La segunda víctima (segunda parte)

"Cada doctor que practica la medicina ha cometido errores,algunos han cometido errores importantes que han llevado a los pacientes a la muerte.Eso es parte de ser un doctor y no es en absoluto fácil " 

Richard Smith, Director del BMJ

En la entrada anterior mencionamos al  Dr Wu  quien había acuñado el término segunda víctima  respecto al profesional que había cometido un error , en un artículo publicado en el BMJ en el año 2000. Sin embargo antes del  reconocimiento público de Wu  (que coincide además con el año en que se publica el informe del IOM To Err is Human,) habían  aparecido manifestaciones espontáneas de algunos técnicos que compartían con los lectores los sentimientos de frustración, angustia y soledad que experimentaban después de reconocer que habían cometido un error.

El Dr Hilfiger, un médico rural en un apartado lugar de EEUU publicó en 1984  en el New England Journal of Medicine un artículo titulado Facing ours failures que el mismo define como "  la imposibilidad de no cometer errores,el dolor que esto le causa al médico y la incapacidad que tenemos de lidiar con ello." Los errores que relata el Dr Hilfiger son analizados con extrema sinceridad : errores de juicio, inexperiencia ...

En 1990 la revista Nursing publicó la cara anónima de una nurse que 

se sentía responsable de la muerte de una joven internada en un CTI

El error que nunca olvidaré.. En este caso  fue una decisión que tomó bajo su responsabilidad  para permitir que la paciente pudiera dormir sin interrupciones.. No fue sancionada, pero la culpa y la angustia que experimentó no le permitieron seguir trabajando normalmente

Menciona además que las otras enfermeras se apartaron de ella (sólo una compañera la confortó)

La relación del error con las fallas del sistema han sido motivo de análisis: factores tales como la fatiga, el sueño,la presentación de los medicamentos, el peligro de ciertos dispositivos, elementos que no son tenidos en cuenta cuando alguien comete un error.  El Dr Charles Denham , un reconocido experto en seguridad del paciente se ha ocupado extensamente  del tema, con la intención de promover una cultura justa en la que se diferencie un error "honesto " de aquel que surge por la decisión de tomar un riesgo inaceptable.

Introduce además el concepto de la Tercera víctima , la institución en la que sucedió el hecho y cuya reputación queda perjudicada.

La nurse  Susan Scott- (foto )  ha llevado a cabo estudios sobre las segundas víctimas y ha instituido programas específicos de apoyo .Por medio de entrevistas estructuradas  Scott describe las etapas por las que pasan estos técnicos:

1-Caos y respuesta al accidente : en el momento en que se detecta el hecho adverso el trabajador experimenta un torbellino de sentimientos caóticos, confusos que finalmente llevan a darse cuenta darse lo que ha ocurrido.Hay un momento en que se  toma conciencia clara de lo que sucedió.El paciente puede requerir cuidado intensivo  y monitoreo y otros técnicos son llamados a proveer medidas de apoyo y rescate. Quien cometió el error está sumergido en sentimientos de aflicción y prefieren que otro colega maneje la situación por sentirse incapaces de pensar coherentemente.

2-Reflexiones intrusivas. La víctima vuele a vivir el episodio, , reevalúa la situación repetidamente con preguntas del tipo: Y si hubiera? Se vuelve a vivir el episodio, con sentimientos de no estar bien preparado, se duda de la propia capacidad,  hay pérdida de la confianza.
3-Buscando restaurar la integridad personal.Se busca apoyo en un individuo con el que se tiene una relación de confianza, colega, supervisor, amigo o familiar. Muchas personas no saben a quien recurrir. El temor respecto a su futura carrera, " que pensarán de mí, nadie va a confiar en mi, "Esta situación se ve agravada cuando hay comentarios malintencionados, y una cultura institucional que los sostiene.
4-Soportando la Inquisición. En este momento la preocupación se dirige hacia las medidas que puede tomar la institución, pérdida del trabajo, inhabilitación para el desempeño profesional, juicios de malpraxis etc. 
5-Búsqueda de apoyo emocional. Las segundas víctimas buscan apoyo emocional de muchas maneras, pero al mismo tiempo dudan sobre quien apoyarse . 
 ¿ Cual es la persona " segura" y confiable? Una tercera parte de los entrevistados buscó apoyo en sus seres queridos pero otros deseaban protegerlos de esta situación o pensaban que no comprenderían los aspectos profesionales lo suficiente. El apoyo recibido por los colegas no es suficiente , suele ser efímero y a veces con connotaciones negativas.
6-Siguiendo adelante: abandonando, sobreviviendo o superándolo .En estos momentos hay un empuje interno ( desde la segunda víctima) y externo ( colegas, supervisores ) de seguir adelante.Tres opciones son posibles en estos momentos
Abandonar: puede ser el abandono de la profesión, o el cambio de trabajo o de localidad.

• Me afectó mucho y me hizo dudar de mi competencia..estaría yo capacitado para desempeñarme como médico?
• Me fui a otro hospital, un nuevo comienzo lejos de aquellos horribles días
•  Después de todo era un sitio no muy bueno.En esta otra unidad me siento mucho mejor

Sobrevivir: el individuo sigue efectuando sus tareas con un rendimiento aceptable pero permanece sufriendo el episodio, " es imposible olvidar lo que pasó"
Superarlo positivamente son los que han logrado pensar que algo bueno puede salir de ese incidente. en las palabras de un participante "tuve esta experiencia terrible en mi vida, pero esta tragedia me ha hecho una mejor persona, me dio mejor percepción para comprender muchas cosas. 
En algunos sitios se ha instituido un programa de apoyo a las segundas víctimas, como en la Universidad de Missouri bajo la iniciativa de la nurse Scott  (For You Team)y existe la preocupación por extender el apoyo en otras instituciones.
Cuando interviene la justicia
El error que determina muerte o lesiones graves generalmente se somete a juicio, sin que se tomen en cuenta los factores sistémicos que pudieron haberlo determinado. Los ejemplos abundan: enfermeras procesadas y condenadas por un error en la medicación pero este es tema para una discusión posterior con los expertos legales.

La segunda víctima

¿

El 18 de marzo del año 2000 apareció en el BMJ ( 320: 726 ) un artículo escrito por el Dr Albert Wu que se convertiría en un clásico. 

Se titulaba Error médico. La segunda víctima y por primera vez  se hacía referencia pública y explícita sobre lo que le  sucedía al personal de salud cuando cometía un error con graves consecuencias. 

El artículo mencionado comienza con el relato de un hecho sucedido cuando Wu presencia lo sucedido a un interno que había equivocado la lectura de un ECG de un paciente con una tamponada cardíaca.

" las noticias se difundieron rápidamente, el caso se expuso repetidamente ante el  incrédulo jurado de sus pares que llegaron a un juicio sumario de incompetencia. Me sentí muy mal por esa falta de simpatía y me pregunté secretamente si yo hubiera podido cometer el mismo error y al igual que como el desdichado residente haberme convertido en la segunda víctima del error "

Más adelante dice  "Prácticamente todos los médicos conocen la horrible  sensación que sigue al reconocimiento de haber cometido una grave error, uno se siente aislado y expuesto. Llevado por el instinto busca ver si alguien mas lo ha notado, agoniza sobre lo que va a hacer, decirlo, a quien y como. Más tarde el hecho vuelve a representarse en su mente una y otra vez, se cuestiona su capacidad, tiene miedo de ser descubierto, siente que debería confesarlo pero teme el castigo y la furia del paciente "

Una de las cosas que  preocupa Wu es la falta de apoyo entre los pares.

En el X Canadian Health Care Safety Simposium   llevado a cabo en Halifax  en el año  2010  reveló que el término y su significado eran todavía  desconocidos por una parte importante del`personal de salud (gráfica adjunta)

 ¿Que es lo que se dice habitualmente  a quien cometió un error?

• Bueno, yo no hubiera hecho ESO
• No te diste cuenta de lo que podía pasar?
• En que estabas pensando?
• Porque no hiciste ..tal cosa ?
• Nada
• (Muchas cosas a sus espaldas....)

 ¿A que se debe esa falta de simpatía? de acuerdo a Wu intervienen varios factores:

• Diferenciarse del otro, asegurar que no fui yo
• Error de atribución, ver sus propios errores reflejados en esa situación
• Atribuir el error a las características personales del autor
• Deficiente educación.( cultura de la culpa, no aprender de los errores)

Consecuencias

La segunda víctima suele presentar diversas reacciones de duración variable que pueden y han determinado respuestas extremas (suicidio, abandono de la práctica)

Wu describe la existencia de pensamientos recurrentes, pesadillas, cierre emocional, aislamiento social, problemas para seguir viendo pacientes.

Un numero menor sufre consecuencias permanentes que se pueden asimilar al stress posttraumatico

Esta gráfica muestra las respuestas de nurses de CTI después de un hecho adverso.La mayoría busca un trabajo mejor, piensa abandonar inmediatamente el CTI, o hacerlo en un plazo de un año, experimentan trastornos para dormir, depresión, burn out, faltan al trabajo o cambian turnos

Aparentemente no hay lugar para los errores en la medicina de hoy día, la sociedad considera que el médico debe ser infalible, y si bien a menudo se dice que los doctores son humanos las maravillas tecnológicas, la aparente precisión de los exámenes de laboratorio y las permanentes innovaciones es han creado la expectativa de la perfección. Las instituciones reaccionan ante el error como anomalías que deben ser castigadas y el abordaje sistémico no ha sido integrado totalmente..

Tampoco existe en todos los medios los mecanismos de amparo a la segunda víctima. En algunas instituciones en EEUU  se han instrumentado mecanismos de apoyo  dentro de las mismas organizaciones sanitarias como se ve en este poster

Algunos consejos del Dr Wu para ayudar a las victimas 

Cosas que podemos decir

• Hiciste todo lo que podías
• Estas cosas nos pasan a todos
• Una vez me pasó
• Eres un buen médico (, o una buena nurse )

Atender a las necesidades emocionales

• Estás bien? estas seguro?
• Como lo estás llevando'?
• Has tenido una experiencia muy dura
•  Gracias por compartir conmigo este problema

Idealmente debería existir un programa de ayuda a las segundas víctimas en estos momentos en todas las instituciones de asistencia médica. personas muy valiosas y responsables pueden perderse si no se atienden oportunamente..

Nada por boca, medicinas omitidas,

Ramón es un médico español que cuenta en un blog sus experiencias como paciente:

Ingresé a planta con tratamiento antibiótico y pacté con el enfermero de turno que me administrara la primera dosis antes de la 00.00  hora en que se administran las medicaciones. Me pareció más adecuado para mi salud que se iniciara el tratamiento cuanto antes, ya que eran las 20.00 pm .El profesional accedió aunque reticente y a las 00.00 me dio la siguiente dosis...

En mi segundo día de ingreso estuve con dolor y demandé que me aliviaran, pero falló el sistema. Demasiada carga de trabajo del personal de enfermería y la cercanía al cambio de turnos se concitaron para que el dolor siguiera siendo mío ¿ Como se puede permitir que un paciente internado sufra dolor?  ¿Hay algo más importante para los profesionales de la salud que aliviar el sufrimiento?

En otra ocasión. cuando me pasaban visita, pregunté si me estaban administrando protectores gástricos, ya que todos los protocolos para pacientes ingresados lo contemplan; de esa manera se previene la producción de úlceras de stress y los efectos secundarios de los fármacos que se  está recibiendo.Yo tenía constancia de que al ingreso me administraron una dosis, pero lo que no sabía era que llevaba días sin protección gástrica 

Fuente-http://ram-seguridaddelpaciente.blogspot.com/

En febrero de 2010 el  NHS publicó un informe Reduciendo el daño provocado por el retardo u omisión de la medicación en el hospital que sintetizamos a continuación.

 "La omisión o el retraso en la administración de medicamentos es la segunda causa de problemas vinculados a la medicación y en algunos casos  (antibióticos, anti coagulantes, insulina) ha provocado muerte o daño grave.

A lo largo de tres años (2006-2009) se detectaron  4430 casos que determinaron daño leve, 975 daño moderado,68 daño severo y 27 muertes.
Las causas son varias 

• Intención de indicar que no se lleva a la práctica, lo que se ve cuando no se llega a prescribir  la medicación que toma rutinariamente un paciente, o cuando se modifica la dosis o se agrega otra medicación a un conjunto de medicamentos.Ejemplo : Dos pacientes afectados de mal de Parkinson  sometidos a cirugía tuvieron problemas para recuperarse de la anestesia, Uno tuvo que ser ventilado en CTI por 24 horas. No habían recibido la medicación anti parkinsoniana desde el ingreso al hospital.(La Sociedad para la Enfermedad de Parkinson lanzó una campaña Get it on time para sensibilizar al personal hospitalario de la necesidad de administrar oportunamente esta medicación)
• Fallas en la comunicación cuando el médico agrega una nueva medicación que debe ser administrada a la brevedad debe informar verbalmente a la  enfermera pues de lo contrario pueden pasar hasta varias horas antes de que se administre.En Inglaterra se usa el término stat que significa de inmediato

• Ausencia de vía intravenosa
• Otras causas: medicamento no disponible, paciente que tiene indicado nada por boca, paciente que rechaza la medicación

Se admite a que la medicación puede administrase en un lapso de 2 horas pero hay dos grupos  de medicamentos que no admiten demora. en el primer grupo se incluyen las soluciones cristaloides, sueros intravenosos,  antibióticos y otros agentes anti infecciosos, anti coagulantes anti convulsivantes y medicamentos stats. En el segundo grupo,se incluye la insulina, broncodilatadores, analgésicos potentes, antiparkinsonianos , medicamentos que en algunos casos  suelen ser auto administrados por los propios pacientes.


Nada por boca una indicación que primariamente busca proteger al paciente como en el periodo previo a una cirugía  u otro procedimiento que presente  riesgo de aspiración así como en el caso de pacientes con un accidente neurológico a quienes se busca verificar el grado de capacidad de deglución 
La NPSA ha advertido el riesgo que tal indicación implica ya que detectó 113 incidentes  con daño entre severo y moderado y 12 muertes en pacientes  dejados con esa indicación. Otro estudio que abarcó  6 meses (julio a diciembre de 2009) encontró 57 pacientes que estuvieron sin nada por boca durante 24 horas y 5 pacientes que estuvieron   hasta 10 días   En estos pacientes no hubo evaluación de su estado , no se administro hidratación o alimentación por otras vías 
La NPSA  recomienda una inspección en las salas para verificar cuantos pacientes están con esa indicación y que evaluación se ha hecho de su estado, quien es responsable etc.
Un ejemplo trágico y ya convertido en protagonista del error médico es  la niña Josie King  (en la foto) quien falleció deshidratada en uno de los mejores hospitales pediátricos de EEUU. A los 18 meses sufrió quemaduras en gran parte de su cuerpo y ya fuera del CTI se le retiró la vía venosa por sospecha de infección. No tenía indicación de vía oral, y según testimonio de la madre " chupaba desesperadamente la toallla con la que se bañaba" y estiraba los brazos cuando veía pasar un vaso con agua...la nurse me dijo que no podía darle nada por boca... "

Exámenes perdidos (tres historias y un artículo)

1 Paciente de 40 años que consulta en emergencia por fiebre, cefaleas . dolor articular y mialgias, Esta febril, P.A  13 /, pulso 128. La punción lumbar es normal Se toma muestra para hemocultivo y se administra una dosis de antibióticos i/V Horas después esta mejor y se da el alta con control con su medico de atención primaria.Dos días mas tarde llega el resultado del hemocultivo que es positivo para estreptococo   B, Desde el hospital se trató de ubicar a la paciente infructuosamente. Una semana mas tarde reingresa con una endocarditis que afectaba la válvula aortica  y que requeriría reemplazo en el futuro 

El juicio encontró responsable al médico que recibió el examen por no haber agotado los medios de ubicar a la paciente, recurriendo incluso a la policía.

Se encontró ademas una deficiente recolección de datos por parte del hospital , faltando

•  un teléfono donde llamar en caso de urgencia  (la paciente había dejado el teléfono del trabajo de su esposo) 
•  la dirección del medico tratante 

2-Un hombre de 67 años consulta en emergencia por mareos, cefaleas, diplopía y debilidad en el miembro superior izquierdo. Es interpretado como un AIT. e ingresado a sala en observación y para realizar una TC.Al día siguiente se sentía mejor y se le otorgó el alta después de efectuarse la TC.Esta no fue informada quedando pendiente el envío del resultado a su medico tratante. Dos semanas después el paciente fallece en su domicilio .La TC  (que nadie había visto ) mostraba un tumor cerebeloso con reciente hemorragia. El hospital tenia un sistema mixto de información (electrónico y en papel) El radiólogo había hecho el informe electrónico que nadie veía pues estaban acostumbrados a leer las notas escritas que por costumbre la mayor parte seguía haciendo. Si bien en oportunidades el radiólogo trataba  de comunicarse personalmente ante un hallazgo de esta naturaleza en esta ocasión ese mecanismo falló.

3 La Dra Elizabeth Paige,en la foto  profesora inglesa  Decana de Postgraduados de Londres cuenta en el libro Medical Error (publicación dedicada a los medios jóvenes y residentes) un error de esta naturaleza que cometió 

"Cuando era consultante en reumatología ingresé  a una paciente con fibromiositis. Como esta enfermedad suele asociarse con tumores malignos pedí un relevamiento completo que incluía una RX de tórax.El hospital necesitaba camas y ella fue enviada a otra sala donde la vi antes del alta La RX no estaba en la historia,perdida en algún punto del  traslado . Dos semanas mas tarde la controlé en policlínica pero no recordé la RX. Dos meses mas tarde veo el sobre, aun cerrado de la RX que mostraba un gran tumor de pulmón. En la H Clinica no habia ningún informe agregado de la RX como era habitual.

Fue totalmente mi responsabilidad no haber tenido presente el examen que había solicitado.

Recientemente se publicó un artículo muy interesante que vamos a resumir pero que se puede leer integro en esta dirección .http://qualitysafety.bmj.com/content/20/2/194.full

Las implicaciones para la seguridad que tienen los resultados de los exámenes perdidos en los pacientes hospitalizados(Callen J; Georghiu A, Li J   Westbrook J )

Introducción

La Alianza para la Seguridad del Paciente de la OMS identificó como uno de los mayores responsables de fallas en la atención al pobre seguimiento de los exámenes solicitados.Esto se traduce en una atención subóptima y puede determinar complicaciones médico legales.Los médicos son conscientes de que los sistemas  no son prefectos y el seguimiento de estudios radiológicos o de laboratorio son complejos. Comprenden múltiples pasos entre médicos, nurses ,laboratorios, archivos  empleando una combinación de sistemas de comunicación escrita, telefónica  o electrónica dentro de diferentes políticas y procedimientos.

Este articulo analiza los resultados de 12 trabajos sobre el tema que cumplían los requisitos necesarios para su inclusión,

 En los pacientes internados las cifras varían de acuerdo a los artículos citados  entre1 % y  22.9 % respecto al total de exámenes y entre el 20 y el 60 % cuando se considera el tipo de test. se evaluaron exámenes urgentes, críticos y radiológicos

Entre loe exámenes que no fueron vistos se encuentran casos de enfermedades malignas, hipo e hipertiroidismo, osteoporosis,resultados bacteriológicos que implicaban un cambio de antibiótico y un resultado positivo de Helicobacter Pylori  El  20 %  de los  resultados radiológicos no fueron vistos por el médico que los solicitó.(informe electrónico)

Cuando el paciente esta de alta 

Roy y col encontraron que sobre un total de 1095 pacientes 41 % tenían exámenes pendientes (2033 en total) de los cuales 191 eran patológicos. Una encuesta a los médicos responsables (155, respondieron 105) reconocieron que no estaban al tanto de  65  resultados, 24 de los cuales hubieran requerido acción urgente.

:http://annals.org/content/143/2/121

Otros autores encontraron que

•  en un período de 6 meses el 28 % de los exámenes bioquímicos solicitados urgentes nunca fueron vistos, 
• y el 15  % de los estudios solicitados en un periodo de 2 meses no fueron vistos por la nurse ni el médico
• 1 % de estudios radiológicos (4 pacientes 9 no fueron notificados de lesiones malignas

En la emergencia

Un estudio efectuado sobre reclamos legales por malpraxis en  la emergencia encontró que el 16,5 % de los juicios  por error diagnóstico  ( 79 sobre 122 )se debían a una falla en la cadena de transmisión de los exámenes.

• Radiología 5,6 %
• Bioquímica 44.7 %
• Microbiología hasta 73 %

Las consecuencias de estas fallas fueron varias. desde la ausencia de daño , la infección por Chlamydia, tratamiento inadecuado o ausente de antibióticos, diagnóstico tardío de cáncer y muerte

Los traslados de los pacientes de un sitio a otro, de la emergencia  a sala y de una sala a otra  aumentan las posibilidades de error.

Todo esto implica la necesidad de establecer sistemas sólidos de comunicación entre los distintos proveedores, cosa que en un futuro puede estar facilitada por la historia electrónica del paciente.-

Un tema recurrente

El 28 de febrero el New York Times publicó un artículo de Madeline Drexler  periodista especializada en temas de salud (foto) titulado "18 estetoscopios, un soplo cardíaco y muchas conexiones perdidas " que reproducimos a continuación por tratarse de un tema de permanente actualidad

 "Coloquen su estetoscopio aquí, en la base del corazón y muévanlo hacia la punta "dijo la doctora.El estudiante escuchaba:Señora respire ahora. no respire. Nadie hizo contacto visual conmigo,o me dirigió la palabra:una situación que evoca la vulnerabilidad universal de los pacientes expuestos pro invisibles, deshumanizados.

Amplificado a través del estetoscopio los latidos cardíacos tienen un significado : un ventrículo que no funciona bien, una válvula incompetente..cada ruido tiene un significado diagnóstico. Fue uno de esos sonidos, el prolapso de una válvula mitral el que me trajo allí.

Durante un examen físico mi doctor en el Massachussets General Hospital me pidió si podría ofrecerme como voluntaria para un grupo de estudiantes porque mi soplo era tan fuerte y claro que podrían escucharlo y aprender .

Diez años atrás,  ( contó el profesor en una clase previa) un estudiante había auscultado a una paciente y había dicho en voz alta "que horror, como puede estar viva en estas condiciones. ". No era una mala persona, tan solo estaba tan compenetrado en el proceso que se olvidó de la persona que presentaba ese proceso, les explicó en esa oportunidad.

Después que el grupo de la doctora irlandesa se fue entró el segundo, dirigido por un amable doctor que me presentó a los estudiantes.Otra vez, algunos estudiantes me dirigieron la palabra, otros no. Uno de ellos  no me habló una sola palabra, permaneció con cara de piedra durante todo el tiempo en que me auscultó. En represalia no me incliné hacia atrás para no facilitarle el examen.Recién cuando llegó el 10 estudiante fui tratada como una persona.-Hola, soy Ben , me dijo con una cálida sonrisa y me estrechó la mano.Me hizo sentir cómoda instantáneamente. Se movía con seguridad, mientras me auscultaba cerró los ojos, para mejor percibir los sutiles matices del latido cardíaco. Me impresionó como una persona bondadosa, capaz e intuitiva. Al revisar las grabaciones de esta experiencia me sorprendió que su voz era tan suave que apenas había quedado registrada.

El tercer grupo evidentemente había recogido algunas sugerencias :  el médico a cargo no solamente me llamó por mi nombre sino que frotó sus manos y el estetoscopio para entibiarlos, cosa que imitaron después sus estudiantes.

Antes de comenzar les explicó  donde debían colocar los estetoscopios y porqué y escucharon atentamente mi corazón por intervalos mas largos. Uno de ellos durante 5 minutos y 25 segundos !!!. Sintiéndome conocida como un ser humano me coloqué de la mejor manera para que me pudieran escuchar muy bien... Sin embargo no fue sino hasta el estudiante numero 18 que alguien me preguntó por mi nombre de pila, me dijo el suyo y me estrechó la mano.Que maravillosos fue decir mi nombre , ser oída y vista.

Al terminar las rondas apareció mi cardióloga quien está a cargo de actualizar el curriculo de la escuela de Medicina de Harvard. La tendencia actual  es iniciar el contacto con los pacientes desde el primer año. 

En su experiencia personal  me dijo- había descubierto la virtud de escuchar atentamente - " el médico en posición de poder siente que la historia clínica es un proceso activo, pero Ud no debe hablar demasiado, debe ser un escucha activo. "

Algunos estudiantes son naturalmente empáticos, a los otros debemos enseñarles a serlo.

Estos  no lo ven como un paciente sino como alguien que tiene un soplo cardíaco que ellos deben oír.

La experiencia de un médico que se transforma en paciente lo dice todo.

 ¿Hay alguna experiencia personal a compartir?

Un aspecto ¿olvidado? de las vías centrales.

Una paciente de 64 años internada en CTI aquejada de múltiples patologías entre ellas insuficiencia renal aguda requirió hemodiálisis durante varios días.

Al cabo de dos semanas mejoró lo suficiente para pasar a cuidados intermedios donde pudo recibir a sus familiares sentada en un sillón.

En ese momento el residente de primer año retira el catéter colocado en la subclavia.

La nurse contempla la maniobra pero no dice nada.

Al terminar el procedimiento la paciente pierde el conocimiento, convulsiona y es intubada.A posteriori se detecta una hemiplejia izquierda y persiste con convulsiones. (Ann Int Med 2004,140: 1025-1033)

El análisis de causa raíz de este caso efectuado en el hospital detectó varias fallas

1. Inexperiencia del residente
2. Falta de un protocolo para extracción de catéteres
3. Falla en la comunicación ( la nurse que vió el procedimiento no se animó a decir algo)

El primer punto cuestiona aspectos tan importantes como el entrenamiento y la supervisión de los médicos jóvenes.
¿Cómo se enseñan los procedimientos ?
¿Hay una educación explícita, formal?
¿ Se sobreentiende que se van transmitiendo "pasivamente"?

Un artículo de 1999 citado frecuentemente en la literatura (Venous air embolism from central venous catheterization : aneed for increased physician awareness, Ely EW Hite RD , Johnson MM. Bowton DL HaponikEF Crit Care Med 199 ; 27 (10) :2113.7 ) demostró que en una población de 127 médicos, si bien la mayoría colocaba al paciente en posición de Trendelemburg para colocar una via central solo el 30 % demostraba preocupación por la embolia gaseosa, y durante la maniobra de extracción del catéter esa cifra disminuia al 26 %.

Un 13 % de los médicos elevaban la cabeza durante la extracción, aumentando asi el riesgo de la embolia gaseosa.

Se realizó una intervención educativa pero al cabo de seis meses , si bien se adoptaba la posición en Trendelemburg la preocupación por la embolia gaseosa habia nuevamente desaparecido.

En una encuesta realizada en 203 hospitales de EEUU, Gran Bretaña y Nueva Zelanda se reveló que el 58 % de los residentes recibían adecuada supervisión.

El restante 42 % no recibía la misma atención atribuyendolo a la presión del tiempo y la necesidad de demostrar productividad. 

Entre la presión por la productividad y la seguridad del paciente la mayor parte de las instituciones se inclina por la primera.

A los efectos de minimizar el riesgo de estos accidentes se ha implementado un kit como el que se ve en la imagen de la izquierda

El material necesario viene acompañado de un llamativo letrero en rojo advirtiendo de la necesidad de seguir las precauciones indicadas.

 ¿Sustituye o complementa el entrenamiento?

La mayor parte de los artículos y capítulos dedicados a las vias venosas hecen hincapié en las maniobras de colocación y mantenimiento, haciendo énfasis especial en el control de las infecciones.

Las recomendaciones respecto al retiro de los catéteres no abundan, exceptuandose aquellos casos que refieren una embolia gaseosa.

Vamos a recordar algunos casos  publicados :

• Un hombre de 67 años acaba de completar una serie de quimioterapia y se retira el catéter el día previo al alta.Se ocluye el orifico y se aplica presión por varios minutos. Minutos después el paciente se sienta en una silla, experimenta mareos, pierde el conocimiento , y fallece sin poder ser reanimado
  
•  Una mujer de 65 años en postoperatorio de una cirugía abdominal a la que se retira un cateter central estando sentada experimenta paro cardiorespiratorio del que sale. Queda con un déficit neurológico.


• Un hombre de 60 años al que se le retira el catéter de triple luz por el que había estado recibiendo alimentación parenteral escucha un chiste que le hace la enfermera quien acaba de ocluir el orificio con gasa y cinta adhesiva .Rie con ganas ,se incorpora y cae de la cama, Presenta paro cardíaco y no puede ser resucitado.


•  Un hombre de 43 años al que se retira un cateter yugular estando acostado, pierde el conocimiento al levantarse y fallece, En la autopsia se comprueba una masa de aire que ocupa el atrio derecho.


• Un joven de 20 años  de alta despues de una cirugía , sale del edificio para fumar un cigarrillo 30 minutos despues de habersele retirado un cateter de triple luz.. De acuerdo a los familiares inspira profundamente el humo y presenta de inmediato dolor precordial y disnea..es reingresado y se comprueba que tiene una embolia gaseosa (las imágenes que se ven mas abajo corresponden a este caso)

A continuación vamos a resumir las recomendaciones de un excelente artículo

"Preventing air embolism when removing CVC.An evidence based approach to changing practivces- "Peters Debra, Med Sur Nursing 2004

"La embolia aérea es una de las complicaciones mas graves de los catetéres venosos centrales

Su frecuencia ha sido diversamente estimada con cifras tan diversas como un caso cada 47 a un caso cada 3000. El embolismo se produce cuando la presión intratorácica es menor que la atmosférica permitiendo que el aire pase a traves de un trayecto abierto que comunique con el sistema venoso. Reir, llorar, gritar, estornudar pueden determinar que se aspiren de 10 a 15 cc de aire al sistema venoso.

El aire llega al corazón determinando un bloqueo a nivel de la válvula pulmonar lo que se traduce con sintomas y signos como mareos, pérdida del conocimiento, cianosis, distress rspiratorio presion venosa elevada y un murmullo característico conocido como rueda de molino,que es transitorio y a menudo pasa desapercibido.

la imagen de la izquierda muesta la existencia del émbolo gaseoso señalado por una flecha

Ante la sospecha de una embolia gaseosa el paciente debe colocarse en Trendelenburg, en decúbito izquierdo , administrar oxigeno y establecer el monitoreo de sus funciones vitales

Las medidas que deben tomarse al retirar el cateter deben contemplar estos pasos :

• El paciente debe permanecer en posición supina en Trendelemburg  o si no la tolera en semi Fowler duranrte el procedimiento y entre 30 y 60 minutos más después de concluido
• No es conveniente que en ese lapso inspire profundamente, ria o grite.

• El paciente debe colaborar mediante la maniobra de Valsalva durante la extracción
• El catéter debe removerse cuidadosamente aplicando presión con una gasa sobre el orificio hasta lograr la hemostasis.
• Cubrir el orificio con gasa previa colocación de tópico desinfectante y sellarla con cinta.Puede ser necesario dar puntos de sutura si el orificio esta muy abierto.
• La curación debe permanecer por lo menos 24 horas.

Factores que favorecen la produccion de una embolia gaseosa:

• la rotura del catéter o el desprendimiento de sus conexiones
• la hipovolemia
• la inspiración
• la existencia de un trayecto fibroso

Estas imagenes corresponden al último caso mencionado y se puede ver el trayecto fibroso relleno de aire  que se extiende desde el celular subcutáneo hasta la vena subclavia.

Easte hecho enfatiza la necesidad de colocr una curación hermética sobre el orificio de salida.

El rapto de bebes

 A fines del mes de enero la prensa publicó el caso de una joven que ubicó a su familia biológica 23 años despues de haber sido raptada   por una desconocida en un hospital de Harlem donde había sido internada a los tres meses de edad
..

Esta historia sumada a la desaparición reciente de dos recien nacidos   (Grecia y Alemania) en circunstancias muy similares nos mueven a comentar algo sobre el tema.

 El  rapto de bebes  configura un hecho  poco frecuente (1 cada 360.000 nacimientos ) pero de consecuencias catastróficas para la familia y el hospital donde se produce.

Si bien la mayor parte de los casos estan documentados en Estados Unidos, periódicamente aparecen en la prensa casos similares en  otros  paises  (Gran Bretaña. Australia, Canadá, Grecia  India, Pakistan)

 El mas reciente se produjo en diciembre de 2010  en Frankfurt cuando una recién nacida de 6 horas fue raptada por dos mujeres que decían ser nurses. 

La Joint Commission considera el rapto de bebes como un hecho centinela,y en 1999 emitió un alerta cuyas recomendaciones siguen vigentes  Issue 9: Infant Abductions: Preventing Future Occurrences 

En Estados Unidos se registraron 110 casos de raptos   entre  1983  y  2009  ( en la década de los 80 el promedio era de 10 casos anuales que descendió en la década siguiente a 5 casos al año)

El Grady Memorial Hospital en Atlanta ha tenido  el mayor número de raptos de todos los hospitales : cinco en el curso de 20 años.

 En Lubbock ( Texas ) hubo dos raptos en el curso del año 2007  en dos hospitales diferentes

La mayor parte de los niños han podido ser rescatados, pero de acuerdo al informe de la JC de 1999 hasta ese momento siete niños no habían sido ubicados y una niña prematura fue encontrada muerta.

El perfil de los raptores  es casi siempre el mismo de acuerdo al CEO del National Center for Missing and E xploited Children John Rabun: 

Mujer entre 20 y35 años, que ha tenido hijos, pudo haber sufrido recientemente un aborto y necesita un hijo para retener a su pareja

La mayor parte de los raptos se producen en la habitación que comparten  madre e hijo, pero también se han dado en la nursery.

 Suelen hacer pasarse por enfermeras, entrar a la habitación y llevarse al niño con el pretexto de relizar examenes, sacar fotos,  etc  o mientras la madre duerme o esta en el baño.

La mayor parte de las veces tienen ropas de enfermera y pueden incluso mostrar una identificación falsa.

 La foto de la izquierda corresponde a una imagen detectada por las cámaras de seguridad en un hospital de Ontario donde se ve a la secuestradora vestida con las ropas del hospital llevando al niño en brazos.

 En la foto de la derecha se ve a otra secuestradora que  logró eludir los controles y sacó al niño del hospital dentro de un bolso de compras una vez que cambió sus ropas por ropas de calle

Los hospitales de mas de 400 camas suelen ser los mas afectados especialmente aquellos que no cuentan con sistemas de seguridad. ( En un caso reciente en un hospital de Atenas solo había dos nurses para todo el sector y no se disponia de un sistema de seguridad

El análisis de causa raiz que efectúo la Joint Commission sobre el tema  encontró que la mayor parte de los casos habia fallas tales como

• Ausencia de  de un programa proactivo de prevención de raptos
•  acceso sin controles de los ascensores o escaleras que conducían a maternidad o nursery
• inadecuada educación de los padres
• personal  con insuficiente orientación o entrenamiento sobre temas como verificación de competencia o credenciales
• personal insuficiente
• comunicación inadecuada y demora en notidicar a seguridad  ante la sospecha de rapto
• comunicación fallida entre unidades del mismo hospital y entre el propio personal
• resistencia por parte del personal de confrontar a visitantes o proveedores sin identificacion
• la publicación en periódicos de noticias sobre nacimientos

Recomendaciones

• Desarrollar e implementar un plan preventivo
• Incluir instrucciones sobre identificación de visitantes o proveedores en los cursos para orientación del personal asi como la  identificación de situaciones sospechosas
• Advertir a los padres y familiares sobre los riesgos y verificar su nivel de comprensión
  Identificar al niño con bandas numeradas en muñecas y tobillos
•  Fotografiar al niño y tomar sus impresiones plantares
• Solicitar al personal el uso de tarjetas identificatorias con fotos nitidas
• Controlar el acceso a nurseries  y salas de postparto con llaves o codigos 
• Vigilancia con camaras de video
• Entre otras  instrucciones que se han impartido
  -ningun bebe puede ir en brazos, todos deben transportarse en cunas
  -contraseñas que se cambian a diario cuando una enfermera debe trasladar al niño desde la habitación
  
  
  
  
• Considerar el uso de sistemas de alarma mas sofisticados como el uso de dispositivos similares a los que existen en los comercios que suenan al salir del area. (tags ) El artefacto que aparece en la imagen  va colocado sobre el cordón umbilical
• Varias empresas en seguridad han elaborado otros sistemas de alarma, que estan en relación a un dispositivo que lleva la madre

No obstante estas precauciones  se han detectado fallas como 

•  falsas alarmas
• desprendimiento del tag que se sale de la pierna o el brazo y queda entre las sabanas

 En el año 2008 una mujer logró burlar las medidas de seguridad y vestida como una nurse logró sacar a un bebe de la maternidad del  Central Florida  Regional  Hospital  Sanford. a pesar de que las alarmas sonaron en el hospital.

La policia pudo detenerla en la carretera unas  horas después.

Otro rapto apenas pudo ser evitado dentro de un hospital militar  en Fort Hood cuando la mujer, vestida como una nurse caminaba con el niño en brazos.

Esto hechos cuestionan el funcionamiento de los sistemas
lass alarmas  no suenan o suenan tarde, el personal no repara en ellas.....pero de todas maneras la inciencia de raptos comparada respecto a diez años atras ha disminuido.

Una de las recomendaciones que se hacen a las oganizaciones sanitarias es efectuar una vez al año un Análisis de Modo de Fallo, que consiste en considerar y prevenir hechos graves o frecuentes.tomando en cuenta  riesgos conocidos y  hechos que han sucedido ya en otras instituciones.