Una duda que tengo... (no es un artículo)

Acabo de concurrir a un curso sobre prevención de infecciones asociadas a las vías venosas que como todos sabemos representan  un grave  problema  por su  morbi mortalidad y por  los costos económicos que implican.

Se insistió sobre las cinco medidas impulsadas por Provonost...y aquí es donde me empiezo a sentir un poco incómoda

Punto 1

¿No es  escandaloso que se explicite la necesidad del lavado de las manos antes de hacer  una vía  central? 

¿Una medida tan elemental debe ser siquiera propuesta ?

Un abogado podría hacer un espléndido caso con esto..¿Es que los médicos NO se lavaban las manos antes de poner en contacto con el medio ambiente nada menos que con  una vena de gran porte?

Parece que no

Estuve viendo algunos videos sobre la colocación de vías..algunos muestran el procedimiento como un acto quirúrgico: equipos completos, campos etc..pero muchos otros insisten solamente en el lavado de manos y el operador sigue con su túnica puesta y el campo esta apenas separado por unos cms del resto del paciente.

Punto 2

Algunas veces nos solicitan colocar una vía en CTI porque el paciente no se puede trasladar siendo que lo ideal es hacerlo en sala de operaciones con todas las precauciones y garantías que eso ofrece.

Pero en ambos casos aparece otro problema y aquí es donde debo confesar que una de las lagunas en la comunicación medico-personal de enfermería se me hace evidente.

El paciente es un inmenso reservorio de gérmenes..en su piel, en su boca en sus emuntorios

¿Ese paciente ha sido higienizado correctamente?

Nos hemos preocupado por el estado de higiene del mismo?' 

¿Sabemos cuando recibió el ultimo baño ?

Hay protocolos para la higiene del paciente hospitalizado y para el paciente crítico..los conocemos? 

¿Se aplican ?' 

¿Los supervisamos?

En el caso de los catéteres colocados en cuello y región subclavia: ¿se han lavado el cabello, las axilas', la región del cuello, sobre todo alrededor y por dentro del pabellón auricular? 

¿Y las manos y las uñas del paciente?o confiamos excesivamente en la limpieza tópica local?

¿Quien realiza la higiene después que un paciente ha movilizado el intestino?En algunas instituciones se le encomienda al familiar o acompañante...

Y a propósito..se siguen bañando a los pacientes previo a una cirugía de coordinación..y en una urgencia?

Agrego dos enlaces dentro de los muchos protocolos existentes ..

http://biblioteca.duoc.cl/bdigital/Documentos_Digitales/600/610/40368.pdf

http://www.vigepi.com.co/prm/4000bd%20higiene%20pte%20uci.pdf

Temas de la convencion Consentimiento informado: el gran protagonista.

Hacer lo necesario con calma y firmeza ocultando la mayor parte de las cosas al paciente mientras lo atendemos-Dar las ordenes necesarias  con alegría y serenidad, sin revelar en absoluto el estado presente o futuro del paciente

Esta frase atribuida a Hipócrates fue válida durante largos  siglos cuando se estaba  en la larga era  del paternalismo y la infalibilidad médica .El médico indicaba y el paciente obedecía

En el siglo XVII, mas concretamente en el año 1767 se produjo lo que podría ser la primera demanda por ausencia de consentimiento informado.El paciente demandó a sus dos médicos por haberle fracturado una pierna - sin que le fuera advertido-con el objeto de corregir una fallida reducción previa. Slater vs Baker and Stapleton

Pasaron casi dos siglos mas en que las cortes registraran un hecho similar y fueron cuatro damas quienes demandaron a sus médicos en Estado Unidos de América y en casi todos los casos los médicos fueron condenados.

*Ana Mohr en 1904 quien fue intervenida quirúrgicamente por una enfermedad del oído derecho y cuyo cirujano también operó el lado opuesto. (Mohr Vs Williams)
**Mss Pratt en 1906 a quien se le practicó una histerectomia y ooforectomia sin su conocimiento,La paciente sufría de epilepsia y estaba internada en una institución para enfermos mentales.El medico decidió que lo mejor era la castración  y no solicitó autorización escudándose en que la paciente no era mentalmente apta.( A su esposo aparentemente no le explicó en que consistía la intervención)
En esa instancia el juez dictaminó  Bajo un gobierno libre el mayor derecho de un individuo, el mayor y primer derecho, que subordina todos los demás
 es el derecho a la inviolabilidad de su persona ,Ese derecho prohibe a un medico no importa cuan hábil o eminente a violar sin permiso la integridad de su cuerpo 
para una operación importante , colocándola bajo anestesia para esos efectos.
**Miss Strain en 2013 consultó por una infección en el dedo mayor del pie y durante la intervención el médico extirpó un hueso( no sabemos cual) .Fue condenado a pagar una fuerte indemnización.
**Mrs Scholledorf es la mas conocida de todas. Ingresó para una inspección bajo anestesia  para exploración de un  tumor fantasma y le extirparon el útero.Sufrió una embolia postoperatoria del MSD a causa de la cual se gangrenaron 3 dedos y perdió el uso del  brazo derecho,Llevó el caso a la corte que dio lugar a la célebre frase del célebre juez Cardozo Cualquier ser humano, en edad adulta y de mente sana tiene el derecho  de determinar  que será hecho con su propio cuerpo y el cirujano que lleva a cabo una operación sin el consentimiento del paciente comete un delito (assault) por el cual será responsable

Lo interesante del caso es que el juez NO otorgó ninguna indemnización a la paciente considerando que el hospital no debía ser condenado por su carácter benéfico.

Fue mucho mas tarde que se planteó la necesidad de informar sobre riesgos y beneficios del procedimiento, o sea el consentimiento válidamente informado. Surgió en 1957 cuando un paciente  Martín Salgo sufrió una paraplejía después de realizarsele una aorto grafía,y manifestó que no le habían sido informados los riesgos del procedimiento.
En 1972 otro paciente que quedó parcialmente paralizado des pues de una cirugía de la columna vertebral manifestó que no se le había informado de los riesgos..cosa que por otra parte reconoció su cirujano.La justicia determinó que.el medico debe procurar el consentimiento del paciente antes de comenzar una intervención u  otro procedimiento del tratamiento enumerando las opciones y peligros para conocimiento del paciente

Así estamos en este momento se han implementado muchos cursos, dictado muchas conferencias pero el tema aun no ha sido elaborado.

Voy a citar una frase que un colega dejó en los foros de la Convención Medica y que resume muy bien el problema Este instrumento, pedido, tal vez creado por los médicos se convirtió (lo convirtieron) en algo que desnaturalizó el acto médico y  no mejoró la calidad asistencial. 
Que problemas enfrentamos en estos momentos?
Mas allá de los repetidos consejos referentes a no dejar en manos de técnicos o administrativos la firma del CI hay una serie de inconvenientes que como dice el colega pueden desnaturalizar el acto médico
1-Siempre se menciona la capacidad del paciente para comprender lo que se le explica, capacidad que puede estar limitada por lo que se ha dado en llamar health illiteracy, analfabetismo sanitario causado por factores culturales. 
No solo la ignorancia y factores socioculturales  influyen en el proceso.
Pero ahora tenemos también al paciente superinformado que consultó en internet todas las posibilidades terapéuticas y sus riesgos y no manejan la información de manera adecuada por lo que hay que agregar un tiempo extra para manejar esa información,
Pero debo decir que a veces presentan mejores alternativas(conozco por lo menos dos casos en que  familias  en EEUU con  niños portadores de graves patologías buscaron y encontraron soluciones que los tratantes no habían considerado)
2.El estado emocional del paciente, enfrentado a veces a decisiones muy difíciles no debe dejar de ser considerado..Entendió todo lo que se le explicó? Cómo podemos estar seguros? El hecho de contar con un acompañante no siempre resulta en un beneficio Puede complicarlo mas aun
Posiblemente seria deseable que el proceso de obtener el consentimiento se desarrollara en por lo menos dos etapas, una de información y otra de valoración del conocimiento.
3-La necesidad de informar los riesgos es quizás el escollo mas temido: hay riesgos que son muy poco probables.. ¿Es necesario atormentar al paciente  joven y sano con la posibilidad de una muerte  inducida por la anestesia, con una infección grave u otras catástrofes? El sentido común y algunos autores deciden limitar la enumeración de los riesgos a aquellos mas frecuentes y probables pero el estudio de las demandas  nos revelan la existencia de complicaciones excepcionales que se han dado..y  que por su propio carácter excepcional no fueron informadas
En graves patologías..es necesario  hacer un impiadoso racconto del proceso de la enfermdad ?Cuando es lícito el privilegio terapéutico?
4-La  convicción en muchos casos de que el CI es una especie de carta blanca que exime de responsabilidades al médico y esto contribuye a una pérdida de confianza en la relación,
 ¿Como solucionar esta desnaturalización del acto médico? el CI vino para quedarse...solo nos queda en mi modestisima opinión recargar nuestras habilidades comunicacionales al máximo,en un esfuerzo destinado a lograr empatia y comprensión.
Que no va a ser muy fácil porque llevamos siglos de paternalismo en nuestro ADN y muy pocas oportunidades de mejorar nuestra capacidad de comunicación con los pacientes.

Corredores de la muerte..( no es un film de clase B) Organizaciones patológicas III

Hace unos años, en pleno debate sobre la reforma sanitaria en EEUU una de las criticas que se levantaron ante la propuesta del Dr.Berkwit de imitar al sistema inglés (NHS) era de que querían implantar" los corredores de la muerte".

¿A que se referían?

A fines de los años  90 se implantó en Gran Bretaña( con la excepción de Gales) un sistema de cuidados paliativos conocido como  Liverpool Care Pathway for the Dying Patient , protocolo establecido inicialmente para  pacientes en etapas terminales del cáncer que se extendió luego a todos los enfermos sin esperanzas de recuperación.Desarrollado en el Royal Liverpool University Hospital  se aplicó posteriormente   en el resto del país con la pretensión  "de proveer el mejor cuidado posible a los pacientes en los últimos días u horas de su vida"
Presentado como  una medida  para evitar el encarnizamiento terapéutico y asistir al paciente en su final libre de dolor y en paz presentaba algunos hechos llamativos: suprimir las ingestas liquidas y sólidas, las medicamentos que venían recibiendo, antibióticos por ejemplo  y administrar dosis regulares de morfina. 
Teóricamente el paciente debía ser evaluado por un equipo  multidisciplinario de expertos que iban a pronunciarse sobre la inminencia de la muerte,comunicar la decisión a los familiares para recabar su consentimiento y hacer evaluaciones periódicas para registrar eventuales síntomas de mejoría que indicarían la salida del protocolo.
En principio se habían establecido cuatro indicadores para ingresar al programa:
pacientes comatosos
pacientes que no pueden moverse de la cama
pacientes que no pueden deglutir
pacientes que no pueden hablar.
Poco a poco comenzaron las denuncias tanto de los familiares como de médicos que estaban haciendo un seguimiento de los pacientes.
Las denuncias se referían a que:

• Los familiares no habían sido informados  y no habían dado su consentimiento para iniciar el protocolo
• Los familiares habían comprobado que los pacientes reclamaban agua...con desesperación y el personal de enfermería se negaba
• Algunos casos fueron especialmente escandalosos como el de una señora que había ingresado por un hombro dislocado y que fue puesta en el protocolo a pesar de las protestas de su familia que eran testigos de la lucidez de la paciente y de sus reclamos por comida!

La foto la muestra con su familia semanas después de haber salido del hospital

Varios distinguidos especialistas también se declararon  en contra del uso de este protocolo :Peter Millard, Profesor Emérito de Geriatría, Peter Heragraves, Consultante en Cuidados Paliativos, Patrick Pullicino, Profesor de Neurociencias  ( foto) no han dudado en calificarlo como eutanasia encubierta,
El 29 % de las muertes en el NHS se dan dentro de este protocolo.
Para mas datos se ha afirmado , demostrado y no rebatido que los hospitales que implantan este sistema reciben una importante compensación económica..cientos de miles de libras esterlinas...
Todo esto parece confirmar una tendencia extrema a considerar a la población de los eufemísticamente llamados adultos mayores  una carga económica  innecesaria y premiar a quienes aligeren esa carga.

En el mes de julio del 2013 , después de varias investigaciones la NHS dispuso el retiro del plan..en un periodo de seis a 12 meses...
De todos modos, mas allá de los ribetes trágicos de esta historia  lo que queda planteado en esta o cualquier otra (nuestra)  sociedad.¿Como se cuida a los ancianos?

Organizaciones patologicas . Segundo ejemplo..con mas preguntas que respuestas

A   finales de los años 90 estalló en Inglaterra un escándalo público por la inaceptable mortalidad de los pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardíaca en el hospital

Royal Bristol Infirmary-
Esta institución llevaba casi 10 años desarrollando un programa de cirugía cardíaca apoyado por intereses  políticos que pretendían crear un centro de referencia regional.Los cirujanos no tenían experiencia en la cirugía de las malformaciones y las cifras de mortalidad eran muy elevadas.Tampoco existía  infraestructura y  personal auxiliar adecuados.A mediados de los años 80 comenzó a trabajar un nuevo anestesista -Steven Bolsin-quien ya había oído rumores al respecto, pero que se vio sorprendido cuando comprobó personalmente  la mortalidad intra y postoperatoria de los pequeños pacientes.
Esto le generó una gran preocupación( el moral distress que mencionamos en otra entrada del blog)y optó por comunicar sus observaciones al jefe de la unidad quien ignoró sus advertencias .En ese momento el gobierno otorgaba el dinero en base a la productividad...y los gerentes querían mantener el status de especialista en cirugía cardiaca  el hospital 
Posteriormente, cuando el  doctor Bolsin tuvo que declarar ante la comisión investigadora manifestó  que sus superiores habían empleado una analogía para desoír sus preocupaciones"es lo mismo que un tren del que caen ocasionalmente pasajeros pero que debe seguir en movimiento para atraer los fondos necesarios"
Los padres de los niños por su parte hicieron oír sus reclamos hasta que finalmente después de casi diez años se hizo una investigación a fondo.Este caso tuvo enorme repercusión mediática en el país...los nombres de los niños muertos se transformaron en un símbolo de la crisis asistencial y la población comenzó a exigir mayor transparencia y seguridad en el NHS ( National Health Service)

El desarrollo de la investigación, que por razones de espacio no transcribimos puede leerse en detallen los archivos nacionales de Gran Bretaña en este link

http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20090811143745/http://www.bristol-inquiry.org.uk
El encargado último de la investigación fue un destacado abogado Sir Ian Kennedy.
Como resultado los cirujanos fueron suspendidos ,se removieron algunas autoridades pero sobre todo dio origen  a la formación de la NPSA ( National Patient Safety Agency ) por el entonces Chief Medical Officer   Sir Liam Donaldson quien reconoció que se producían hechos adversos en la atención y propuso elevar el nivel de la asistencia en todo el país.

Otras consecuencias

Dr Bolsin no tuvo mas remedio que abandonar el país.Reside actualmente en Australia y su nombre ha quedado registrado como un whistblower!(delator)
El presidente del GMC,  (equivalente al Colegio Medico) Sir Donald Irving  persona de profundas convicciones éticas  rehuso proteger a los doctores que decían haber sido usados como chivos expiatorios 
Su respuesta a la acción de los cirujanos fue la siguiente :el padre que deposita a su hijo en manos de un medico debe tener confianza en que este pondrá el interés del niño por encima de cualquier otro.Es difícil imaginar una situación en la cual la confianza sea mas importante.Un médico que no cumple esas expectativas no solo deteriora su relación con el paciente y sus familiares sino que compromete la confianza de todos los pacientes en los médicos.¡Por qué el público debe aceptar un riesgo que es totalmente evitable?
Después de todo son los pacientes, no los médicos los que pueden morir o ser perjudicados por una mala praxis
Sir Irvine debió abandonar su puesto después que la British Medical Association le retirara la confianza aduciendo que estaba perdiendo contacto con la profesión médica.

En estos momentos, marzo de 2014, mas de diez años después  el Hospital vuelve a estar en el centro de una nueva polémica por la misma causa: la mortalidad de los pacientes pediátricos operados o cuyas intervenciones fueron diferidas sin razón valedera...falleciendo poco después.
La fotografía corresponde a un grupo de padres que se entrevistó con el actual director de la NHS quien prometió una investigación, si bien manifestó que estaría dispuesto a operar a uno de sus hijos en ese hospital...
Considerando que es un hombre de 60 años parece poco probable que cualquiera de sus hijos este en edad pediatrica...
Esta va a quedar en manos del mismo abogado que actuó anteriormente y cuyas recomendaciones de establecer pocos centros donde se concentraran los casos fueron desoídas. 

Organizaciones patológicas....Debemos ignorar su existencia? Primer caso

 Desde los mas remotos tiempos pensamos en  la medicina y en las instituciones que brindan asistencia como proveedores guiados por el principio de beneficencia...
 ¿No es la medicina un apostolado al que nos dedicamos con los sentimientos mas altruistas? Ayudar al enfermo, curar cada vez que sea posible, aliviar muchas veces y consolar siempre.
Por eso cuesta mucho aceptar y mucho mas divulgar historias que están en las antípodas de esas aspiraciones Seleccionamos tres historias cuya difusión ha sido internacional y que  como reacción han motivado cambios positivos en el sistema. Lamentablemente  dejaron detrás muchas víctimas entre los pacientes y aunque parezca imposible también entre el personal de salud que defendía a los pacientes. Lo que llama la atención en estas historias es la impunidad y la protección que personas muy obvias recibían de las autoridades.

La primera fue  motivo de un documental de la CNN titulado World´s untold Stories que puede verse en  http://www.cnn.com/2010/WORLD/asiapcf/10/28/australia.doctor/

Jayant M. Patel es un medico nacido en la India que después de ser residente de cirugía en  EEUU  ejerció en diferentes estados  a lo largo de los años 80 y 90 acumulando denuncias por mala praxis.En Rochester fue multado y suspendido del ejercicio de la profesión durante seis meses.En Oregon fue investigado por quejas de 79 pacientes, en tres de los cuales se demostró habían sufrido una grosera negligencia pero fue recién en el año 2001 en que se le revocó definitivamente la licencia médica.

En ese momento decide emigrar a Australia donde se le destina a una región en que los cirujanos eran necesarios : Queensland.Aparentemente nadie se molestó en revisar debidamente sus antecedentes y fue contratado con un importante salario.Al poco tiempo el personal de enfermería se mostró sorprendido por las actitudes poco profesionales del doctor:no se lavaba las manos " porque las manos de los médicos no tienen gérmenes", no reconocía la gravedad de los pacientes  ...y cuando uno  había muerto en el block reunía al personal y decía : esto no es a causa de mi cirugía.

La morbimortalidad de sus paciente era indisimulable: complicaciones de todo tipo,evisceraciones  infecciones y muertes. Sin embargo las sospechas que levantaba no eran oídas por la dirección,

 A una nurse se le acuso de racismo y de no comprender la personalidad del doctor. Su reputación dentro del hospital era pésima: los anestesistas le llamaban Dr Muerte y las enfermeras Dr E coli por las permanentes infecciones que presentaban sus pacientes.Médicos y enfermeras trataban de ocultarle pacientes.Sin embargo las advertencias que el personal realizaba eran desoídas por las autoridades.

Una de las razones era que el hospital cobraba por la cantidad  y la jerarquía de las operaciones que se realizaban....y el Dr Patel emprendía cualquier desafío...sin tener en cuenta las consecuencias.

Toda historia requiere de un héroe o en este caso una heroína.Tal fue la nurse Tony Hoffman quien desde el inicio advirtió las condiciones del Dr Pate y  fue amonestada por presentar sus sospechas .El detonante fue  la muerte de un paciente que falleció después que el Dr Patel lo puncionara 50 veces (cincuenta) para efectuar una pericardiocentesis. En su desesperación para evitar nuevas muertes se dirigió infructuossamente  al Sindicato de Nurses, al forense,a la policía y a sus superiores inmediatos  hasta que finalmente una de sus cartas, dirigida a un jerarca del Departamento de Salud dio resultado y comenzaron las investigaciones,.Cuando estalló la noticia el Dr Patel ya había abandonado Australia.

Fue extraditado en el año 2008, acusado de asesinato, daño corporal grave, negligencia y   ocho cargos de fraude y condenado a siete años de prisión que comenzó a servir  en el año 2010.El director del hospital fue removido de su cargo y destinado a trabajar como medico general.El Ministro de Salud -que después fue juzgado por corrupción y perjurio por otros casos) renunció ( su partido de todos modos volvió a ganar las elecciones) la Junta Médica de Queensland fue criticada por la manera en que se otorgaban los registros médicos ( ningún miembro fue sancionado) 

La nurse Hoffman fue declarada Héroe Australiano del año 2006 y recibió una medalla del Gobierno..

 Pero...hay justicia en la Tierra???

En marzo de 2013 el Dr Patel fue liberado de todos sus cargos....y está en condiciones de seguir trabajando.

La nurse Hoffman sostiene que es tratada " como un leproso" en el hospital y ha reclamado una indemnización por los perjuicios que ha sufrido...carga con el delito de ser un whistblower  o sea un delator..pecado imperdonable en el ámbito de la salud.

Distress moral en los médicos y los estudiantes de medicina. Los niños nos miran.

Vamos a resumir dos artículos que tratan este tema cuyas generalidades fueron expuestas en el blog anterior.

* Distress moral en la educación y el entrenamiento médico . Dr Jeffery Berger 

 J.Gen Intern Med 29 (2) oct.2013 

"El distress moral es habitual en el ámbito de la educación y entrenamiento médico pero no está suficientemente  reconocido

Esto repercute negativamente en los esfuerzos de los educadores para promover empatía, conductas éticas y profesionalismo.

Debería ser reconocido como un problema y tratado en conjunto con factores como la existencia de modelos negativos y la eficacia real  de los programas de ética médica.

El modelo de aprendizaje actual, además de proveer conocimientos teóricos  requiere  la presencia de un médico mayor y experimentado que  transmite formas de actuar: como comunicarse con los pacientes y sus familiares, como relacionarse con otros técnicos, al mismo tiempo que enseña a  manejar la incertidumbre diagnóstica y terapéutica así  como a enfrentar los dilemas éticos y los conflictos de interés que se pueden presentar en la profesión.

Pero este modelo de aprendizaje tiene el riesgo de permitir la inclusión de una cultura negativa que se conoce como currículo oculto.

Esta dimensión negativa del aprendizaje ha sido considerada como responsable de la persistencia de conductas indeseables en los médicos.

Entre ellas:abuso de autoridad,arrogancia y destrato a los que ocupan jerarquías menores y a otros integrantes del personal, escasa empatía con pacientes y familiares,violación de ciertos límites éticos colocando sus valores personales por encima de los profesionales o imponiéndoselos a los pacientes.

También se consideran modelos negativos aquellos que carecen de las necesarias habilidades técnicas,que no saben comunicarse adecuadamente, que se mantienen callados cuando se trata de buscar la mejor solución para un paciente,los que son débiles a la hora de  manejar conflictos éticos y de intereses.

La mayor parte de los programas colocan a la Ética en los primeros años de la carrera junto a las disciplinas  básicas lo que induce al estudiante a considerarla   como una materia académica, desvinculada del quehacer médico

Los estudiantes pueden reaccionar de varias maneras:

• Evitando las situaciones ( derivar el caso problemático a otro, mientras se adopta un papel periférico)
• Desapego moral, cinismo, humor negro,negación, empatía escasa o ausente
• Elección de especialidades consideradas de bajo nivel de stress

Como tratar el distress moral

En primer lugar es necesario reconocerlo como una epidemia silenciosa que limita los esfuerzos para promover el profesionalismo y lograr un adecuado nivel de empatía en los médicos.

Esto requiere el reconocimiento del problema por parte  de los mentores,  (que a su vez fueron sometidos a ese distress durante su formación) y a la adopción de  removedoras medidas en el campo de las facultades e instituciones

2-Distress moral en los estudiantes de tercer año. Revisión de  reflexiones basadas en casos 

K, Carpenter R,Miller B.Am J Surg.2009 197-107-112 .

Este es un trabajo de campo llevado a cabo   por  la Oficina de Educación Medica  de Pregrado en la Vanderbilt University Medical Center y que recoge los testimonios de los estudiantes de medicina en el tercer año de su carrera.

 En beneficio de la brevedad  lo resumimos dejando constancia que el artículo se puede leer integramente  en las bibliotecas de nuestro pais,

Los resultados fueron agrupados en siete categorías:comunicación, enfermedades graves, errores, sistemas, conducta poco profesional, modelos, acción del estudiante.

Los ejemplos que citan son muy significativos:

• Fallas del sistema de salud:acceso a la atención, falta de continuidad del tratamiento,disposición de los recursos, negativa a brindar atencion a quien no tiene cobertura 
• Obligación de los medicos de desempeñar tareas que comprometen la seguridad de los pacientes ( un cirujano  coordinado para supervisar tres operaciones simultáneamente p ej)
• Dilusión de responsabilidades:  la discusion sobre quien debía drenar un abceso que apareció despues de una punción lumbar en un lactante ( cirugia general o neurocirugía) se extendió por mas de 24 horas a pesar de llamadas,y comunicaciones a ambos servicios
• Un paciente a quien se le descubrio de manera accidental un cancer de colon no fue informado de ello por su equipo tratante..se difirió la comunicacion  hacia el equipo de oncología.
• Conducta poco profesional:cambiar una presentación despues de saber el diagnóstico definitivo en una paciente e intimar al silencio al estudiante
• Falta de empatía hacia familiares de pacientes graves " me afectó ver que mas que respuestas  pedian bondad..no eramos capaces de dar respuestas pero hubieramos podido ser mas bondadosos... 
• 
  

QUE PODEMOS SACAR EN CONCLUSION?

Este ultimo artículo impresiona por la frescura de los estudiantes, demuestra como un ojo nuevo puede señalar lo que la rutina empaña... y que hay  un largo camino para mejorar, 

Obiamente no es fácil por presiones e intereses económicos por la cultura de las organizaciones y por la existencia quierase o no admitirlo de un curriculo oculto del que muchas veces no somos concientes.

Distress moral--cuando no se hace lo que sentimos que debe hacerse Primera parte

Distress moral en la salud y organizaciones patológicas

Este tema lo vamos a tratar en tres segmentos para no ofrecer una lectura muy prolongada,

*Concepto de distress moral -y su presencia en el personal de enfermeria

*Distress moral en el médico y en el estudiante de medicina
*Organizaciones patológicas

Comenzaremos señalando que la palabra distress no tiene una traducción exacta en nuestro idioma: el diccionario nos ofrece términos como  dolor ,angustia, aflicción, miseria, fatiga...de modo que podemos por lo menos  intuir de que se trata.

El   término distress moral apareció en 1984 en el libro   Nursing Practice: the Ethical Issues escrito por  el autor norteamericano  A.Jameton  (PH en Psicología y Filosofía ) y desde ese entonces es motivo de frecuentes publicaciones en la literatura anglosajona.

Consiste en el fenómeno( hoy definido como disociación cognitiva y emocional) producido por la incapacidad del agente para actuar de acuerdo a sus convicciones y obligaciones  morales debido a  factores externos , sean  las condiciones del medioambiente o las autoridades

En otras palabras se sabe lo que hay que hacer pero no se puede.

Este concepto no se ha extendido a otras áreas del quehacer humano ,no he encontrado referencias de moral distress en la educación, en la política...parece ser que hasta ahora esta circunscripto al area de la salud.

Ha sido largamente debatido en el ámbito de la enfermería  y posteriormente ha llegado al cuerpo médico y a los   estudiantes de medicina.

Lo primero que uno se pregunta es que clase de dilemas debe soportar el personal de enfermería..

¿Qué decisiones reñidas con las convicciones morales se desarrollan en el ámbito de la salud?

En primer lugar:

1-La desconexión entre la educación recibida y el mundo real donde los compromisos entre lo que hay que hacer y lo que se puede hacer son permanentes.

Muchas veces lo que el médico indica no es posible por carencias u órdenes      institucionales preocupadas por el impacto financiero de las medidas tomadas.

La atención médica gerenciada-que afecta a todo el personal sanitario determina que muchas de las decisiones que afectan a los pacientes son dictadas por las corporaciones de asistencia médica que estan  mas preocupadas por la parte economica que por las necesidades de los pacientes

 *Usamos material desechable reesterilizado...

*No puedo cambiar de ropa a un paciente que mojo la cama porque ...no hay

*La falta de personal que implica mas riesgo de cometer errores: "estoy sola para distribuir la medicación a toda una sala.."

2-Tener que trabajar con personal medico o de enfermeria que considera incompetente:

*El residente insistía en hacer una  punción lumbar a un lactante y no sabía como 

*El cirujano con el que trabajaba no hacia anestesia local en algunos  procedimientos porque decía que no valía la pena o que no iba a prender

*El médico de guardia no venía a ver los enfermos cuando lo solicitábamos

* Entra a trabajar gente sin la menor experiencia

3-Estar en desacuerdo con indicaciones de los médicos u otros técnicos y no ser escuchados

* Pedidos innecesarios de examenes a pacientes 
( con lo dificl que es extraer sangre a este paciente..porque repiten estos tests si después no los miran...

*Por qué que no le dicen la verdad a los familiares....

+Por que siguen indicando via venosa cuando ya puede tomar por boca...

En estos casos no hay comunicación :la enfermera no plantea su inquietud o no es oida.

3-Encuestas y cuestionarios   efectuadas en diversas instituciones. y adaptadas a cada área de trabajo (Ethical Conflict in Nursing Questionaire Critical Care Version) por ejemplo reafirman que la mayor parte de los conflictos morales se dan en estas circunstancias sobre todo cuando el lugar de trabajo esta en un area crítica CTI, area de quemados etc.

• Encarnizamiento terapéutico, sea por decisión de los familiares o del staff médico ( examanes y procedimientos invasivos y dolorosos, con o sin el consentimiento del paciente o familiares
• Ser desoídas por el personal medico cuando intentan ofrecer sus opiniones
• Ser testigo de información incompleta o irreal ofrecida por los médicos a los familiares
• Inadecuado control del dolor, pacientes que no son suficientemente tratados
• Trabajar con personal médica o de enfermería incompetente
• Mal uso  de los recursos 
• Privilegiar los intereses de la institucion sobre los del paciente

-Evolución del distress moral

Esa sensacion incómoda no desaparece,queda lo que se ha dado en llamar residuo moral y que se ha definido  ( Webster y Bayliss ) como lo que cada uno de nosotros lleva consigo desde los tiempos en que enfrentados al distress moral,  nos hemos comprometido o hemos permitido que nos comprometieran. 

Este residuo se integra a la persona y puede ser nocivo , sobre todo cuando los episodios se repiten en el tiempo y van  aumentando, lo que se ha denominado crescendo 
Se da cuando se repiten circunstancias similares a las que lo provocaron inicialmente y de acuedo a autores como Epstein tiene tres posibles consecuencias:

• El sujeto se insensibiliza,no reconoce o se compromete en situaciones clínicas que lo comprometan.
• El sujeto se compromete en manifestar sus objeciones, lo que puede hacer de varias maneras(llamar a un consultante en ética, anotar su discrepancia en la historia clínica)
• Burn out:abandono de la profesión.