % los medicos recién graduados solo practicaban estas reglas.

Consideradas  de maxima importancia en el futuro de la relacion medico paciente estas primeras impresiones fueron objeto de una demostracion a cargo de la IHI en la que se muestran dos video clips

El primero señala las fallas en la entrevista y el segundo como se deberia haber llevado a cabo de manera adecuada.

Caso clinico

El paciente Juan Gomez de 62 años ha sido internado en la guardia noctura despues de haber sufrido un accidente de tránsito,presenta varias contusiones y un abdomen doloroso Estudiado en TC  se demostro una pequeña laceración del bazo-

Internado para controlar la evolucion de la lesion recibe al Dr S a las 8 de la mañana.
Acaba de ir al baño y lo acompaña su esposa

Primer video: el doctor esta apurado

Hola Sr Gómez: 

Soy el Dr S residente que lo va a atender en el día de hoy

Pensé que debía verlo y decirle rápidamente lo que sucede

Estamos preocupados por un sangrado en su abdomen y el hematocrito está bastante bajo, Por eso me tome el trabajo (fue difícil pero lo conseguí que le hagan  otra TC a las 10.

Me costó bastante conseguir ese horario, así que no tome nada y espere en cama. No me gustaría tener que cambiar la hora.

Puede levantar la bata, siento que mis manos están frías, es que estuve afuera

Alguna pregunta?

Les dejo porque tengo muchas cosas que hacer. Buenos días

Errores que comete este medico

•          No golpeó la puerta, entró directamente
  ·         Se presento con su nombre pero no describió su papel dentro del equipo si bien           mencionó que era el residente
  ·         Ignoró al acompañante, a quien  no se presentó
  ·         No le preguntó al paciente si podía hablar libremente frente a su esposa
  ·         Uso términos técnicos que el paciente no sabría interpretar
  ·         No explico porque la TC era importante y que por eso no debía tomar nada por         boca
  ·         No lavó o desinfectó sus manos antes de examinarlo
  ·         No pidió permiso antes del examen, levanto la ropa de cama invadiendo el                espacio   del paciente
  ·         No tuvo mucha consideración con el dolor que experimentaba el paciente
  ·         Hizo énfasis en cuan ocupado estaba y como había trabajado para conseguir la          TC
  ·         En ningún momento preguntó al paciente como se sentía estaba
  ·        No dio margen ni espacio para más preguntas

La entrevista realizada correctamente

• Golpear antes de entrar a la habitacion.
• Reconocer al paciente y a sus familiares, establecer contacto visual
• Presentarse señalando el rol que tiene dentro del equipo asistencial Evitar dae nombres o títulos que no tengan significado o valor a los presentes
• Relatar porque esta en la habitación, y que es lo que va a hacer, diciendo además cuando va a volver y que es el siguiente paso
• Practicar medidas de protección contra las infecciones
• Sea agradable, muestre empatia, sonria si es adecuado
• Pregunte al paciente como quiere ser llamado, señor, señora, señorita, etc
• Algunos pacientes desean ser llamados por su apellido, otros por su sobrenombre
• Pregunte a los familiares sobre quiene deben ser informados acerca del tratamiento
• No asuma respecto al rol de amigos y familiares
• Escuche atentamente a los familiares cuando hablan o hacen preguntas y hagales saber que valora sus informaciones
• Sea abierto, no juzge las posiciones de los familiares
• Muestre respeto hacia los otros integrantes del equipo

La actitud que se vio en los residentes no es mas que el fruto de lo que fueron 

aprendiendo insensiblemente a lo largo de la carrera, el curriculo oculto,por el cual reproducen la manera de actuar de sus mayores,

En el momento actual se da la mayor a entablar una mejor relacion con el paciente, formar un vínculo de respeto y consideración que permita manener la dignidad y la confianza de quienes depositan su salud y bienestar en nuestras manos

Según el Dr Felman del Johns Hopkins:

No es de extrañar que los pacientes se sientan aislados

No estamos haciendo lo que debemos para mantener esa conexion, solo  10 % de los pacientes puede nombrar al medico que los atiende.

El hospital es un lugar que puede marear a cualquiera : hay nuevos integrantes todo el tiempo.,el equipo de emergencia, el de la unidad, el turno del dia y el de la noche, las enfermeras, el fisioterapeuta.

Al presentarnos damos un poco mas de seguridad al paciente y a la familia  y esa conexion debe permanecer durante todo lo que demande el tratamiento.

Retorno a las fuentes II parte

Una gran parte de nuestros errores están provocados por fallas en los automatismos, lo que explica porque algunas personas muy experimentadas los cometen.

Los colores que identifican los diferentes tipos de combustible no han impedido que los empleados se hayan equivocado mas de una vez..

¡Por qué?porque cuando un acto se repite entramos en " piloto automático" obviamos el control consciente de nuestros actos, la vigilancia necesaria para evitar el error 

Este tipo de errores se ve favorecido por muchos factores,el cansancio,  el sueño, las distracciones, y paradojalmente el tedio.

Otras veces se actúa con ligereza y no se toman las debidas precauciones, o confiamos demasiado en nuestras habilidades, Una zona débil, sobre todo en los mas jóvenes se da en el calculo de dosis de drogas poco usadas..

En esta serie de relatos vamos a ver algunos ejemplos..que cualquiera de nosotros pudiera haber cometido

1-Profesora Parveen Kumar

Cuando era residente tuve que preparar las jeringas donde se iba a administrar una nueva droga citotóxica muy potente para un paciente de 19 años,Hice la preparación y la pasé a las jeringas.Afortunadamente tuve la precaución de pedir a la nurse supervisora que controlara las jeringas..y encontró que había calculado mal la concentración..era 10 veces superior a la indicada y habría matado al paciente.Desde entonces recomiendo que no se debe tener falso orgullo y solicitar una doble chequeo cuando se trata de drogas tan potentes, sobre todo cuando no se está familiarizado con ellas.

2-Profesora Jacky Hayden

Me indicaron que administrara heparina a  un paciente joven que había ingresado muy grave en la urgencia.En parte debido a las características del caso, paciente muy grave, confusion y apuro en el personal..me di cuenta que le habia dado una solucion en una concentracion 10 veces mayor de la indicada..mi supervisor le administr{o inmediatamentesulfato de protamina pero me impactó ver con cuanta facilidad se puede cometer un error ue puede matar a un paciente.

3-Profesor James Johnson

Tenia bajo mi cuidado a una paciente con metastasis pulmonares  a la que periodicamente practicaba una puncion pleural evacuadora.

Ese dia se habia decidido inyectar en la pleura un potente citostático con al esperanza de frenar la reproduccion del derrame.Tenia las dos jeringas preparadas, una con la anestesia local y la otra con el citostatico.

despues de inyectar lo que pesné era la anestesia local..descubri que habia inyectado el citostatico en la piel..no habia rotulado las jeringas

por suerte en la frmacia prepararon algo que inyecte en el sitio y la consecuencia fue minima, apenas un enrojecimiento de la piel..nunca mas olvide rotular y mirar atentamente las jeringas

4-Elizabeth Paice

Una de mis pacientes tenia una dermatomioistis,Como esa afección suele presentar neoplasias, le pedí un chequeo completo que incluía la radiografia de tórax.La controlé varias veces..y solo después de unos meses recordé y busque la radiografia..que mostraba un gran tumor en el pulmón..pude encontrar muchas excusas,,que se había cambiado de sala, que el radiólogo no me había llamado..pero la responsabilidad era toda mía.La paciente murió poco después por una reaccion alérgica a la quimioterapia

Los errores diagnósticos son causa de un numero elevado de demandas por mala praxis

Estos profesionales nos refieren por que fallaron algunas veces.

5-Profesor Graeme Catto

Recibí a un paciente joven en el servicio de emergencia. tenia dolor de garganta, sensación febril, cefaleas y vómitos.En el examen no encontré mas que una garganta congestiva,sin rigidez de nuca.Debido a la preocupación de su medico de cabecera que lo acompañaba le pedí examenes de sangre y una punción lumbar que no mostraron nada de importancia y el hemocultivo demoraría varias horas,lo deje internado pero no indique antibióticos.A la mañana siguiente tenia el cuerpo lleno de marcas el rash típico de las meningitis.Había fallado en diagnosticar la infección.El paciente falleció poco después. Aprendí que no es posible descuidar ningún detalle.

6.Simon Eccles

Hacia apenas dos semanas que había comenzado a trabajar como medico  en emergencias cuando recibí una paciente que consultaba por cefaleas.

Se había despertado con el dolor y tenía gran hipersensibilidad en el cuero cabelludo pero sobre todo mostraba gran ansiedad.Le di mas importancia a ese hecho y mi diagnostico fue que padecía de una cefalea por tensión..y la envié a su domicilio.Cuatro horas más tarde reingresó: otro colega la vio y le pidió una TC que mostró una hemorragia subaracnoidea.

Yo no había dado importancia a un hecho capital: el dolor la había despertado.La paciente presentó una queja y lo pase bastante mal

7-Peter Simpsom

Tuve que evaluar a un paciente que tenia una espondilitis anquilosante y que iba a ser sometido a una cirugía en el cuello.lo acababan de acostar cuando fui a verlo y le hice practicar una maniobra:Apoye su cabeza contra el esternón.el paciente lo hizo correctamente pero durante la intubación no pude flexionar su cuello y hubo necesidad de practicar una traqueotomia.Me había equivocado al realizar la maniobra porque el paciente había movido su cuerpo, no su cabeza...desde entonces sujeto al paciente por los hombros cuando le pido ejecutar esa maniobra.No den hacerse maniobras  a la ligera...

Recordando las veces que hemos cometido errores, me pregunto si hacemos la autocrítica, nos preocupamos por averiguar que paso..o nos encogemos de hombros porque indagar en el propio error puede resultar difícil
los creyentes hablan del examen  conciencia, una practica que independientemente de su origen tiene la virtud de obligarnos a una introspeccion y a asumir que hay cosas que debemos mejorar..por nuestro propio bien.

Mi mas grande elogio es para el medico cuyos errores son menores ya que la perfección es inalcanzable .Hipocrates